古今医案按

脉虚涩右尺独见弦急。此下焦浊气上胜。则胸中阳气不布。故饮入于胃。上壅而不下达。宜通其地道。用调胃承气汤。下宿秽甚多。继渐培中气而愈。

震按凡病皆有虚实。勿谓气冲证皆系阴虚气虚也。故选此条。别开一例。然必是暴病或便秘。乃从右尺脉印其机耳。昔年曾与杜良一先生治下焦肾虚。上焦气冲者。杜用六味地黄汤。合五磨饮子去木香。以汁和服而效。又一新翻式样也。

卷三

眩晕

喻嘉言治吴添官生母。时多暴怒。以致经行复止。秋间渐觉气逆上厥。如畏舟船之状。

动辄晕去。久久卧于床中。时若天翻地覆。不能强起。百般医治不效。因用人参三五分。略宁片刻。最后日服五钱。家产费尽。病转凶危。大热引饮。脑间有如刀劈。食少泻多。已治木。无他望矣。姑延喻诊。喻曰。可治。凡人怒甚。则血菀于上。而气不返于下。名曰厥巅疾。厥者。逆也。气与血俱逆于高巅。故动辄眩晕也。又以上盛下虚者。过在少阳。少阳者。足少阳胆也。胆之穴皆络于脑。郁怒之火。上攻于脑。得补而炽。其痛如劈。同为厥巅之疾也。风火相煽。故振摇而热蒸。木土相凌。故艰食而多泻也。于是会内经铁落镇坠之意以代赭石、龙胆草、芦荟、黄连之属。降其上逆之气。以蜀漆、丹皮、赤芍之属。行其上菀之血。以牡蛎、龙骨、五味之属。敛其浮游之神。最要在每剂药中。生入猪胆汁二枚。

盖以少阳热炽。胆汁必干。亟以同类之物济之。资其持危扶颠之用。病者药一入口。便若神返其舍。忘其苦口。连进十数剂。服猪胆二十余枚。热退身凉。饮食有加。便泻自止。始能起床行动数步。然尚觉身轻如叶。不能久支。喻恐药味太苦。不宜多服。减去猪胆及芦、龙等药。加入当归一钱。人参三分。姜、枣为引。平调数日而全愈。

喻嘉言诊金道宾之脉。左尺和平。右尺如控弦。如贯索。上冲甚锐。喻曰。是病枝叶未有害。本实已先拨。必得之醉而使内也。曰诚有之。但已绝欲二年。服人参斤许。迄今诸无所苦。惟闭目转盼。则身非己有。恍若离魂者然。不识可治与否。喻曰。夫人生之阴阳。相抱而不脱。故阳欲上脱。阴下吸之则不脱。阴欲下脱。阳上吸之则不脱。惟大醉后大犯房劳五脏翻覆。百脉动摇。二气乘之脱离。有顷刻殒于女身者。病之得有今日。犹幸也。但真阳不能潜藏。常欲飞腾泄越耳。治之之法有三。以涩固脱。以重镇怯。以补理虚。更佐以介类沉重下伏之物。引之潜降。使真阳复返其宅。凝然与真阴相恋。再用大封大固之法。可以收功。经云。阳者亲上者也。阴者亲下者也。故凡上脱者。妄见妄闻。有如神灵。下脱者。

不见不闻。有如聋 。上脱者。身轻快而汗多淋漓。下脱者。身重着而肉多青紫。昔有新贵人。马上扬扬得意。未及回寓。一笑而逝者。此上脱也。又有人寝而遭魇。身如被杖。九窍出血者。此下脱也。是病始于溺情。继以纵欲。必须大夺其情。永积其精。再加千日之把特乃不为倏然之上脱矣。

〔附〕一人忽觉自形作两。并卧。不别真假。不语。问亦无对。乃离魂也。用朱砂、人参、茯苓浓煎服。真者气爽。假者即化。

松陵贡士吴友良。年逾古稀。头目眩晕。服补中益气汤。始用人参一钱。加至三钱。遂痞满不食。坐不得卧。三昼夜喃喃不休。石顽往候。见其面赤。进退不常。左颊聂聂 动。

诊其六脉皆促。或七八至一歇。或三四至一歇。询其平昔起居。云是知命之年。便绝欲自保饮啖自强。此壮火烁阴。而兼肝风上扰之兆。与生料六味。除去茱萸。易入钩藤。大剂煎服。是夜即得酣寝。其后或加鳖甲。或加龙齿。或加枣仁。有时忘动怒火。达旦不宁。连宵不已。则以秋石汤送灵砂丹。应如桴鼓。盛夏酷暑。则以小剂生脉散代茶。后与六味全料。

调理至秋而安。

震按眩晕有实有虚。如壮盛人实痰实火脉滑大有力者。二陈、芩、栀。不恶心者。用酒制大黄二三钱。或加入。或为末茶调下。如肥白人痰多气虚脉濡大或细软者。六君加 、附又内经谓诸风掉眩。皆属肝木。故因于外风者。二陈加荆、防、钩藤、天麻。因于内风者即类中之渐。宜虎、膝、牡蛎、枸杞、首乌、桑叶、菊花、生地、人参。戴复庵曰。头脑挟风。眩晕之甚。抬头则屋转。眼常黑花。如见有物飞动。或见物为两。宜大追风散。或秘旨正元散加鹿茸。不效。一味鹿茸。每服五钱。酒煎去渣。入麝少许。盖鹿之阳气钟于头故以类相从也。此即就风之一端而有虚实之分也。若在夏月有冒暑而眩晕者。又不得概从风治。夫肝为风木之脏。故内经以眩晕专责之肝。若肾水亏少。肝枯木动。复挟相火。上踞高巅而眩晕者。近时最多。董载臣曰。妇人患此更多。宜逍遥散为主。轻则合四物。重则合六味加黄连。极有效验。他如晨晕属阳虚。昏晕属阴虚。亦辨证之大旨。未可据以为准。今所选三案。原不越乎诸法。而议论卓荦。方药巧妙。实能驾乎诸法。原本类案所载者不及也

卷四

虚损

罗谦甫治建康道周卿子。年二十三。至元戊寅春间。病发热肌肉消瘦。四肢困倦。嗜卧盗汗。大便溏多。肠鸣。不思饮食。舌不知味。懒言。时来时去。约半载余。罗诊脉浮数按之无力。正应浮脉歌云。脏中积冷营中热。欲得生津要补虚。先灸中脘。乃胃之纪也。

使引清气上行。肥腠理。又灸气海。使生发元气。滋荣百脉。长养肌肉。又灸三里。乃胃之合穴。亦助胃气。撤上热使下于阴分。以甘寒之剂泻火热。佐以甘温养其中气。又食粳米羊肉之类。固其胃气。戒以慎言语。节饮食。惩忿窒欲。病日减。数月后。气得平复。逮二年肥甚倍常。或曰。世医治虚劳病。多用苦寒之剂。君用甘寒。羊肉助发热。人皆忌之。而君反令食。何也。罗曰。内经云。火位之主。其泻以甘。藏气法时论云。心苦缓。急食酸以收之。以甘泻之。泻热补气。非甘寒不可。若以苦寒泻其土。使脾土愈虚。火邪愈甚矣。

又云。形不足者。温之以气。精不足者。补之以味。劳者温之。损者益之。补可去弱。人参羊肉之类是也。人参能补气虚。羊肉能补血虚。食羊肉何疑耶。

震按罗公治总管史侯男便血。乃运使崔君长子心脾痛。皆灸此三穴。所讲灸穴之义亦同想其以此取效多矣。柳公度言。予旧多病。常苦气短。因灸气海。气遂不促。自是每岁须一二次灸之。以气怯故也。合观两家之说。则虚损病用药难效。莫如用灸。扁鹊新书载绍兴间。有步卒王超。本太原人。后入重湖为盗。年至九十。精彩腴润。能日淫十女不衰。岳阳民家多受其害。后被擒。临刑。监官问曰。汝有异术。信乎。曰无也。惟火力耳。每夏秋之交。即灼关元千炷。久久不畏寒暑。累日不饥。至今脐下一块。如火之暖。岂不闻土成砖。

木成灰。千年不朽。皆火之力也。死后。刑官令剖其腹之暖处。得一块非肉非骨。凝然如石即艾火之效。故云。保命之法。灼艾第一。窃思灼艾而至千炷。惟能忍人之所不能忍。斯能为人之所不能为耳。亦殊难矣。

丹溪治一老人。七十九岁。头目昏眩而重。手足无力。吐痰相续。左脉散大而缓。右脉缓大不及左。重按皆无力。饮食略减而微渴。大便四日始一行。医投风药。朱曰。若用风药至春必死。此大虚证。宜大补之。以参、 、归、芍、白术、陈皮浓煎。下连柏丸三十粒服一年后。精力如丁年。连柏丸用姜汁炒。姜汁糊丸。

震按脉缓大。重按无力。参、 、术是矣。连柏丸何耶。岂以其微渴大便四日一行耶。

或以脉缓大为热耶。

又治一人。肥大苍浓。因浓味致消渴。投寒凉药。愈后。吃黄雌鸡滋补。约至千只。患膈满呕吐。医投丁、沉、附子之剂。百帖而愈。值大热中。尚恶风。怕地气。乃堆糠铺簟蔽风而处。动止呼吸言语皆不能。丹溪诊之。脉四至。浮大而虚。此内有湿痰。以多服燥热药致气散血耗。当夏令。去当死。赖色苍浓。胃气尚在。以参、 、术熬膏。煎淡五味子汤入竹沥调服。三日诸证悉除。令其绝肉味。月余平复。因多啖鸡卵。患胸腹膨胀。自用二陈汤加香附、白豆蔻。其满顿除。乃令绝肉味。勿药自安。

震按动止呼吸言语皆不能。其虚象尚易视。热天畏风怕地气。脉又四至。人必仍视为寒丹溪断为湿痰者。盖推前因之食鸡千只膈满呕吐而悟之。至谓虚寒之象。以多服燥热药气散血耗所致。见识高人百倍。用参、 、术煎膏。与脉浮大而虚恰合。其消痰药只用一味。妙绝。淡五味子汤送者。五味以收其气之散。淡则味薄。兼濡其血之耗也。且用于暑月为更宜究因选药。巧不可及。令绝肉味善后。尤佳。

吴球治一贵宦。年七十。少患虚损。好服补剂。一日事不遂意。头目眩晕。精神短少。

遂告医以居常多服人参。其效甚速。乃竞用人参熟地汤药。及固本丸并进。反加气急。吴诊其脉大力薄。兼问病情。因得之曰。先生归休意切。当道苦留。抑郁而致病耳。医者不审同病异名同脉异经之说。气郁而概行补药。所以病日加也。宦者曰。斯言深中予病。竟用四七汤数剂宽快而愈。

震按此老原系虚证。后之加剧者。由于郁耳。用补而病转增。自当寻其别因。只缘脉大力薄。仍属虚脉。故须问而知之也。

虞恒德治一人。年三十岁。三月间。房事后乘马渡河。遇深渊沉没。幸马健无事。连湿衣行十五里抵家。次日憎寒壮热。肢节烦疼。似疟非疟之状。医作虚证治而补气血。月余不效。更医作瘵治。用四物加知、柏、地骨皮之类。及大补阴丸倍加紫河车。服至九月。反加满闷不食。顾乳妪日饮乳汁四五杯。粒米不食。虞诊视六脉皆洪缓。重按若牢。右手为甚。

虞作湿郁治。用平胃散倍加苍术、白术、苓、半、川芎、香附、木通、砂仁、羌、防。加姜煎服。黄昏一帖。一更时又一帖。至半夜。遍身发红丹如瘾疹。片时遂没而大汗。即食稀粥二碗。由是诸病皆减。能食。仍与前方服三帖。后以茯苓渗湿汤倍加白术。服二十帖而安。

震按溺水不换湿衣。又值远途。次日即病。何至遂以虚损治。盖庸医着眼在房事后耳。

延至半年。病势益重。而其脉仍非虚损脉。故以湿郁治即愈。合上二案并观之。可见病因亦汪石山治一人。年逾三十。神色清减。初以伤寒过汗。嗣后两足时冷。身常恶寒。能食易饥。日见消瘦。频频梦遗。筋骨疼痛。久卧枕榻。医用滋阴降火罔效。汪视左脉浮虚而缓右脉浮弦而缓。乃曰。足冷身寒。是阳虚之验。又汗多亡阳。奈何以阴虚治。食则易饥者非阴虚火动也。盖脾胃以气为主。气属阳。脾胃之阳已虚。又泻以苦寒属阴之药。故阳愈虚而内空竭。须假谷气以扶助之。是以易饥而欲食。虽食亦不生肌肉也。经曰。饮食自倍。

肠胃乃伤。又曰。饮食不为肌肤。其此之谓欤。梦遗亦非特阴虚。经曰。阳气者。精则养神柔则养筋。今养气虚不能养神。则梦寐弗宁而神弗藏于心。不能养筋。则筋骨疼痛而魂弗藏于肝。神魂失所。安得不遗乎。经曰。气固形实。阳虚则不能固。而精门失守。此遗之所以频而不禁也。经曰。肾者胃之关也。今若助阳以使其固。养胃以守其关。何虑遗之不止。

乃以参、 各二钱。白术一钱。甘草五分。枳实、香附、山楂、韭子各五分。煎服半载。随时令寒暄升降。而易其佐使。遂全安。

震按以上诸案。皆与今之所谓损怯者不同。故亦无用滋阴润肺药者。下条则全似今之损怯。而用药却平正可法。

又一人年逾三十。质弱而色苍。初觉右耳时或冷气呵呵如箭出。越两月余。左耳气出如右。

早则声哑。胸前有块攒热。晨后声哑稍开。攒热暂息。少间攒热复尔。或嗽恶酸水。小溲频赤。大便溏泄。虽睡熟。亦被嗽而寤。哕恶二三声。胸腹作胀。头脑昏痛不堪。时或发热。

浑身疼痛。天明前证少息。惟攒热勿休。且近来午后背甚觉寒。两腿麻冷。用参二钱五分。

茯苓、门冬、白术各一钱。黄连、甘草、枳实各五分。贝母、归身各一钱。白芍八分。煎服江应宿治祁门人周三。年近三十。潮热咳嗽咽哑。诊之。六脉弦数。周故以酒豪。先年以醉后呕血数升。遂咳不止。百治不应。肌食降序。烦躁喘满。江与四物换生地。加贝母、丹皮、麦冬、五味、阿胶煎服。加蔗浆一小杯。姜汁少许。嗽渐止。食少。再加白术、茯苓人参。食渐进。夜噙太平丸。晨服六味合生脉。加枸杞为丸。两月嗽止。半年肥白如初。

震按此条纯是今人治损怯法。两月嗽止。半年全愈。亦颇有之。但不能尽如是耳。

李士材治福建何金阳令郎。患虚损梦遗盗汗。羸顿已极。检其所服。以四物、知、柏为主。芩、连、二冬为加减。诊其脉大而数。按之极软。李曰。中气大寒。反为药苦矣。乃以归脾汤。入肉桂一钱。人参五钱。当晚得熟寐。居十日而汗止精藏。更以还少丹兼进。补中益气间服。一月而瘥。

震按脉大而数。按之极软。诚宜温补矣。然用温补。得数脉退则愈。数脉不退则仍不愈也。亦惟大而数。按之极软。故可温补。若细而数。按之极软。死期已近。温补何益也。

又治刑部主政唐名必。劳心太过。因食海鲜吐血。有痰。喉间如鲠。日晡烦热。喜其六脉不数。惟左寸涩而细。右关大而软。思虑伤心脾也。以归脾汤大料。加丹皮、麦冬、生地二十剂而证减六七。兼服六味丸三月。遂不复发。

吴门张饮光发热干咳。呼吸喘急。服苏子降气。不应。服八味丸。喘益急。迎士材视之两颊俱赤。六脉数大。曰。此肺肝蕴热也。以逍遥散用牡丹皮一两。苡仁五钱。兰叶三钱连进二剂而喘顿止。以地黄丸料用麦冬、五味煎膏。及龟胶为丸。至十斤而康。

震按上条于左寸右关。得其病因。此条以服温纳不应。悟其病因。上条喜脉之不数。此条喜脉之数大。盖二人俱系新病。一虚一实。尚易辨耳。

又曰。南都许轮所孙女。吐血痰嗽。六月诊之。两尺如烂绵。两寸大而数。余谓金以火为仇。肺不浮涩。反得洪大。贼脉见矣。秋令可忧。八月初五复诊之。肺之洪者变为细数。

肾之软者变为疾劲。余曰。岁在戊午。少阴司天。两尺不应。今尺当不应而反大。寸当而反沉细。尺寸反者死。肺至悬绝。十二日死。计其期。当死于十六日。然能食者过期。况十六十七二日。皆金未遽绝也。十八日交寒露。又值火日。经曰。手太阴气绝。丙日笃。丁日死。言火日也。寅时乃气血注肺之时。不能注则绝。必死于十八日寅时矣。轮所以其能食未深信也。至十八。果未晓而终。

震按此真入理深谈。粗心者那得如是通盘打算。

侍御冯五玉令爱。发热咳嗽。已及半载。十月间。吐鲜血甚多。每日只食稀粥一盏。大肉消陷。大便溏泄。沉困着床。脉来七至。李曰。法在不救。人所共知。若能惟余是听。不为旁挠。可救十中之一。每帖用人参五钱。桂、附各一钱。 、术三钱。归、芍二钱。陈皮一钱。日投三帖。约进七十剂。及壮水丸三斤。而后起于床。又三月而饮食如旧矣。

震按昔贤治虚劳。每以参、术、桂、附奏奇功。遂诋丹溪滋阴药不可用。深斥苦寒之非此亦矫枉过正。余亲见吐血能进人参者。日服二三钱。甚相安。不旋踵而血仍吐。益加参亦复吐。不半年死。又见以参汤送八味丸者。初若效。后则咽痛热甚。不得不停矣。上条乃必死之证。而用参五钱。桂、附各一钱。日进三帖。殊难信。然能日进三帖。至七十剂。

孙东宿治张子心弱冠病瘵。其证咳嗽。下午热从两足心起。渐至头面。夜半乃退。面色青。形羸气促。交睫即梦遗。奄奄一息。孙诊其脉。左寸短弱。右关略弦。余皆洪大。因许可治。病者曰。医皆谓火起九泉者死。大肉尽削者死。咳嗽加汗者死。脉不为汗衰者死。况当夏令。肺金将绝。先生独言可治。何也。孙曰。证虽危。色声脉三者尚有生意。两颧不赤心火未焚也。声音不哑。肺金未痿也。耳叶不焦。肾水未涸也。据面青者忧疑不决。左寸短者心神不足。关略弦者谋为不遂。必因志愿高而不称其心。谋为而不遂其欲。殆心病。非肾病也。经曰。色脉相得者生。故许可治。病者恍然曰。是矣。予因星士决上科必售。予仍落第。而同窗者中。故怏怏至此。今亦忘其病源矣。乃为定方。以人参、枣仁、龙骨为君。

丹参、石斛、贝母、麦冬、五味子为臣。山栀、香附为佐。二十帖而病起。丸方则人参、麦冬、五味、熟地、枸杞、龟板、茯苓。蜜丸。服三月而精神健。肌肉充矣。

震按此条辨证甚佳。所谓是心病非肾病者。亦缘脉洪大不细数耳。

东宿云。金良美年十八。患咳嗽吐红。下午潮热。梦遗。市医进四物汤加二冬、知、柏等。治半年。反加左胁胀疼。不时侧卧。声音渐哑。饮食辄恶心。肌肉大削。六脉俱数。医告技穷。因就予治。观其面色白。又隐隐有清气夹之。两足痿弱无力。予曰。此证气虚血热而肝脉甚弦。弦则木气太旺。脾土受亏。不能统血。始殆怒气所触。继为寒凉之剂所伤。

以致饮食恶心。肌肉瘦削。书云。脾胃一虚。肺气先绝。以肺金不足。则肝木愈无所制。浊痰瘀血凝于肺窍。故咳嗽声哑。滞于肝叶。故左胁不能贴席而卧。病势危矣。喜在青年。犹可措手。因急用人参二钱。鳖甲五钱。白术、白芍、陈皮、茯苓、通草、贝母各一钱。甘草丹皮各七分。桔梗五分。计三十帖而咳嗽潮热俱减。声音清。左胁可卧。后以大造丸调理全安矣。因嘱之曰。病愈虽可喜。而弦脉未退。切忌恼怒及劳心劳力之事。若劳怒相触。

血来必不能御也。此后精神日旺。肌体丰肥。六年无事。一日因结算劳心。加以大怒。则血如泉涌。顷刻盈盆。上唇黑肿。汗出淋漓。急请予诊。脉乱无伦。渠语近侍欲大解。予曰。

此死征也。阴阳乖离矣。即辞出。未离门而气绝。

震按此条治法亦浅近。而讲声喑难侧眠。颇有妙解。且愈已六年。因劳怒复发而死。可谓不善养生者之鉴戒。

周慎斋治一女。吐血发热。热甚而喘。用生脉散。热更甚。脉或大或小。或紧或数。或浮或涩。改变不常。知其脾阴虚而脉失信也。脉者血之府。脾统血。血枯故改变不常耳。用保元汤。加北味、山药、枸杞、白茯。人参重用至五钱。二帖效。二十帖愈。

震按脾阴虚而脉失信。亦为脉之不常寻一别解耳。所难者吐血发热且喘。服生脉散热更甚。几与张饮光之服八味而喘益急。贵宦之服参地固本丸而反加气急。病情相类矣。慎斋指为脾血枯故脉改变。乃不用补血而重用人参。其不因热之更甚致疑生脉之误。非识力兼到者僧慎柔云。丹徒王盛之。年三十余。六脉俱九至。外证则咳嗽面赤。懒言怕闹。时病已年半。从前苦寒之剂。不记数矣。此真气已虚而脉数也。经云。数则元气虚。数则脾气虚。

又云。数则有热而属虚。是皆不足之证。六脉中独脾肾二脉洪大。此金虚不能生肾水也。理宜补肺金。生肾水。水旺则制火。金旺则生水准木。木平则脾土盛。又生金矣。此正治也。

乃与约云。兹证服药十四五帖。或二十帖外。当有汗出。此阳气升而经络通矣。汗后即当倦八九日。或半月。此邪退而正虚也。或十日半月。元气渐复。精神开爽。自后服温补脾胃之剂。又当痰动血动。或发肿毒。或作泻。此数者听其自来。乃脏腑邪气欲出。发动流行之象也。倘不预言。恐变证多端。患者惊骇耳。因与以补脾生肺滋肾水之剂。五六帖数脉不减。

此真元虚而燥也。即以前剂去头煎。服二煎三煎。不十剂而脉数退去。此时虚火一退。中气便寒。以六君子加姜、桂。五六帖脾气运动。痰饮便行。归于腰胁。肝肾部分大痛。邪之所凑。其气必虚。益见肝肾虚矣。令外以盐熨。内服二陈加桃仁、延胡、苡仁。二帖。大肠见痰血而痛止。复用六君加白芍、五味而愈。倘不预明此理。变出腰胁痛时。便没主张矣。

震按慎柔所着五书。专治虚劳。其论有第二关第三关之说。其药有去头煎服二煎三煎之法。其辨阴阳寒热与人不同。而专主于温补。亦自成一家而已。观此案即可见其立异鸣高也〔附〕叶天士治一人。年二十岁。夏月咳嗽。时带血出。常发寒热。饮食减。身渐瘦。

口不渴。行动时或仆地。有日轻。有日重。牙宣龈肿。晨起则血胶浓于齿龈上。脉细带数。

群以弱证治。二地二冬等滋阴药。遍尝不效。叶用芦根、滑石、杏仁、苡仁、通草、钩藤、白豆蔻。嘱云服二十帖。全愈矣。若不满二十帖。后当疟也。其人服十帖。已霍然。即停药十月中。果发疟。仍服前药而疟愈。

震按此系伏暑似乎虚劳。故决以后当发疟。设遇慎斋慎柔不知作何治法。

〔附〕天翁治黄公子痨病案。曰。大凡精血内夺为虚。虚不能自复为损。

但须分晰自上自下。从阴从阳。起见为调理。是病始于饮酒劳心。营气先伤。心阳下溜。肾阴不主涵蓄。素多梦遗。上年夏月。先有泄泻。继发 疟。虽暑湿热六淫相浸。然邪之所凑本气先虚。