伤寒恒论

寒结于胸，阳气不能达于四末也。胸满而不能食，中宫为寒所阻滞，运力微耳。主瓜蒂散以吐之，是为邪壅于上说法也。但此证乃寒邪阻滞，吐之能不更伤其中乎？以余拙见，理应大剂温中醒脾为是。

【阐释】郑氏谓：“此证乃寒邪阻滞，吐之能不更伤其中乎”？实则本条为痰饮食积壅塞胸中而厥冷，病在上焦，而中下焦无病，用瓜蒂散涌吐其胸中之邪，就是内经所谓：“其高者因而越之”的治疗法则。笔者认为邪去正虚，然后以理中汤调养之。

六、伤寒厥而心下悸（者），宜先治水，当（用）〔服〕茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃②，必作利也。

②水渍人胃：饮水渗入胃肠系水邪阻遏胸中之阳所致。茯苓甘草汤为治水饮之方，其证有心下悸，较五苓散证为轻。郑氏认为此方力薄，恐不能胜任，主用苓桂朮甘汤重加附子。笔者认为再加上肉桂以化膀胱之气，其效果更好。

郑论：按厥而心下悸者，寒水凌于心下也，此以茯苓甘草汤，与理颇是，但其力薄，恐不胜任，莫若用苓桂朮甘汤，重加附子为妥。

【阐释】水饮停蓄心下则悸，胸阳被遏而不达四末则厥。本条悸、厥之证，

七、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥（冷）〔逆〕，下部脉不至①，咽喉不利②，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

①下部脉：指尺脉而言。

②咽喉不利：咽喉疼痛，吞咽困难的意思。

郑论：按经大下脉迟，手足厥冷，下部脉不至，其阳虚之极已明甚。至咽喉不利，气化不宣也。吐脓血者，浊阴不降也。泄利不止者，下焦虚寒，不能收束也。法宜大剂回阳，阳回利止；手足温，斯为合法。所主麻黄升麻汤，系太阳阳明发散之药，并非厥阴所宜，大非其法，恐有错误。

【阐释】对于本条，历代注家如柯韵伯、舒驰远等均持否定态度。郑氏认为此证“阳虚之极已明甚，法宜大剂回阳，阳回利止，手足温，方为合法。”是有见地的。笔者认为此条方证不相符，原文后云“难治”，论中凡言难治，仲景多不出方，“麻黄升麻汤主之”一句，当系衍文。

麻黄升麻汤方（校补）

麻黄二两半（去节）升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢（一作菖蒲）芍药六铢天门冬六铢（去心）桂枝六铢（去皮）茯苓六铢甘草六铢（炙）白朮六铢干姜六铢石膏六铢（碎绵裹）上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

【方解及其应用范围】邪深入而阳内陷，故以麻黄升麻配伍可以升举下陷之寒湿而外散之；当归以补血；黄芩以清胆火；知母石膏以清胃热，所以止吐脓血也；萎蕤天冬以润肺，所以利咽喉不利也；白朮干姜芍药桂枝茯苓甘草，所以解水分之寒湿，增营分之热，而通利血脉也，但令水寒去而营热增，手足之厥冷自解矣。此方药味较多，方组复杂，而本条是阴阳两竭的证候，方证不符，故录之以俟高明。

八、伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

郑论：按少阴腹痛者，寒也。其气下趋为欲自利，此刻尚未下也，急宜温之，庶可无害。

【阐释】郑氏曰：“此刻尚未下也，宜急温之”。凡里阳虚阴寒盛，水谷之气不能正常运行，腹中痛，急欲作自利。笔者常用大剂四逆汤加延胡索治之，图功于未着也。

九、伤寒本自寒下，医复吐下之，寒（鬲）〔格〕①，更逆吐下，若食入〔口〕即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

①寒格：指上热为下寒所格，致饮食入口即吐，故称寒格。

郑论：按病既称寒下，又经医误下吐之，寒逆更甚，食入即吐，则中宫之气逆而又逆，寒而愈寒也明甚。此刻理应温中、降逆、回阳。主以干姜黄连黄芩人参汤，似非正论。况此证又无寒热错杂病情足征，何得以此方为主，恐有遗误。

【阐释】其人本自寒下，又误用寒药，条中又无热证，纯阴无阳，且又指之曰寒格。若食入口即吐，是阴寒格阳，拒食不纳，如此病情，应如郑氏所说：“温中、降逆、回阳，原文主以干姜黄连黄芩人参汤，似非正论”。然则如何治之，笔者认为可选用理中汤加附子、半夏，稍加黄连清胃热可也。

干姜黄连黄芩人参汤方（校补）

干姜、黄连、黄芩、人参各三两上四味，以水六升，煮取二升，去渣，分温再服。

【方解及其应用范围】黄连黄芩泄热于上，则吐逆可除；干姜温中助阳，则下利可止；人参以补胃气。则阴阳升降复常，而寒热格拒自愈。药虽四味，有温清并用，补泄兼施之功。对上热下寒、上下格拒，食入即吐之胃肠炎治之有效。

十、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解②，病人必微厥，所以然者，其面戴阳①，下虚故也②。

②郁冒：指眩冒昏晕，一时眼发暗黑，看不到东西。

①戴阳：面部潮红，乃寒盛于下，虚阳上浮的假热现象。

②下虚：下焦虚寒，指微厥的原因。

郑论：按下利清谷，脉现沉迟，其里寒甚矣。况面戴赤，身有微热，诚元阳外越之候也。以为郁冒汗出解，脉证不孚，大非确论。此证所幸者未出汗，阳尚在躯壳，可招而回，今既汗出，则阳露于外，诚死机也。既知面赤下虚，何得妄云〔汗出而解〕？仲景当不说此。

【阐释】郑氏说：“原文以为郁冒汗出而解，脉证不孚，大非确论”。盖肾阳发露，则面赤而为戴阳。戴阳证为里阴盛而隔阳于上也。此时微阳仅存一线，最忌汗出，汗出而阳散矣，何得谓汗出而解也。诚不若于汗未出之际，急以通脉四逆汤挽之。

十一、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

郑论：按下利清谷，里寒外热，汗出而厥，此阴盛逼阳于外之候，主以通脉四逆，诚不易之法也。

【阐释】下利清谷，是阴寒内盛；汗出而厥，是真阳外竭。此阴盛逼阳于外，虚阳欲脱的危症。与少阴前篇条的主要证状相同，所不同的，此为汗出，彼为面色赤，但总是虚阳欲脱的现象，所以都用通脉四逆汤。

十二、下利（而）手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。前段

郑论：按下利厥冷无脉，阳将尽也，灸之而温，阳回也。灸之不温，反见微喘者，阳将脱也，不死何待？

【阐释】此条乃阳气衰微欲绝，阴寒邪气充斥内外，病情已十分危急，当此时机，用汤药来挽救其阳，恐怕是缓不济急，所以用灸法急救，可灸关元、气海二穴。除用灸法以外，亦可用白通加猪胆汁以回阳救急。

十三、下利后脉绝，手足厥冷，晬频率还③，手足温者生，脉不还者死。

③晬（zuì罪）时：一昼夜时间。

郑论：按脉绝，手足厥冷，有频率还，手足温，阳尚未亡也；若脉不还，阳已尽矣，故知其必死。

【阐释】此条乃寒中厥阴的泄泻，非久利也。惟暴注下利，津液骤然大泄，阳气乍脱，故手足厥冷，脉一时隐伏不见。如此危证，非大剂四逆汤不可。并可外灸关元、气海穴，以救欲绝之阳。

十四、下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

郑论：按下利，腹胀满，纯是阳衰，而阴气上逆聚于中耳。身体疼痛，乃阴邪阻滞筋脉所致，并非外感身疼可比。外感者，必有风寒病形足征，若此故知其为阴寒阻滞无疑，法宜温里，里寒得温，胀满与身疼，亦自灭亡。以先温其里，后攻其表，温里以四逆汤，实属合法，攻表以桂枝汤，殊非正论，学者宜细察之。

【阐释】本条乃虚寒下利兼有表证的治法。郑氏则解“身体疼痛乃阴邪阻滞筋脉所致，并非外感身疼可比，……攻表以桂枝汤，殊非正论”，是有见地的。

但服四逆汤后，如下利止，胀满除，而身体仍然疼痛，并有头痛、项强、脉浮等表证，则桂枝汤又为对证之方。

十五、下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

郑论：按下利清谷，里寒之极也，原文不可攻表，此是正论。

攻之必汗出胀满，是教人不可妄攻也。攻之岂仅汗出胀满可患哉？

【阐释】下利清谷是完谷不化，胃肠虚寒，里虚之征，纵有表证，不可误汗，严重者可以虚脱，故郑氏说：“攻之岂仅汗出胀满可患哉？”故一切腹痛呕泄诸证，严戒不可发汗。

十六、伤寒下利，日十余行，脉反实者①，死。

①脉反实：实脉是长大而有力，多见于大热大实的证候，虚证而见脉实，所以说反。

郑论：按下利之脉，大半微细，今见脉实，是脉不合病，邪甚正虚，恐难获效，故决其死也。

【阐释】下利日十余行，正气甚虚，脉当沉微弱，今脉反实，是邪实，脉证不符，攻之不行，温之则生燥，故决其死也。

十七、下利有，微热而渴，脉弱者，（令）〔今〕自愈。下利，脉数而渴者，（令）〔今〕自愈，设不差，必圊脓血，以有热故也。下利脉数，〔而）有微热，汗出，（令）〔今〕自愈，设复紧为未解。、、

郑论：按下利一证，以脉象求之，脉弱而渴，里有寒也，寒邪下泄，而津液不上潮，故口渴，有微热者，是阴症而得阳也，故曰自愈。脉数而渴，里有热也，热邪下行，热伤津液，故口渴，邪脉相合，故曰自愈；设不差，而圊脓血，是余热未尽故也。至于下利脉数，有微热汗出，是气机鼓动，有上升之机，故不利可自愈；设脉紧，紧为寒邪，寒伏于内，故为未解。

【阐释】本条在伤寒论中分列为三条。第一节从“下利有微热而渴”至“今自愈”，指阴盛下利将愈的脉证；第二节从“下利”至“有热故也”，指阳复自愈与阳复太过之便脓血证；第三节从“下利脉数”至“为未解”，指阴盛下利将愈的脉证及未解的脉象。郑氏对此，详为注释，简明扼要，故不赘述。

厥阴下篇

计十法

一、下利，寸脉反浮数，尺中（有）〔自〕涩者，必清脓血。

郑论：按寸为阳，尺为阴，寸见浮数，阳邪之征，尺见（浮）〔自〕涩，血虚之验。清脓血者，邪气太盛，逼血下行耳。

【阐释】厥阴下利本属虚寒，今脉反见浮数，是阴病转阳的脉象。本条阳复太过，由于邪无出路，热不得泄，以致内伤阴络，血为热蒸，腐化为脓，故大便脓血，亦即郑氏所说：“清脓血者，邪气太盛，逼血下行耳”。

二、下利，脉沉弦者，下重也①；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

①下重：指肛门有重滞之感。

郑论：按下利一证，原有因寒、因热、因湿、因膀胱失职、因中虚、因饮食、种种不一，总要认证分别阴阳实据，学者一见，自有定法，若只见一脉而论证，未免不恰。况脉只数十端，而病有千万，何得只凭脉一端立法？仲景当不若此，定有遗误。

【阐释】下利一证，应如郑氏所说：“总要认证分别阴阳实据”，对证用药，无不立应。但仅凭一脉立说，玄渺难凭，不足为法。

三、热利下重者，白头翁汤主之。

郑论：按下利而曰热，法宜清热，不独白头翁汤可治，学者总宜圆通，认理为要。

【阐释】下利而有各种热性证状的，称为热利，有别于寒利。下重则邪滞下焦，不独白头翁汤可治，应如郑氏说“总宜圆通，认理为要。”

白头翁汤（校补）

白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两上四味，以水七升，煮取二升，去渣，温服一升，不愈，更服一升。

【方解及其应用范围】白头翁清热活血止腹痛；黄连、黄柏清湿热，厚肠胃，泻下焦之火；秦皮亦属苦寒，有收涩之功。合之有清热平肝止利之功。本方用于治疗细菌性痢疾有特效；凡属热性下痢，无论肠炎痢疾疗效都很高。

四、下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

郑论：按下利饮水，明是热伤津液也，故以白头翁汤清热之剂主之。

【阐释】此条与上条同，凡属清热之剂，可随宜选用，不可执定白头翁汤为是。

五、下利谵语者，（以）有燥屎也，宜小承气汤（主之）。

郑论：按下利谵语一证，亦有虚实之不同，不得尽为有燥矢而用小承气汤，但利有新久之分，谵语有虚实之异，务在临时斟酌，于饮冷、饮热、舌润、舌干、小便清、黄，如此求之则得矣。

【阐释】用承气汤之目的，是泻阳明里实，而不是泻厥阴之热，本证所以列入厥阴篇中，一方面因为下利的辨证，连类而及，一方面因为病变源于厥阴，实际上病仍属阳明。今下利而见谵语，主有燥屎，则下利为热结旁流，谵语为里有实热。里有实热，用小承气汤下其实热，则下利自止。故郑氏：“利有新、久之别，谵语亦有虚、实之异。”则治阳虚者，急当回阳止泄，以固其脱；若阴虚者，自当急下存阴”，斯为得矣。

六、下利（后）更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子（豆）豉汤。

郑论：按下利过甚，中气骤伤，阴阳不交，故见虚烦，用药宜慎，不可执一栀豉汤，为不可易，当细辨之。

【阐释】此承上节而来，乃厥阴下利后虚烦之证也，与上节之燥屎实邪迥别。与太阳汗、吐、下后，心中懊憹，虚烦不得眠；以及阳明下早，以致虚烦的机转是一致的。故用栀豉汤以上清包络胸膈之余热，下启肾脏寒水之阴津，则正气复而烦自去也。

七、呕而发热者，小柴胡汤主之。

郑论：按呕（而发热，但呕）有寒呕、热呕之不同；发热有外入、内出之各别，不得统以小柴胡汤论，当辨明为是。

【阐释】关于呕而发热，郑氏曰：“不得统以小柴胡汤论”，是正确的。如选用柴胡汤，必兼口苦、咽干、目眩、胸胁苦满等证，方为合法。

八、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

郑论：按呕而脉弱，虚寒上逆也；小便复利，身有微热，真阳有外亡之机也；更加以厥，阴盛阳微也。故为难治，此际非大剂四逆不可。

【阐释】本条叙述阴盛阳虚，呕逆的证治，郑氏所按甚当。笔者再为之细析，胃中虚寒，则呕而脉弱；下焦虚寒，故小便自利；阳气浮于外，故身有微热；阴寒据于里，故手足见厥。若阴盛格阳，阳气将脱，此乃危候，故云“难治”。“难治”并非不治，可用大剂四逆汤温经回阳以救之。

九、干呕，吐涎沫①，头痛者，吴茱萸汤主之。

①吐涎沫：指味出清稀涎沫。

郑论：按呕吐涎沫，而巅顶痛者，则是厥阴头痛无疑，何也？厥阴脉会顶巅故也。条内只言一头痛，夫头痛六经皆有，不将巅顶指出，则厥阴之证，尚属含糊，主以吴茱萸汤，一定不易之法。

【阐释】本论中用吴茱萸汤凡三见：一为阳明中篇条，二为少阴前篇条，三即本条。证状虽有不同，而其为肝胃虚寒，浊阴上逆所致则同。干呕，吐涎沫，是肝胃寒邪挟浊阴之气上逆，头痛多在巅顶部位，为阴寒上逆之征。治以吴茱萸汤散寒止呕，温胃降逆，则诸症自愈。笔者曾治一巅顶头痛之患者，四肢冰凉，面容苍白无神，食少，一身都痛，恶寒特甚，呕吐涎沫，经中西医治疗，经年累月无效。余综合分析，断为厥阴头痛。先服麻附细辛汤加味四剂，一身痛等有所减轻；继服四逆汤以扶阳祛阴，恶寒等又有减轻；最后治以吴茱萸汤加附片，吐涎沫、头痛诸症悉愈，复以理中汤善其后。

十、呕家，有痈脓〔者〕，不可治呕，脓尽自愈。

郑论：按呕出痈脓，大半多属热壅于内，在厥阴篇中，用药多居辛燥，故教人不治吐脓，盖慎用辛燥之意也。

【阐释】厥阴寒尽阳回之后，阳热太甚，伤及血分，下行则便脓血，上出则呕痈脓。若强止其呕，则脓不得出，反生他变。郑氏曰：“在厥阴篇中，用药多居辛燥，故教人不治吐脓，盖慎用辛操之意也”。既禁辛燥之剂，其治当辛凉以开其结，苦泄以排其脓，甘寒以养其正，使脓尽而呕自止，可用排脓汤加味治之。

过经不解

四法，附三阴经后（据舒本校补）

一、太阳病，过经十余日②，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急③，郁郁微烦者④，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

②过经：此处含有病传他经之意。

③心下急：胃院部有窘迫的感觉。

④郁郁：言烦闷之状。

郑论：按太阳过经不解，延至十余日，反二三下之，此际邪仍在太阳，方可云过经不解。若是柴胡证，十余日后，邪仍在少阳，方可言过经不解。此说一呕不止，心下急，郁郁微烦病情，乃系太阴中宫不宣，阴邪上逆之象，若只据一呕，而即云柴胡证仍在，殊属不当。

总要寒热往来，口苦、耳聋、喜呕全在，用小柴胡汤，乃为恰切，不得草草了事。

【阐释】过经不解计四条，他书俱载在太阳中篇，舒驰远将此四条，附在三阴经后，郑氏从之。太阳病，过经十余日而不解，或为桂枝汤证，或为麻黄汤证，皆无可下之理，此际邪仍在太阳，故可云过经不解。郑氏辨过经不解与其它注家随文释义不同，是有见地的。至论“呕不止，心下急，郁郁微烦病情，乃系太阴中宫不宣，阴邪上逆”之征，则大柴胡汤不可用，法当温中降逆散邪，理中汤加砂仁半夏治之。

大柴胡汤方（校补）

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升（洗）生姜五两（切）大枣十二枚（擘）枳实四两（炙）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两①，若不加，恐不为大柴胡汤。

①大黄：晋葛洪《肘后方》载大柴胡汤都有大黄二两，当从之。

【方解及其应用范围】本方有柴胡、半夏、生姜之辛以解表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦以涤除里热，是两解表里之剂。若无大黄，原文何云与大柴胡汤下之愈。

二、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐②，而胸中痛，大便反溏，腹微满，（而）郁郁微烦，先此时，自极吐下者③，与调胃承气汤。若不尔者，不可与，但欲呕，胸，中痛，（而）微溏者，此非柴胡〔汤〕证，以呕，故知极吐下也。

②温温：同愠愠，言烦愦之状。

③极吐下：大吐下的意思。

郑论：按太阳过经十余日，所现病情，皆正气不足之候，何也？心下温温欲吐者，中宫不宣，而阴邪滞也；大便溏而微满者，中宫有寒湿弥漫之象也；郁郁微烦，正气不畅达也。此皆由吐、下失宜，方有此候。

【阐释】诸家注解此条，纷纷聚讼，其实难从。唯郑氏能独抒己见云：“太阳过经十余日，所现病情，皆正气不足之候”。此皆由吐、下失宜，既非柴胡证，亦非调胃承气汤所能治。所现诸证，无非内脏虚寒，或为吐下所伤，或为中气素弱，或为寒湿弥漫，法宜温中散寒祛湿，理中汤加砂仁、半夏、茯苓治之。

三、伤寒十三日〔不解〕，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之（而）〔以〕不得利；今反利者，知医以丸药下之，〔此〕非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡〔汤〕以解外，后以柴胡（汤）加芒硝〔汤〕主之。

郑论：按胸胁，乃肝胆地界，今见病而呕，邪气拂郁也。日晡发热而微利，本有热也，此乃柴胡的候，下之本非其治。学者总宜相机施治为是。至原文所主之方，亦不可固执。

【阐释】胸胁满而呕，日晡发潮热等证，是少阳兼阳明内实之证，故郑氏曰：“下之本非其治。”上证既兼里实，大便应见秘结，今反下利，此是误用丸药所致，虽有微利而病不解，柴胡证仍在；潮热为里实。故先用小柴胡汤以解外；再用柴胡加芒硝汤兼治里实。郑氏又曰：“原文所主之方，亦不可固执”，示人以活法圆通之妙。

柴胡加芒硝汤方（校补）

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两（炙）生姜一两（切）半夏二十铢本云二十铢五枚（洗）大枣四枚（擘）芒硝二两上八味，以水四升，煮取二升，去渣，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。

【方解及其应用范围】此为少阳，阳明兼治的方剂，和解清里之方也，治小柴胡汤证兼胃有实热者。

虽有微利，燥结仍留。加芒硝者，泄热软坚，胃实可除，潮热微利自止。亦即本方证之少阳证及阳明证均较大柴胡汤证为轻者适用之。可以推广用于小柴胡汤证，而腹有坚块苦满难解者；或小柴胡汤证，发潮热，大便不通者。