临证指南医案

栀 青蒿汁 象贝母丁 肾开窍于耳。心亦寄窍于耳。心肾两亏。肝阳亢逆。故阴精走泄。阳不内根据。是以耳鸣时闭。

但病在心肾。其原实由于郁。郁则肝阳独亢。令胆火上炎。清晨服丸药以补心肾。午服汤药以清少阳。以胆经亦络于耳也。（郁伤心肾胆火上炎）

水煮熟地（四两） 麦冬（一两半） 龟版（二两） 牡蛎（一两半） 白芍（一两半） 北味（一两）

建莲（一两半） 磁石（一两） 茯神（一两半） 沉香（五钱） 辰砂（五钱为衣）

煎方夏枯草（二钱） 丹皮（一钱） 生地（三钱） 山栀（一钱） 女贞子（三钱） 赤苓（一钱半）

生甘草（四分）

姚（三十） 气闭耳鸣。（气闭）

鲜荷叶 杏仁 浓朴 广皮 木通 连翘 苦丁茶 防己金（三八） 下虚。耳鸣失聪。（肾虚） 磁石六味去萸加川斛龟甲远志。

王 肾窍开耳。胆络脉亦附于耳。凡本虚失聪治在肾。邪干窍闭治在胆。乃定例也。今年已六旬。脉形细数。是皆肾阴久亏。肝阳内风上旋蒙窍。五行有声。多动真气火风。然非苦寒直降可效。填阴重镇。滋水制木。佐以咸味入阴。酸以和阳。药理当如是议。

熟地 龟版 锁阳 牛膝 远志 茯神 磁石 秋石 萸肉 五味某 八十耳聋。乃理之常。盖老人虽健。下元已怯。是下虚上实。清窍不主流畅。惟固补下焦。使阴火得以潜伏。磁石六味加龟甲五味远志。

肾开窍于耳。心亦寄窍于耳。胆络脉附于耳。体虚失聪。治在心肾。邪干窍闭。治在胆经。盖耳为清空之窍。清阳交会流行之所。一受风热火郁之邪。与水衰火实。肾虚气厥者。皆能失聪。故先生治法。不越乎通阳镇阴。益肾补心清胆等法。使清静灵明之气。上走空窍。而听斯聪矣。如温邪暑热火风侵窍而为耳聋痛胀者。用连翘山栀薄荷竹叶滑石银花。轻可去实之法。轻清泄降为主。如少阳相火上郁。耳聋 胀者。用鲜荷叶苦丁茶青菊叶夏枯草蔓荆子黑山栀羚羊角丹皮。辛凉味薄之药。清少阳郁热。兼清气热为主。如心肾两亏。肝阳亢逆。与内风上旋蒙窍而为耳鸣暴聋者。用熟地磁石龟甲沉香二冬牛膝锁阳秋石山萸白芍。味浓质重之药。壮水制阳。填阴镇逆。佐以酸味入阴。咸以和阳为主。因症施治。从虚从实。直如庖丁之导 矣。（邹时乘）

徐评 耳聋之法多端。然大段不过清上镇下二条。案中方极稳当。至于外治之法。及虚寒等症。则不可不知也。

卷八

目

某 风温上郁。目赤。脉左弦。当用辛以散之。（风温）

桑叶 夏枯草 连翘 草决明 赤芍某（二三） 失血后。复受燥热。左目赤痛。当以辛凉清之。（燥热）

鲜菊叶 冬桑叶 生甘草 赤苓皮 绿豆皮 豆皮鲍（氏） 秋风化燥。上焦受邪。目赤珠痛。

连翘 薄荷 黄芩 山栀 夏枯草 青菊叶 苦丁茶 桑皮席 用淡渗渐安。是暑入气阻。热蒸湿郁。勿取大辛大苦之开泄。仿清邪中上治法。（暑湿郁蒸）

冬桑叶 谷精草 望月砂 苡仁 川通草 绿豆皮 茯苓顾（五四） 头额闷胀。目赤。（木火上郁）

羚羊角 夏枯草 草决明 山栀皮 连翘 生香附潘 戒饮。浊减十四。略可加谷。近日竟夕无寐。目珠赤痛。阳升不交于阴。暂停妙香散。

桑叶 丹皮 夏枯草 黑山栀 川贝 苡仁陆（妪） 郁勃气火。翳遮目睛。高年苦辛难进。

夏枯草 谷精草 草决明 望月砂 生香附 连翘 山栀皮 丹皮某 头面风肿。目起星。是气中热。

羚羊角 夏枯草 薄荷梗 谷精草 生香附 小生地 丹皮 望月砂 连翘 山栀汪 脉左弦。左目赤痛。泪多。

桑叶 丹皮 草决明 小胡麻 夏枯草 谷精草 绿豆皮 黑 豆皮汪 目痛偏左。翳膜红丝。诊脉左弦涩。由肝胆气热所致。

草决明 冬桑叶 夏枯草 小胡麻 丹皮 谷精草某（十一） 肝火上郁。目眶红肿。

连翘 赤芍 菊花叶 黑栀皮 苦丁茶 夏枯草江 脉数右大。郁久热生目。障心痛。

夏枯草花 小生香附 金石斛 半夏曲 茯苓 橘红某（八岁） 目胞浮肿。不饥不运。（脾肺蕴湿）

桑皮（八分） 茯苓皮（三钱） 大腹皮（一钱） 广皮（一钱） 姜皮（五分） 苡仁（一钱半）

通草（一钱）

王（妪） 高年目暗已久。血络空虚。气热乘其空隙。攻触脉络。液尽而痛。当夜而甚。乃热气由阴而上。想外科用酒调末药。必系温散攻坚。因此而痛。虚症可知。（血络虚热）

羚羊角 连翘心 夏枯草 青菊叶 全当归 川桂枝 丹皮叶 微寒。汗大出。下有痔漏。左眼眶疼痛。此阴伤火郁。不可作时邪泛治。（阴虚火郁） 六味去萸加芍蔓荆子丹皮重用某（三六） 右目多泪。 胀心嘈杂。阳明空虚。肝阳上扰使然。当调补肝胃。（胃虚肝风）

嫩黄 （三钱） 当归（一钱半） 白芍（一钱半） 茯神（三钱） 煨姜（一钱） 南枣（一枚）

祝（四八） 当夏形懒。不耐大气发泄。入冬两目无光。精气无收藏。凡五脏精华。皆聚于目。失藏失聚。

内乏生真。不独一脏之损。当用养营汤。（营阴虚）

某（三六） 脉涩细。左目痛。泪热翳膜。此肝阴内亏。厥阳上越所致。（肝阴虚）

冬桑叶（一钱） 炒枸杞（一钱半） 小胡麻（一钱半） 望月砂（三钱） 制首乌（三钱） 石决明（一具）

黄菊花（一钱） 豆皮（三钱）

某（三六） 目痛无光。（肝肾虚）

制首乌（六两） 枸杞子（二两） 柏子仁（一两） 细生地（二两） 石决明（四两） 小胡麻（三两）

望月砂（三两） 刺蒺藜（二两） 冬桑叶（一两半） 黄菊花（一两）

用 豆皮八两。谷精珠二两。煎浓汁泛丸。每服五钱。开水送。

某 胀目昏。心中嘈杂。当治肝肾。

熟地（六两） 枸杞子（三两） 桑椹子（二两） 沙苑（二两） 石决明（二两） 茯神（二两）

女贞子（一两半） 青盐（一两） 黄菊花（一两） 川斛（四两）

加蜜丸。早上开水送四钱。

某（三六） 脉涩。 痛。右目当风泪多。当治肝肾。

制首乌 枸杞子 炒归身 桑椹子 沙苑子 茯神某（二五） 遗止。心嘈目泪。仍是阳气过动。当填阴和阳。

熟地 杞子 天冬 萸肉 五味 生地 茯苓 菊花 山药 蜜丸某 瞳神散大。左偏头痛。先损左目。是焦烦郁勃。阳升化风。劫伤血液使然。法当兼补肝肾。

熟地 枸杞子 山萸肉 五味 茯神 菊花 生神曲 谷精草 山药眼科一症。古有五轮八廓。七十二问之辨。傅氏又分为一百零八症。因名目太多。徒滋惑乱。至于见症。杨仁斋已备论。具载景岳。但阴阳虚实寒热标本施治。不可紊乱。经云。五脏六腑之精华。皆上注于目。又云。目者肝之窍也。肝与胆为表里。肝液胆汁充足。目乃能远视。故无论外感与内症。皆与肝胆有关系焉。夫六淫之邪。惟风火燥居多。兼寒兼湿者。亦间有。内起之症。肝胆心肾为多。他脏亦间有之。若夫论治。则外感之症。必有头痛寒热鼻塞。筋骨酸疼。脉见紧数。或浮洪。一切表症。方可清散。至于内因之症。有虚实之殊。实者肝胆之风热盛也。凡暴赤肿痛。胀闷难开。翳膜眵泪。酸涩作痒。斑疮入睛。皆实症也。当除风散热。虚者。肾经之水火衰也。凡久痛昏暗。青盲雀目。内障昏蒙。五色花翳。迎风泪出。皆虚候也。治宜壮水益火。若阴血虽亏。而风热未尽。则当审其缓急。相参而治。若久服寒凉。虚阳转盛。则当补以甘温。从乎反佐。至于红色浅淡而紫者为虚热。鲜泽而赤者为实热。瞳神内涌白睛带赤者。为热症。瞳神青绿白睛枯槁者。为寒症。肿胀红赤。眼珠刺痛。夜则尤甚。目不能开。而视物犹见者。为邪火炽盛。若白翳遮睛。珠不甚痛。或全不痛。目仍能开。而视物不见者。为真火不足。当细察其形症色脉。因症而用药。此内治之大法也。若日久失调。致气血凝滞。火热壅结。而为赤肿腐烂。翳膜遮蔽。致成外障。譬之镜受污垢。必当濯磨。

须用点药。若但服药。必不能愈。至于内障之症。但宜服药。倘用点药。徒伤其气血。必无益而有损。更当知目 白珠属阳。故昼痛。点苦寒药则可效。瞳子黑睛属阴。故夜痛。点苦寒药则反剧。是外治之法。亦当以阴阳区别也。若夫偏正头风。属气虚痛者。朝重暮轻。血虚痛者。朝轻暮重。亦有外感内因之别。此症当以补养正气为主。略兼治表。倘概以风热而论。专于表散。最易损目。更有肝阴亏耗。木火上炎。头痛恶心。眉棱骨痛。不欲饮食。眼胞红肿。睛珠刺痛。眵泪如脓。白睛如 。目珠上窜不下。不得寤寐。甚则巅顶脑后。如破如裂。此内发之风也。夫肝属木。木主风。热盛化风。其体必本阴亏。男子或有遗精白浊。肠风痔漏下血等疾。女子或犯淋带崩漏诸症。此系阴伤阳升。内风沸起。大忌发散。宜用育阴熄风。

柔肝滋肾等法。或可救十中之四五。凡羌活防风川芎细辛 本升麻等药。皆不可用。倘或失治。必致膏伤低陷。青黄牒出。致成痼疾而不可救。专是科者。不可不留意焉。叶先生虽非眼目专科。观其案内诸法。真补前贤之未备。较之惯用苦寒升散。及概用点药者。不啻如霄壤之殊矣。学人当细心而参玩之。（丁圣彦）

徐评 眼科自有专家。其现症各有主治之方。案中虽未必切中。然清淡和平。无苦寒温补等弊。反胜于近日之名为眼科者。医理苟明。则无不通矣。若欲深求。则有专门之书在。

卷八

鼻

鲍（十七） 两三年鼻塞不闻。清涕由口呛出。而气窒仍然。大凡头面诸窍。皆清阳交会通行之所。就外邪来乘。亦必雾露无质清邪。邪郁既久。气血失其流畅。进药攻治。必不效验。欲治其 。须查手太阴自少商穴起。施针刺以泄邪流气。乃一法也。（清邪郁久肺气窒塞无方）

徐（四十） 头面诸窍。皆清阳游行之所。邪处于中。则为堵塞。阳气不司流行。必畏寒形颓。内痹必郁而成热有鼻柱鼽衄。矣论理当用通圣散。远处江外仓猝就诊。不可轻投。用轻可去实。

苦丁茶 干荷叶边 蔓荆子 连翘心 飞滑石 白芷毛（十四） 热壅。肺气失降。鼻柱窒痹。（热壅肺气）

知母 水梨肉 川贝母 水熬膏杨 咸降滋填。鼻渊止。得寐。用虎潜法。减当归陈皮。加天冬淡菜胶脊筋丸。（脑热鼻渊）

沈（氏） 素有痰火气逆。春令地中阳升。木火化风上引巅顶。脑热由清窍以泄越。耳鸣鼻渊。甚于左者。春应肝胆。气火自左而升也。宜清热散郁。辛凉达于头而主治。

羚羊角 黑山栀 苦丁茶 青菊叶 飞滑石 夏枯草花又 照方去滑石加干荷叶生石膏。

又 性情躁急。阳动太过。气火上升。郁于隧窍。由春深病加。失其条达之性。经言春气病在头也。考五行六气。迅速变化。莫若火风。脑热暗泄而为鼻渊。隧道失和。结成瘿核。夫东垣升阳散火。丹溪总治诸郁。咸取苦辛为法。然药乃片时之效。欲得久安。以怡悦心志为要旨耳。

连翘心 土贝母 海藻 昆布 黑山栀 川芎 小生香附 郁金 羚羊角 夏枯草 干荷叶边生研末青菊叶汁法丸苦丁茶煎汤送二钱五分。

汪 形瘦尖长。禀乎木火。阴精不足。脑髓不固。鼻渊淋下。并不腥秽。暖天稍止。遇冷更甚。其为虚证显然明白。医者愈以风寒中脑主治。发散渗泄。愈耗正气。岂但欲愈。劳怯是忧。用天真丸。

（精虚鼻渊）

人参 黄 白术 山药 苁蓉 当归 天冬 羊肉经云。肺和则鼻能知香臭矣。又云。胆移热于脑。令人辛 鼻渊。传为衄 瞑目。是知初感风寒之邪。久则化热。热郁则气痹而塞矣。治法利于开上宣郁。如苍耳散。防风通圣散。川芎茶调散。菊花茶调散等类。先生则佐以荷叶边苦丁茶蔓荆连翘之属以治之。此外感宜辛散也。内热宜清凉者。如脑热鼻渊。用羚羊山栀石膏滑石夏枯草青菊叶苦丁茶等类。苦辛凉散郁之法也。久则当用咸降滋填。如虎潜减辛。再加镇摄之品。其有精气不足。

脑髓不固。淋下无腥秽之气者。此劳怯根萌。以天真丸主之。此就案中大概而言之也。然症候错杂。再当考前贤之法而治之。（华玉堂）

徐评 此等病皆有专治之方。大概以清火驱风保肺为治。于理无害。而药不中 。往往无效。

所以医贵博极群书也。

卷八

牙

某 阴亏体质。温气上蒸。齿痛连及头巅。（温邪） 用玉女煎。

某 火郁。巅顶属厥阴。上结核。龈肿。（火）

犀角 羚羊角 元参 知母 生甘草 连翘 黑山栀 银花 夏枯草王（四一） 酒客牙宣。衄血痰血。形寒内热。食少。阴药浊味姑缓。（阴虚火炎）

小黑豆皮 人中白 旱莲草 川斛 左牡蛎 泽泻徐（二二） 脉细数上出。体属阴虚。内热。牙痈后。颊车穴闭。口不能张。其病在络。药饵难效。拟进宣通络痹方后（牙痈后络痹）

羚羊角 僵蚕 川桂枝尖 煨明天麻 炒丹皮 黑山栀 钩藤汪 风热上蒸。龈胀头痛。当用轻清上焦。（风热）

活水芦根 囫囵滑石 西瓜翠衣 生绿豆皮 连翘 银花牙症不外乎风火虫虚。此但言其痛也。其他如牙宣牙HT 。牙菌牙疳。牙痈穿牙毒。骨槽风走马牙疳之类。皆由于湿火热毒。蕴结牙床。须分上下二齿。辨明手足阳明。及少阴之异。

又当察其专科而任之。（华玉堂）

卷八

咽喉

陆 风火上郁。项肿咽痛。（风火）

薄荷 连翘 射干 牛蒡子 马勃 绿豆皮邵 风火上郁。咽痛头胀。宜用辛凉。

西瓜翠衣 滑石 连翘 桑皮 射干 杏仁汪（二三） 左脉弦数。咽痛脘闷。阴亏体质。不耐辛温。当以轻药。暂清上焦。（肺燥热）

桑叶 生绿豆皮 白沙参 川贝 元参 川斛王（二七） 劳伤恐有瘀腐。进辛润宣血。初服身痛。继渐平复。但喉间紧痹。而呼吸饮食仍不觉其苦。

眼白仍带黄。议清肺中气热治。

百部 大沙参 鲜枇杷叶 活水芦根 川贝 地骨皮 南花粉 苡仁徐（五六） 老劳咽疼。

生鸡子白（一枚） 糯稻根须（水洗五钱） 甜北沙参（一钱半） 炒麦冬（三钱） 川石斛（一钱半）

生甘草（三分）

杨 未病阴气走泄为虚。秽浊上受则实。咽喉肿痹。上窍邪蒙。日暮昏烦。阴伤日炽。肌肤柔白。

气分不足。此医药虽宜凉解清上。但不可犯及中下。（秽浊上受喉肿痹）

连翘 郁金 马勃 牛蒡子 竹叶心 黑山栀 杏仁 橘红艾 上焦之病。都是气分。气窒则上下不通。而中宫遂胀。热气蒸灼。喉舌疳蚀。清气之中。必佐解毒。皆受重药之累瘁。（气分热毒）

银花（二钱） 川贝（三钱） 马兜铃（五分） 连翘心（一钱半） 川通草（一钱） 白金汁（一杯）

活水芦根汁（半杯）

又 余热蒸痰壅气。当脘膈因咳而痛。议以润降清肃。

甜杏仁 花粉 川贝 甘草 桔梗孙（四九） 肾液不收。肝阳上越。巅胀流涕。咽喉微痛。（阴虚火炎）六味加牛膝车前五味伍（四六） 咽喉痛痹。发时如有物阻膈。甚至痛连心下。每晚加剧。是阴液日枯。肝脏厥阳化火风上灼。法以柔剂。仿甘以缓其急耳。

细生地 天冬 阿胶 生鸡子黄 元参心 糯稻根须陈（三七） 阴阳交虚营卫欹斜。为忽冷忽热。周身骸骨皆痛。百脉皆损。秋半天气已降。身中气反泄越。汗出喉痹。阳不入于阴。致自为动搏耳。夫咽喉之患。久则喉痹喉宣。妨阻受纳。最不易治。

从少阴咽痛例。用猪肤汤旬日。喉痛得缓。对症转方。

张（二三） 阴损三年不复。入夏咽痛拒纳。寒凉清咽。反加泄泻。则知龙相上腾。若电光火灼。虽倾盆豪雨。不能扑灭。必身中阴阳协和方息。此草木无情难效耳。从仲景少阴咽痛用猪肤汤主之。

又 阴涸于下。阳炽于上。为少阴喉痛。乃损怯之末传矣。用猪肤甘凉益坎。有情之属而效。今肉腠消烁殆尽。下焦易冷。髓空极矣。何暇以痰嗽为理。议滑涩之补味咸入肾可也。

牛骨髓（四两） 羊骨髓（四两） 猪骨髓（四两） 麋角胶（四两）

用建莲肉五两。山药五两。芡实二两。同捣丸。

金（四二） 脏液不充。阳气虚风鼓动。病起喉辣心震。频频举发。多因劳怒。用内经甘缓一法。

人参 萸肉炭 白芍 炙甘草 茯神 小麦又 复脉汤去桂。

内经云。一阴一阳结。谓之喉痹。一阴者手少阴君火。心之脉气也。一阳者。手少阳相火。

三焦之脉气也。夫二经之脉。并络于喉。故气热则内结。结甚则肿胀。胀甚则痹。痹甚则不通而死矣。即今之所谓喉癣喉风喉蛾等类是也。夫推原十二经。惟足太阳别下项。其余皆凑咽喉。然内经独言一阴一阳结。为喉痹者。何也。盖以君相二火独胜。则热且痛也。愚历考咽喉汤方。皆用辛散咸软。去风痰。解热毒为主。如元参升麻汤。圣济透关散。及玉钥匙。如圣散。普济消毒饮子。皆急于治标。而缓于治本。恐缓则伤人。故以治标为急耳。又尝考仲景伤寒论。咽喉生疮等症。每用甘草桔梗半夏散及汤为主。一为少阴水亏。不能上济君火。以致咽喉生疮。不能出声。故以半夏之辛滑。佐鸡子清利窍通声。使以苦酒入阴。

劫涎敛疮。桂枝解肌由经脉而出肌表。悉从太阳开发。而半夏治咽痛。可无燥津涸液之患。一为阴火上结而为咽痛。故用生甘草甘凉泄热。功在缓肾急而救阴液。佐以桔梗开提足少阴之热邪。如肾液下泄。不能上蒸于肺。致络燥而为咽痛者。仲景又有猪肤一法。

润燥解热缓中。使其阴阳协和而后愈。是固本而兼治标者也。如风火上郁。阴亏脉数而为咽痛者。先生又有辛凉清上诸法。如咽喉紧痹。气热而为咽痛者。又有清肺中气热一法。如情志郁勃。相火上炎。而为咽痛者。则又有降气开浊一法。如肾液不收。肝阳上越而为咽痛者。宗钱氏六味汤。如阴阳交虚。龙相上灼而为咽痛者。宗仲景猪肤汤法。（邹滋九）

徐评 凡病属于经络脏腑者。皆煎丸之所能治。一属形体及九窍。则属有形之病。实有邪气凝结之处。药入胃中。不过气到耳。安能去凝结之邪。故煎丸之功。不过居其半耳。若欲速效。必用外治之法。可以应手而愈。博考方书。广求秘法。自能得之。此老尚未知之也。故其治有形诸病。皆非所长。又外治之法。上古所鲜闻。因其用针灸之术。通神入妙。何必外治。此则外治之最者也。后世针法不传。于是乎以药代针。而多外治之法。若针灸既废。而外治之法亦不讲。则天下之病。即使用药的当。只能愈其半耳。其外症之必需外治者。竟无愈理。此亦医道之一大关也。后之学人须知之。

卷八

疮疡

杨（十九） 疮痍四肢偏多。长夏入秋。懒倦欲眠。干咳无痰。颇知味。听纳已少。此阳明胃阴。因热致耗。

即热伤元气之征。当与甘药。养胃阴以供肺。如金匮麦门冬汤去半夏加黄 皮。（疮）

吴（十八） 脉不浮大。非关外风。初起右掌二指。已不屈伸。头面身半以上。常有疮泡之形。此乃阳明脉络。内留湿热。若非疠气吸入。定然食物中毒。姑与宣解缓攻。

连翘 犀角 赤芍 酒煨大黄 荆芥 片姜黄又 能食。二便通调。脏腑无病。初因脓疮。疮愈有泡。自面及肢体。至于右指掌屈伸皆痛。为脉络留邪。以致隧道为壅。前方辛凉入血。先开后降。已得小效。今制清脉络壅热。藉酒力以引导。通复营卫。亦一法也。

银花 连翘 犀角 生大黄 荆芥 丹皮 黄芩 川芎 当归 泽兰 羚羊角 大豆黄卷用无灰酒十斤浸。

金（四六） 血舍空隙。内风蠕动。外以热汤先洗。湿热蒸袭肌窍。遂有裂脓流水。况周身渐加麻痹。阳脉亦衰。

图治之法。清营以熄内风。疏利湿热以肃隧道。辛辣腥鲜勿进。尚可缓以计功。

制首乌 鲜生地 柏子仁 川斛 黑 豆皮 虎骨 蚕砂 黄柏 萆 熬膏。

吴 疮痍之后。湿热未去。壅阻隧道。水谷下咽。亦化为痰。中焦受病。故不知饥饿。痰气上干。渐至喘闷矣。但服药四十剂。纯是破气消克。胃阳受伤。痰气愈不得去矣。

半夏 茯苓 紫老姜 炒粳米又 疮痍大发。营卫行动于脉中脉外。可免腹满之累矣。第谷食尚未安适。犹是苦劣多进之故。胃阳未复。仍以通调利湿主之。

半夏 苡仁 金石斛 茯苓 泽泻秦（十七） 久热疮痍五六年。环口燥裂。溺涩茎痛。

鲜生地 熟首乌 丹皮 丹参 茺蔚子 银花 地丁 紫草 共熬膏。

王 血热风动。肤痒。

荆芥 防风 地肤子 赤芍 银花 小生地 木通 甘草张（三四） 初因呕吐。