伤寒指掌

噤不得语。欲作刚痉。葛根汤主之。（此刚痉无汗反恶寒主方）

邵评：邪在太阳阳明之界。热并胸中。津不布而无汗。肺不行水而小便少。热气上冲于胸。则口噤不得语。驯至面赤头摇。项背强直之症。此欲作刚痉。用葛根汤治。表实无汗之痉也。因葛根汤。即桂枝汤加麻葛。风邪挟寒而表实。此汤为治刚痉无汗者之正法。

太阳病。其证备。身体强KT KT 然。脉反沉迟。此为柔痉。栝蒌桂枝汤主之。（此柔痉汗出不恶寒主方 KT KT 即颈项强之貌）

邵评：太阳病者。太阳一经之症悉具也。脉沉迟。乃津液少而营卫之行不利也。

风淫于外。汗出而消伤于内。用桂枝去风。加栝蒌根。兼滋其内也。

痉为病胸满口噤。卧不着席。脚挛急。必介齿。可与大承气汤。（初病在太阳仅背项强直若不早治则转入阳明而病更剧脚挛齿介者以阳明之脉起于脚而络于齿也承气是下其热非下其食也）

邵评：此痉病之属阳明瘀热者。阳明之筋起于足。结于跗。阳明之脉入齿中。挟口环唇。循喉下膈。阳明热极。故见是诸症。用大承气涤其热以救其阴。亦急下存阴之治也。乃治阳明热盛之痉。用大承气汤。然可与二字甚活。临症酌而用之。初非定法也。

太阳病发汗太多。因致痉。夫风病下之则痉。复发汗。必拘急。

邵评：发汗太多。津液伤而不涵养筋脉。故致痉。此为液亏致痉。病由内虚所致。

邵评：风病应肝而主筋。妄下伤胃液。液不养筋而痉。复汗以耗其阴。阴液燥则拘急也。此条因妄下而伤阴致痉。亦内虚也。

疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则痉。（以上述金匮法）

邵评：疮家身痛。是营虚筋脉失养。故戒发汗。汗之则津液越出。筋虚燥。亦挛急而为痉矣。此疮家发痉。亦由液耗而内虚使然。

经云。诸暴强直。皆属于风。其势勇猛。故曰刚痉。又云。诸痉项强。皆属于湿。其势弱软。故名柔痉。柯韵伯以痉之属风者。不因风而因热。属湿者。不因湿而因燥。虽似太凿。然戒人不可以劫液之品治痉。实属良工苦心。

邵评：一由火热内盛。热极化风而成痉。一由湿热挟风内灼。伤阴化燥而成痉。

痉虽因于风湿外邪。其伤阴劫液之药。总当慎用。

愚按 症。即痉症也。其因有二。一属风湿之邪。合而为痉。即内经所云属风属湿是也。一属过表汗多。耗其津液而成痉。即仲景所云发汗太多。因致 是也。分属之。则治法庶无悖谬。

邵评：痉症有外邪内伤虚实二因。若外着风湿之邪。入于筋脉而成痉者。此实症也。可用金匮诸方治之。若汗下误施。产后亡血。津液伤耗。筋脉失养而痉者。

此内伤虚症也。宜滋液熄风和络治之。

如太阳未曾表汗而发痉。明系风湿之邪混扰于太阳。风湿相持而不解。则湿热交并。留滞经络。

营卫不和。津液不行。筋脉失所养而作也。此是伤寒类症。非伤寒变症也。其证背反张。头摇。口噤。

项强。拘急。转侧艰难。身热足冷。当审其风湿甚者。

则有汗而为柔痉。风寒甚者。则无汗而为刚痉。金匮法以栝蒌桂枝汤治太阳柔痉。以葛根汤治太阳刚痉。以大承气汤治阳明刚痉。金鉴法。均以小续命汤为主治。刚痉去附子。柔痉去麻黄。表实去参附。加二活。里实去参附。加硝黄。

邵评：风寒湿邪。留滞经络。未经表汗而发痉。此是外邪实症。可用金匮诸方治。若伤寒过表。

汗多而成痉。乃是伤寒变症。治分两途。盖汗多则血液干枯。筋无所养。而痉作也。非湿非风。不得妄施前药。故凡伤寒汗下后。痈疽溃脓后。妇人新产后。而见身体角弓反张。手足挛搐者。都是气血大亏。

液不荣筋所致。治法汇。均以八珍汤加枸杞、川断、钩藤、桂枝主之。以养筋脉。不可纯作风治。

柯韵伯以复脉汤治痉。救阴液也。

邵评：过表汗多。阴液伤耗。筋脉失养而成痉。此是误治后变症。并无风湿外邪。

与上条之内因邪致痉者。有虚实之不同。故宜分途施治。上条邪实发痉。故用驱风散邪之方。此因误治伤津血枯。而筋脉拘急。非风非湿。是为虚痉。治当滋液养营。熄风和络为主。切忌驱风散邪之剂也。

若汗下后。溃疡。及新产后。三者皆伤耗血。血虚生风。筋失滋养。以致反张挛搐等症。是虚痉也。

治用气血两调。和络化风之法。乃阴虚致痉之正治也。至于复脉救阴。阴回则虚风自熄。痉亦止矣。此阴液亏乏。血不营筋而痉。是内伤虚痉。与上条外感实痉不同。滋液养正治法最合。

按过汗表虚成痉。汗出不止者。桂枝汤加归、 、人参。产后血虚成痉。归 建中汤。溃疡去脓血过多。为风所袭成痉者。八珍汤加黄 、桂枝、川羌、防风。

邵评：此承上条汗后溃疡新产三症而言。过汗不止。则表虚液脱。阳不附阴而痉。养营固卫治之。产后血虚。血不营筋而痉。调营补气治之。溃疡之后。气血两伤。外风乘虚而入于经脉。则成痉。宜气血两补。略佐化风治之。此与上条。均误治后变症而成虚痉。

又评：金匮论痉病十二条。曰风曰寒曰热曰湿。皆是正伤寒之痉。及小儿痫热盛之痉。相去霄壤。其所用之药。皆麻、桂、葛根。若温热暑疫之痉。亦误以此等方治之。其害甚于操刃矣。

卷三　伤寒变症

发狂（合参准绳金鉴）

经曰。邪入于阳则狂。又曰。重阳则狂。狂为阳盛也。伤寒热毒在胃。并于心。至于发狂。邪热极矣。

邵评：阳邪入于阳经。故曰重阳。阳盛则狂也。若邪热内伏胃中。火毒上熏。蒙扰心包灵气。则神不自知而发狂。

狂之发。少卧。不饥。妄言笑。妄起止。弃衣而走。登高而歌。甚则逾垣上屋。皆独阳亢极使然。非吐下不能已。

邵评：此是阳明实火上升。神蒙不清。吐之下之。其热外泄。则狂自止。

凡胃中热极乘心。则神昏发狂。经云。重阳则狂者。谓热入于阳。则狂乱也。表实无汗。三黄石膏汤。里实不便。大承气汤。无表里症。白虎合解毒汤。

邵评：太阳表热不得外泄。郁而发狂。当清解表里热邪。阳明胃热不得下泄。燥屎内蒸而狂者。

治宜下之。阳明经热。胃火内燔而狂者。治以清解胃热。

病患烦躁狂走。妄言叫骂。面赤咽痛。鼻如烟煤。或身斑如锦。或下利赤黄。此阳毒也。三黄汤、大黄散主之。

阳毒发狂。逾垣上屋者。霹雳汤。调下鹊石散二钱。或用人中黄三钱。开水下。或水调瓜蒂末吐痰。（以上皆实症治法）

邵评：火毒内燔。挟痰上灼。蒙蔽清灵。如醉如痴。宜大清其毒火。或吐其痰热。

以上皆实症治法。

卷三　伤寒变症

霹雳汤

取粪坑中青砖。用火中烧红取出。投入水中。水沸毕。取水饮之。治狂乱有劳心过度。曲运神思。以致神昏狂乱。语言谬妄。外无表里实症见者。当治其心与包络之火。如川连、辰砂、菖蒲、钩藤、茯神、小草、天竺黄、琥珀、金箔、半夏、竹茹之类酌用。

邵评：劳伤心营。则心血耗散。神思不能收敛。心火亢甚。或挟痰浊上升。蔽其清灵之气。以致昏妄似狂。此非外邪致病。无表里实症见象。由于内伤神明。当清心与心包之火。佐以涤痰安神为治。与上之实热发狂不同也。

有阴虚挟感。微见躁烦。医误认为阳明。用犀角、葛根等升提药。以致虚火上冒。目赤颧红。唇燥口渴。反发躁狂。有似阳症。但两足厥冷。舌形紫色。六脉洪大而空。或细而数。当以左归饮或六味参麦之类主之。

邵评：少阴水亏。感受温热。外邪入于阴经。乃水亏火盛之症。医者误用升散。提之透之。阴愈伤而火愈盛。虚火上冒而无制。现此假热之象。而反躁狂。此是水亏不能制火。虚火上浮。故脉沉细数。或见洪大。重按则空而似无。虚阳上扰。用壮水制火之法治之。阴旺则浮火自平。

有少阴症。阴极似阳。发躁发狂。赤身裸体。扬手掷足。欲坐卧水中。此为阴狂。外症与阳狂相似。当以脉为辨。其脉必洪大而空。或细数而躁。或手足厥冷。六脉沉微。

其舌必淡红而胖嫩。或微白而圆浓。当以人参八味饮冷服之。凡阴狂。外貌似热。扪之肌肉。则冷逼手。

邵评：此与上条对勘。上条水亏火旺。此条阴盛阳微。少阴寒邪。阴多阳少。阳不恋阴而外浮上越。阴寒格拒于中。见此躁扰虚狂之象。外假热而内真寒。故必以脉辨之。脉见洪大。按之则空。或细数且躁。此是假热之征据。手足厥冷。脉微欲绝。此是阳脱之候。舌色淡红微白。舌本胖嫩圆浓。

症属阴寒格拒。虚阳浮越。顷刻欲散之兆。灯将绝而复明之义也。用六味以滋阴。桂附以回阳。其妙在冷服。上焦之假热。以假冷之药制之。内伏之真寒。以真热之性除之。阳回寒化。其病自愈。此与上条之水亏火旺。用纯阴壮水之品。两相合参。其阴阳虚实之不同。有如此者。

又有病发于少阴。不当正汗。医见恶寒发热。误以太阳法强汗之。汗遂漏不止。其人亡阳。故狂。与阴极发狂相同。当兴建中汤。去饴糖、生姜加人参、黄 、熟附、龙骨收之。（以上虚症治法）

邵评：病在少阴。邪已入里。法不当汗。医者误用太阳发汗之药。汗漏不止。阳随汗脱。而躁扰似狂。此虚阳外散。阳不恋阴而欲脱。故用建中汤。加参附以回阳。龙骨、黄 以敛摄之。

又评：误发少阴之汗。阳随汗脱。而发躁狂。盖此数条。虚症发躁似狂。非狂之症也。

太阳蓄血发狂。则小腹硬痛。小便自利为辨。阳明蓄血发狂。则喜忘。大便黑为辨。（此如狂症）

邵评：蓄血如狂之症。有太阳阳明两经之分。以见症辨之。此如狂症。蓄血如狂。分别太阳阳明。

狂言。目反。直视。肾绝也。不治。

卷三　伤寒变症

烦躁

（合参准绳金鉴来苏集）

金鉴云。身为热动而不安。谓之躁。心为热扰而不宁。谓之烦。烦扰于内。躁动于外也。

邵评：躁则身体扰动。有形可见。旁人知之。烦则心中懊 。外无见象。惟病患自知。故烦扰于内而病轻。躁动于外而病重。

独烦不躁者。属热。独躁不烦者。属寒。烦躁同见。在太阳属热。在少阴属寒。

邵评：烦为阳而出于心。躁属阴而出于肾。

烦主心。躁主肾。烦属阳。躁属阴。

烦者心中烦乱不宁。欲起不安。欲睡不稳之状。即反复颠倒。心中懊 之证也。

邵评：邪火内扰则烦。脘中愦愦无奈。懊恼难过。欲吐不得吐。欲眠不得眠。心烦意乱。不能自主。病患自知其苦。外无形象可见也。

如火踞心包。上焦不清而烦者。左寸脉必躁动。舌燥尖红。当以栀子豉汤。加川连、翘心、淡竹叶、钩藤钩之类主之。

邵评：火热从肺卫而传心包。邪在上焦清虚之部。故烦乱不安。左寸主心包脉位。邪盛则躁动。舌燥尖红。邪火伏于膈间。逼近心包。而津液受灼也。用栀子豉汤以除膈间之邪。加味以清心包之火。此治邪伏膈中。火逼心包而烦之正法。

大汗后虚烦者。竹叶石膏汤主之。兼痰者。温胆汤加减。

邵评：汗后正虚。邪火留伏。故心虚烦。用此汤养正生津。而化邪热。若兼有痰者。

涤痰化邪。此治汗后正虚。邪伏而烦之正法。

虚烦不得眠。脉虚细。宜养心。十味温胆汤及酸枣仁汤之类。

邵评：病后心虚气弱。痰热留伏胆经。故虚烦不得眠。治以养正清心。宣泄肝胆痰热伏邪。此方治心虚气弱。痰火留伏肝胆而烦之正法。

有表证。不得汗而烦者。取汗即愈。若不得汗。心中烦闷不安。恐有痧疹。须细察之。以上五条论烦。

邵评：表有邪而不得汗。气郁而烦闷。汗出则气通。邪达而烦愈。如发汗而不得汗。

心中烦闷转增者。此邪伏不宣。欲发痧疹之兆。当留心细察之。

躁者。身体手足躁扰。或裸体不欲近衣。或欲坐卧水中。此阴极发躁。为外热内寒。

病属少阴。其舌不拘何色。必胖大娇嫩。其脉必细数躁动。或洪大而空。或手足厥冷。六脉沉微。古人用四逆理中等汤冷服。不若八味饮或参附熟地浓煎冷服。

邵评：阴火上浮则躁。其症倏起倏卧。一刻不安。扬手掷足。揭去衣被。躁扰不宁。

烦乱如狂。此等形症。旁人皆得见之。非比心烦之不外显也。此阴寒极盛。阳不附阴而上越。阴火外浮。真元欲脱之兆。病在少阴。故躁属于肾也。此阴盛格阳。

阳浮欲散。故古人用四逆理中等方以回阳。冷服以开其拒格。令人阴亦不充。

故宜六味滋阴。桂附回阳。此治阴盛格阳。虚阳浮越而发躁之正法。

若少阴烦躁同见。口渴唇燥。舌紫而干。脉细而数。手足微厥。躁扰不宁者。又当滋少阴之阴。左归固本之类主之。

邵评：此水亏火旺。水不得制火而烦躁。较上条阴盛格阳阴极发躁之症似轻。

上条滋阴回阳。此是壮水制火。

凡心烦懊 不得眠。不与躁同见者。均非虚寒。当作热治。大便不秘者。只以栀子豉汤、竹叶石膏汤、温胆汤主治。无论三法前。三法后。皆可用也。

邵评：但烦而不躁。懊 不眠。此是阳经热邪。而非虚寒症也。若大便不秘。其邪热在于膈间。未入胃腑。宜清上中二焦无形之热。邪清则烦自止矣。此治阳经热邪但烦不躁之正法。

若烦躁同见。太阳有不得汗出而烦躁。大青龙症是也。少阴有吐利手足厥冷之烦躁。四逆辈症是也。又有误下复汗之烦躁。昼不得眠。夜则安静。干姜附子汤主之是也。

邵评：太阳风寒。表间无汗。阳热内扰而烦躁。此阳盛也。大青龙、麻桂以发汗。石膏以清热除烦也。若少阴病。上吐下利。手足厥冷而烦躁。此阴虚阳浮。不相交恋。欲外亡也。四逆以回阳。参苓以滋阴。下后复汗。汗出而里阳将脱。故烦躁也。昼不得眠。阳虚而邪据也。夜则安静、阴不虚也。独任干姜、附子二味。以急回其阳。可知烦躁同见。有阳经阴经之各殊。虚实表里之不同。

若独躁不烦。而同三阴症见。便是阴寒之躁。宜四逆理中等汤主治。然烦躁见于三阳者多生。见于三阴者多死。

邵评：躁本属阴。独躁不烦。且同三阴症见。是纯阴无阳之候。非大剂温中扶阳不可。若烦躁见于三阳。阳经热实。邪退自安。故多生。见于三阴。阴竭阳浮散脱之象。故多死。

卷三　伤寒变症

停饮（述古）

饮。即水也。伤寒停饮症最多。每见于太阳少阴。临症者都忽此。因备述之以便查阅。

如太阳中风。渴欲饮水。水入即吐者。名曰水逆。五苓散主之。此水停于胸中。故水入不能容也。

邵评：太阳中风。表未解也。渴则风热而传里。渴欲饮水。水气不行。而反上逆。则吐。是为水逆。必其人素有水气。邪水内结。用五苓散导水泄热。的是正法。

又评：水逆者。其人必素有水气。中宫之阳气不宣。邪水凝结于内。水饮拒绝于外。既不外输元府而为汗。又不上输于口舌而渴饮。亦不下输膀胱而小便不利。此水逆所由名也。

如误下之。心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴。而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。

此治痞而痞不解。反渴。亦水停心下之故。非痞也。水停心下。则津液不得上升。故渴。

邵评：下后成痞。与泻心汤而痞不解。心下有水气。饮邪内蓄。热结膀胱。气不输化。因反上逆。故见渴而躁烦。小便不利等症。与五苓散利水泄热。使小便利。则痞与消渴俱止矣。

如脉浮。小便不利。微热消渴者。与五苓散主之。此小便不利。渴而能消水者。水蓄膀胱也。脉浮身热。病在太阳也。故用五苓微汗以利水则愈。

邵评：脉浮微热。表未尽除也。渴而消水。小便反不利。是水气与热邪内结膀胱而未散也。与五苓散导水泄热。内有桂枝。兼治其表。而微汗之。盖此小便不利。

渴而能消水者。水蓄膀胱也。脉浮身热。病在太阳也。故用五苓微汗以利水。则愈。

凡服五苓。多饮暖水取汗者。欲其散达营卫。表里俱解也。

邵评：暖水可多服。则水逆者是冷水。水能制火而润土。水土合和。则气化流通。

同五苓散解表泄热。而病自愈也。然水亦不可恣饮。少少与之。胃和则愈。如多饮。必致水气为患。而有悸喘等病矣。

太阳中风。其人 汗出。头痛心下痞。硬满引胁下痛。干呕短气。汗出恶寒者。此表解。内有蓄水也。十枣汤攻之。（以上诸条皆太阳热邪停水）

邵评：此外中风邪。内有悬饮之症。其人汗出头痛。似乎表症。然不恶寒发热。心下痞硬而满。牵引胁下而痛。干呕短气等症。是表邪已解。心下之水气湿热泛溢。上攻于脑。而头痛汗出也。既知其表之风邪已解。而里之水气淫溢。用十枣汤攻其饮而下其气。此治悬饮内踞。水荡三焦之正法。然必审其表邪已解。然后可攻其饮。

太阳伤寒。表不解。发热无汗。干呕而咳。或渴。或利。或喘。或小便不利者。此心下有水气也。宜小青龙汤。外散寒邪。内散寒饮。

邵评：发热无汗。是表不解。干呕而咳。是水气为患。饮寒相抟。逆于肺胃之间也。

饮之为病。随气升降。水气下而不上。则或渴或利。上而不下。则或喘或噎。留而不行。则小便不利。表寒与水饮。内外合邪。用小青龙汤。以两解表里之邪。立加减法。以治或然之症也。

如咳而微喘。发热不渴。服小青龙汤已。反渴者。此寒饮去也。

邵评：内饮外寒。相得不解。水气射肺。为咳而微喘。水气上升。是以不渴。服小青龙已。而反渴者。水气内散。寒邪亦外散也。

解肌或下之后。仍头项强痛。发热无汗。心下满。微痛。小便不利者。此有水气在心下也。宜桂枝去桂。加茯苓白术汤主之。小便利则愈。

邵评：头项强痛。发热无汗。表未解也。心下满。微痛。饮在里也。此表邪与水饮凝结不解。病根在心下。而病机在膀胱。当察其小便。若小便利。病为在表。仍当发汗。若小便不利。病为在里。是太阳之本病。非桂枝未罢也。故去桂枝而加苓术。不欲散邪于表。故但饮逐于里。饮去。则表邪亦解矣。因此水结中焦。只可利而不可散。病不在表。而去桂枝。加苓术者。所以利小便而燥停水也。

此症头痛发热。表症仍在。若小便利。须发汗。今小便不利。病在太阳之里。法当利水。去桂枝者。因无汗也。不用峻药利水者。因汗下之后也。（以上皆太阳寒邪停水）

邵评：此着眼小便不利。虽有表症。但利水而不兼散。与小青龙五苓散不同法。

但得膀胱水去。而太阳之表里症悉除。所谓治病必求其本也。

如少阴病。当欲寐。至七八日。反心烦不得眠。是少阴热邪上扰也。下利而渴。咳呕。

小便不利者。是水饮停蓄也。宜猪苓汤以利水去热。此少阴阳邪停水。

邵评：少阴病本欲寐。至七八日心烦不得眠。是邪热耗阴。挟心火而上扰也。且下利而热渴。是下焦虚不能制水之故。咳呕烦渴者。是肾水不升。而心火不降也。小便不利者。水饮邪热蓄于下焦也。故用猪苓汤。利水滋阴。而升津液。斯上焦如雾而咳渴除。中焦如呕而烦呕静。下焦如渎而利自止矣。此治少阴阳邪停水之正法。

如少阴病。至四五日。四肢沉重疼痛。腹痛。小便不利。自下利者。此为有水气也。真武汤主之。温中以消阴水。必少阴阴邪停水。

邵评：此少阴寒邪。阳微而气不化。水积下焦。小便不利。是病根。腹痛下利。四肢重痛。皆水气为患。因小便不利所致。用真武汤。壮肾阳而消阴水也。

王晋三先生曰。小青龙。治动而逆上之水。五苓散治静而不行之水。十枣汤。大陷胸丸。治中焦之水。泻之于内也。桂枝去桂加苓术汤。治下焦之水。引而竭之也。十枣汤治弥漫之水。大陷胸治痞满之水。真武汤。治沉着之水。小青龙。入太阳治阳水。功兼外散。真武汤入少阴治阴水。功专下渗。小青龙。治寒邪未解之水。故温以汗之。十枣汤治阳邪未解之水。故引而竭之。

邵评：治水之方。有寒热表里利散之不同。医者必须辨明。

卷三　伤寒变症

心下悸（述古）

心下悸者。心下筑筑惕惕。怔忡不宁之状也。

邵评：悸者。心中跳动也。有虚实之分。心虚血少。则悸。水饮凌心亦悸。肝胆痰火上逆亦悸。

务须辨清用药。

伤寒厥而心下悸者。宜先治水。当服茯苓甘草汤。却治其厥。不尔。水渍在胃。必作利也。

邵评：伤寒寒胜则厥。心下有水则悸。厥而心悸者。寒中于阴。而水聚于心下也。

宜以茯苓甘草汤先治其水。水去然后治厥。否恐水渍入胃而作利。利作。则厥不回矣。盖心下悸。是有水气。乘其未渍胃时先治之。不致厥利相连。此治法之次第也。

如饮水多而小便少。心下悸。乃水停心下。水气犯心也。茯苓甘草汤以治其水。