增补评注柳选医案

因滋补无功而立此方。但《金匮》有远血、近血之分，徐氏又有痔血宜清之说，不可不考。

泻痢便血，五年不愈，色黄心悸，肢体无力。此病始于脾阳不振，继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。

人参 白术 附子 炙草 熟地 阿胶 伏龙肝 黄芩

诒按：此理中合黄土汤法也。方案俱切实不肤。

邓评：用古合度，此即黄土汤加入参也。有一种虚黄病，阴阳两伤，而小便时清时黄者，极可借用此法，盖此病亦类虚黄。

鼻痒心辣，大便下血，形瘦，脉小而数，已经数年。

黄芩 阿胶 自芍 炙草

诒按：此阴虚而有伏热之证，方特精简。

邓评：此方系黄芩汤加阿胶。用古能化，有得心应手之趣。

孙评：心辣，是热伏于营见证。

外 疡 门

肝经液聚气凝，为项间痰核。病虽在外，其本在内。切不可攻，攻之则愈甚矣。

首乌 象贝 白芍 牛膝 甘草 牡蛎粉 归身 生地 丹皮

诒按：议论平和，立方清稳。牡蛎粉一味，可以化痰消坚。

邓评：虚体患此，诚不可攻。斯法极王道精当，学者宜取法焉。

疡证以能食为要。兹先和养胃气。

石斛 茯苓 益智仁 谷芽 木瓜 广皮

诒按：案语片言居要，惟用药嫌少力量。

邓评：柳师所评极是。

脉虚细数，阴不足也。鼠漏未愈，热在大肠。

六味丸加杞子 天冬 龟板 黄柏 知母 五昧子

诒按：此肛门漏也，名为鼠漏，未知所本。脉证已属损象，故以滋补肝肾为主。

邓评：方颇切实，专治虚在阴者宜之。

大都因俗名偷粪鼠成漏，故名鼠漏。

孙注：肛门痈俗名偷粪鼠，故云鼠漏也。

妇 人 门

脾虚生湿，气为之滞，血为之不守。此与血热经多者不同。

白术 泽泻 白芍 广皮 炙草 茯苓 牛角腮灰 川芎

诒按：认证既的，药亦丝丝入筘。

邓评：此与归脾汤题旨似同而异者。

腹满、足肿、泄泻。此属胎水，得之脾虚有湿。

白术 茯苓 泽泻 广皮 厚朴 川芎 苏叶 姜皮 黄芩

诒按：方案俱老当。

邓评：胎水之正法。

孙评：既云胎水，川芎动血，似属不宜，易白芍觉切。

胎前喘咳肿满，是脾湿不行，上侵于肺，手足太阴病也。治在去湿下气。

茯苓 陈皮 白芍 泽泻 厚朴 当归 苏梗 杏仁

诒按：方颇灵动，再加紫菀、枇杷叶何如?

邓评：方论均的当。

紫菀、枇杷叶，兼可入肺之营络散邪。

孙评：喘咳去当归之辛温，易枳实、炒白术之化湿下气何如?

产后恶露不行，小腹作痛，渐见足肿面浮喘咳。此血滞于先，水渍于后。宜兼治血水，如甘遂、大黄之例。

紫菀 茯苓 桃仁 牛膝 青皮 杏仁 山楂肉 小川朴 延胡

诒按：用其例而易其药，因原方太峻也。

孙评：桂枝似乎必用之品，再可增荆芥穗炭、细香附二味。

再诊：瘀血不下，走而上逆。急宜以法引而下之，否则冲逆成厥矣。

归身 滑石 蒲黄 通草 牛膝 瞿麦 五灵脂 赤芍

邓评：心灵手敏，随机应变，迭经四诊，绝不拘泥置之，活泼泼地，非庸工所能及也。

三诊：膈宽而腹满。血瘀胞中。宜以缓法下之。

大黄 青皮 炙草 丹皮 桃仁 赤芍 归身

又丸方：牛膝一两赤芍 延胡 蒲黄 五灵脂 川芎 桂心 桃仁各五钱 归尾 丹皮各八钱

邓评：改用丸药缓导，想其病势已减。

诒按：迭换四方，一层深一层，次序秩然，恰与病机宛转相赴。

胎前病子肿，产后四日即大泄，泄已一笑而厥，不省人事，及厥回神清，而左胁前后痛满，至今三月余矣。形瘦，脉虚，食少，少腹满，足肿，小便不利。此脾病传心，心不受邪，即传之于肝，肝受病而更传之于睥也。此为五脏相贼，与六腑食气水血成胀者不同。所以攻补递进，而绝无一效也。宜泄肝和脾法治之。

白术 木瓜 广皮椒目 茯苓 白芍

诒按：此等证情，非胸中有古书者，不能道只字。

邓评：是病吃紧肝脾两经，而能宛转道达，诫属老手之笔。

孙评：白芍用桂木同炒何如?

评选继志堂医案两卷

右继志堂医案两卷，曹仁伯先生所著也。先生讳存心，字仁伯，别号乐山，系常熟之福山人。幼时读书颖悟，长老咸目为令器。顾以家道不丰，一衿不足裕衣食，遂谋习医。从薛性天先生游。薛故郡中名宿，得先生剧尝之，谓将来光吾道者必曹生也。先生居薛所十年，帏灯焠掌，上自灵素，下逮薛喻诸家，无不研求贯串，乃出应病者之求，辄奏奇效。先生尝言：医者存心，须视天下无不可治之病，其不治者，皆我之心未尽耳。故其临病人也，研精覃思，直以一心贯乎病者之食息起居，而曲折无不周至。每有剧病，他人所弃而不治者，先生独能运以精思，而以数剂愈之。古人谓生死肉骨，先生诚有之焉。先生又言：每遇病机丛杂，治此碍彼，他人莫能措手者，必细意研求，或于一方中变化而损益之，或合数方为一方而融贯之，思之思之，鬼神通之，苦心所到，必有一恰合之方，投之而辄效者。以是知医者之于病，稍涉危疑，即目为不治而去之者，其不尽心之过为不少也。嗟乎先生之言如此，即先生居心之笃厚，与艺事之精能，盖皆即是而可见矣。先生所著，有琉球百问、继志堂语录、过庭录、延陵弟子纪略诸书。经先生之孙博泉玉年裒集锓行，杨太常滨石序之。先生之行谊，备详于许君廷诰所撰家传中。先生以医名著，继叶薛诸公而起，德被吴中，名驰海外，至今人能道之。特其所著医案，于过庭录延陵弟予纪略外，未有传本。今年夏，偶于友人处，得见其门弟子所录存者。借中多阙误，因假归钞录，为之次第整理，删其繁乱，撷其精粹，间或赘以评语，以发明其用意之所在，钞成上下两卷，俾后人读之，犹可想见其诊病时危坐构思，旁若无人之概云。光绪二十六年庚子八月江阴柳宝诒识。

评选继志堂医案上卷

常熟曹存心仁伯著

内伤杂病门

心营与肾水交亏，肝气挟肝阳上逆，胸中气塞，口内常干，手震舌掉，心烦不寐，即有寐时，神魂游荡，自觉身非己有，甚至便溏纳少，脾胃亦衰，脉形细小无神，而有歇止之象。逐证施治，似乎应接不暇。因思精神魂魄，必令各安其所，庶得生机勃勃；否则悠悠忽忽，恐难卜其旋元吉。拟许学士真珠母丸法。

石决明盐水煅一两 人参一钱 归身钱半 犀角五分 龙齿三钱 茯神三钱 生地四钱 麦冬二钱 枣仁二钱 炙草三分 淮药三钱 沉香磨冲三分 另珠粉四分先服

诒按：此方于肝气一层，嫌少理会。愚意去山药、甘草，加木香、陈皮，则胸中之气塞亦平矣。

邓评：心烦不寐，心火亢矣，何又脉小便溏?大都火被湿痰所遏也。于清心安神内，务参辛燥开痰，俾湿化痰豁，乃能木达风清也；若滋寒太过，恐多弊而少利耳。

孙评：所述病情，均因痰火上蒙致病，即便溏脉歇，亦为痰滞于中，脾营胃卫不调和之症，若损证而至见此，则正气垂绝，决无生理。

胸中气塞，非气之不通，是痰之上逆也。

又接服方：生地 自芍 人参 丹皮 橘红 茯神 枣仁 石决明 龙齿 秫米 佛手

邓评：选药较前方为胜，故能稍获效机。

再诊：脉之歇止向和，便之溏泄不作，气塞稍平，手震亦定。但寤多寐少，内藏之魂魄未安；胸痞脘闷，上壅之浊痰未降。容将通阳镇逆法，参入前方，冀相与有成耳。

真珠母丸真珠母、熟地，当归、人参、枣仁、柏子仁、茯神、犀角、龙齿、沉香 去柏子仁 当归 加旋覆花一钱五分 代赭石三钱 陈皮七分 冬术七钱 炙草五分 白芍二钱 麦冬三钱 甘澜水煎竹沥一两冲服

诒按：案云通阳镇逆，方中用旋赭镇逆，而术、芍、麦、草，则未可谓之通阳也。

邓评：脉之歇止，是亦疫之咎欤。

所谓胸痞脘闷，上壅之浊痰未降，此语中的。而方内仍用地、麦，未免议论虽确而用药失当，拟更参温胆之法，如半夏、枳实、菖蒲、竹茹之属。

三诊：夜半得寐，心肾已交，肺魄肝魂，自能各安其脏。无如心易烦动，神反疲乏，气犹短促，胸还痞闷，脉仍细小，两足不安。脉虚证虚，是谓重虚，而兼有湿痰从之为患。夫痰即有形之火，火即无形之痰也。法当固本为主，消痰佐之。

人参固本丸 加龟板五钱炙茯神三饯 枣仁二饯 白芍三钱 淮麦三钱 陈皮一饯 旋覆花一钱五分 柏子仁一钱五分去油 冬术钱半 另珠粉二分 竹油二十匙 鸡子黄一枚和服

诒按：于痰病重投冬、地，得无嫌其滋腻否?

邓评：柳师破的。

诸般苦况，无非为湿痰阻塞。案云湿痰从之为患，又谓痰即有形之火，火即无形之痰，何仍重于滋补，盖终被阴虚二字横于胸中也。

孙评：痰火二旬，近人安能见得如此真切。既如是云云，当以清火化痰为法矣。

四诊：风火痰三者之有余，留滞肝经，以致卧血归肝，魂不能与之俱归，筋惕肉（目闰）而醒，前次气短等证，莫不因此。而又起于有年病后，气血两亏，何堪磨耐。所治之方，不出许学士法加减。现在脉息细小带弦，虽无止歇之形，尚有不静之意，究属难免风波，未可以能食为足恃也。

石决明盐水煅三钱麦冬二钱犀角五分柏子仁三钱 龙齿三钱枣仁盐水炒三钱 归身七分 大熟地浮石粉拌炒六钱 羚羊角一钱 冬术一钱五分 白芍三钱 陈皮一钱人参二钱 茯神三钱 银花一钱 薄荷五分 另金箔二张 竹沥一两 真珠粉三分 姜汁一匙冲服

诒按：方中用银花、薄荷两味，不识其意何居?

邓评；痰火为患，每每能食。

统观四方，虽有祛邪之药，而实多滋痰之品，是以绝少奏效。

孙评：起于有年病后，必病时误补蛮涩所致，故痰热内恋而起也。

五诊。前夜熟睡，昨又变为少寐，寐之时，适在子时以后，肝胆两经尚有余邪可知。更兼痰火阻气，时逆时平，其气逆时，必面赤心悸，甚则肉（目闰）筋惕，烦热不安，脉亦随之变异，所谓心火一动，相火随之是也。调治之外，必须静养，俾心火凝然不动，方可渐入坦途。

人参丹参麦冬玄参各二钱 旋覆花冬术各一钱五分橘红一钱 小麦五饯枣仁川连煎汁拌炒

茯神 川贝各三钱炙草四分 枇杷叶竹茹各三钱珠粉冲三分

诒按：相火属少阳，即胆火也。方中川连、竹茹，恰合病机。

邓评：谓肝胆有余邪，更兼痰火阻气，此语诚然。

此方补而不滞，于清化痰火一面，较能着力，宜其小奏效也。

六诊：所患小恙，无一不除，盖以清之、化之、补之、养之，无微不至，而得此小效耳。所嫌者，寐非其时，寤非其时，心阳太旺，神气外驰，是卫气独行于阳，阳蹻脉满，满则不入于阴，阴分之虚明矣。将滋阴之品，参入前方，未识能弋获否?

前方加大生地五钱 陈胆星五分

另真珠母丸 朱砂安神丸各五十粒

诒按：此证不寐，乃肝胆有痰火所致。案中引内经阳蹻脉满之文，本属强为牵合；至以经言阴虚，指为阴血之虚，尤非经文本旨。

邓评：生地唯恐碍痰。

孙评：细阅是病，必痰火扰乱肝胆，神志因之不静。所服之药，滋则助痰，补则滞气。前后九方，惟此方最灵，用药心思亦新颖熨贴。所嫌化痰熄风之味，脏腑未得贴切，是以病不即除也。如枇杷叶、川贝，与肝胆不宜，是消肺经之痰也；丹参祛瘀，珠粉清心，麦冬养肺，均失确切之旨。易以天麻、胆汁炒半夏、黑栀、钩钩、蒺藜，则得之矣；玄参虽清火，不若生牡蛎为佳，加白芍以摄肝阴，无滋腻之弊，拟方于下：

煨天麻、盐半夏、茯苓、人参、炒白芍、姜汁炒山栀、钩钩、白蒺藜、生牡蛎、川连炒枣仁、竹茹、枳实。

南星燥烈，能祛风痰，以牛胆罩之，去燥烈，就柔和，并引入胆经，与此病最合，巧思岂可多得。

七诊：人可以参天地之干者，莫贵于眠食如常。今食能知味，眠则未安，昨夜忽寐忽醒，醒则不爽，寐则不安，以昭卫气不得入于阴，独留行于阳之意。柳按：案语牵合支离，总由误认经文阴字，故说来总不入理。是阳蹻脉满，营血不能充足，肌肉不能润泽，苟非阳生阴长，阴足恋阳，何以渐入佳境。然营中之血，既不生之于心，乌能藏之于肝，统之．于脾，而欲藉草木之无情，俾血肉之有情者，以生以长，谈何容易。况当此痰火易烦，得食暂安，以及虚风内动，筋惕肉（目闰），支体牵摇，大便难通之候，更难为力矣。急宜加意调理。

前方去玄参旋覆 珠粉 丹参 加黄芪一钱 远志三分 归身一钱 半夏一钱五分猪胆汁炒 木香三分 圆眼肉三枚

另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒

诒抟：黄芪与此证不甚合，胆汁炒半夏思路新颖。

邓评：不爽不安，无非痰火为患。所引阳蹻脉满经文一节，自是勉强。

八诊：彻夜好眠，神魂己定，是佳兆也。但脉形细小而兼滑数，数为有火，滑为有痰，细属阴虚，小属气弱，虚弱之中，兼有痰火，有时面红，有时咳嗽，有时气痞而短，有时烦热不安；更兼大便燥而小便短，筋惕肉（目闰），支体动摇，神情困倦，语言无力等证，均未平复。还宜谨慎小心。

前方加柏子仁三钱 另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒 诒按：此好眠，是痰蒙所致，未必定是佳兆。

邓评：偶得好眠，未足凭也。要知虚中夹实，当先治其实。

孙评：论脉确合病机，得其要领。评语真得神髓。

九诊：脏之为言，藏也。心之神，肝之魂，脾之魄，脾之意，肾之志，无不各得其藏，五脏和矣，即有不和，因藏真不足，盖有待也。而与脏相表里者为腑，腑以通为补，与脏之以塞为补者有间。因思胃主下行，肠主津液，津液不充，下行失令，故大便燥结而难通。此际不以滋养营阴，俾得施润泽，非计也。目前之治如此，将来或痰、或火、或感、或伤，偶有违和，事难逆料，断无预定之理，随时斟酌为嘱

麻仁郁李仁柏子仁松子仁各三钱 桃仁七分 陈皮人参 苏子各二钱

另朝服膏滋药，晚服丸药。

此王江泾，王姓病也。是人素有肝火上升之病。想热病之后，必有余邪余火，留于肝胆，乘虚窃发，气塞而不能卧起者，中有实痰，加于短气不足以息之体，神魂摇荡，身非己有，虚之甚矣。用真珠母丸法，先以犀角治实火，参、地补气血，俾相火得清而奠安。第二方即参入陈皮、竹油、赭石、旋覆花，挟补挟化。第三方人参固本，入龟板、芪、芍、鸡黄。第四方加入羚羊、银花，清药与补药，俱加倍用之。第五、六方，竟是十味温胆，吃重痰火一层。用药心细手和，既沉着，亦灵敏，洵可法可师之作。

邓评：腑以通为补，是至理名言。及观其立法，究属背谬。盖大便之燥结，并非阴虚液涸，仍由痰火煅炼，肠液不生，岂徒滋养营阴所能通耶。

阳络重伤，咳无虚日，而于五更为甚，口干盗汗，溺赤便溏，脉数而身热，欲成损证也；咽中已痈，虑其加喘生变，权以清热存阴。

黄芩汤合猪肤汤加牡蛎

邓评：咳于五更为重，是木火旺于寅卯也；溺赤便溏，大都挟湿热内蕴。此方尚称平善。

孙评：失血之后而得是证，非损之难治者乎。

再诊：所见病情，与前无异，喜食藕汁，咽中干痛稍轻，大便溏泄更甚。虽属肺热下移于大肠，而实则中气已虚，失其所守也。

六味丸 加牡蛎 川贝 玄参 淡芩

诒按：大便溏泄，虚证中所最忌者。此证始终大便不坚，故再三反复，终不复元也。

邓评：藕汁虽能清热，亦不免助湿，湿胜故大便溏泄更甚，方内萸、地等味，恐有所碍。

孙评：大便不坚，是中无砥柱，损怯末传已露，安能望愈。且玄参虽清阴分之热，便不坚者，究宜避之，滑润故也。

三诊：溏泄已止，咳嗽未除，咽痛盗汗，脉数。肺经尚有热邪。

补肺阿胶散加白芍生地淡芩玄参山药

邓评：阿胶、生地，究非有邪者所宜进。

四诊：便泄稀，身热轻，咽喉干痛，亦渐向愈。而咳嗽腹鸣，神疲纳少，脉小带数。想是风热递减，气阴两亏，而脾中之湿，又从而和之为患。补三阴、通三阳之外，更以崇土化湿佐之。

六味丸 加牡蛎 淡芩 于术 防风 陈皮 炙草

诒按：阴虚而挟脾湿，阳虚而挟肺火，邪实正虚，彼此相碍。凡治此等证，总须权其轻重缓急，又须心灵手敏，方能奏效。若稍涉呆滞，则效未见而弊先滋。如此证屡用六味，虽于证情亦合，究嫌落笔太重，少灵动之机括也。

邓评：既知有脾中之湿，而六味丸之萸、地，岂不相碍。

孙评：脾湿是误认，乃脾阴伤而中气无权也。清润治肺则碍睥，固气温养则伤肺，故虚证遇此，大为棘手。然脾土为万物之母，中气为诸气之主，但得方法灵动，究以先立中气为要。叶氏每以小建中汤加减治之，良有以也。

柳氏云虚证便溏为最忌，真是治虚者历练有得之言。学者记之。

五诊：气阴得补渐和。不意又有燥风外感，袭入湿痰之中。微有寒热，咽痛咳嗽不止。权以清养法。

六味丸去萸 加桑叶 杏仁 陈皮 川贝 炙草 邓评：缘湿热之邪，本属留郁于内，郁极必发，故不免寒热再至。

六诊：发热恶风汗多，是属伤风之象。但伤于壮者，气行则已；伤于怯者，难免不着而为患也。大为棘手。

六味丸合玉屏风散 加桑叶 玄参 川贝 橘红 甘草

邓评：热蒸故多汗，湿遏则恶风，亦未必伤风乃然。且既已伤风，何堪再用熟地。

七诊：多汗恶风之象渐轻，新风解矣。而咳嗽咽痛，大便溏，饮食少，仍是脾肺肾三脏皆虚之候。幸未气喘。

玉竹饮子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀，姜

合猪肤汤 玉屏风散加麦冬 山药

邓评：似乎有效，实则未必效也。

八诊：脾虚则便溏，肺虚则咳嗽，肾虚则虚火上炎，咽喉干痛，脉弱无力，元气伤矣。急宜补气育阴。

人参二冬二地黄芪陈皮阿胶杏仁 百合 甘草

诒按：此方究非便溏所宜。

邓评：湿不化脾何以健，热不解阴亦难复。一味滋补，徒截其湿热去路。况二冬、二地，岂便溏所宜服耶。

孙评：叶氏于此等证，总以后天脾胃、先天肾主治，用异功、建中以培中，温养摄纳以治下，从根本设法，而力辟清寒肃肺之非，学者宜宗之。

九诊：精生于谷，肾之精气皆赖谷食以生之，而谷食之化，又赖脾土以运之。今便溏纳少，脾失运矣。急宜补脾为要。

都气丸合四君子汤百花膏

另八仙长寿丸参汤下

诒按：此方亦嫌少灵活之致。

又按：此证前后方案九则，议论颇有精当处。惟用药未能面面照顾，总缘阴虚而兼便溏，彼此相碍，难于安置妥贴也。

邓评：此病因属重症，而始终鲜效者，为过虑其阴虚也。至此而云，急宜补脾用四君，而仍以都气牵合，总由阴虚二字横亘胸中故尔。

孙评：此等证惟于叶案细加参究，或有把握，还须将阴虚便溏打成一气贯穿，乃有生机。

先生之病，素禀湿热，又挟阴虚之病也。湿者何?地之气也。热者何?天之气也。天地郁蒸，湿热生焉。湿热禀于先天者，与元气混为一家，较之内伤外感之湿热，属在后天者，岂可用日语哉。设使薄滋味，远房帏，不过生疡出血而已。乃从事膏粱，更多嗜欲，斯湿热外增，阴精内耗，脏腑营卫，但有春夏之发，而无秋冬之藏，无怪乎风火相煽，而耳为之苦鸣也。当斯时也，静以养之，犹可相安无事，何又喜功生事，火上添油，致陡然头晕面赤，其一派炎炎之势，盖无非肝经之火，督脉之阳，上冒而为患。近闻用引火归原之法，以为甘温能除大热，嗟乎!未闻道也。夫甘温除大热者，良以下极阴寒，真阳上越，引其火，归其原，则坎离交媾，太极自安；若阴虚湿热蒸动于上者，投以清滋，尚难对待，况敢以火济火，明犯一误再误之戒乎!逮后，清已有法，滋亦频投，饮食能增，身体能胖，而坐立独不能久者，明是外盛中空，下虚上实，用药殊难。尝见东垣之清燥汤，丹溪之虎潜丸，润燥兼施，刚柔并进，张氏每赞此两方，谓必互用，始克有济，何故而不宗此耶。然犹有进于此者，治病必资药力，而所以载行药力者，胃气也。胃中湿热熏蒸，致吐血痰嗽，鼻塞噫气，二便失调，所谓九窍不和，都属胃病也。然则欲安内脏，先清外腑，又为第一要着矣。至秋末冬初病甚者，十月坤卦纯阴，天已静矣；而湿热反动，肾欲藏矣，而湿热仍露，能勿令病之加剧乎，附方谨复。