伤寒论辑义

者。

阳气有挽回之机。虽前此失之于温。今可尚温而救失也。〔钱〕大凡热者偃卧。而手足弛散。寒则蜷卧。而手足敛缩。下文恶寒蜷卧。而手足逆冷者。即为真阳败绝。而成不治矣。

若手足温。则知阳气未败。尚能温暖四肢。故曰可治。〔汪〕温经散寒。宜四逆汤主之。

活人书释音曰。蜷。具员切。蜷 不伸也。

少阴病。恶寒而蜷。时自烦。欲去衣被者可治。（千金翼。作不可治。）

〔钱〕但恶寒而不发热。为寒邪所中也。蜷卧者。蜷曲而卧。诸寒收引。恶寒之甚也。〔程〕少阴病。不必尽下利也。只恶寒而蜷。已知入藏深矣。烦而去衣被。阳势尚肯力争也。而得之。时与欲。又非虚阳暴脱者比。

虽前此失之于温。今尚可温而救失也。〔喻〕后条云。不烦而躁者死。对看便知。

案总病论。活人书。并云。宜大柴胡汤。可疑。

少阴中风。脉阳微阴浮者。为欲愈。

〔钱〕太阳中风。阳浮而阴弱。盖以浮候沉候。分阴阳也。此所谓阳微阴浮者。是以寸口尺中。分阴阳也。

若以浮沉二候。分阴阳。则沉候岂有浮脉邪。此不辨自明也。夫少阴中风者。风邪中少阴之经也。脉法。浮则为风。风为阳邪。中则伤卫。卫受风邪。则寸口阳脉当浮。今阳脉已微。则知风邪欲解。邪入少阴。唯恐尺部脉沉。沉则邪气入里。今阴脉反浮。则邪不入里。故为欲愈也。

少阴病欲解时。从子至寅上。（至。玉函。作尽。无上字。）

〔成〕阳生于子。子为一阳。丑为二阳。寅为三阳。少阴解于此者。阴得阳则解也。〔喻〕各经。皆解于所王之时。而少阴独解于阳生之时。阳进则阴退。阳长则阴消。正所谓阴得阳则解也。即是推之。而少阴所重在真阳。不可识乎。

少阴病。吐利。手足不逆冷。反发热者。不死。脉不至者。（【原注】至。一作足。）灸少阴七壮。（脉经。千金翼。吐上。有其人二字。千金翼。至。作足。）

〔程〕少阴病。吐而且利。里阴胜矣。以胃阳不衰。故手足不逆冷夫手足逆冷之发热。为肾阳外脱。手足不逆冷之发热。为卫阳外持。前不发热。今反发热。自非死候。人多以其脉之不至。而委弃之。失仁人之心与术矣。不知脉之不至由吐利。而阴阳不相接续。非脉绝之比。灸少阴七壮。治从急也。嗣是而用药。自当从事于温。〔魏〕灸其少阴本穴七壮者。就其经行之道路。扶其阳气使宣通。则吐利不止。自止。脉不至。亦必至矣。七壮必非一穴。凡少阴之经。起止循行之处。皆可灸也。仍须温中扶阳。又不待言。

汪云。常器之云。是少阴太溪二穴。在内踝后。跟骨动脉陷中。庞安常云。发热。谓其身发热也。经曰。

肾之原。出于太溪。药力尚缓。惟急灸其原。以温其脏。犹可挽其危也。○案活人书。亦云太溪穴。

少阴病。八九日。一身手足尽热者。以热在膀胱。必便血也。

〔钱〕大凡寒邪入少阴。必恶寒逆冷。故以反发热者。为阳回阴解。而不死。此因邪气入少阴。至八九日之久。一身手足尽热者。盖以足少阴肾邪。传归足太阳膀胱也。肾与膀胱。一表一里。乃脏邪传腑。为自阴还阳。以太阳主表。故一身手足尽热也。热邪在膀胱。迫血妄行。故必便血也。必便血三字。前注家。俱为必出一阴之窍。（方。喻。并同。）恐热邪虽在膀胱。而血未必从小便出也。

案汪引常器之云。可桃仁承气汤。芍药地黄汤。愚以还宜芍药地黄汤。柯氏云。轻则猪苓汤。重则黄连阿胶汤。盖柯说为的对矣。

少阴病。但厥无汗。而强发之。必动其血。未知从何道出。或从口鼻。或从目出者。是名下厥上竭。为难治。（成本。无者字。）

〔锡〕此论少阴生阳衰于下。而真阴竭于上也。少阴病。但厥无汗者。阳气微也。夫汗虽血液。皆由阳气之熏蒸宣发。而出也。今少阴生阳衰微。不能蒸发。故无汗。强发之。不能作汗。反动其经隧之血。从空窍而出也。然未知从何道之窍而出。少阴之脉。循喉咙。挟舌本。系目系。故或从口鼻。或从目出。阳气厥于下。而阴血竭于上。少阴阴阳气血俱伤矣。故为难治。〔程〕难治者。下厥非温不可。而上竭则不能用温。故为逆中之逆耳。

案汪氏云。案此条。仲景但云难治。其非必死之证明矣。补亡论。常器之云。可芍药地黄汤。成氏方氏喻氏魏氏金鉴。并以此条证。为热厥。盖袭常氏之谬耳。

案喻氏云。后人随文读去。总置不讲。不知下厥者。阴气逆于下也。上竭者。阴血竭于上也。盖气与血两相维附。气不得血。则散而无统。血不得气。则凝而不流。故阴火动。而阴气不得不上奔。阴气上奔。而阴血不得不从之上溢而竭矣。血既上溢。其随血之气。散于胸中。不得复反于本位。则下厥矣。阴既逆于下。势必龙雷之火应之。血不尽竭不止也。仲景所以断为难治者。非直不治也。吾为大辟其扃。则以健脾中之阳气。为第一义。健脾之阳。一举有三善。一者脾中之阳气旺。而龙雷之火潜伏也。一者脾中之阳气旺。而胸中窒塞。

如太空不留纤翳也。一者脾中之阳气旺。而饮食运化精微。复生其竭之血也。出医门法律。以此推之。下厥上竭。唯景岳六味回阳饮。滋阴回阳两全。以为合剂矣。

少阴病。恶寒身蜷。而利。手足逆冷者。不治。

〔钱〕前恶寒而蜷。因有烦而欲去衣被之证。为阳气犹在。故为可治。又下利自止。恶寒而蜷。以手足温者。亦为阳气未败。而亦曰可治。此条恶寒身蜷。而利。且手足逆冷。则四肢之阳气已败。故不温。又无烦与欲去衣被之阳气尚存。况下利又不能止。是为阳气已竭。故为不治。虽有附子汤。及四逆白通等法。恐亦不能挽回既绝之阳矣。〔舒〕案此证尚未至汗出息高。犹可为治。急投四逆汤加人参。或者不死。

少阴病。吐利躁烦。四逆者死。

〔喻〕上吐下利。因至烦躁。则阴阳扰乱。而竭绝可虞。更加四肢逆冷。是中州之土先败。上下交征。中气立断。故主死也。使蚤用温中之法。宁至此乎。〔张〕此条。与吴茱萸汤一条不殊。何彼可治。而此不可治耶。必是已用温中诸汤不愈。转加躁烦。故主死耳。

总病论曰。与吴茱萸汤。宜细审其死生也。

舒氏云。案此条。与后吴茱萸汤证无异。彼证未言死。此证胡为乎不主吴茱萸汤。而断之曰死。是何理也。于中疑有缺文。

少阴病。下利止。而头眩。时时自冒者死。

〔钱〕前条利自止。而手足温。则为可治。此则下利止。而头眩。头眩者。头目眩晕也。且时时自冒。

冒者。蒙冒昏晕也。虚阳上冒于巅顶。则阳已离根而上脱。下利无因而自止。则阴寒凝闭而下竭。于此可见阳回之利止。则可治。阳脱之利止。则必死矣。正所谓有阳气则生。无阳气则死也。然既曰死证。则头眩自冒之外。或更有恶寒四逆等证。及可死之脉。未可知也。但未备言之耳。

少阴病。四逆恶寒。而身蜷。脉不至。不烦而躁者死。（【原注】一作吐利而躁逆者苑。）

〔钱〕恶寒身蜷。而利。手足逆冷者。固为不治。此条但不利耳。上文吐利烦躁四逆者死。此虽不吐利。而已不见阳烦。但见阴躁。则有阴无阳矣。其为死证无疑。况又脉不至乎。前已有脉不至者。因反发热。故云不死。又有脉不出者。虽里寒。而犹有外热。身反不恶寒。而面赤。其阳气未绝。故有通脉四逆汤之治。此则皆现阴极无阳之证。且不烦而躁。并虚阳上逆之烦。亦不可得矣。宁有不死者乎。

少阴病。六七日。息高者死。

〔程〕夫肺主气。而肾为生气之源。盖呼吸之门也。关系人之生死者最巨。息高者。生气已绝于下。而不复纳。故游息仅呼于上。而无所吸也。死虽成于六七日之后。而机自兆于六七日之前。既值少阴受病。何不预为固护。预为堤防。迨今真阳涣散。走而莫追。谁任杀人之咎。

少阴病。脉微细沉。但欲卧。汗出不烦。自欲吐。至五六日自利。复烦躁。不得卧寐者死。

〔程〕今时论治者。不至于恶寒蜷卧。四肢逆冷等证叠见。则不敢温。不知证已到此。温之何及。况诸证有至死不一见者。则盍于本论中之要旨。一一申详之。少阴病。脉必沉而微细。论中首揭此。盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧。论中又已示人。以可温之证矣。汗出。在阳经不可温。在少阴宜急温。论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦自欲吐。阴邪上逆之证乎。则真武四逆。诚不啻三年之艾矣。乃不知预绸缪。延缓至五六日。前欲吐。今且利矣。前不烦。今烦且躁矣。前欲卧。今不得卧矣。阳虚扰乱。阴盛转加。焉有不死者乎。（原文烦冗。今采金鉴所改。）〔柯〕六经中。独少阴历言死证。他经无死证。甚者但曰难治耳。知少阴病是生死关。

案他经。亦有死证。但不如此经之多端也。

少阴病。始得之。反发热。脉沉者。麻黄细辛附子汤主之。（千金翼。脉下。更有反字。成本。玉函。作麻黄附子细辛汤。）

〔钱〕此言少阴之表证也。曰始得之者。言少阴初感之邪也。始得之。而即称少阴病。则知非阳经传邪。

亦非直入中脏。乃本经之自感也。始得之而发热。在阳经则常事耳。然脉沉。则已属阴寒。篇首云。无热而恶寒者。发于阴也。发于阴。而又发热。是不当发之热。故云反也。察其发热。则寒邪在表。诊其脉沉。则阴寒在里。表者。足太阳膀胱也。里者。足少阴肾也。肾与膀胱。一表一里。而为一合。表里兼治。〔程〕脉沉者。

由其人肾经素寒。虽表中阳邪。而里阳不能协应。故沉而不能浮也。〔周〕少阴与太阳。相为表里。故言少阴表证。即太阳也。

麻黄细辛附子汤方麻黄（二两去节） 细辛（二两） 附子（一枚炮去皮破八片）

上三味。以水一斗。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。（千金翼。一斗。作二斗。二升。作一升。成本。脱诸字。）

〔钱〕麻黄。发太阳之汗。以解其在表之寒邪。以附子。温少阴之里。以补其命门之真阳。又以细辛之气温味辛。专走少阴者。以助其辛温发散。三者合用。补散兼施。虽发微汗。无损于阳气矣。故为温经散寒之神剂云。

伤寒琐言曰。赵嗣真曰。仲景太阳篇云。病发热头痛。脉反沉。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤。少阴篇云。少阴病。始得之。反发热。脉沉者。麻黄附子细辛汤。均是发热脉沉。以其头痛。故属太阳。阳证脉当浮。

而反不能浮者。以里久虚寒。正气衰微。又身体疼痛。故宜救里使正气内强。逼邪外出。而干姜附子。亦能出汗而散。假令里不虚寒而脉浮。则正属太阳麻黄症矣。均是脉沉发热。以无头痛。故名少阴病。阴病当无热。今反热。寒邪在表。未全传里。但皮肤郁闭为热。故用麻黄细辛。以发表热。附子以温少阴之经。假使寒邪入里。外必无热。当见吐利厥逆等症。而正属少阴四逆汤症矣。由此观之。表邪浮浅。发热之反犹轻。正气衰微。脉沉之反为重。此四逆汤。

不为不重于麻黄附子细辛矣。又可见熟附配麻黄。发中有补。生附配干姜。补中有发。仲景之旨微矣。

十便良方。指迷方。附子细辛汤。头痛者。谓痛连脑户。或但额阁与眉相引。如风所吹。如水所湿。遇风寒则极。常欲得热物熨。此由风寒客于足太阳之经。随经入脑。搏于正气。其脉微弦而紧。谓之风冷头痛。

于本方。加川芎生姜。

医贯曰。有头痛连脑者。此系少阴伤寒。宜本方。不可不知。

医经会解曰。若少阴证。脉沉欲寐。始得之。发热肢厥。无汗。为表病里和。当用正方。缓以汗之。若见二便闭涩。或泻赤水。谓之有表复有里。宜去麻黄。名附子细辛汤。仍随各脏见证加药。房欲后伤寒者。多患前证。

张氏医通曰。暴哑声不出。咽痛异常。卒然而起。或欲咳而不能咳。或无痰。或清痰上溢。脉多弦紧。或数疾无伦。此大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之。并以蜜制附子噙之。慎不可轻用寒凉之剂。又云。香港脚。冷痹恶风者。非术附麻黄并用。必不能开。麻黄附子细辛汤。加桂枝白术。

少阴病。得之二三日。麻黄附子甘草汤。微发汗。以二三日无证。故微发汗也。（玉函。全书。证上。有里字。方本以下。并同。盖原文系于遗脱。当补入焉。）

〔周〕案此条。当与前条合看。补出无里证三字。知前条原无吐利躁渴里证也。前条已有反发热三字。而此条专言无里证。知此条亦有发热表证也。少阴证见。当用附子。太阳热见。可用麻黄。已为定法。但易细辛。

以甘草。其义安在。只因得之二三日。津液渐耗。比始得者不同。故去细辛之辛散。益以甘草之甘和。相机施治。分毫不爽耳。〔程〕既云微发汗矣。仍用以字故字推原之。足见郑重之意。〔柯〕要知此条是微恶寒微发热。

故微发汗也。〔鉴〕此二证皆未曰无汗。非仲景略之也。以阴不得有汗。不须言也。

麻黄附子甘草汤方麻黄（二两去节） 甘草（二两炙） 附子（一枚炮去皮破八片）

上三味。以水七升。先煮麻黄一两沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。（玉函。

千金翼。三升。作二升半。一升。作八合）

〔周〕但言无里证。则有反发热之表在。可知矣。易细辛以甘草者。因二三日其势缓。故甘草亦取其缓也。

设兼见呕利一二里证。专主救里。在太阳已然。况少阴乎。

少阴病。得之二三日以上。心中烦不得卧。黄连阿胶汤主之。（千金翼。卧下。有者字。外台同。）

〔成〕脉经曰。风伤阳。寒伤阴。少阴受病。则得之于寒。二三日以上。寒极变热之时。热烦于内。心中烦不得卧也。与黄连阿胶汤。扶阴散热。〔知〕二三日。邪在少阴。四五日。已转属阳明。故无呕利厥逆诸证。而心烦不得卧者。是阳明之热。内扰少阴。故不欲寐也。当以解热滋阴为主治也。〔周〕气并于阴。则寐。

故少阴多寐。今反不得卧。明是热邪入里劫阴。故使心烦遂不卧也。二三日以上。该以后之日。而言之也。

〔舒〕外邪挟火而动者。心烦不眠。肌肤 燥。神气衰减。小便短而咽中干。法主黄连阿胶汤。分解其热。润泽其枯。此条挈证未全。疑有缺文。

黄连阿胶汤方黄连（四两） 黄芩（二两○成本。玉函。千金翼。外台。作一两。） 芍药（二两） 鸡子黄（三枚）

阿胶（三两一云三挺○千金翼。作三挺。外台。作三片。）

上五味。以水六升。先煮三物。取二升。去滓。纳胶烊尽。小冷。纳鸡子黄。搅令相得。温服七合。日三服。（水六升。成本。玉函。作五升。）

〔柯〕此少阴之泻心汤也。凡泻心。必藉连芩而导引。有阴阳之别。病在三阳。胃中不和。而心下痞硬者。虚则加参甘补之。实则加大黄下之。病在少阴。而心中烦不得卧者。既不得用参甘以助阳。亦不得用大黄以伤胃也。故用芩连。以直折心火。用阿胶。以补肾阴。鸡子黄佐芩连。于泻心中补心血。芍药佐阿胶。于补阴中敛阴气。斯则心肾交合。水升火降。是以扶阴泻阳之方。而变为滋阴和阳之剂也。〔吴〕此汤。本治少阴温热之证。以其阳邪炎威。伤犯真阴。故二三日以上。便见心烦不得卧。所以始病之际。即用芩连大寒之药。

兼芍药阿胶鸡子黄。以滋养阴血也。然伤寒六七日后。热传少阴。伤其阴血者。亦可取用。与阳明腑实。用承气汤法。虽虚实补泻悬殊。而祛热救阴之意。则一耳。

肘后方。时气瘥后。虚烦不得眠。眼中 疼。懊 。黄连四两。芍药二两。黄芩一两。阿胶三小挺。水六升。煮取三升。分三服。亦可纳鸡子黄二枚。

少阴病。得之一二日。口中和。其背恶寒者。当灸之。附子汤主之。（脉经。无附子汤主之五字。）

〔魏〕少阴病三字中。该脉沉细而微之诊。见但欲寐之证。却不发热。而单背恶寒。此少阴里证之确据也。〔成〕少阴客热。则口燥舌干。而渴。口中和者。不苦不燥。是无热也。背为阳。背恶寒者。阳气弱。阴气胜也。经曰。无热恶寒者。发于阴也。灸之。助阳消阴。与附子汤。温经散寒。〔王〕背恶寒者。阴寒气盛。此条是也。又或阳气内陷。有背恶寒者。经所谓伤寒无大热。口燥渴。心烦背微恶寒。白虎加人参汤主之。是也。一为阴寒气盛。一为阳气内陷。当于口中润燥辨之。

汪氏云。补亡论。常器之云。当灸膈俞关元穴。背俞第三行。案第三行者。当是膈关。非膈俞也。图经云。

膈关二穴。在第七椎下。两旁相去各三寸陷中。正坐取之。足太阳气脉所发。专治背恶寒。脊强俯仰难。可灸五壮。盖少阴中寒。必由太阳而入。故宜灸其穴也。又关元一穴。在腹部中行。脐下三寸。足三阴任脉之会。

灸之者。是温其里。以助其元气也。钱氏云。灸之。谓灸少阴之脉穴。如涌泉然谷太溪复溜阴谷等井荣输经合。

即三部九候论之所谓。下部地。足少阴也。王注云。谓肾脉在足内踝后跟骨上陷中。太溪之分。动脉应手者是也。灸之者。所以温少阴之经也。

附子汤方附子（二枚炮去皮破八片○成本。方本。诸本。脱炮字。只志聪。锡驹本。有炮字。） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）

上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

〔柯〕此大温大补之方。乃正治伤寒之药。为少阴固本御邪第一之剂也。与真武汤。似同而实异。倍术附。

去姜加参。是温补以壮元阳。真武汤。还是温散。而利胃水也。〔汪〕武陵陈氏曰。四逆诸方。皆有附子。于此独名附子汤。其义重在附子。他方皆附子一枚。此方两枚。可见也。附子之用不多。则其力岂能兼散表里之寒哉。邪之所凑。其气必虚。参术茯苓。皆甘温。益气以补卫气之虚。辛热与温补相合。则气可益。而邪可散矣。既用附子之辛烈。而又用芍药者。以敛阴气。使卫中之邪。不遽全进于阴耳。

千金方。附子汤。治湿痹缓风。身体疼痛。如欲折。肉如锥刺刀割。

于本方。加桂心甘草。○案此据下条证。转用者。

少阴病。身体痛。手足寒。骨节痛。脉沉者。附子汤主之。（玉函注。沉。一作微。）

〔钱〕身体骨节痛。乃太阳寒伤营之表证也。然在太阳。则脉紧。而无手足寒之证。故有麻黄汤发汗之治。

此以脉沉。而手足寒。则知寒邪过盛。阳气不流。营阴滞涩。故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本。阳虚不能充实于四肢。所以手足寒。此皆沉脉之见证也。故以附子汤主之。以温补其虚寒也。即此推之。太阳篇之发汗病不解。虚故也。以芍药甘草附子汤。及发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜人参新加汤主之者。

皆汗多亡阳。阴盛阳虚之证。即此义也。

少阴病。下利便脓血者。桃花汤主之。（方本。利。作痢。注云。古利无 。 。后人所加。）

〔成〕阳病下利。便脓血者。协热也。少阴病。下利便脓血者。下焦不约。而里寒也。与桃花汤。固下散寒。〔汪〕此条。乃少阴中寒。即成下利之证。下利便脓血。协热者多。今言少阴病下利。必脉微细但欲寐。

而复下利也。下利日久。至便脓血。乃里寒而滑脱也。〔钱〕见少阴证。而下利。为阴寒之邪在里。湿滞下焦。

大肠受伤。故皮拆血滞。变为脓血。滑利下脱。故以温中固脱之桃花汤主之。

案此条证。喻氏柯氏魏氏周氏金鉴。并为传经热邪之所致。大乖经旨。钱氏辨之详矣。见下条注。○柯氏以症治疏略删去。

桃花汤方赤石脂（一斤一半全用一半筛末） 干姜（一两） 粳米（一升）

上三味。以水七升。煮米令熟。去滓。温服七合。纳赤石脂末方寸匕。日三服。若一服愈。余勿服。（金匮。千金翼。温下。无服字。千金翼。去上。有汤成二字。）

〔成〕涩可去脱。赤石脂之涩。以固肠胃。辛以散之。干姜之辛。以散里寒。粳米之甘。以补正气。〔印〕石脂。色如桃花。故名桃花汤。或曰。即桃花石。〔吴〕服时又必加末方寸匕。留滞以沾肠胃也。

案柯氏云。名桃花者。春和之义。非徒以色言耳。王子接云。桃花汤。非名其色也。肾脏阳虚用之。一若寒谷有阳和之致。故名。二说并凿矣。

金匮要略。下利便脓血者。桃花汤主之。

医方集解。昂案此症。成氏以为寒。而吴鹤皋王肯堂。皆以为热。窃谓便脓血者。固多属热。然岂无下焦虚寒。肠胃不固。而亦便脓血者乎。若以此为传经热邪。仲景当用寒剂。以彻其热。而反用石脂固涩之药。

使热闭于内。而不得泄。岂非关门养盗。自贻伊芳戚也耶。观仲景之治协热利。如甘草泻心。生姜泻心。白头翁等汤。皆用芩连黄柏。而治下焦虚寒下利者。用赤石脂禹余粮汤。比类以观。斯可见矣。此症乃因虚以见寒。