伤寒论纲目

也。凡感冒之人。忽觉毛寒股栗。筋节拘挛。百骸鼓撼。呕不欲食。其寒不可御。未几即转而发热者。此即温疟。不必谓如疟。脉自弦。或洪数。或紧实。或虚缓。或刮涩。皆为疟状。但以外症别之。用药固有本条小柴胡汤。如加减法。亦是活法。然血虚能生寒热。败血亦作寒热。阴阳相胜。一症虽各有一方。皆当以川芎为佐。

柯琴曰。寒热如疟。是虚实互有之症。太阳以阳为主。热多寒少。是主胜客负。有将解之兆矣。不呕。胃无邪。圊便。胃不实。脉微缓。有胃气。应不转属阳明。一日二三度发。是邪无可容之地。正胜邪却。可勿药也。

【纲】仲景曰。服桂枝汤。大汗出。脉洪大者。与桂枝汤如前法。若形如疟。日再发者。汗出必解。宜桂枝二麻黄一汤。

【目】魏荔彤曰。与桂枝汤如前法者。仍是太阳风伤卫所用之桂枝汤。如前法者。仍是服桂枝汤。啜热粥。勿令大汗出如水流漓之法。何必另求深文耶。盖初为风多寒少之症。而脉见微弱。故用桂枝二越婢一汤。今寒去风留。而脉见洪大。类于浮缓之象。故独用桂枝汤。桂枝升阳固卫而解肌。既无碍于脉之浮大。且能护救阳之虚浮。岂非恰合之剂。仍自始终不悖哉。然病机不一。或者其人服桂枝二越婢一汤。而大汗不出。但形如疟。日再发者。此即上条如疟状之谓也。方喻俱言少有之寒邪。持多有之风邪。欲出不能出者是也。又变一法。用桂枝二麻黄一汤。倍桂枝以治风多。

少麻黄以治寒少。又一方两治。而不失轻重之分者也。

陶华曰。妇人热入血室。其血必结。亦如疟状。小柴胡汤。

【纲】仲景曰。病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者。宜下之。

脉虚浮者。宜发汗。下之宜大承气汤。发汗宜桂枝汤。

【目】王肯堂曰。虽得阳明症。未可便为里实。审看脉候。以别内外。其脉实者。热已入腑。

故可下。其脉浮虚者。是热未入腑。犹在于表也。可发汗。

柯琴曰。烦热自汗。似桂枝症。寒热如疟。似柴胡症。然日晡潮热。则属阳明。而脉已沉实。

确为可下。是承气主症主脉也。

【纲】仲景曰。妇人中风。七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。

【目】庞安常曰。经水适断于寒热时。是不当止而止也。必其月事下而血室虚。热邪乘虚而入。

其余血之未下者。干结于内。故适断耳。用小柴胡和之。使结血散。则其寒热自除而愈矣。

鳌按。上条。本阳明症。此条。又少阳症。下条。又厥阴症。以其如疟。故类书于此。若少阳乘阴。热多寒少而尺脉迟者。亦往往作如疟状。先以黄 建中汤养其营卫。待脉不迟。却以小柴胡和之。凡少阳症中。往来寒热。休作有时者。多半是如疟之状。仲景虽未言。学人以意会之可耳。

【纲】仲景曰。厥阴病。脉浮缓。囊不缩。必发热恶寒。似疟。为欲愈。桂枝麻黄合半汤。

【目】楼全善曰。病虽厥阴。而脉见浮缓。则邪有欲出之势。故寒热交作如疟而愈也。

卷五

鼻衄

【纲】仲景曰。伤寒不大便。六七日。头痛有热者。与小承气汤。其大便圊者。知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。伤寒脉浮紧者。麻黄汤主之。不发汗。因致衄。

【目】成无己曰。病源云。心主血。肝藏血。肺主气。开窍于鼻。血得热则散。随气上从鼻中出。

则为衄。是杂病衄者。责在里热也。如仲景此二条之论。知伤寒衄者。责其表分热故也。

戴原礼曰。古论鼻衄属太阳经。风寒皆有之。既衄而表症仍在。于寒。当用麻黄汤。于风。当用桂枝汤。且谓发烦目瞑。是太阳侵入阳明。汗下俱难。若衄已而热不退者。惟升麻葛根汤、败毒散、阳旦汤为妥。衄而烦渴。饮则吐水。先服五苓散。次服竹叶石膏汤。大衄不止。茅花汤。或黄芩芍药汤加茅花一撮。

柯琴曰。此辨太阳阳明法也。太阳主表。头痛为主。阳明主里。不大便为主。然阳明亦有头痛者。浊气上冲也。太阳亦有不大便者。阳气太重也。头痛必衄者。阳邪盛于阳位。阳络受伤。故必衄也。衄乃解矣。宜桂枝句。直接发汗来。不是用桂枝止衄。亦非用在已衄后也。（此旨要明）

【纲】仲景曰。太阳病。脉浮紧。无汗。发热。身疼痛。八九日不解。表病仍在。当发其汗。

麻黄汤主之。服药已。微除。其人发烦。目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。阳盛则欲衄。阴虚则小便难。言衄为经中阳盛也。

【目】朱肱曰。伤寒衄血者。乃解。盖阳气重故也。仲景所谓阳盛则欲衄。若脉浮紧无汗。服麻黄汤不中病。其人发烦目瞑。剧者必衄。小衄而脉尚浮紧者。宜再与麻黄汤也。衄后。脉已微者。

不可行麻黄汤也。若脉浮自汗。服桂枝汤不中病。桂枝症尚在。必头疼甚而致衄。小衄而脉尚浮者。

宜再与桂枝也。衄后。脉已微者。不可行桂枝也。大抵伤寒衄血。不可发汗者。为脉微故也。治法。衄家不可发汗。汗出额上陷。脉紧急。直视不能 。不得眠。

然而无汗而衄。脉尚浮紧者。再与麻黄汤。有汗而衄。脉尚浮缓者。再与桂枝汤。脉已微者。黄芩芍药汤、犀角地黄汤。

张元素曰。或谓经言衄家不可发汗。汗必额上陷。今衄血之症。皆缀麻黄于其下。何也。夫太阳脉浮紧。发热无汗。

自汗者愈。此一定之论也。何故复用麻黄汗之。仲景岂有前后相反之理哉。然本条麻黄汤主之五字。合当用于当发汗之下。盖以汗之文法。用药诸方。皆赘于外条之末。且如大青龙汤症。既云脉微弱汗出恶风者。不可服。服之厥逆。筋惕肉。此为逆也。又以大青龙汤主之。皆此例。

鳌按。柯氏引黄氏将真武汤改正大青龙汤之谬。已详在前。

王好古曰。仲景言衄家不可发汗者。盖为脉微也。若浮紧者。麻黄汤。浮缓者。桂枝汤。脉已微。二药不可用。犀角地黄汤主之。

韩祗和曰。千金翼云。吐血有三种。一曰肺疽。二曰伤胃。三曰内衄。既吐血家谓之内衄。则鼻中出血。可谓之外衄。是经络之血妄行也。经络热盛。阳气拥重。迫血妄行。上出于鼻。则为衄。

柯琴曰。血之与汗。异名同类。不得汗。必得血。不从汗解而从衄解。此与热结膀胱血自下者。

同一局也。太阳脉从目内 络阳明脉于鼻。鼻者。阳也。血虽阴。从阳气而升。则从阳窍而出。

故阳盛则衄。汗者。心之液。是血之变见于皮毛者也。寒邪外敛。腠理不开。阳气内扰。迫血妄行。

假道肺窍。故称红汗。

【纲】仲景曰。衄家不可发汗。汗出必额上陷。脉急紧。目直视。不能 。不得眠。

【目】成无己曰。衄家虽为邪热在经。而又不可发汗如此。前用桂枝麻黄者。非治衄。用以发散经中邪气也。若邪不得散。拥盛于里。逼迫于血。因而致衄。即不可用此二汤以治衄矣。

吴绶曰。凡吐血衄血。无表症。脉不浮紧者。不可发汗也。东垣云。脉微者。宜黄芩芍药汤。

脉滑数者。犀角地黄汤。热甚血不止者。河间地黄汤、古方四生丸。血虚者。东垣麦门冬饮子、三黄补血汤。若不止者。活人茜根散、茅花汤主之也。以上皆治吐衄之良方。但在出入通变耳。大抵吐衄。脉滑小者生。脉实大者死。吐衄后。脉微者易治。若热反盛。脉反急数者。死也。若衄而头汗出。或身有汗不至足者。难治。凡血得热则行。得冷则凝。见黑则止。所以犀角地黄汤中加好京墨汁一二匙。搅药令黑。最效也。

张介宾曰。杂病衄血。积热在里。伤寒衄血。积热在表。论曰。伤寒小便清者。知不在里。仍在表也。当发其汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。曰。伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。

此以伤寒之衄为其热不在里而在表也。然论又曰。衄家不可发汗。而何以复用桂枝麻黄等汤。盖衄由乎阴者。以阴虚火动也。故不宜再汗以亡阴。衄由乎阳者。以表邪未解。故当用桂枝麻黄以发散。

论又曰。太阳病。脉浮紧。发热身无汗。自衄者愈。此以表邪欲解。不从汗而从血。所以衄后当愈也。由此观之。则有因衄而愈者。以经通而解散也。有治衄仍当发散者。以邪之将解未解而因散其余邪也。若寒气不甚。而用麻黄桂枝。似属太刚。易以柴、葛之类可也。

柯琴曰。已脱血而复汗之。津液枯竭。故脉急紧而目直视。亦心肾俱绝矣。

【纲】仲景曰。太阳病。脉浮紧。发热身无汗。自衄者愈。

【目】成无己曰。此经中之邪。已随而散解。故愈。故知衄者。不待麻黄、桂枝发散者也。

陶华曰。衄血固为欲解。若衄不止而头汗出。其身无汗。乃发热汗不至足者。亦为恶候。当明辨之。

李中梓曰。血紫黑成块。脉迟细。口不渴。小便清。理中汤加丹皮。汗后热退。鼻血不止。新汲水浸草纸数层。贴项上。及项脊温则易。必止。

鳌按。李氏草纸外治法。施之杂病则稳妥。若治伤寒。还宜酌量。

卷五

鼻鼾鼻鸣

【纲】仲景曰。太阳中风。阳浮阴弱。阳浮热自发。阴弱汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤。发汗已。身犹灼热。脉浮自汗。身重多眠。鼻鼾。语言难出。不可下。

不可火。

【目】赵嗣真曰。风温则鼻鼾。中风则鼻鸣。由风气壅塞。卫气不利所致。阳明少阳三阴。虽亦有中风。然亦不在表。故鼻不鸣而不鼾也。

卷五

吐血

【纲】仲景曰。脉浮。热甚。反灸之。此为实。实以虚治。因火而动。必咽燥吐血。

【目】朱肱曰。伤寒吐血。由诸阳受邪热。初在表。应发汗。而不发汗。毒热入深。络于五脏。

内有瘀积。故吐血也。瘀血甚者。抵当丸。轻者。桃仁承气汤。兼服犀角地黄汤、三黄丸。假令已下。脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血也。抵当汤。

李杲曰。余治一贫士。脾胃虚。致补剂愈。继而居旷室。卧热坑。咳而吐血数次。余谓此久虚弱。外有寒形。而有火热在内。上气不足。阳气外虚。当补表之阳气。泻里之虚热。盖冬居旷室。

衣服单薄。是重虚其阳。表有大寒。壅遏里热。火邪不得舒伸。故血出于口。因思仲景治伤寒脉浮紧。当以麻黄发汗。而不与之。遂成衄。却与麻黄汤。立愈。与此甚同。因与麻黄人参芍药汤。

鳌按。此言误灸所生之变也。吐血。比衄更甚矣。

【纲】仲景曰。凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。

【目】朱震亨曰。杂病吐血咯血。责为实邪。伤寒吐血咯血。皆由误汗下并火逆而致。诚非伤寒病热之微甚者也。是为坏病。宜随其逆而调之。惟少阴厥竭误汗一症。强动经血。故云难治也。

楼英曰。吐血者。诸阳受邪。其邪在汗。当汗不汗。致使血毒入脏。积瘀于内。遂成吐血。凡见眼闭目红。神昏语短。弦冒逆妄。烦躁漱水。惊狂谵语。吐衄。背冷足寒。四肢厥逆。胸腹急满。大便黑利。小便频数。皆瘀血症也。虽有多般。不必悉具。但见一二。便作血症主张。初得此病。急宜用药。至于络续不已。经数时而腹痛者。此又难于料理也。

陶华曰。经曰。服桂枝汤吐者。其后必吐脓血。犀角地黄汤。大下后。寸脉沉迟。尺脉不至。

咽喉不利。唾脓血者。此有两症。一为阳毒。宜阳毒升麻汤。一为阴毒。宜甘桔汤加半夏、生姜。

血热者。黄连阿胶汤、地榆柏皮汤、三黄泻心汤。咽喉闭塞。不可发汗。发汗则吐血。气欲绝。

手足厥冷。蜷卧不能自温。当归四逆汤。

鳌按。此指凡热淫于内者言也。故桂枝汤反能助阳。使热势涌越。致伤阳络而吐脓血也。

卷五

蓄血

【纲】仲景曰。太阳病。六七日。表症仍在。而反下之。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。

以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳随经瘀热在里也。抵当汤主之。太阳病。脉沉结。少腹硬。小便自利。其人如狂者。血结症也。抵当汤主之。伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。宜抵当丸。太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。

下者愈。其外不解者。尚未可攻。当先解外。外解已。但少腹急结。乃可攻之。宜桃仁承气汤。

【目】朱肱曰。太阳症。下焦有热。少腹必满。应小便不利。而小便反利者。下血症也。抵当汤。

张介宾曰。观仲景诸论。则知伤寒蓄血者。以热结在里。抟于血分。留于下焦而不行。故易生烦躁也。然又有阳明症喜忘。亦为蓄血之症。故诊伤寒。但见少腹硬满而痛。盒饭问其小便。若小便自利者。知为蓄血之症。盖小便由于气化。病在血而不在气。故小便利而无恙也。血瘀于下者。

血去则愈。其在仲景。则以抵当汤丸主之。愚谓但以承气之类加桃仁、红花以逐之。或其兼虚者。

以玉烛散下之。则蓄血自去。而病无不除矣。

柯琴曰。此亦太阳病误下热入之症也。太阳病。六七日不解。脉反沉微。宜四逆汤救之。此因误下。热邪随经入腑。结于膀胱。故少腹硬满而不结胸。小便自利而不发黄也。太阳经少气而多血。

病六七日而表症仍在。阳气重可知。阳极则扰阴。故血燥而蓄于中耳。血病。则知觉昏昧。故发狂。此经病传腑。表病传里。气病传血。上焦病而传下焦也。少腹居下焦。为膀胱之室。厥阴脉所聚。冲任血海所由。瘀血留结故硬满。然下其血而气自舒。攻其里而表自解矣。沉为在里。凡下后热入之症。燥血结于膀胱而发狂。营气不敷之故也。有热。即表症仍在。少腹但满而未硬。其人未发狂。只以小便自利。预知其为有蓄血。故小其制而丸以缓之。阳气太重。标本俱病。故如狂。血得热则行。故尿血。血下则不结。故愈。冲任之血会少腹。热极则血不下而反结。散结先发表。而用桃仁承气。不用抵当者。以少腹未硬满也。首条。以反不结胸句。知其为下后症。末条。以尚未可攻句。知其为未下症。结急者易解。只须承气。硬满者不易解。必仗抵当。

李中梓曰。少阴下血。桃花汤。腹满身热下脓血。黄连阿胶汤、地榆散。

王肯堂曰。按犀角地黄汤以治上血。如吐血衄血是也。桃仁承气汤以治中血。如蓄血中焦不利脓血是也。抵当汤丸以治下血。如血症如狂之类是也。上中下三焦。各有主治。此条当作三症看。起至下者愈。是一症。至当先解外。是一症。盖其人如狂。是下焦血。非桃仁承气症也。自外解至末。又是一症。恐是下只去得下焦血。而中焦道远。未能尽去。故尚留于少腹耳。又抵当汤丸。其中虻虫、水蛭。性为猛厉。不若四物汤加酒浸大黄各半下之为妙。

卷五

下血便脓血

【纲】仲景曰。太阳病。下之。其脉促。不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸也。脉紧者。

必咽痛。脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。

脉浮滑者。必下血。

【目】魏荔彤曰。此条兼言太阳中风伤寒。邪仍在表。误下而变症不一也。脉促而不结胸。阳气犹充。不为阴药所结。旋欲透表而愈。故为欲解。此下之无害者。幸也。外此则脉浮。病虽在表。

而风邪已为阴药引之入胸。与阳相结。故成结胸也。若脉虽浮而紧。此寒伤荣而误下也。故寒邪与肝热相激而咽痛。结胸者不咽痛。陷胸之症也。咽痛者不结胸。非少阴甘草桔梗汤之症。仍太阳麻杏甘石汤之症也。此犹下后之易审治者也。至脉弦者。阴药引寒邪入胁而拘急。然非少阳柴胡之症。

惟宜于太阳胁下满诸条内比类求治。脉细数似少阴。然头痛不止。症仍太阳。乃下后之阳伏郁而为细数。仍应于太阳误下诸条内。求表里兼治之法。然此数者。其脉俱仍带浮。犹易认也。更有脉沉紧。全非太阳矣。然误下后之沉紧。阳为阴郁。逆而上冲作呕。则仍应从太阳诸条内。求表里兼治之法。更有沉滑而协热利。应于太阳下利诸条求治。此二者。不可因脉沉而不浮。遽谓非太阳也。

至脉或浮滑。为表为里。又难认矣。然于必下血。知其为太阳犯本。惟应于太阳犯本下血诸条求治也。总之。误下变症多端。要人细为审谛。总不容舍太阳别求。一误再误。促人命期。

【纲】仲景曰。太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。

当先解外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。宜桃仁承气汤。

【目】鳌按。此小便尿血也。缘阳气太重。标本俱病。血得热则行。故尿血。若热极则血反结。

少腹为膀胱之室。故膀胱之热结。少腹必急结。用桃仁承气以攻其里之结血。所以解之也。

【纲】仲景曰。淋家不可发汗。发汗必便血。

【目】魏荔彤曰。膀胱气化。何以有血。以素日膀胱腑中。原有蓄热。以伤寒水之化元。再发太阳经汗。标伤连属于本。水不足而血妄溢。此血与伤风犯本之圊血。相类而实不同。彼为标表不解所郁。犯及本府阴分。此为标表汗出所累。伤及本经阳分。阴分之血。属在下焦血海所注。故从大便出。阳分之水。化气不充。血热溢入。故从小便出。

鳌按。此条便血。亦是小便尿血也。盖淋家之膀胱。本为热所素闭。又发其汗。故膀胱愈扰。

血从小便出也。凡论中所言下血。有大便小便之不同。学人审之。

【纲】仲景曰。太阳病。以火熏之。不得汗。其人必躁。过经不解。必圊血。名为火邪。

【目】柯琴曰。他条以火发汗而衄血。是阳邪盛于阳位。故在未过经时。此条以火熏不得汗而圊血。是阳邪下陷入阴分。故在过经不解时。

【纲】仲景曰。病患无表里症。发热。七八日不大便。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵当汤。若脉数不解。而下利不止。必协热而便脓血也。

【目】柯琴曰。合热协热。内外热也。内外热极。阳盛阴虚。必伤阴络。故不大便者。必有蓄血。热利不止。必大便脓血。宜黄连阿胶汤。

卷六

嗜卧不卧

【纲】仲景曰。太阳病。十日已去。脉浮细。而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。

脉但浮者。与麻黄汤。

【目】朱肱曰。多眠有四症。有风温症。有小柴胡症。有少阴症。有狐惑症。

黄仲理曰。脉浮头项强痛而恶寒者。太阳症也。此必兼有诸症。

虞抟曰。少阴有脉微细但欲寐之症。今无少阴症。而脉浮细而嗜卧者。虽十日后。尚属太阳。

此即表解而不了了之谓也。设见胸满嗜卧。亦太阳之余邪未散。兼胁痛。则太少二阳合病矣。故和之以柴胡汤。倘若脉浮不细。是浮而有力也。无胸胁痛。则不属少阳。但浮不大。则不属阳明。仍在太阳。太阳为开。开病反合。故嗜卧。故开之以麻黄。

【纲】仲景曰。太阳病。二三日。不得卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。

【目】朱肱曰。其伤寒瘥后不得眠者。热气与诸阳相并。阴气未复。所以病后。仍不得睡也。

栀子乌梅汤主之。

王肯堂曰。本条宜桂枝加浓朴杏仁汤。

陈士铎曰。不得卧但欲起。在二三日似乎与阳明并病。必其人心下结。故作此状。然结而不硬。

脉微弱而不浮大。此其人素有久寒宿饮。结于心下。非亡津液而胃家实。

【纲】仲景曰。伤寒脉浮。医以火迫劫之。亡阳。必惊狂。起卧不安者。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

【目】柯琴曰。伤寒者。寒伤君主之阳也。以火劫汗。并亡离中之阴。此为火逆矣。妄汗亡阴而曰亡阳者。心为阳中之太阳。故心之液。为阳之汗也。惊狂者。神明扰乱也。阴不藏精。惊发于内。

阳不能固。狂发于外。起卧不安者。起则惊。卧则狂也。

【纲】仲景曰。衄家不可发汗。汗出必额上陷。脉紧急。目直视不能 。不得眠。

【目】鳌按。太阳脉起目内 。上额。故此条脉症。皆从目上见得。盖荣行脉中。衄家则荣血已脱。脉无所养。而又汗之。是重竭其液。故脉见紧急之象。脉无所养。则脉所自起之目 。亦必枯涩而不能转运。故直视而不能 不得眠也。盖 必其目之能转而动。眠必其目之能运而合也。

【纲】仲景曰。太阳病。发汗后。大汗出。胃中干。烦躁不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和。则愈。

【目】许叔微曰。大汗之后。精气不能游溢以上输于脾。脾不能为胃行其精液。胃不和。故不得眠也。内水不足。思外水以相济。故欲得水饮之。此便是转属阳明症。

陶华曰。多眠者。以人之卫气。昼则行阳。夜则行阴。行阳则寤。行阴则寐。