张氏医通

日而康。

别驾吴蛟水公祖夫人。患痞眩呕逆。向因下体畏寒。肢肘麻瞀。久服八味、参、附不彻。六脉弦滑而按之则濡。此中焦素蕴痰湿。阳气不能周于四末之象。得桂、附辛热之力有时虽可暂开。

究非真阳之虚。且有地黄之滞。所以痞晕漫无止期。遂疏局方七气汤加沉香。一服豁然。再剂神爽食进而安。

内翰缪钧间尊大人子长老先生。青年罢职。乐志林泉。偶因小愤。遂眩晕痞闷。三月来服豁痰利气药不应。反觉疲倦。饮食日减。下元乏力。至七月下浣。邀石顽诊之。六脉似觉有余。指下略无冲和之气。气口独滞不调。时大时小。两尺俱濡大少力。此素多痰湿。渐渍于水土二经。复加剥削之剂屡犯中气。疲倦少食。迨所必至。法当先调中气。输运水谷之精微。然后徐图温补下元。为疏六君子汤加当归兼调营血。庶无阳无以化之虞。其如夫人久患崩淋。遍服诸血药罔效。以补中益气加制香附、乌梅。升举其阳兼调其气。所谓病在下取之上。端不出古圣之成则耳。

卷三　诸气门上

腹满

经云。太阴所至为中满，诸湿肿满。皆属于脾。诸胀腹大。皆属于热。清气在下。则生飧泄。

浊气在上。则生 胀。金匮云。趺阳脉微弦。法当腹满。不满者必便难。两 疼痛。此虚寒从下上也。当以温药服之。

趺阳以候内因。寸口以候外因。趺阳脾胃之脉而见微弦。为厥阴肝木所侵。侮其阴气。横聚于腹。法当胀满有加。设不满。阴邪必转攻而上。决无轻散之理。盖阴邪即聚。不温必不散。阴邪不散。阴窍必不通。故知其便必难。势必逆攻两 而痛。较腹满更进一步也。虚寒之气从下而上。由腹而 。才见一斑。亟以温药服之。使阴邪从阴窍走散而不至上攻则善矣。

病者腹满。按之不痛为虚。痛者为实。可下之。舌黄未下者。下之黄自去。

腹满时减复如故。此为寒。当与温药。腹满不减。减不足言。当须下之。宜大承气汤。

腹满不减。减不足言。当须下之。宜大承气汤一条。已见伤寒阳明府实证。此腹满时减复如故。为虚寒。当温之。盖腹满虽因中气虚寒。然下焦之真阳未灭。有时而升。则有时而减。然终属虚寒。故复如故。而当与温药也。

按之心下满者。此为实也。当下之。宜大柴胡汤。

邪从胸胁而入于阳位。合用大柴胡两解之。与脐腹硬痛承气证不同。

病者痿黄。躁而不渴。胸中寒实而利不止者死。

寸口脉弦者。即胁下拘急而痛。其人啬啬恶寒也。

此论外因之腹满。故脉辨于寸口也。寸口脉弦而胁下拘痛者。其人表气微虚。不能外御其邪。

俾风邪即与水气相合。而为胁下拘痛。表中阳虚故啬啬恶寒也。

夫瘦人绕脐痛。必因风冷。谷气不行。而反下之。其气必冲。不冲者。心下则痞。

瘦人本无痰湿痹着。而绕脐痛者。为肌肉疏薄。风冷得以直入。干于脾土之阴分。土气伤则不能转运。是以谷气不行。若反下之。徒虚其肠胃。邪气愈逆。因而上冲。经曰。气上冲胸。邪在大肠故也。不冲者。邪在于胃。客气上逆。则心下痞也。

病腹满。发热十日。脉浮而数。饮食如故。浓朴七物汤主之。

腹满者。邪气入于里也。发热者。阳气达于外也。虽病经十日而脉浮数。邪犹未全入里。况能食以证胃气之有权。故用小承气合桂枝去芍药汤。两解表里之法。较之桂枝加大黄汤。多枳、朴而少芍药。以枳、朴专泄壅滞之气。故用之。芍药专收耗散之阴。此腹但满而不痛。与阴血无预。故去之。

腹中寒气。雷鸣切痛。胸胁逆满呕吐。附子粳米汤主之。

腹中寒气奔迫。上攻胸胁。以及于胃。而增呕逆。顷之胃气空虚。邪无所砥。辄入阳位则殆矣。是以除患之机。所重全在胃气。乘其邪初犯胃。尚自能食。而用附子、粳米之法。温饱其胃。

胃气温饱。则土浓而邪难上越。胸胁逆满之浊阴。得温无敢留恋。必还从下窍而出矣。

痛而闭者。浓朴三物汤主之。

痛而闭塞。无雷鸣呕逆之证者为实。当下之。即用小承气。倍浓朴。而易其名。以其无亢极之火。故不用承气二字。与理中汤之易名人参汤一义。

东垣曰。经云。诸胀腹大。皆属于热。此八益之邪。有余之证。自外而入。风寒之邪。传入于里。寒变为热。而作胃实。日晡潮热。大渴引饮。谵语胀满者。承气汤下之。下之则胀已是也。

五脏六腑俱有胀满。更以胀家寒热多少较之。胃中寒则胀满。浊气在上。则生 胀。胃中寒湿菀遏故也。太阴之厥。则腹满 胀。后不利。不欲食。食则呕。不得卧。按所云寒胀多如此。亦有膏粱之人。醇酒浓味之湿热不得施化。郁于内而成胀满者。此热胀之谓也。调经篇云。因饮食劳倦。损伤脾胃。始受热中。末传寒中。皆由脾胃之气。不能运化精微。致水谷聚而不散。遂成胀满。又有饮食过伤而成 胀飧泄者。经云。清气在下。则生飧泄。浊气在上。则生 胀。此阴阳反作。病之逆从也。夫饮食不节。起居不时者。阴受之。阴受之则入五脏。入五脏则闭塞不通而成胀矣。此皆饮食自倍。肠胃乃伤所致。治胀务在调其虚实。适其寒温。兼寒热补泻之法于战守之间。从少从多。各从其类。可一言而尽也。

张三锡曰。胀满悉属脾虚。运化不及。浊气填塞所致。初起微佐以消化。舒郁为先。势甚而二便涩滞者。微利之。弱人或稍久。一切病后产后疮疽后。必用参、术、 、芍大补脾气为主。

而佐以消化。浓朴、木香、黄连之类。然王道无近功。必数十帖以渐取效。每见粗工专守下之则胀已一法。用商陆、牵牛等。一泻即消。三日后复起。然真气因泻而下脱。邪气必复聚而成胀。

遂致不救。可胜道哉。

腹胀诸证。虽属寒者多。属热者少。然世治胀。喜用辛温散气之药。即使湿热作胀。亦必赖辛温之品以散气。气散则胀满亦宽。但须以去湿热之药为主。而兼辛温为引导则可。然又有火盛阴虚。热乘血分者。其腹虽胀而不甚大。按之益坚。小便黄赤。大便秘涩。至夜则微热。其脉数实而细小。不可误作食积湿热治。盖消导则阴愈伤。去湿则津愈涸矣。宜用极苦极寒之药。如当归龙荟丸。或四物汤加宣胡二连、芦荟。俱用醋制。可一服而效也。有气虚不能裹血。血散作胀。

必其人大便不坚。或时结时溏。溏则稍减。结则渐加。小便清利。甚则浑白如泔。其脉缓大而滞。

气口益甚。慎不可用辛温耗气之药。宜四君子去白术。加木香、泽泻、当归、芍药。以固其气中之血。有血虚不能敛气。气散作胀。必其人烦热便燥。小便黄数。其脉浮数而弦。人迎尤甚。慎不可用苦寒伤胃之药。宜四物汤去地黄。加黄 、肉桂、甘草、煨姜以和其血中之气。外因六气成胀。藿香正气散。内因七情成胀。沉香降气散。忧思过度致伤脾胃。心腹膨胀。喘促烦闷肠鸣。

气走漉漉有声。大小便不利。脉虚而涩。局方七气汤。浊气在上。则生 胀。生姜泻心汤加木香、浓朴。脾胃不温不能腐熟水谷而胀。附子理中汤。肾脏虚寒不能生化脾土而胀。济生肾气丸。中满腹内坚硬如盘。不能坐卧。大小便涩滞。上气喘促。面色痿黄。通身虚肿者。此寒热错杂。胶固于中。营卫血气凝滞于内也。分消汤、分消丸。详寒热多少。或加减用之。诸七气选用亦可。

气口脉紧滑。恶心饱闷。口干内热者。是食积。枳实导滞丸。饱食奔走。或跌扑凝血不散。或妇人血聚而成肿胀。腹上有青紫筋。腹中按之疼。脉来弦涩。当作蓄血治之。怒甚气逆。腹胁胀满。

两手脉弦。青皮、陈皮、木香、山栀、柴胡、枳壳、归尾、桃仁、芍药、薄桂。嗜酒之人。病腹胀如斗。前后溲便俱有血。用利药转加。其脉数而涩。此得之湿热伤脾阴。不能统血。胃虽受谷。

脾不输运。故成痞胀。当理脾气。祛湿热。兼养血之剂。如枳实、黄连、炮姜、半夏、茯苓、当归、芍药、阿胶、乌梅、砂仁之类。白芍、乌梅收脾阴。黄连、枳实泻胀满。归、胶补营血。苓、半去涎饮。砂仁醒脾气也。倘触动平昔所蓄之湿热。胀满逆上喘急者多死。下利不止者亦死。

〔诊〕脉来缓大者属气虚。弦数者为血热。气口紧盛或滑为停滞。濡滑为湿热。弦细为肝邪乘脾。人迎浮弦为风气内乘。弦细而数为阴邪上逆。若虚大无根。为脾胃气衰。沉细短涩。为肾脏气绝。

石顽治太史钱宫声媳。去秋疟久大虚。饮食大减。经水不调。季冬略行一度。今春时发寒热。

腹满不食。服宽胀利水药不应。拟进破血通经之剂。邀石顽相商。其脉左寸厥厥动摇。右关与两尺虽微弦。而重按久按。却滑实流利。惟右寸左关虚濡而数。寻之涩涩少力。此阴中伏阳之象。

洵为胎脉无疑。良由中气虚乏。不能转运其胎。故尔作胀。前医曰。自结 迄今。距十二载。从来未曾受孕。病后元气大虚。安有怀娠之理。石顽曰。向之不孕。必有其故。今病后余热留于血室。因而得妊。亦恒有之。细推病机。每粥食到口。辄欲作呕。惟向晚寒热之际。得热饮入胃。其寒热顿减。岂非胃气虚寒。水精不能四布。留积而为涎液。汪洋心下乎。俗名恶阻是也。其腹满便难之虚实。尤须明辨。金匮有云。趺阳脉微弦。法当腹满。不满必便难。乃虚寒从下上也。当以温药服之。况大便之后。每加胀急。以里气下通。浊阴乘机上扰。与得下临时宽快迥殊。其治虽当安胎为主。但浊阴之气。非藉辛温不能开导其结。遂疏四君子汤。益入归、芍以收营血之散。

稍借肉桂为浊阴之向导。使母气得温中健运之力。胎息无浊阴侵犯之虞。桂不伤胎。庞安常先有明试。余尝屡验之矣。服后寒热渐止。腹胀渐宽。饮食渐进。胎息亦渐形着而运动于脐上。至仲夏。因起居不慎。而胎漏下血。前医犹认石瘕而进破积之方。乃明谕脉证。左寸动滑。断属干象。

而与扶脾药得安。后产一子。举家称快。设不审而与通经破血。能保子母双全之庆乎。

飞畴治谢元海。因夏月常饮火酒。致善食易饥。半月后。腹渐胀满。大便艰涩。而食亦日减。

医用削克清火俱不效。左脉细数。右脉涩滞。此始为火助胃强而善食。继为火灼胃液而艰运。艰运则食滞而胀满。胀满则食减。今宜断食辛烈。乘元气未漓。祛其滞而回其液。日久则费调理也。

因用枳实导滞汤去黄连、白术。加葛根。一服大便通利而滞行。又用健脾理气。三日后以小剂生脉加葳蕤、煨葛根。不半月而愈。

卷三　诸气门上

水肿

经云。肺移寒于肾为涌水。涌水者。按腹不坚。水气客于大肠。疾行则鸣濯濯。如囊裹浆。

水之病也。

水始起也。目窠上微肿。如新卧起之状。其颈脉动。时咳。阴股间寒。足胫肿。腹乃大。其水已成矣。以手按其腹随手而起。如裹水之状。此其候也。

邪气内逆。则气为之闭塞而不行。不行则为水胀。

三阴结。谓之水。

平治权衡。去菀陈 。微动四极。温衣。缪刺其处。开鬼门。洁净府。精已时复。五阳已布。

故精自生。形自盛。骨肉相保。巨气乃平。

此言土虚不能制水之病。平治权衡者。使阴阳各得其平也。菀者积也。陈者久也。 者腐也。

阴阳平治。水气自去。微动四极者。运动四肢也。温则水气易行。故须温衣。不拘隧穴。名曰缪刺。腠理谓之鬼门。膀胱谓之净府。开者发汗也。洁者渗利也。阳气既和。阴精时复。由是五阳宣布。阴水尽涤。精血自生。形肉自盛。骨肉与衣相保。大气平矣。金匮云。师曰。病有风水。

有皮水。有正水。有石水。有黄汗。风水其脉自浮。外证骨节疼痛。恶风。皮水其脉亦浮。外证肿。按之没指。不恶风。其腹如鼓。不渴。当发其汗。正水其脉沉迟。外证自喘。石水其脉自沉。外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟。身发热。胸满。四肢头面肿。久不愈。必致痈脓。

风水者。肾本属水。因风而水积也。经云。并浮为风水。传为 肿。又曰。肾风者。面然壅。害于言。不能正偃。正偃则咳。名曰风水。其本在肾。其末在肺。皆积水也。上下溢于皮肤。故为 肿。今止言外证骨节疼痛恶风。不言 肿。脱文也。肾外合于骨。水则病骨。肝外合于筋。风则筋束关节。故骨节痛。脉浮恶风者。知其风水之在外也。皮水者。皮肤 肿是也。盖肺主气以行营卫。外合皮毛。皮毛病甚则肺气 郁。当发其汗。散皮毛之邪。外气通而郁解矣。

正水者。肾经之水自病也。经曰。肾者。胃之关也。关门不利。故聚水成病。上下溢于皮肤。

肿腹大。上为喘呼。不得卧。标本俱病也。石水者。乃水积小腹胞内。坚满如石。经曰。阴阳结邪。阴多阳少名石水。又曰。肾肝并沉为石水。水积胞内。下从足少阴。故不发喘。黄汗者。病水身黄。汗出如柏汁。由阳明胃热。故见色于外。今之发热胸满。四肢头面肿者。正属足阳明经脉之证也。热久在肌肉。故化痈脓。

风水脉浮。身重汗出恶风者。防己黄 汤主之。腹痛者加芍药。风水恶风。一身悉肿。脉浮不渴。续自汗出。无大热。越婢汤主之。

水主肾病。肾脉本沉。以其肝木过盛。火热生风。水势乘风上涌。所以风水之脉反浮也。素问云。肾肝并浮为风水。盖肾肝同处。肾为阴主静。其脉常沉。肝为阳主动。其脉常浮。二脏俱有相火。动于肾者。犹龙火之出于海。动于肝者。犹雷火之出于泽。龙起而水随。风发而波涌。

今水从风涌。是以肾肝并浮也。水既从风而脉浮。其病在表也。骨节疼痛。表之虚也。身重。水客分肉也。汗出恶风。卫气虚也。防己疗风肿水肿。通腠理。黄 温分肉。补卫虚。白术治风主汗。甘草和药益土。姜、枣辛甘发散。腹痛者。肝邪气塞。不得升降。再加芍药以收阴也。若见一身悉肿而脉浮不渴。续自汗出。无大热。此风气鼓搏其水。 向外。当与越婢汤发之。此因势利导之法。且中有石膏化热。而无上逆喘满之虞也。

皮水为病。四肢肿。水气在皮肤中。四肢聂聂动者。防己茯苓汤主之。厥而皮水者。蒲灰散主之。

风水脉浮。用防己黄 汤矣。而皮水即仿佛用之。前脉论中。同一开鬼门。而标中之本则微有分。风水下郁其土气。则用白术崇土。姜、枣和中。皮水内合于肺。肺病则气病。故又名气水。金郁泄之。水积于皮。以淡渗之。故以茯苓易白术。加桂枝解肌以散水于外。不用姜、枣和之于中也。况四肢聂聂。

风在营卫。触动经络。桂枝安得不用耶。若皮水而见厥逆。知水渍入肾。胃病不能行阳气于四末。

故手足诸阳之本先病也。与伤寒厥而心下悸。当先治水。药虽异而理则同也。

水之为病。其脉沉小属少阴。浮者为风水。虚胀者为气水。发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。浮者宜杏子汤。

此论少阴正水之病。其脉自见沉小。殊无外出之意。若脉见浮者。风发于外也。虚胀者。手太阴气郁不行。而为虚胀也。风气之病。发其汗则已。即脉沉无他证者。当效伤寒少阴例。用麻黄附子甘草。荡动其水以救肾邪。若见外证喘满。知水气之在上而不在下。即于前方除去附子。

而加杏仁以救肺邪。此治金水二脏之正法也。

里水者。一身面目黄肿。其脉沉。小便不利。故令病水。假令小便自利。此亡津液。故令渴也。越婢加术汤主之。甘草麻黄汤主之。

里水即石水。水积膀胱内胞。而小腹硬满如石也。首条言其脉自沉。外证腹满不喘。肾肝并沉之象。其水潜伏于里。 然不动。非借风水越婢汤之法。不能激之四汽也。此言一身面目黄肿。

脉沉小便不利。虽显阳邪内动。究竟脉沉不鼓。不能破阴邪之坚垒。必需前汤加术以发越脾气。

俾阴邪从阳。里邪从表。一发而阴霾迅扫。此内经开鬼门法也。夫小便不利而水积为患。理固宜然。设小便自利而水道顺趋。可无病水之虑矣。何至亡津作渴耶。不知金匮设以为例。意谓此证皆由小便不利所致。即使溲溺忽利。反加烦渴。此必阳邪内扰。迫其阴津下亡。当非寒去欲解之比。故证虽变而治不殊。总不出越婢加术之范围也。按正水与石水似同而实异。正水则外证自喘。其本在肾。其末在肺。石水其脉自沉。外证腹满不喘。其水之藏伏于下。积结如石可知。求其如风水皮水之脉浮。殊不可得。非用麻黄、石膏重剂发之。永无解散之期也。甘草麻黄汤即越婢汤之变法。病气本轻。但需开发肺气于上。则膀胱气化行矣。

问曰。黄汗之为病。身体肿。（一作重）发热汗出而渴。状如风水。汗沾衣色正黄如柏汁。

脉自沉。何从得之。师曰。以汗出入水中浴。水从汗孔入得之。宜 芍桂酒汤主之。温服一升。

当心烦。服至六七日乃解。若心烦不止者。以苦酒阻故也。黄汗之病。两胫自冷。假令发热。此属历节。食已汗出。又身常暮卧盗汗出者。此营气也。若汗出已。反发热者。久久其身必甲错。

发热不止者。必生恶疮。若身重汗出已辄轻者。久久必身 。 即胸中痛。又从腰以上必汗出。

下无汗。腰髋弛痛。如有物在皮中状。剧者不能食。身疼重。烦躁。小便不利。此为黄汗。桂枝加黄 汤主之。须臾。饮热粥一升余以助药力。温覆取微汗。若汗不出。更服。

黄汗皆由营气不和。水气乘虚袭入。所以有发热汗出。身体重痛。皮肤甲错。肌肉 动等证。

至于胫冷髋弛。腰下无汗。内经所谓身半以下。湿中之也。脉沉迟者。水湿之气渗于经脉。而显迟滞不行之状。证虽多歧。观其所治。咸以桂、芍和营散邪。即兼黄 司开阖之权。杜邪气复入之路也。按仲景于瘀热壅滞之候。每云甲错。即肌若鱼鳞之状。故发热不止则瘀热溃腐而为恶疮。

每言身 。乃经脉动惕之兆。故发汗不已。则营气内乏。而胸中痛也。

气分。心下坚大如盘。边如旋杯。水饮所作。桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。当汗出如虫行皮中即愈。心下坚大如盘。边如旋盘。水饮所作。枳术汤主之。腹中软。即当散也。

肺主一身之气而治节行焉。今气分心下坚大如盘。边如旋杯。水饮所作。形容水饮久积胸中不散。伤其氤氲之气。乃至心下坚大如盘。遮蔽大气。不得透达。只从旁边辘转。如旋杯之状。

正举空洞之位。水饮占据为言。其用桂枝去芍药加麻黄、附、辛。以通胸中阳气。阳主开。阳盛则有开无塞。而水饮之阴可见 耳。若胸中之阳不亏。当损其有余。则用枳、术二味。开其痰结。

健其脾胃。而阳分之邪。解之自易易耳。人但知枳实太过。而用白术和之。不知痰饮所积。皆由脾不健运之故。苟非白术豁痰利水。则徒用枳实无益耳。

夫水病患。目下有卧蚕。面目鲜泽。脉伏。其人消渴。病水腹大。小便不利。其脉沉绝者。

有水。可下之。诸有水者。腰以下肿。当利小便。腰以上肿。当发汗乃愈。

张介宾曰。水本畏土。因土虚不能制水。则寒水侮所不胜。反乘脾土。泛滥为邪。其始起也。

必从阴分。渐次而升。按肉如泥。肿有分界。夫水虽制于脾。而实主于肾。肾本水脏。而元气寓焉。若肾中阳虚。则命门火衰。既不能自制阴寒。又不能温养脾土。阴阳不得其正。则化而为邪。

夫气即火也。精即水也。气之与水。本为同类。但在化与不化耳。故阳旺则化。而精即是气。阳衰则不化。而水即为邪。凡火盛水亏则病燥。水盛火亏则病湿。故火不能化。则阴不从阳而精气皆化为水。所以水肿之证。多属阳虚。

喻嘉言曰。病机之切于人者。水火而已。水流湿。火就燥。水柔弱。火猛烈。水泛溢于表里。

火游行于三焦。拯溺救焚。可无具以应手乎。经谓二阳结谓之消。三阴结谓之水。手足阳明热结而病消渴。火之为害固已。而三阴者。手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海。水病莫不本之于胃。乃以属之脾肺者何耶。使脾足以转输水精于上。

肺足以通调水道而下。则胃无病水之虞矣。惟脾肺二脏之气结而不行。后乃胃中之水日蓄。渐渍表里。无所不到也。是则脾肺之权。可不伸耶。然其权尤重于肾。肾者胃之关也。肾司开阖。肾气从阳则开。阳太盛则关门大开。水直下而为消。肾气从阴则阖。阴太盛则关门常阖。水不通而为肿。经又以肾本肺标。相输俱受为言。然则水病以脾肺肾为三纲矣。于中节目。尤难辨晰。金匮分五水之名。及五脏表里主病。彻底言之。后世漫不加察。其治水辄宗霸术。不能行所无事。

可谓智乎。治气之源有三。一曰肺气。肺气清。则周身之气下行也。一曰胃气。胃气和。则胸中之气亦易下行也。一曰膀胱之气。膀胱之气旺。则能吸引胸中之气下行也。经曰。膀胱者州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。又云。上焦如雾。言其气之氤氲如雾也。又云。膻中者臣使之官。

言其能分布胸中之气而下传也。夫膻中者。与上焦胸膈同位。膀胱位于腹内。膀胱之气。空洞善容。