伤寒寻源

说。读仲景书。当在中字上着眼。

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仲景六经辨证与内经热病论互异

仲景六经辨证之法。与内经不尽相合。余尝深思之而不得其解。及读程郊倩伤寒后条辨。其贬驳叔和序例内。有一段入理深谭。殊为可采。内经云。热病者皆伤寒之类也。着一类字。

见热病特伤寒中之一类耳。然类而不类。亦不类而类。盖同此六经。而病因之寒热有不同。

如一日巨阳受之。头项痛腰脊强。类也。其不类者。恶寒与不恶寒也。二日阳明受之。身热目痛鼻干不得眠。类也。其不类者。伤寒入胃。热病不入胃。入胃则不传故也。三日少阳受之。胸胁痛而耳聋。类也。其不类者。伤寒有往来寒热。热病但有半里之热。

而无半表之寒也。伤寒三阴证。有寒热错杂之不齐。热病则但有热而无寒。四日太阴受之。

则腹满嗌干。全不类。伤寒腹满吐利食不下之太阴也。五日少阴受之。则口燥舌干而渴。虽类伤寒少阴负趺阳之一证。而总不类。伤寒脉微细但欲寐之少阴也。六日厥阴受之。则烦满而囊缩。在伤寒烦或有之。而却不类。伤寒食不下下即吐蛔之厥阴也。

似此剖晰精详。可称千古只眼。而吾更谓内经之言日数者。使人知其常。仲景之不言日数者。欲人通其变。学伤寒家。先须打破此疑团。于仲景法始有把握矣。

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辨中风一

仲景书以伤寒命名。而首列中风。内经云。风者百病之始也。清静则肉腠闭拒。虽有大风苛毒。弗之能害。是则中风之为病。多由于腠理之疏。而后风邪得以易袭。故本论云。太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者热自发。阴弱者汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。所言太阳中风之病状。皆就皮毛上形容。邪本由外而入。亟当驱之外出。但腠理本疏。又不可大发其汗。故仲景桂枝汤之取义。但主调和营卫以解肌表。取其微似有汗。不可令如水流漓。方中芍药甘枣。主固营气以托出卫邪。使风邪不敢内入而外出。

然后桂枝合生姜。得建驱邪之续。今人不识此义。改用一派风药。迫之使汗。甚或加辛热之药。扰动营血。其不致召变逆而成危证者鲜矣。医者可不慎之于始欤。

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辨中风二

门人问曰。金匮所称中风历节病。与伤寒论中之中风何以异。答曰。伤寒例中之中风。

其病先犯太阳。逗留于肌表之间。治不如法。传变之后。方始入里。若金匮所指中风。外不见头痛发热诸表证。总因络脉空虚。贼邪不泻。正气引邪。僻不遂。邪在于络。肌肤不仁。

邪在于经。即重不胜。此犹浅者也。若邪入于腑。即不识人。邪入于脏。舌即难言。口吐涎。则入之深矣。同一风因。而其间深浅缓急。迥乎不同。以金匮所指。不从太阳病起。不待传变。故不入伤寒之例。

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辨中风三

门人问曰。世俗所称伤风病。又何以别之。答曰。此病头痛恶寒发热。与伤寒例中之中风同。以其咳嗽鼻塞涕自出。是由皮毛以入于肺。与鬲间痰饮相合。并不传变。然人每视为寻常感冒。病家医家。皆从忽略。殊不知此病一经误治。久而不愈。肺金立败。肺败则肾水之子失荫。而肾亦与俱败。且本气既伤。日盗脾胃母气。以供其挹取。久之而中土亦败。其始不觉。其继莫救者。比比皆然。徐灵胎曰。伤风之疾。由皮毛以入于肺。肺为娇脏。寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出。太热则火烁金而动血。太润则生痰饮太燥则耗精液。太泄则汗出而阳虚。太涩则气闭而邪结。并有视为微疾。不避风寒。不慎饮食。经年累月。病机日深。或成血症。或成肺痿。或成哮喘。或成怯弱。误治之害。不可胜数。至哉言也。

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辨伤寒一

仲景书以伤寒命名。此伤寒乃外感病之统名也。而伤寒类中。专有一种太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒体重呕逆。脉阴阳俱紧者。独名之曰伤寒。伤寒与中风。同见头项强痛恶寒之太阳病。同一浮脉。最易牵混。最宜分别。脉浮而缓。汗自出者。此属风因。脉浮而紧。汗不出者。此属寒因。风则伤卫。寒则伤营。营卫界限綦严。丝毫不容错认。而叔和序例。谓凡伤寒之病。多从风寒得之。风与寒尚混同无别。奚况温热耶。又谓冬时严寒。中而即病者。名曰伤寒。无论仲景当日未有此说。即指定冬时发者始为正伤寒。设当严寒之时。遇有头痛发热之太阳病。或其人脉缓汗自出。或但发热不恶寒而渴者。将概从仲景大发其汗之例。其不误人者几希。然则从时乎。从证乎。惑滋甚矣。要之仲景之圆机活法。初未尝泥定四时言病。但教人从平脉辨证上认取。太阳病无论已未发热。必恶寒体重呕逆脉阴阳俱紧者。

即此便是真正寒伤营病。似此辨得真确。自不得以风混寒。并不至以热乱寒矣。

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辨伤寒二

伤寒病有同一发热。其邪不在太阳而直入阴经者。按三阴经中。惟少阴一经。最易与太阳病牵混。以太阳膀胱。与少阴肾。一脏一腑。相为表里。其在阴精素虚之人。寒邪不俟由表传经。径从膀胱之腑。袭入肾脏者有之矣。故仲景于大青龙汤一证。伤寒脉浮缓。身不疼。但重乍有轻时。必辨其无少阴证。方予以大发其汗。若误施之少阴病。则肾中真阳。随汗飞腾。可不慎欤。太阳伤寒。其脉浮紧。或兼风因。间有浮缓。若少阴病。其脉必沉而微细。仲景于少阴病。始得之。反发热。脉沉者。特有麻黄附子细辛汤之制。盖必以附子镇摄肾中真阳。而后麻黄细辛始得引少阴之邪驱之出表。其有寒邪初犯太阳。以次传经。渐入三阴者。

又多寒热错杂之证。不必尽属寒因。更有种种救逆诸法。或径从里解。或还从表解。随证施治。又各不同矣。若寒邪直入三阴。绝不见一毫表证者。其证或吐利。或厥冷。或烦躁。种种危候。死生之机。只争俄顷。则当急用回阳猛剂。直破重扃。收复真阳。迅扫阴霾。稍缓须臾。即属不救。仲景大法。森森俱列。谁谓伤寒之病。可概从表散哉。

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辨温病一

温病之于风寒。在太阳病初起时。已自不同。仲景于伤寒中风而外。明揭出太阳病发热而渴。不恶寒者为温病。太阳中风。啬啬恶寒。翕翕发热。太阳伤寒。或已发热。或未发热。必恶寒。太阳温病。但发热。不恶寒。而其辨证最要之诀。又全在渴之一字。盖风寒之邪。由外而入。必待传变后里热炽盛。方始口渴。若温病初起便渴。此在太阳病时。早与里热相合。

消烁津液。不即善治。真阴之亡。可立而待。且风寒之病。或微汗。或大汗。或战汗。病随汗解。温病虽汗不解。若汗出热不退而脉反躁盛者。内经即决为死证。阴精亡故也。故凡治温病者。当以阴精为至宝。此自轩岐以来一脉相传之宗旨。仲景既揭明温病。苦无专方。

后人以意造方。思补仲景之缺。究未可为典要。以予度之。仲景于中风病。以风为阳邪卫气易泄。尚不取大发其汗。则温病之不宜发汗。此理断然莫易。内经云。温者清之。意者当以清里为主。而微兼解肌可乎。

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辨温病二

仲景既言太阳病发热而渴不恶寒为温病。更剔出风温之为病。而特申发汗之禁。是有二说焉。

温邪内发。误责其汗。卫气既疏。风邪又袭。两阳相合。身反灼热。此一说也。温邪内伏。

少阴既病。肾精不藏。内风易动由里出表。汗出之后。身乃灼热。此又一说也。二说可以并存。而其不宜发汗则一也。余按温之为病。本有新邪伏邪之不同。新邪者。内热本郁。适与时令之温邪相感召。身乃灼热。此病之兼内外因者。伏邪者。阴分自病。风自内生。虽见表热。其病全属内因。而绝不关外因。若发汗后而身反灼热者。不惟阳脉本浮。即阴津与汗俱泄。阴脉亦浮。故脉阴阳俱浮。若自汗出。身重。多眠睡。息必鼾。语言难出。何一非津伤之象。

更逆之以误下。则阴虚重泄其阴。逆之以误火。则阳亢益扰其阳。一误再误。不至促命期不止。仲景禁例。如此森严。能知其所禁而治法可微会矣。然则治温病者。亦当于未发汗之前。详审病因。慎勿误治焉可矣。

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辨温病三

门人问曰。内经言冬伤于寒。春必病温。又言冬不藏精。春必病温。仲景但言温病。并未指明春温。温病果专属春时发乎。答曰。冬三月此谓闭脏。古圣人顺冬气以养脏。使志若伏若匿。若有私意。若已有得。去寒就温。无泄皮肤。使气亟夺。此养脏之道。预为来春奉生地步。故月令先王以至日闭关。商旅不行。后不省方。诚慎之也。冬伤于寒者。以无固密居室之功。致泄皮肤而寒气内薄。然当其时不即病。感春月之温气始发。肌肤乃阳明胃经之所主。

寒毒藏于肌肤。阳明经中久郁之邪。一旦发出而外达于太阳。是由阳明而太阳。不尽由太阳而阳明少阳。故与风寒之邪由表入里者。治法不同。然此犹病温之轻者。若冬不藏精之温病。则更不守闭脏之令。数犯房室。其人肾水先亏。一遇温邪感触。乘虚直入。遂有勃然不可御之势。此邪往往直入少阴。更不得以太阳论治。大凡冬伤于寒之温病。病在太阳。即当急存胃中之津液。冬不藏精之温病。病入少阴。尤当急顾肾中之津液。至谓病温必在春时。则四时之中。非其时有其气者。当亦不免。即如内经言秋伤于湿。冬生咳嗽。岂咳嗽必在冬时耶。

故仲景大法。断不泥四时言病也。

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辨温病四

门人问曰。有病温而反宜用温药愈者。何也。答曰。此正仲景所指伏气之为病。仲景云。伏气之病。当须脉之。若脉微弱者。当喉中痛。似伤。非喉痹也。病患云。实喉中痛。虽尔。今复欲下利。按喉痹一证。多由温邪郁结三阳。宜按阳经论治。今咽中虽痛。似伤而非真伤。又脉见微弱。则病不在太阳阳明而在少阴。冬不藏精之人。少阴肾脏。先已自病。少阴之脉夹咽。故为咽痛。阳僭于上。阴亦无以自固。故虽咽痛。热必复作下利。咽痛复下利。此为少阴证。若误作喉痹而以阳经论治。亡可立待矣。更有身体灼热。绝。似阳经表证。而脉见微弱且多杂以少阴证者。是内挟真寒。外显假热。误进寒凉。即速其毙。凡此皆当急温之证。仲景大法。森森俱列。同一病温。而阴阳寒热。判然不同。藉非脉法辨别真确。毫厘千里。几何不为疑似所惑哉。

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辨湿温一

仲景论湿病。未尝明言湿温。然湿温之病状。可即仲景论中。比类得之。王叔和于仲景伤寒论。剔出痉湿三种以为宜应别论。其于湿病首列湿痹。即从太阳辨证。曰太阳病关节疼痛而烦。脉沉而细者。此名湿痹。则是湿证中同有头项强痛恶寒之太阳病。其类于伤寒者以此。

然湿痹之病其人小便不利。大便反快。故当利小便。使湿邪从太阳之腑而解。是湿也。而不必其兼温也。又云。湿家之为病。一身尽疼。发热。身色如似熏黄。此又示人以谛实湿病之法。然湿病多端。亦不必尽属兼温。因思仲景已分明揭出太阳病发热而渴不恶寒者为温病。

以所言种种湿证。与此条之温病互勘。则湿温之病状。可得而言矣。湿温初起。所见之太阳病。头痛。腰痛。骨节烦痛。与太阳伤寒同。以湿病本主身疼也。发热。汗出。恶风。与太阳中风同。以温邪本易汗出也。但风寒之邪。由表入里。湿温之邪。由里出表。故当太阳病初起时。其蒸郁之气。即已弥布三焦。故或往来寒热。胸膈痞满。呕吐。不欲食。或腹中痛。

不大便。或下利稀臭水。表里之病。往往一时并见。以上各证。不必悉具。必兼口渴舌上胎者。此属湿温之定证。又湿病脉多沉细。湿既兼温。脉不尽沉。温病脉浮。温复挟湿。其脉又不尽浮。不浮不沉之间。其中候必数。以数之甚与不甚。别邪之轻重。病之缓急。合此脉证互参。始知仲景不言湿温。而湿温之脉证在其中。湿温之治法。即在其中矣。读仲景书。

当知比类。不知比类。即风寒之显然者，尚且目眩。奚况湿温哉。

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辨湿温二

门人问曰。夫子本仲景法而言湿温之为病。既可比类以通其义矣。然仲景言湿病曰风湿。曰寒湿。此显然可稽者。不识治法可与湿温相通否。答曰。此同一湿病而治法判然不同。今且与子先论风湿。仲景言风湿相搏。一身尽疼痛。其稍轻者。身体烦疼。不能自转侧。重则骨节烦疼。掣痛不得屈伸。近则痛剧。或身微肿。甚至汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。

此其证虽有轻重不同。总由风湿中入关节。浸淫于皮肤筋骨之间。并无里邪。故仲景于风湿相搏证。特着出不呕不渴四字。以明与湿温有别。风湿相搏之证。法当汗出而愈。但大发其汗。风气去。湿气在。只取微微似欲汗出者。此为风湿俱去。阅仲景方。主用术以理脾胜湿。更藉附子之大力。迅走卫外。追风逐湿。绝不杂一毫风药。自得微汗而解。此与中风病之主用桂枝。必赖芍药甘枣。和营分以托出卫邪者同义。设以此等剂而误施之既渴且呕之湿温病。不立速其毙者几希。又湿家之为病。身色如似熏黄。发黄之证。不惟湿热已也。寒湿在里。亦能发黄。仲景有不可下之戒。以其别于湿温病也。而曰当从寒湿中求之。则当以温药祛寒胜湿不言可知矣。子欲知湿温。当知湿证中又各有表里寒温之不同。能辨于其似。则湿温之真面目始见。欲知湿温之别于风湿寒湿。当先审其口之渴与不渴。在他证皆可或有或无。断未有温邪内伏。而口不渴者。此要诀也。

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辨湿温三

门人问曰。仲景言太阳病发热而渴不恶寒者为温病。湿症兼温。以渴辨证矣。然太阳中。

其初起亦汗出而渴。与湿温之渴。又何以别之。答曰。此当以舌上胎为辨。凡热邪之在经者。口虽渴。舌上无胎。且渴能引饮。湿温之病。阳明胃腑。先为湿困。内伏之温邪。被湿邪郁遏。不能遽出于阳经。故当湿温病初起之时。虽渴不能引饮。必待传变之后。邪入于胃。

而成阳明可攻之证。方大渴引饮。故仲景云。湿家病。舌上如胎者。以丹田有热。胸中有寒。渴欲饮水而不得饮。则口燥烦也。此一段文本。虽未明言湿温恰确是湿温初起之候。仲景于此证虽有下早则哕之禁。若邪已入胃大渴引饮而成阳明可攻之证。则此时下不宜迟。又仲景言外之意矣。而谓仲景书中无从窥湿温真面目者。彼其人实未窥仲景藩篱。恶足与言治病哉。

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辨湿温四

门人问曰。夫子本仲景法而勘破湿温之源流。可谓详且尽矣。究之主治若何。愿并明之。答曰。欲知其治。当先明其禁。予从仲景书推展其义。按仲景言湿家不可发汗。又温病不宜发汗。若见头痛发热之太阳病而妄发其汗。卒之汗出热不退。且津液内夺。里邪愈锢。变证蜂起。此首禁也。湿温病一经传胃。盒饭急下以存阴。切不可误信后人下不厌迟之谬说。若当初起之时。全是一团蒸郁之气。未传到胃。遽予妄下。转致壅遏。胃气无由输邪外泄。此二禁也。燥能胜湿。此理之常。今湿邪又兼温邪。若纯用香燥。破气立致。劫津化热。此三禁也。温者清之。亦理之常。今温邪又兼湿邪。若纯用寒凉直折。转致助湿壅邪。此四禁也。湿痹之病。可利小便。若兼温邪。全藉内中津液。足胜病气。病虽剧可治。若用苓泽等渗泄之剂。强责其小便。则有着之邪。安能从膀胱宣泄。一经传变。内外灼热。真阴随涸。此五禁也。温邪内伏。与湿交蒸。热淫之气。上蒙清窃。往往病起。即见昏谵。但当逐去其邪。则神识自清。若遽指为热入心营。遂予犀角牛黄之属。是谓诛伐无过。究之膈间之邪。分毫不动。

徒扰营血。反致引邪深入。立召斑狂喘厥诸变。此六禁也。凡此皆湿温病初起之禁例。至于传变之后。仍当按仲景种种救逆诸法。分别施治。然则初起之时。汗之不可。下之又不可。燥之不可。清之又不可。利之不可。开之又不可。果何从着手耶。则惟化湿之中。佐以清温。

其庶几乎。

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辨湿温五

门人又问曰。夫子向言吴又可温疫论。其所列温疫各证。即今之湿温病。今言湿温初起治法。但当于化湿之中。佐以清温。则吴氏达原饮。当必有合。而今人每訾吴氏为偏于用下。夫子亦言湿温初起。不宜妄下。若吴氏之书。其不能无弊与。答曰。吴又可觑破此等证。与风寒之邪。由外而入者不同。其所定达原饮一方。浓朴槟榔草果。破结以化湿。知母黄芩芍药甘草。和阴以清温。当时服之者称为仙方。然吴氏目此病为温疫。指为异气所致。未尝明言湿温。至喻嘉言辨明温疫。谓湿温即包疫而言。今以吴氏所列种种各证与今病相参。始知其所指温疫。即今之湿温病。此则无心暗合。至于传变之后。仍不离仲景种种救逆诸法。故吾谓吴氏立论。虽似撇开仲景。反足为仲景之功臣。至湿家病。仲景本有下早之禁。而吴氏亦有邪未入胃不宜妄下之戒。若入胃之后。不予以急下大下。则津液立涸。且风寒之邪传入阳明。

而成胃实可攻之证。一下即解。湿温系粘着之邪多有下之未尽。仍须再下者。此实病机之使然。而不得议其偏于用下也。倘不传入胃。便不得妄下。凡风寒之种种传变。湿温病皆得有之。并有转属寒证。宜用温药而愈者。此又吴氏论中之所未及。亟当从仲景追寻渊源矣。

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辨热病一

刘河间阐发素问元机。热病凡三十有三证。此泛言热因之病机。而伤寒例中所称之热病。

却不系此。此亦犹伤寒例中之中风。不与金匮中风历节病一例看者同义。凡风寒之病。一经传变之后。大率转成热证。其最难辨者。莫如太阳病初起时。此伤寒例中之热病。却要在初见头痛项强恶寒发热之太阳病时辨起。按仲景云。太阳中热者是也。其人汗出恶寒身热而渴也。仲景分明指此为病。则合之内经热病论。所云先夏至日为病温。后夏至日为病暑者。即从此例矣。同一太阳病。温病渴而不恶寒。热病渴而恶寒。中风汗出而不渴。热病汗出而渴。伤寒不渴而恶寒无汗。热病汗出恶寒而渴。仲景辨证。如此明确。其主治不与风寒温湿同法。又可推矣。盖热则伤寒。故反恶寒。热则耗津。故见口渴。至于汗出身热。罔非阳邪怫郁之状。金匮明设人参白虎汤之制。取其益气生津。涤除烦热。此又显示人以可循之矩。后世之用六一散。即祖此意。设遇此等病而妄行解肌发汗。其不致贻误者几希。谁谓同一头项强痛恶寒之太阳病。而可不辨之于微哉。

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辨热病二

问曰。病热而反恶寒者。何也。答曰。此义内经明言之。经云。恶寒战栗者。皆属于热。

又云禁栗如丧神守。皆属于火。故河间云。病热甚而反觉其寒。此为病热。实非寒也。夫火郁于内。逼阴向外。阳盛拒阴。往往见外寒之证。且恶寒而渴。自与中风伤寒之恶寒不同。但当直彻其热。则恶寒之表证自罢。又难经云。热病之脉。阴阳俱浮。浮之而滑。沉之散涩。此病机之常。然以今人当夏月盛暑。或坐卧当风。或恣啖生冷。内热被外寒所束。热益郁而不得泄。因反病热。故仲景于太阳中。别出脉弦细芤迟脉微弱两条。以尽病情之变。此又仲景当日之圆机活法。以牖后人临症之灵心善悟。遇此等证。便不宜用寒凉直折。后贤治夏月暑病。有用大顺散。香薷饮者。正自此义。且内经云。人伤于寒。则为病热。正惟热病中亦见头项强痛恶寒之太阳病。故得类于伤寒之例。夫上古圣人。夏三月养长之道。夜卧早起。无厌于日。使气得泄。若所受在外。热固欲其外泄。不欲其内壅也。旨深哉。

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太阳问答一

问曰。何以识为太阳病。答曰。太阳之为病脉浮。头项强痛而恶寒。凡论中所称为太阳病者。即指此脉此证而言。假如病家云。苦头项强痛恶寒。诊之脉浮。此即太阳病。盒饭察其身热之微与甚。视其有汗无汗。若身热汗自出。脉浮而缓者。此太阳中风证。或未发热。或已发热。无汗而喘。脉浮而紧者。此太阳伤寒证。又如病家云。苦头项强痛发热。问之。不恶寒。反渴者。此属温病。若视之舌上胎。一身尽疼。身色如似熏黄者。此属湿温。又如病家云。

苦头项强痛恶寒。视之汗出身热而渴者。此属热病。凡此五者。乃太阳病初起平脉辨证之大纲。然又有伤风兼寒。伤寒兼风。或风兼温。或风兼湿。或寒兼湿。或风兼热。甚或寒热错杂。皆从此定证定脉。参伍错综以观其通。太阳一经。乃伤寒家开手工夫。能从此处谛实病因。

则投剂悉中肯綮。手到病除。更无传变之足言矣。学伤寒家。首宜识此。

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太阳问答二

问曰。太阳病主头项强痛恶寒者何义。答曰。太阳之脉。起于目内。上额交颠。从颠入络脑。还出别下项。连风腑。循肩膊。内侠脊。抵腰中。故头项强痛恶寒。是太阳病必有之证。仲景特挈此为提纲。此外或已发热或未发热。或体重腰痛。或自汗。或无汗。皆太阳病中或然或不然之证。故但散见于诸条。而不入提纲之内。至温病之不恶寒者。以温病由里而出表。虽见太阳病。其病因本不关太阳。故微有别。