伤寒缵论

邪传里消烁津气也。其后。惟恐不传经。不传经则势笃虚不能传邪无从泄也。仲景于此段中。特挈不传之妙理千古无人看出总不识其所言者为何事。讵知脉弦浮大而气反短连腹都满者。邪不传也胁下及心痛乃至久按之气不通者。邪不传也。鼻干不得汗嗜卧。表里俱困。乃至一身及面目悉黄者。邪不传也。小便难。有潮热时时哕。胃热炽盛。上下道穷邪不传也耳前后肿。刺之小瘥者。内邪不传乃致外挟其血亦不散但其肿小瘥也外不解。过经十日。留连极矣所谓万物所归。无所复传者。原为美事。孰知病邪归之而不传反成如此危候耶。要知阳明之邪来。自太阳去。自少阳所以脉续浮者。与小柴胡汤推其邪。使速往少阳去路也。脉但浮无余证者。与麻黄汤推其邪。使速还太阳来路也。若不尿腹满则胃邪内壅不下行矣。而更加哕。胃气将竭愈逆上矣。再在何法可以驱其邪。而使之传耶。不然岂有十余日后。

无故张皇。反用麻黄之理哉。

食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。

此条辨呕有太阳。亦有阳明本自不同。若食谷欲呕则属胃寒与太阳恶寒呕逆之热证相反。正恐误以寒药治呕也。然服吴茱萸汤转剧者。仍属太阳热邪。而非胃寒明矣。

伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻也。

呕多为邪在上焦总有阳明证戒不可攻。攻之必邪气乘虚内犯也。设有少阳证兼见亦当从和解例。断不可行攻下法也。

夫病阳多者热。下之则硬。

阳热证多则有阳明证见亦。属经证不可下也。不当下而误下之。则阳邪乘虚内陷也。不作结胸则为痞硬也。

无阳阴强大便硬者。下之必清谷腹满。

无阳阴强言其人津液内亡胃中阳气空虚。阴邪上逆所以痞满不食此与误下成痞同意。若因其痞而复下之。必致便利清谷而腹满也。少阴中风腹满不食误下。亦有此证然阳明无阳阴强。误下而清谷腹满。可用泻心汤例治。若少阴中风。

误下而清谷腹满者。即用四逆汤恐亦不能挽回也。

以上俱阳明经证。

阳明病欲解时从申至戌上。

上条阳明经证自解候。

卷上

阳明下编

问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰太阳阳明者。脾约是也。正阳阳明者。胃家实是也。

少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实大便难是也。

脾约者。其人津液素槁。邪热在太阳时。大便即难是也。太阳阳明者。太阳经邪热不俟。入阳明经而便入胃腑也。

正阳阳明者。经邪传腑表邪并里故云胃家实也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实大便难津液耗竭也。尚论以阳明经传少阳经即为少阳阳明非也。若经邪传经则胃中未必便燥而大便难。如果阳明经传少阳证。即当言阳明少阳不得谓之少阳阳明矣。

阳明之为病胃家实也。

问曰何缘得阳明病。答曰。太阳病发汗。若下若利小便。此亡津液胃中干燥。因转属阳明不更衣内实大便难者。此名阳明也。

问曰阳明病外证云何。答曰。身热汗自出。不恶寒。反恶热也。

问曰病有得之一日。不恶寒而发热者。何也答曰。虽得之一日恶寒。将自罢即自汗出。而恶热也。

问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中土也。万物所归无所复传。始虽恶寒二日自止。此为阳明病也。

本太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。

伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出。 然者。是转属阳明也。

伤寒转系阳明者。其人 然微汗出也。

既 然汗出。则热除呕止可知。

脉阳微而汗出少者为自和也。汗出多者为太过。阳脉实因发其汗出多者。亦为太过。太过为阳绝于里亡津液大便因硬也。

中风之脉轻微而缓者。为风邪本微。汗出少而不为过也。伤寒之脉。已至于实。即将去太阳而成可下之证也。况过发其汗。宁无亡津液。大便因鞭。致传阳明之证乎。

以上统论阳明腑证传受。

阳明中风。口苦咽干腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满小便难也。

此虽曰阳明中风。而证俱见伤寒太阳。未除之候但以腹满一端。知认为热入阳明。然终与大实大满不同。若误下则邪愈陷。而腹愈满矣。小便难者。亡津液也。

阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之腹满如故。所以然者。脉迟故也。

脉迟则表证将除。然得食而微烦。仍是外邪助其内热也。头眩者。风邪上攻也。小便难者。湿郁水道也。水谷之湿。

得热蒸而遍身发黄。下之腹满如故盖腹满。已是邪陷脉迟。则胃不实徒下其糟粕病既不除。而反害之耳。夫阳明证本当下。阳明而至腹痛。尤当急下。独此一证下之。腹腔满必如故者。缘脉迟则胃气空虚。津液不充其满不过虚热内壅非结热当下之比也。可见脉迟胃虚。下之无益则发汗利小便之法用之无益惟当用和法如甘草干姜汤先温其中。然后少与调胃。

微和胃气是也。

阳明病。若中寒不能食。小便不利。手足 然汗出此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。

溏泄久而不止。则曰固瘕。言如 瘕固结不散也。

阳明病欲食。小便反不利。大便自调其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。 然汗出而解也。此本不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。

其人骨节疼。湿胜也。翕然如有热状热胜也。湿热相交。乃忽然发狂 然汗出解也。以其人能食。胃气有权。能驱阳明之水与热。故水热不能胜。与汗共并而出也。脉紧则愈者。以先前失汗。所以脉紧未去。今幸胃气强盛。所以得肌腠开。 然大汗而解。则脉之紧亦自和也。

阳明病不能食。攻其热必哕所以然者。胃中虚冷故也以其人本虚故攻其热必哕。（哕于月切）

脉浮而迟。表热里寒下利清谷者。四逆汤主之若胃中虚冷不能食者。饮水则哕。

表热里寒。法当先救其里。太阳经中。已用四逆汤其在阳明更可知矣。此条比前条虚寒更甚。故不但攻其热必哕。

即饮水亦哕矣。

此五条一云食难用饱。一云欲食似乎指中风而言。一云中寒不能食。及后二条又明指中寒而言。所以后人拘执其说而误为注释也。不知此五条辨胃气之强弱。非辨外邪也。故五证中。惟水不胜谷气。脉紧则愈一证为胃气胜。其四条。

俱是脉迟胃冷。反为水热所胜之证。夫伤寒皆热证也。而其人胃中虚冷者。又未可一例。而推盖胃既虚冷则水谷混然无别。热邪传入。必不能遽变为实也。胃不实。则不可下。即下之而水热不去徒令胃气垂绝而哕也。仲景一一挈出。而于下利清谷一证。主以四逆汤其有较轻者。宜主以温胃。更不待言矣胃气素虚之人外邪入之。必转增其热。胃热故膀胱亦热。气化不行。小便因之不行。则尽注太阳。而为洞泄下利清谷也。小便不利乘胃热而渗于脾。则四肢先见色黄。乃至遍身发黄。而成谷瘅也。手足 然得汗。则脾中之湿热行。而色黄谷瘅可免但汗从手足而出。水谷之气。未得遍泄于周身。不过少分大肠奔迫之势。故不为洞泄而为瘕泄耳。无病之人。小便不行尚渍为他病况伤寒极赤极热之小便。停蓄不行。能无此三种之变乎。

伤寒大吐大下之。极虚复极汗出者。以其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者胃中寒冷故也。

伤寒哕而腹满视其前后知何部不利。利之则愈。

一为胃气虚寒。一为胃中实热不可不辨。虚寒者温之四逆理中是也。实热者利之承气五苓是也。

○二条旧在厥阴末。今入此。

得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温医二三下之。不能食而胁下满痛面目及身黄颈项强小便难者。与柴胡汤后必下重。本渴而饮水呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。

六七日无大热。手足温。邪气将入于里也。以脉迟浮弱。故尚留连肌表恶风未除。反二三下之致太阳之邪。内陷胃气虚寒不能食胁下满痛似痞非痞面目及身黄颈项强小便难者上下寒饮停结也。止宜五苓散解利。若认少阳。又与柴胡寒剂必下重呕哕。皆亡津液胃寒之征也。

病患脉数。数为热。当消谷引食。而反吐者。此以发汗令阳气微膈内虚脉乃数也。数为客热。不能消谷。以胃中虚冷。故吐也。

凡脉见阳盛则数。阴盛则迟。其人阳气既微。何得脉反数。脉既数可得胃反冷。此不可不求其故也。盖脉之数由于误用辛温发散而遗其客热胃之冷由于阳气不足而生其内寒也医见其脉数。反以寒剂泻其无过。必致上下之阳俱损其后脉从阴而变为弦。胃气无余。变为反胃也。

阳明病发热汗出。此为热越。不能发黄也。但头汗出身无汗。剂颈面还小便不利。渴引水浆者。此为瘀热在里。身必发黄茵陈蒿汤主之。

瘀热在里而用茵陈蒿汤与太阳寒湿身黄如橘者同意然彼因腹微满此因渴饮水浆所以用大黄佐茵陈驱热利湿也。

阳明病面合赤色。不可攻之。攻之必发热色黄。小便不利也。

下虚之人。才感外邪则挟虚火而面色通红。在太阳时。即不可妄用发汗。况在阳明可妄下乎。总由真阳素虚。无根之火随表药之性上升。即咽干烦躁足冷随里药之性下降。则发热色黄。小便不利也。

阳明病无汗。小便不利心中懊 者。身必发黄。

外不得汗。下不得溺而热郁胸中不得泄热必蒸身为黄也。

阳明病被火。额上微汗出。小便不利者。必发黄。

合四条观之。阳明病湿停热郁而烦渴有加。势必发黄然汗出热从外越。则黄可免小便多热从下泄则黄可免若误下之。

则热邪愈陷。津液愈伤。而汗与小便。愈不可得矣误火之则热邪愈炽津液上奔额虽微汗。而周身之汗与小便愈不得矣发黄之变安。能免乎。发黄与前谷瘅本同一证。但彼因脉迟胃冷而得。则与固瘕及哕同源异派。

阳明病下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泻之。 然汗出则愈。

妇人经水。适来适断。则邪热乘之。而入于血室男子阳明经下血而谵语者亦为热入血室总是邪热乘虚而入也。尝见大吐血后停食。感寒发热至夜谵语者。亦以热入血室治之而愈。明理论曰。冲是血室妇人则随经而入。男子由阳明而入也。

阳明病。其人善忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血故令善忘屎虽硬。大便反易。其色必黑宜抵当汤主之。

太阳热结膀胱轻者如狂。桃核承气汤。重则发狂。用抵当汤。此阳明善忘之证。本差减于如狂。乃用用抵当汤。峻攻之者。以阳明多血阳明之血结。则较太阳为难动故也。○按大便色黑虽曰瘀血而热邪燥结之色。未尝不黑也。但瘀血则粘黑如漆燥结则晦。黑如煤。此为明辨也。

病患无表里证发热七八日。虽脉浮数者可下之。假令已下脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日。不大便者。有瘀血。宜抵当汤。若脉数不解。而下不止必协热便脓血也。

病虽七八日尚发热脉浮数仍属太阳表证。因误下引邪入内。所以脉数不解内外合邪。而见消谷善食谷入既多。反至六七日。不大便且不烦 。是知其证。非气结而为血结以其表证误下。尚兼太阳随经之热。未尽故以抵当为至当也。若脉数不解而下利不止。乃对假令已下。脉数不解五句之文见已下脉数不解。六七日不大便则宜抵当。若下利不止。又当随其下血不下血而异治。倘血分之热邪不除。必协热而便脓血也。○详此条系仲景揣度庸工之设辞。意谓治病。无问表里证但发热至七八日。虽脉浮数。意谓皆可下之。谓其日数即久。邪气已入于腑。可下而已。非实谓。此证有可下也。

仲景立法之至圣。断无脉浮发热表证表脉而教人可下之理。尚论以为七八日。为时既久。势不得不用下法。殊觉昧昧。

太阳病寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其未下者。病患不恶寒而渴。

此转属阳明也。小便数者。大便必硬不更衣。十日无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者宜五苓散。

寸缓关浮尺弱。发热汗出复恶寒。纯是太阳中风未罢之证。设非误下。何得心下痞结耶。如不误下。则心下亦不痞。

而太阳证必渐传经。乃至不恶寒而渴。邪入阳明审矣。然阳明津液既随湿热偏渗。于小便。则大肠失其润。而大便之硬。

与肠中结热。自是不同。所以旬日不更衣。亦无所苦也以法救之。去其湿热。救其津液。言与水及用五苓法也。今世用五苓。但知水谷偏注于大肠。用之利水而止泄至于津液。偏渗于小便用之消渴而回津者。非仲景不能也。○更衣言易衣而如厕也。

病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉浮虚者。宜发汗。下之与承气汤。

发汗宜桂枝汤。

病患得汗。后烦热解。以太阳经之邪将尽未尽其人复如疟状日晡时发热。则邪入阳明审矣。发热即潮热。乃阳明之本候也。然虽入阳明。尚恐未离太阳故必重辨其脉。脉实者。方为阳明腑证宜下之。若脉浮虚者。仍是阳明而兼太阳经证。更宜汗而不宜下矣。

阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死利止者愈。

心下硬满邪聚阳明气分证兼太阳也。故不可攻。攻之利不止。则邪气未尽真气先脱。故死。利止则邪气去。而正气犹存故愈也。

脉浮而大。心下反硬。有热属脏者攻之不令发汗。

伤寒以脉浮为表证。胸满为阳邪。此脉浮为热气内蒸达表。必五六日后脉反浮大要非初病表证脉浮之比。心下硬为燥结逆攻。必先腹胀。而后变心下硬亦非初病阳邪。上结之比。故仲景特申之。曰有热属脏。言内有实热。燥屎逆攻脾脏也且戒之曰不令发汗。急当攻之此所谓证书不凭脉也。

属腑者。不入溲数。溲数则大便硬。汗多则热愈。汗少则便难。脉迟尚未可攻。

邪入阳明之腑。必自汗小便多。以其实热内结。津液滂渗。也是以仲景有阳明病汗多。禁利小便之戒。此热邪虽入阳明而未作里实犹宜和解。如小柴胡热服亦能出汗。汗多则邪从汗解而热愈汗少则邪热内结。而便难若脉迟为热尚少。

结水定硬须俟脉数结定然后攻之。○二条旧在脉法篇中今归此。

太阳病二日而发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也调胃承气汤主之。

本太阳中风。误用麻黄发汗。汗出过多。反伤胃中津液。所以不解。热邪乘虚内入。而为表里之证也。蒸蒸者热则有内胜达于外也。惟热在胃故用承气以调其胃。胃调则病涣然除矣。

伤寒吐后腹胀满者。与调胃承气汤。

吐后腹满。则邪不在胸其为里实可知。但腹满而不痛。终属表邪入里未实。故不宜峻下。少与调胃承气和之可也。

阳明病不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。

胃气及津液。既不由吐下而伤则心烦明系胃中热炽。故可与调胃承气以安胃而全津液也。可与者。欲人临病裁酌不可竟行攻击也。

太阳病过经十余日。心下温温欲吐而胸中痛大便反溏腹微满郁郁微烦先此时自极吐下者。与调胃承气汤。若不尔者不可与。但欲呕胸中痛微溏者。此非柴胡证而呕。故知极吐下也。

太阳病过经十余日。心下温温欲吐而不吐。其人胸中痛。大便反溏腹微满郁郁微烦者。此有二辨若曾经大吐大下。

是胃气受伤。邪乘虚入。故用调胃承气之法。若未极吐下。但欲呕不呕。胸中痛微溏者。是痛非吐所伤溏非攻所致。调胃之法。不可用矣。岂但调胃不可用即柴胡亦不可用矣。以邪尚在太阳高位。徒治阳明少阳。而邪不服耳。解太阳之邪。

仲景言之已悉。故此但示其意也。若其人欲呕则是为吐下所伤而致。又不在太阳矣。

伤寒十三日不解。过经谵语者。已有热也当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬。而反下利脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也调胃承气汤主之。

此条原无表证虽丸药误下。其脉仍和。即为内实也。按仲景下法。屡以用丸药为戒。惟治脾约之麻仁丸一条因其人平素津枯肠结。故虽邪在太阳即用丸之缓下。润其肠。使外邪不因峻攻而内陷。若俟阳明腑实而下恐无救于津液也。

阳明病下之其外有热。手足温。不结胸。心中懊 。饥不能食但头汗出者。栀子豉汤主之。

此湿热上攻之证。下之而外有热。手足温不结胸则外邪原不甚重。若其人头汗出者。亦是胸中郁热。上攻所致宜因其高而扬之用栀子豉汤以撤其热。则阳得以下通于阴。而周身 然汗出解矣。

趺阳脉浮而涩。浮则胃气强涩则小便数浮涩相搏大便则难。其脾为约麻仁丸主之。

成注谓胃强脾弱脾不为胃行其津液。大谬。若果脾弱即当补矣。何为麻仁丸中反加大黄浓朴枳实乎。仲景言胃强原未言脾弱况。其所谓胃强。正是因脾之强而强。盖约者省约也。脾气过强。将三五日胃中所受之谷。省约为一二弹丸而出。全是脾土过燥。至令胃中之津液。日渐枯干所以大便为难也。设脾气弱。即当便泄矣。岂有反难之理乎。相传谓脾约不能约束脾中之水。何以反能约束。胃中之救耶。在阳明胃中。凡宜攻下者。惟恐邪未入胃大便弗硬。又便初硬后溏。

不可妄攻。若欲攻之先与小承气汤试其转失气者。方可攻。皆是虑夫脾气之弱故尔踌蹰也。若夫脾约一证。在太阳已当下矣。更何用阳明耶。

脉浮而芤。汗为阳芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。

此言脾约当下不下。则浮涩转为浮芤津液竭而难下矣。其阳则绝。即阳绝于里。亡津液之互辞○赵以德云。胃中阳热亢甚。脾无阴气以和之。孤阳无偶不至燔灼竭绝不止耳。

以上太阳阳明腑证。

阳明病潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。荡人腹中。转失气者。此有燥屎。乃可攻之。若不用承气者。此但初头硬后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。

欲饮水者。与水则哕其后发热者。必大便不硬宜少也。以小承气汤和之。不转失气者慎不可攻也。

腹中之气。得攻药不为转动。则属虚寒。所以误攻而证变胀满不能食及哕也。攻后重复发热。大便因可得硬。但为时未久必不多耳。仍用小承气汤和之。若腹中气仍不转。则不但大承气大差。即小承气亦小差也。

阳明病脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然而汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤若腹大满不通者。可与小承气汤。微和胃气勿令大泄下。

仲景既言脉迟。尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚燥结未定故尚未宜攻下。攻之必胀满。不食而变结胸痞满等证须俟脉实结定后。方可攻之此条虽云脉迟而按之。必实且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟方宜一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缔手待毙乎。

阳明病谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者。更服一升。若不转失气者。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。

前条虽脉迟以有腹满短气。所以不得不下。且不容缓。此条脉滑而疾。即有谵语潮热而无喘满实证止宜小承气下之。

下之而脉反微涩证变虚寒故为难治。

得病二三日。脉弱无太阳柴胡证烦躁心下硬。至四五日虽能食以小承气汤。少少与微和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者虽不能食。但初头硬后必溏未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。

宜大承气汤。

无太阳少阳证。则烦燥心下硬。属正阳阳明之可下无疑矣。但其人脉弱。虽是能食亦止宜小承气微和之。和之而当已觉小安。俟隔日再与小承气稍稍多进。总由脉弱。故尔踌蹰也。至六七日。竟不大便似乎胃实。乃小便复少。正恐胃弱。而膀胱气化之源室转渗大肠初硬后溏耳。所以小便利屎定硬。乃可攻之。此段之能食不能食。全与辨风寒无涉言能食者。不可以胃强而轻下。不能食者。不可以胃中有燥屎而轻下也。

伤寒若吐若下后不解。不大便五六日上至十余日。日晡所发潮热不恶寒。独语如见鬼状。若剧者发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者。生涩者死。微者但发热谵语。大承气汤主之。若一服利止后服。

按少阳阳明谵语脉短者死。盖阳明之脉本长而反短者。为阴阳不附故死也。此言脉弦者生。涩者死盖弦为少阳之脉。

虽木胜土而土气未至于败极犹能生养木气。故尚可生涩则津液耗竭。血气尽亡故死也。○又土衰下奔。木邪难任。故弦为失此便硬土实。故弦为生。

汗出谵语者。以有燥屎在胃中。