伤寒论纲目

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【目】张介宾曰。脉有忌汗者。如论曰。脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更汗吐下。太阳病。发热恶寒。热多寒少。脉微弱。为无阳。不可发汗。弦为阳运。微为阴寒。上实下虚。意欲得温。微弦为虚。不可发汗。汗则寒栗不能自还。伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为里。不可汗。汗亡津液。必大便难而谵语。少阴病脉微。不可发汗。以亡阳故。尺脉弱而无力。切不可汗下。尺中迟。

不可汗。以荣气不足血少故。按以上忌汗诸脉。可见仲景大意。故凡治伤寒。但见脉息微弱。及沉细无力者。皆不可任意发汗。然欲去外邪。又非汗不可。而仲景云。脉微弱者。不可发汗。夫脉弱非阳。既不可用寒凉。而寒邪在表。又不可用攻下。然则舍汗又将何法以治此表邪乎。不知温中即所以散寒。强主即可以逐寇。此仲景之意。岂不尽露于言表乎。且凡病外感而脉见微弱者。其汗最不易出。其邪最不易解。何也。以元气不能托送。即发亦无汗。邪不能解。则愈发愈虚。而危亡立至。夫汗即血。由于营也。

营本乎气。由乎中也。未有中气虚而营能盛者。未有营气虚而汗能达者。脉即营之外候。脉既微弱。

元气可知。元气愈虚。邪愈不解。所以阳症最嫌阴脉也。凡治表邪之法。如果邪实无汗。则发散为宜。有汗而热不除。

则和解为宜。元虚而邪不能退。

则急培其根本。以待其自解自汗。此逐邪三昧。万全之法也。若但见其外。不见其内。不论症之阴阳。脉之虚实。但知寒凉可以退热。但知发散可以解表。不知元阳一败。危立至矣。凡发汗太过。

一时将致亡阳。或身寒而栗。或气脱昏沉。惟煎独参汤饮之。甚者或以四味回阳汤。庶可保全。又有邪本不盛。或挟虚年衰感邪等症。医不能察。但知表症宜解。而发散太过。或误散无效。或屡散不已。遂被其害者有之。或邪气虽去。竟至胃气大伤。不能饮食。渐至羸惫不振者有之。皆过汗之戒也。

柯琴曰。脉微而无和缓之意。此太阴虚矣。但恶寒而不恶热。是二阳虚矣。阴阳俱虚。当调其阴阳。

【纲】仲景曰。发汗后。不可更行桂枝汤。无汗而喘。大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。下后。不可更行桂枝汤。若无汗而喘。大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【目】李时珍曰。仲景每于汗下后表不解者。用桂枝更汗。而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒。必其用麻黄汤后。寒解而热反甚。与发汗解半日许复烦。下后而微喘者。不同。发而不得汗。

或下之而仍不汗。喘不止。其阳气重也。若与桂枝加浓朴杏仁汤。下咽即毙。此汤使温解之方。转为凉散之剂也。

【纲】仲景曰。酒客病。不可与桂枝汤。得汤则呕。以酒客不喜甘故也。

【目】危亦林曰。酒客不喜甘。平日蓄有湿热也。病虽中风。应与桂枝。以不喜甘而不与。正以善桂枝汤之用也。言外当知有葛根芩连之法。

鳌按。危氏补出葛根芩连之法。若魏伯乡柯韵伯辈俱宗之。凡遇酒客病。使人知所以用药。

卷六

自利

【纲】仲景曰。太阳与阳明合病者。必自下利。葛根汤主之。太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。顺也。负者失也。

互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。

【目】成无己曰。三者皆为合病下利。一者发表。一者攻里。一者和解。所以不同者。盖以六经言。太阳阳明为表。少阳太阴为半表里。少阴厥阴为里。今太阳阳明合病。为在表者也。虽曰下利。

必发散经中邪气而后已。故以葛根汤汗之。太阳少阳合病。为半表里。虽曰下利。必和解表里之邪而后已。故以黄芩汤散之。阳明与少阳合病。为少阳邪气入腑者也。虽曰下利。必逐去胃中之实而后已。故以承气汤下之。是三者所以有异也。杂病自利。多责为虚。伤寒下利。有由协热者。表邪传里。里虚协热。则不应下。而便攻之。内虚协热遂利。皆是协热而利之故也。

下利家。何以明其寒热耶。自利不渴。属太阴。以其脏寒故也。下利欲饮水者。以有热也。故大便溏。小便自可者。此为有热。自利。小便色白者。少阴病形症悉具。此为有寒。恶寒脉微。自利清谷。此为有寒。热后重泄。色黄赤。此为有热。皆可理其寒热也。凡腹中痛转气。下趋少腹者。

此欲自利也。自利家。身凉脉小为顺。身热脉大为逆。少阴病。脉紧下利。脉暴微。手足反温。

脉紧反去者。此为欲解。下利脉大者为未止。脉微弱数者为欲自止。虽发热不死。是知下利脉大为逆。

脉小为顺也。自利宜若可温。理中白通诸四逆辈。皆温脏止利之剂。其肠胃有积结。与下焦客邪。

皆温剂不能止之。必攻泄之。或分利之。而后已。经曰。理中者。理中焦。此利在下焦。宜赤石脂禹余粮汤。复不止。

当利小便。是利在下焦而聚利者也。少阴病自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥。与下利三部皆平。按之心下硬或脉沉而滑。或不欲食而谵语。或瘥后至年月日复发。此数者。皆肠有积结而须攻泄者也。内经注曰。大热内结。注泄不止。热宜寒疗。伏结须除。以寒下之。结散利止。大热凝内。

久利泄溏。愈而复发。绵历岁年。以热下之。寒去利止。谓之通因通用。

喻昌曰。下利不下利。可以辨主风主寒之不同。他条。太阳阳明合病不下利但呕者。葛根加半夏汤主之。盖主风者。风为阳。风性上行。故合阳明胃中之水饮而上逆。此条主寒。寒为阴。阴性下行。故合阳明胃中之水谷而下奔。然上逆则必加半夏入葛根汤。涤饮止呕。若下利。则但用葛根以解两经之邪。不治而利自止。太阳阳明合病下利。表症为多。阳明少阳合病下利。里症为多。太阳少阳合病下利。半表半里之症为多。故用黄芩甘草芍药大枣为和法。

按太阳阳明合病。阳明少阳合病。俱半兼阳明。所以胃中之水谷不安而必自下利。其不下利者。亦必水饮上越而呕。与少阳一经之症干呕者大不同。然或利或呕。胃中之真气与津液俱伤。急须散邪。所以安其胃。更虑少阳胜而阳明负。即当急下救阳明。

其取用大承气汤正迅扫外邪。而承领元气之义也。设稍牵泥。则脉之滑数。必变为迟软。下之无及矣。

魏荔彤曰。太阳阳明有合病。俱属二经之表。同感外邪。然又有太阳少阳二经合病。则三阳首尾。同感阳明。岂能绝类离群。独不病乎。是太少二阳之合病。即三阳俱感之合病矣。或问三阳同病为温症。子何混入伤寒合病内。不知温症之三阳俱病。乃冬伤于寒。春必病温。蕴蓄已久之邪也。

伤寒之合病。三阳同感。实时俱病。倏忽不时之邪也。其受病之源有不同者如此。既为三阳同感。

虽名为太少合病。其实阳明独受其邪。其少阳邪多者。则下利。风木克胃土也。其太阳邪多者。

则呕。表阳郁热而阳明气逆也。下利者。与以黄芩汤。以苦泄少阳之邪。而阳明之邪得下行。呕者。加半夏生姜。以辛散太阳之邪。而阳明之邪不上逆。此黄芩即治挟热利之余法。此半夏生姜。

即治结胸之余法。变而用之。不过使邪或自上越。或自下泄之意耳。此又见病专受于阳明。而治之仍从太少。盖阳明无所复传之邪。仍自太少宣泄。别无出路。与少阳阳明篇。及少阳篇所言无二也。

太少二阳合病。病必连及阳明。固已。如其人太阳病全罢。独阳明少阳合病。则又当另为审辨。

而后可出治无误。或问。太阳罢而阳明少阳病。非所谓少阳阳明乎。何为另名为合病。曰。少阳阳明。

乃自太阳已传阳明。自阳明又欲传少阳。故名曰少阳阳明。今本三阳同时俱感。而太阳表邪已罢。

阳明少阳专受其患。所以另名曰阳明少阳合病。未可即谓少阳阳明也。或又问。太阳表邪已罢。

非传经乎。曰。太阳表邪已罢。自是传经。而此合病。原系三阳同时受邪。即太阳已罢。为传经入里。与太阳递传者。理同而名异。况阳明少阳二经。亦尚各有表邪未解。非同于太阳独受邪者。表邪已罢。传入阳明少阳皆属里症也。表里之间。迥乎不同者如此。知之则阳阴少阳合病之下利。为阳明合少阳在经。表邪作祟。二经同受邪。已见木动克土。肠胃虚风鼓煽作利之义。非同阳明传经。

腑里藏邪。作利明矣。是当诊以谛之。

按干刚至健之气。运于地外。而贯于地中。所以统天地而资始生者。故胃中之燥金。即干金之贯于坤土中者也。所以生化乎万物者也。阳明燥金司秋令。万物悦于兑。战于干。二金之气。渐次生水。为贞下起元。可以知人胃中之金气矣。

【纲】仲景曰。下利。不可攻其表。汗出必胀满。

【目】苏颂曰。下利虽有表症。又不可发汗。以下利为邪气内攻。走津液而胃虚也。

张介宾曰。凡杂症下利。多积于寒。伤寒下利。有寒有热。盖热邪传里。则亦有下利之症。但寒利最多。热利则仅见耳。治者当辨寒热。若误用之。则为害最大。凡伤寒下利。由热邪者。必有烦躁大热。酷欲冷水等症。亦必有洪滑强盛数实等脉。如果表里俱热。方可作火症论。若脉虽数而无力。虽外热而不恶热。内虽渴而不喜冷。此其内本不热。而病为下利者。悉属虚寒。宜四逆汤、理中汤、温胃饮、胃关煎、五苓散之类。或表里寒邪俱盛。则当以麻桂饮相兼用之为最要。若以寒利作热利。妄用寒凉。再损胃气。必死。表里俱病而下利者。虽有表症。所急在里。

盖里有不实。则表邪愈陷。即欲表之。而中气无力。

亦不能散。故凡见下利中虚者。速温其里。里实气强。则表自解。温中可以散寒也。脉数。又欲饮水。是诚热矣。然寒邪在表。脉无不数。数而有力者为阳症。数而无力者为阴症矣。泻利亡津液。

无有不渴。但渴欲饮水。愈多愈快者为阳症。口虽欲水。而腹不欲咽。即非阳症矣。此外如渴欲茶汤者。泻、渴之当然也。不得悉为热症。凡伤寒表邪未解。脉实滑数。喜冷气壮。内外俱热而下利者。宜柴苓煎主之。凡伤寒下利者。本非阳明热邪。不当谵语。今谵语。故知有燥屎当去也。又若少阴下利。心下痛。或硬。必有所积。故亦当下。

凡利家身凉脉小者为顺。身热脉大者为逆。此以外无表症。而病之在脏者言也。大抵下利一症。

惟脱气至急。五夺之中。惟此为甚。金匮曰。六脉气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。利下不禁。脏气既脱。不能治也。

陈士铎曰。伤寒发热六七日。不下利。忽变为下利。已是危症。若又汗不止。是亡阳也。有阴无阳。死症。急以人参三两。北味一钱。救之可生。若不得参。另用白术、黄 各三两。当归一两。

白芍五钱。北味一钱。此方补气补血。以救阳气之外越。阳回则汗止。汗止则利亦止也。

【纲】仲景曰。下利。日十余行。脉反实者死。发热下利。至甚。厥不止者死。直视谵语。下利者死。下利。手足厥冷。无脉者。灸之。不温。脉不还者死。少阴病自利。复烦躁。不得卧寐者死。

【目】成无己曰。大抵下利。脱气至急。其或邪盛正虚。邪拥正气下脱。多下利而死。

陈士铎曰。下利日十余行。脉反实者死。何也。盖下多亡阴。宜脉之虚弱矣。今不虚而反实。

现假实之象也。（须认清）则是正气耗绝。为邪气所障。则正气消。故必死。救之必仍补其虚。

不必论脉之实与不实也。用还真汤。人参、白芍各一两。

茯苓二两。此方参固元阳。苓止脱泻。芍生真阴。阴生而阳长。利止而脱固。则正强而邪自败矣。

假象变为真虚。则死症变为真生矣。

【纲】仲景曰。问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸。如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白滑苔者。难治。伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。

【目】鳌按。上条。病俱重在关脉。一曰沉。虽沉而实大。是寒水留结于胸胁之间者。一曰沉紧。是结在脏而不在腑者。故见症各不同。前贤谓能食而利。亦谓之结。结在无形之气。五脏不通。

故曰脏结是也。下条。服汤药而利不止。是病犹在胃。以他药下而利不止。则病在大肠矣。石脂余粮汤。所以固脱。利小便。所以分消其湿。此又理下焦之二法也。

卷六

协热利

【纲】仲景曰。太阳病。二三日不得卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。必作协热利。太阳病。外症未除。而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表理不解者。桂枝人参汤主之。太阳病。桂枝症。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出。葛根黄连黄芩汤主之。

【目】张兼善曰。仲景言表症未除而误下之。因致外热未退。内复作利。故云协热下利。此一热字。乃言表热也。非言内热也。夫协者协同之协。非挟藏之挟。即表里俱病之谓。故治此者。

止有桂枝人参汤一方。其又显然可见。即如成无己曰。表邪传里。里虚协热则利。是亦以表邪为言也。奈何后学不明。止因协热二字。但见作利者。无论表里虚实。

即认为内热。便云协热下利。且近有不必误下。而妄用芩连治表热者。表症得寒。热愈不退。力致下利。或脾素弱。逢寒即泄者。皆是此症。既见下利。盖云协热。其谬甚矣。独不观仲景桂枝人参汤。岂治内热之剂乎。寒热倒施。杀人多矣。

柯琴曰。首条。论协热之因。二条。明下利之治。桂枝人参汤。双解表里也。三条。利遂不止。

所谓暴注下迫。皆属于热。盖微热在表。大热入里者。故与首条脉弱而协热下利不同。

【纲】仲景曰。太阳病。下之。其脉促。不结胸者。为欲解。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。

必下血。

【目】王肯堂曰。协热利。热病也。

卷六

小便自利小便数

【纲】仲景曰。太阳病六七日。表症仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂。以热在下焦。小腹当硬。小便自利者。下血乃愈。抵当汤。太阳病。身黄。脉沉结。小腹硬。小便自利。其人如狂。

血症也。抵当汤。伤寒有热。小腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。

宜抵当丸。

【目】成无己曰。小便自利。有在表者。有在里者。有热而利者。有寒而利者。六经俱有之症。

难以概治。宜随所犯而施药可也。

【纲】仲景曰。太阳中风。火劫。汗后。发黄。欲衄。小便难。头汗出。腹满微喘。口干咽烂。

或不大便。久则谵语。甚者至哕。捻衣摸床。小便利者。可治。

伤寒八九日。风湿相抟。身作疼烦。不能转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤。若其人小便自利。去桂枝加白术汤。

【目】陶华曰。小便自利者。为津液渗漏。大便必硬。宜以药微下之。其阳明自汗者。复发其汗。津液内竭。屎虽硬。尤不可攻。纵大便难。蜜煎导之。太阴当发黄。其小便利。则湿热内泄。

不能发黄。惟血症则腹急而如狂。肾与膀胱虚。不能约制水液。二者皆小便自利。若肾与膀胱虚而挟热。热则水道涩。小便不快。故涩淋而数起也。若自汗而小便数。虽有表症。不可用桂枝。以其亡走津液也。若误服之。以甘草干姜汤为治可也。若太阳病。小便自利。以饮水多。心下悸。茯苓桂枝甘草汤。脉浮自汗。小便数。胃不和。谵语者。少与调胃承气汤。

【纲】仲景曰。伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦微恶寒。脚挛急。反与桂枝汤。欲攻其表。此误也。得之便厥。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。

【目】柯琴曰。小便数者。肾与膀胱俱虚而有客热乘之也。太阳阳明二经既虚。致受于客热。

热则不能制水。故令数。小便热。则水行涩。涩则小便不快。故令数起也。诊其趺阳脉数。胃中热。

即消谷引饮。大便必硬。小便即数也。

鳌按。小便数。或在表。或在里。惟三阳有之。三阴则无此症也。

卷六

小便不利小便难

【纲】仲景曰。病发于阳。而反下之。热入。因作结胸。若不结胸。但头汗出。余无汗。至颈而还。小便不利。身必发黄也。

【目】苏颂曰。小便不利有数种。有因被下者。津液耗于内也。有因汗者。津液亡于外也。有因发黄与痞及热病者。热郁所致。风湿相搏。与夫阳明中风。其小便不利。寒邪所乘。其小便难者。

亦多由汗下而然。宜详辨之。

鳌按。湿郁发热。能下行则便利。即内亦解。若小便不利。则湿热内蒸于脏腑者。因黄色外见于皮肤。而发黄矣。

【纲】仲景曰。伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利少腹满。或喘者。小青龙汤主之。

【目】陶华曰。小便不利者。邪气聚于下焦。结而不散。甚则小腹硬满而痛。此小便所以不通也。大抵有所不利者。行之有所渗泄也。若饮水过多。下焦蓄热。或中湿发黄。水饮停留。皆以利小便为先。惟汗后亡津液。胃汁干。与阳明汗多者。则以利小便为戒。设或小便不利。而见头汗出者。乃为阳脱关格之疾矣。

鳌按。水气留而不行。故小便不利。小便不利。故少腹满。此条言小便不利。正欲明少腹满之故也。

【纲】仲景曰。太阳病。发汗后。若脉浮。小便不利。微热消渴者。五苓散主之。太阳病。饮水多。小便利者。必心下悸。小便少者。必苦里急也。

【目】柯琴曰。发汗后。脉仍浮。而微热犹在表。未尽除也。虽不烦而渴特甚。饮多即消。小便不利。水气未散也。便利便少。双顶饮水多。火用不宣。致水停心下而悸。水用不宣。致水结膀胱而里急也。

【纲】仲景曰。本以下之。故心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口躁烦。小便不利者。五苓散主之。大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利。必自愈。

【目】鳌按。与泻心汤而痞仍不解。小便仍不利。心下之水气。停结甚矣。

【纲】仲景曰。太阳病。身黄。脉沉结。少腹硬。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如狂者。血结症也。抵当汤主之。

【目】吴绶曰。凡伤寒小便不利。当分六经治之。固已。若阴虚火动。小便赤涩不利者。加知、柏、木通、生地。凡内热盛。大便不通。小便赤涩不利者。八正散治之。凡不渴。小便不利者。

热在血分也。宜知、柏、生地之类。夫膀胱为津液之府。气化而能出也。若汗多者。津液外泄。小便因少。不可利之。恐重亡津液。待汗止。小便自行。又小便自利。亦不可妄利之。恐引热入膀胱。

则变蓄血。又为害也。

【纲】仲景曰。风湿为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。语言难出。若被下者。小便不利。直视失溲。若被火者。微发黄色。剧则如惊痫。时螈 。

风湿相搏。骨节烦疼。掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。

或身微肿者。甘草附子汤主之。

【目】鳌按。下则大便利。故小便反不利。何者。以肺家之化源不清。胃家之关门不启也。

【纲】仲景曰。太阳病。发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢拘急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。

【目】朱肱曰。伤寒发汗后。汗出多。亡津液。胃中干。故小便不利。医见不利。往往利之。

误矣。伤寒有不利者。行之。取其渗泄也。有渴而停饮者。有躁而烦渴。有病气去而水气不得行者。

其表里得见。烦躁口燥。欲饮水。水入即吐。病名水逆。及霍乱头痛发热。身疼痛。欲饮水者。有发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。并宜五苓散。

问。小便难。何也。曰。阴虚故也。阴虚者。阳必凑之。为阳所凑也。故小便黄者。中有热也。

宜滑石、瞿麦辈泻之。

赵嗣真曰。伤寒小便难。仲景论有发汗漏不止。桂枝加附子汤者。有阳明中风。或脉浮弦大而潮热哕者。或脉浮而紧。误下而成腹满者。又有阳明脉浮迟。饱则微烦头眩者。活人问中。当以传经邪热。与漏风亡阳。分作两条。其桂枝加附子汤。乃亡阳经虚所致。岂得均谓之阴虚阳凑。为有热耶。要当以阳明小柴胡症。及误下症。谷疸症。次于阳凑传邪之下。却别出一条云。外有汗多亡阳。津液不足。亦有小便难者。还以桂枝加附子症属之。若太阳中风。以火劫发汗。则邪风被火热。

血气流溢。