御纂医宗金鉴

伤其气也

下利谵语者有燥屎也宜小承气汤

【注】下利里虚谵语里实若衇滑大证兼里急知其中必有宿食也其下利之物又必稠粘臭秽知热与宿食合而为之也此可决其有燥屎也宜以小承气汤下之于此推之可知燥屎不在大便鞕与不鞕而在里之急与不急便之臭与不臭也

【集注】汪琥曰下利者肠胃之疾也若谵语则胃家实与厥隂无与乃肠中有燥屎不得下也治宜小承气汤者此半利半结祗湏缓以攻之也又曰或问既下利矣则热气得以下泄何由而致谵语有燥屎也答曰此系阳明府实大热之证胃中糟粕为邪所壅留着于内其未成鞕者或时得下其已成鞕者终不得出则燥屎为下利之根燥屎不得出则邪热上乘于心所以谵语要之此证湏以手按脐腹当必坚痛方为有燥屎之徴

直视谵语喘满者死下利者亦死

【注】上条下利谵语为可治此条下利谵语者死要知谵语不死于下利而死于直视也直视者精不注乎目也谵语者神不守乎心也已属恶加之喘满阳上脱也故曰死下利隂下脱也故曰亦死也

【集注】方有执曰直视精不荣于目也谵语神不主乎心也喘则阳争于上利则隂争于下胃中土也隂阳争夺于上下而中气不守故无法可治而皆主死也

发汗多若重发汗者亡其阳讝语衇短者死衇自和者不死

【注】太阳病发汗过多不觧又复重发其汗以致气液两亡热邪乘燥传入阳明而生讝语讝语者胃热阳也衇短者气衰隂也阳病见隂衇为隂胜于阳故死也若衇不短为隂阳自和故不死也

【集注】喻昌曰方注以此为太阳经脱简不知太阳经无讝语之例必日久而兼阳明少阳方有讝语故此言太阳经得病时发汗过多及传阳明时重发其汗因有亡阳而讝语之一证也亡阳之人所存者隂气耳故神魂不定而妄见妄闻与热邪乘心之不同衇短则隂阳不附衇和则隂阳未离其生死但从衇定耳

汪琥曰讝语者衇当大实或洪滑为自和自和者言衇与病不相背也病虽甚不死若讝语衇短为邪热盛正气衰乃阳证见隂衇也无法可施

发汗多亡阳讝语者不可下与柴胡桂枝汤和其荣卫以通津液后自愈

【注】此又承上条以出其治也谵语者属阳明热实可下之证也若发汗过多大亡气液而发谵语者乃津枮致燥之谵语非热甚内实之谵语不可下也里有热宜白虎加人参汤表不觧与柴胡桂枝汤和其荣卫以通津液后自愈也

【按】发汗过多亡阳讝语以无大便鞕满痛故不可下以无身寒汗出恶寒故不可温于此可知发太阳汗出过多致谵语者必无发热汗出恶寒也发阳明汗出过多致谵语者必有潮热恶热不大便也此则发少阳汗多致谵语者即论中少阳不可发汗发汗则谵语是也然舍小柴胡汤别无治法若祗用柴胡又恐升散非亡阳所宜故合桂枝和其荣卫通其津液自可愈也

阳明中风衇浮大而短气腹都满脇下及心痛久按之气不通鼻干不得汗嗜卧一身及面目悉黄小便难有潮热时时哕耳前后肿刺之小差外不觧病过十日衇续浮者与小柴胡汤衇但浮无余证者与麻黄汤若不尿腹满加哕者不治

【按】续浮之浮字当是字始与文义相属则可与小柴胡汤若俱是浮字则上之浮既宜用小柴胡汤下之浮又如何用麻黄汤耶

【注】中风传阳明病太阳未罢衇当浮缓今衇浮大少阳衇也浮太阳衇也大阳明衇也衇既兼见证亦如之腹满太阳阳明证也脇下及心痛久按之气不通快少阳证也鼻干阳明证也不得汗太阳证也嗜卧少隂证也面目悉黄太隂证也小便难太阳府证也潮热阳明里证也哕逆胃败证也耳前后肿少阳证也短气气衰证也凡仲景立法无方之条皆是此等隂阳错杂表里混淆之证但教人俟其病势所向乘机而施治也故用刺法待其小差若外病不觧已成危如过十日衇续不浮者则邪机已向少阳可与小柴胡汤和之使阳明之邪从少阳而觧若衇但浮不大而无余证者则邪机已向太阳当与麻黄汤汗之使阳明之邪从太阳而觧若已过十余日病势不减又不归于胃而成实更加不尿腹满哕甚等逆即有一二可下之证胃气已败不可治也

【集注】程知曰此条全是表证未觧而无汗出燥渴之证故不可用白虎虽有潮热而无鞕满谵语濈濈汗出之证故不可用承气不如俟气之自回犹可渐引其邪从外出也

程应旄曰此条证以不得汗三字为主故酌量于柴胡麻黄二汤间以通其久闭总是要得汗耳

衇浮而芤浮为阳芤为隂浮芤相搏胃气生热其阳则絶

【注】衇浮而芤浮为阳盛芤为隂虚阳盛则发热隂虚则汗出二者相搏则胃气生热愈盛胃中津液立亡其阳则絶者言阳亡津液絶也

【集注】方有执曰浮为气上行故曰阳芤为血内损故曰隂胃中生热者隂不足以和阳津液干而成枯燥也

张璐曰此言脾约当下不下则浮濇转为浮芤津液竭而难下矣其阳则絶即阳絶于里亡津液之互辞也

赵良曰胃中阳热亢甚脾无隂气以和之孤阳无偶不至燔灼竭絶不止耳

沈明宗曰此辨阳明津竭之衇也浮为邪气强芤为隂血虚阳邪盛而隂血虚为浮芤相搏胃气生热故曰其阳则絶即亡津液之互词也若见此衇当养津液不可便攻也

阳明病反无汗而小便利二三日呕而欬手足厥者必苦头痛若不欬不呕手足不厥者头不痛

【注】阳明病法多汗反无汗而小便利是寒气内攻也至二三日呕而欬寒邪上逆也手足厥者寒气见于四支也气上逆则欬而苦头痛矣若不欬不呕不厥则头不痛此证之头痛者标也欬逆手足厥者夲也

【集注】程知曰无汗小便利呕欬肢厥头痛曷不谓太阳病盖初起无头痛诸表证也此头痛是二三日后呕欬而厥所致非因头痛致呕欬而厥也呕欬二证太阳少阳俱有之其表证未觧则属太阳病其寒热往来者则谓之少阳病也厥则厥隂有之但无呕与欬也

张璐曰阳明无汗呕欬手足厥者得之荣卫俱伤而邪入深也然小便利则邪不在内而在外不在下而在上故知必苦头痛仍宜小青龙主之若不呕不欬不厥而小便利者邪必顺水道而出岂有逆攻颠顶之理哉

林澜曰湏识阳明亦有手足厥证胃主四肢中虚气寒所致也然头苦痛而欬自与隂寒但厥者异矣此类数条最为难觧

呉人驹曰呕欬手足厥头痛皆由反无汗之故也

阳明病但头不恶寒故能食而欬其人咽必痛若不欬者咽不痛

【注】阳明病当恶热不恶寒若从伤寒传来则不能食今从中风传来故能食也伤寒挟寒邪则有头痛证今中风挟风邪则有头证理固然也寒邪属隂若兼饮则欬而呕今不呕而咽痛则以风属阳邪风病则兼火故欬而咽痛以类相从也

【集注】方有执曰风旋而目运也风故不恶寒能食欬逆气也咽门胃之系也胃热而气逆攻咽则欬而咽伤也

程知曰隂邪下行故无汗而小便利阳邪上行故不恶寒而头寒则呕不能食风则能食寒则头痛风则咽痛是风寒入胃之辨也

程应旄曰阳明以下行为顺逆则上行故中寒则有头痛证中风则有头证以不恶寒而能食知其热在里也寒上攻能令欬其欬兼呕故不能食而手足厥热上攻亦令欬其欬不呕故能食而咽痛以胃气上通于肺而咽为胃府之门也夫咽痛惟少隂有之今以欬伤致痛若不欬则咽不痛况更有头不恶寒之证益可辨其为阳明之热也

病人有寒复发汗胃中冷必吐蚘

【注】病人有寒谓胃中寒也复发汗谓汗而复汗也胃寒复汗阳气愈防胃中冷甚蚘不能安故必吐蚘也宜理中汤送乌梅丸可也

【集注】程应旄曰汗生于谷精胃中阳气所酿也有寒复发汗知胃阳不复存于内矣蚘何能安

发汗后水药不得入口为逆若更发汗必吐下不止【按】必吐下不止之下字当是衍文

【注】此承上条误而又误必变而成逆也胃中虚冷夲因误汗水药不得入口入口即吐而为逆也若更发其汗则胃逆益甚不能司纳不特水药入口方吐且必无时而不吐逆也

【集注】成无己曰汗后水药不得入口为之吐逆发汗亡阳胃中虚冷也若更发汗则愈损阳气胃气大虚故吐不止

程应旄曰发汗后见此者由未汗之先其人已是中虚而寒故一误不堪再误也

衇浮而迟表热里寒下利清谷者四逆汤主之

【注】阳明病衇浮而迟浮主表热迟主里寒今其证下利清谷则为里寒太甚法当温之宜四逆汤主之

【集注】汪琥曰阳明经病衇当从长今衇但浮此在表之热凝也腑病衇当从数今衇过迟此在里之寒甚也故见下利清谷其所利之谷食色不变气不臭即完谷不化也此里寒已极故与四逆汤也

阳明病欲觧时从申至戌上

【注】凡阳明病无论在经在府必乘其旺时而觧申酉戌阳明旺时也经气旺则邪气自退故觧也

【集注】张志聪曰经云日西而阳气衰阳明之所主也从申至戌上乃阳明主气之时表里之邪欲出必随旺时而觧

音切

奄【音厌】趺【音夫】抟【音团】屎【音豕】摸【音莫】捻【音聂】蘸【荘陷切】挺【庭上声】绕【音扰】愦【古对切】怵【勅律切】疸【音旦】瘕【匣牙切】潄【音瘦】轺【时饶切】蘖【音伯】潦【郎到切】沸【音芾】尿【同溺】转【株恋切】防【音噎】蚘【音回】

御纂医宗金鉴卷四

<子部,医家类,御纂医宗金鉴>

钦定四库全书

御纂医宗金鉴卷五

订正仲景全书伤寒论注少阳全篇目录

小柴胡汤

柴胡桂枝汤

柴胡桂枝干姜汤

黄连汤

大柴胡汤

柴胡加芒消汤

御纂医宗金鉴卷五目録

钦定四库全书

御纂医宗金鉴卷五

订正仲景全书伤寒论注

辨少阳病衇证并治全篇

少阳主春其气半出地外半在地中人身之气亦如之故主半表半里也半表者谓在外之太阳也半里者谓在内之太隂也邪入其间隂阳相移寒热交作邪正相持进退互拒此际汗吐下三法俱在所禁故立小柴胡汤和解法加减施治然小柴胡加减法中又有口不渴身有微热者加桂枝以取汗及下后胸脇满微结小便不利渴而不呕头汗出往来寒热者用柴胡桂枝干姜汤汗之又有柴胡证具而反下之心下满而鞕痛者此为结胸也大陷胸汤主之及柴胡证仍在者先与小柴胡汤呕不止心下急郁郁微烦者为未解也与大柴胡汤下之更有本柴胡证医以丸药下之微利胸脇满而呕日晡潮热者小柴胡加芒消汤下之等法是仲景亦有汗下之法惟在临证详察因病施治不可执一也

少阳之为病口苦咽干目也

【注】少阳者胆经也其衇起于目锐眦从耳后入耳中挟咽出頥颔中邪伤其经故口苦咽干目也口苦者热蒸胆气上溢也咽干者热耗其津液也目者热薰眼发黑也此揭中风伤寒邪传少阳之总纲凡篇中称少阳中风伤寒者即具此证之谓也

【集注】林澜曰论中言少阳病胸脇痛耳聋往来寒热心烦喜呕胸脇痞鞕半表半里之证详矣此何以曰口苦咽干目也大抵病于经络者此篇诸条已悉之矣若胆热府自病则又必有此证也

沈眀宗曰此虽少阳总证然偏里矣少阳主胆其衇循脇络于耳故胸脇痛而耳聋仲景另出手眼以补口苦咽干目之里证乃括少阳风伤衞寒伤荣风寒两伤而言也

呉人驹曰少阳者一阳也少阳之上相火主之若从火化火盛则干故口苦咽干也少阳属木木主肝肝主目故病则目也

魏荔彤曰胆府与少阳经为表里而非半表半里之谓半表者对太阳之全表言半里者对太隂之全里言故少阳在半表半里之间总以经络之界为言又曰经中所谓不必悉具者指或中余证而少阳经胆府之主病未有不悉具而遽可指为少阳病成者

少阳中风两耳无所闻目赤胸中满而烦者不可吐下吐下则悸而惊

【注】少阳即首条口苦咽干目之谓也中风谓此少阳病是从中风之邪传来也少阳之衇起目锐眦从耳后入耳中其支者防缺盆下胸中循脇表邪传其经故目赤耳聋胸中满而烦也然此乃少阳半表半里之胸满而烦非太阳证具之邪陷胸满而烦者比故不可吐下若吐下则虚其中神志虚怯则悸而惊也此揭中风邪传少阳之大纲也

【集注】程知曰少阳惟宜和解若吐之则虚其阳而悸下之则虚其隂而惊

汪琥曰少阳有吐下之禁祗因烦满故误行吐下之法成注谓吐则伤气气虚者悸下则亡血血虚者惊不知惊悸皆主于心误吐且下则津液衰耗神志虚怯故悸而惊也

沈明宗曰胸中烦满似乎可吐但在少阳其邪已下胸循脇吐之徒伤胸中之气使邪内并逼迫神明则悸而惊也

魏荔彤曰此条论仲景不出方小柴胡条中有心烦心下悸之证想可无事他求也汗吐下三法既不可行则当和解之小柴胡为少阳对证之药斯用之宜决耳

伤寒衇细头痛发热者属少阳少阳不可发汗发汗则讝语此属胃胃和则愈胃不和则烦而悸

【注】不曰少阳伤寒而曰伤寒畧言之也谓此少阳病是从伤寒之邪传来也衇细少阳之衇也上条不言衇此言衇者补言之也头痛发热无汗伤寒之证也又兼见口苦咽干目少阳之证故曰属少阳也盖少阳之病已属半里故不可发汗若发汗则益伤其津而助其热必发讝语既发讝语则是转属胃矣若其人津液素充胃能自和则或可愈否则津干热结胃不能和不但讝语且更烦而悸矣此揭伤寒邪传少阳之大纲也

【集注】王肯堂曰凡头痛发热俱为在表惟此头痛发热为少阳者何也以其衇细故知邪入少阳之界也

喻昌曰少阳伤寒禁发汗少阳中风禁吐下二义互举其防益严盖伤寒之头痛发热宜于发汗者尚不可汗则伤风之不可汗更不待言矣伤风之胸满而烦似可吐下者尚不可吐下则伤寒之不可吐下更不待言矣衇细者邪欲入里其在胃之津液已为热耗重复发汗而驱其津液外出安得不谵语乎

汪琥曰误发其汗讝语者夺其津液而胃干故言乱也此少阳之邪已转属胃胃和则愈者言当用药以下胃中之热而使之和平也胃不和不但讝语更加烦扰忪悸此言胃热上犯于心故蔵神不自宁也

伤寒五六日中风往来寒热胸脇苦满黙黙不欲饮食心烦喜呕或胸中烦而不呕或渴或腹中痛或脇下痞鞕或心下悸小便不利或不渴身有微热或欬者小柴胡汤主之

【注】此承上三条互详其证以明其治也伤寒中风三四日见口苦咽干目之证与细之衇知邪已传少阳矣若兼见耳聋目赤胸满而烦者则知是从中风传来也若兼见头痛发热无汗者则知是从伤寒传来也今五六日更见往来寒热胸脇苦满黙黙不欲饮食心烦喜呕则知是中风伤寒兼见俱有之证也少阳之邪进可传太隂之里退可还太阳之表中处于半表半里之间其邪外并于表半表不解则作寒内并于里半里不和则作热或表或里无常故往来寒热不定也少阳之衇下胸循脇邪凑其经故胸脇苦满也少阳邪近乎隂故黙黙也少阳木邪病则妨土故不欲饮食也邪在胸脇火无从泄上逼于心故心烦也邪欲入里里气外拒故呕呕则木气舒故喜之也此皆柴胡应有之证也其余诸证时或有之总宜以小柴胡汤主之各随见证以加减治之可耳然既分中风伤寒之传而不分其治者何也盖以太阳有荣衞之分故风寒之辨宜严及传阳明少阳则无荣衞之分且其邪皆化热故同归一致也

【集注】成无己曰邪在表里之间谓之半表半里伤寒中风者是或伤寒或中风非伤寒再中风中风复伤寒也五六日邪自表传里之时邪在表则寒在里则热今在半表半里之间未有定处故往来寒热也邪在表心腹不满邪在里则心腹胀满今言胸脇苦满亦是在表里之间也邪在表呻吟不安邪在里则内烦经云阳入之隂则静黙黙由邪方自表之里在表里之间也邪在表则能食邪在里不能食不欲食者未至于必不能食故亦为在表里之间也邪在表则不烦不呕邪在里则烦满而呕烦而喜呕者邪在表方传里也邪初入里未有定处所传不一故有或见之证也

方有执曰五六日大约言也往来寒热者邪入躯殻之里蔵府之外两界之隙地所谓半表半里乃少阳所主之部位也故入而并于隂则寒出而并于阳则热出入无常故寒热间作也太阳一经有荣衞之不同所以风寒异治阳明切近太阳荣衞之道在迩风寒之辨尚严少阳一经越阳明去太阳逺矣风寒无异治经以伤寒中风五六日往来寒热交互为文者发明风寒至此同归于一致也

小柴胡汤方

柴胡【半觔】　　　黄芩【三两】

人参【三两】　　　半夏【半升洗】

甘草【三两炙】　　　生姜【三两切】

大枣【十二枚擘】

右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服

加减法

若胸中烦而不呕去半夏人参加栝蒌实一枚若渴去半夏加人参合前成四两半栝蒌根四两若腹中痛者去黄芩加芍药三两

若脇下痞鞕去大枣加牡蛎四两

若心下悸小便不利者去黄芩加茯苓四两若不渴外有微热者去人参加桂枝三两温服微汗愈

若欬者去人参大枣生姜加五味子半升干姜二两

【方解】邪传太阳阳明曰汗曰吐曰下邪传少阳惟宜和解汗吐下三法皆在所禁以其邪在半表半里而角于躯殻之内界在半表者是客邪为病也在半里者是主气受病也邪正在两界之间各无进退而相持故立和解一法既以柴胡解少阳在经之表寒黄芩解少阳在府之里热犹恐在里之太隂正气一虚在经之少阳邪气乗之故以姜枣人参和中而预壮里气使里不受邪而和还表以作解也世俗不审邪之所据果在半表半里之间与所以应否和解之宜及隂阳疑似之辨总以小柴胡为套剂医家幸其自处无过病者喜其药味平和殊不知因循误人实为不浅故凡治病者当识其未然图机于早也

【集解】程应旄曰方以小柴胡名者取配乎少阳之义也至于制方之防及加减法则所云上焦得通津液得下胃气因和尽之矣方中以柴胡疏木使半表之邪得从外宣黄芩清火使半里之邪得从内彻半夏豁痰饮降里气之逆人参补内虚助生发之气甘草佐柴芩调和内外姜枣佐参夏通达荣衞相须相济使邪不至内向而外解也至若烦而不呕者火气燥实逼胸也故去人参半夏加栝蒌实也渴者燥已耗液逼肺也故去半夏加栝蒌根也腹中痛者木气散入土中胃阳受困故去黄芩以安土加芍药以戢木也脇下痞鞕者邪既留则木气实故去大枣之甘而缓加牡蛎之咸而耎也心下悸小便不利者水邪侵乎心故去黄芩之苦寒加茯苓之淡渗也不渴身有微热者半表之寒尚滞于肌故去人参加桂枝以解之也欬者半表之寒凑入于肺故去参枣加五味子易生姜为干姜以温之虽肺寒不减黄芩恐干姜助热也总之邪在少阳是半表半里之热郁而不升故以小柴胡治之所谓升降浮沉则顺之也

伤寒中风有柴胡证但见一证便是不必悉具

【注】此承上而言无论伤寒中风邪传少阳病在半表半里有柴胡证但见一证便以小柴胡随证加减治之不必待其悉具也

【集注】方有执曰此承上条辨认少阳一经为病之大防郑重光曰有柴胡证但见一证便是不必悉具者言往来寒热是柴胡证此外兼见胸脇满鞕心烦喜呕及诸证中凡有一证者即是半表半里故曰呕而发热者小柴胡汤主之因柴胡为枢机之剂风寒不全在表未全入里者皆可用故证不必悉具而方有加减法也至若柴胡有疑似证不可不审者如脇下满痛本渴而饮水呕者柴胡不中与也及但欲呕胸中痛微溏者亦非柴胡证此等又当细为详辨者也

伤寒三日少阳衇小者欲已也

【注】伤寒该中风而言也其邪三日少阳受之衇若大者为邪盛欲传今衇小为邪衰欲自已也

【集注】程应旄曰衇小则阳得隂以和是邪尽退而正来复矣

张锡驹曰三日乃少阳主气之期衇小则病退也

伤寒四五日身热恶风颈项强脇下满手足温而渴者小柴胡汤主之

【注】伤寒四五日邪在三阳之时身热恶风太阳证也颈项强太阳阳明证也脇下满手足温而渴阳明少阳证也此为三阳合病之始固当权其孰缓孰急以施其治然其人脇下满手足温而渴是已露去表入里归并少阳之机故独从少阳以为治也主以小柴胡汤者和解其表里也此三阳合病不必悉具柴胡证而当用柴胡之一法也

【集注】方有执曰三阳俱见病而独从少阳小柴胡以为治者太阳阳明之邪微少阳近里而里证见故从少阳一于和而三善备也

喻昌曰本当从三阳合并病之例而用表法但手足温而加渴是外邪逼凑于少阳向里之机已着更用辛甘发散则重増其热而大耗其津矣故从小柴胡之和法使阳邪罢而隂津不伤一举而两得也小柴胡汤当从加减法不呕而渴者去半夏加栝蒌根为是

张志聪曰手足温者手足不冷也非病人自觉其温乃诊者按之而得也不然何以既曰身热而复云手足温耶

汪琥曰此条系三阳经齐病而少阳之邪居多也太阳伤寒已至四五日之时不曰发热恶风祗曰身热者此太阳之邪渐衰也其兼阳明证不曰鼻干不得卧而祗曰颈项强者此阳明之邪亦将衰也惟脇下满为少阳经之专证况兼手足温而又渴此为邪将传里之机已着也

阳明病发潮热大便溏小便自可胸脇满不去者与小柴胡汤

【注】阳明病发潮热当大便鞕小便数也今大便溏小便如常非阳明入府之潮热可知矣况有胸脇满不去之少阳证乎故不从阳明治而从少阳与小柴胡汤主之也

【集注】王肯堂曰阳明为病胃家实也今便溏而言阳明病者谓有阳明外证身热汗出不恶寒反恶热也程应旄曰如得阳明病而发潮热似乎胃实之征矣但胃实必大便鞕而小便数今大便溏小便自可是热非入府之热也再以胸脇征之则主以小柴胡汤无疑矣

阳明病脇下鞕满不大便而呕舌上白胎者可与小柴胡汤上焦得通津液得下胃气因和身濈然汗出而解【注】阳明病不大便脇下鞕满而呕是阳明传少阳病也若舌上黄胎濇者为阳明之热未尽则当与大柴胡汤两解之今舌上白胎滑者是已传少阳故可与小柴胡汤和解之俾上焦得通则呕可止津液得下则便可通胃气因和而鞕满除则身必濈然汗出而解矣

【集注】程知曰此言阳明兼少阳宜用小柴胡也不但大便溏为胃未实即使不大便而呕亦为邪未入里鞕满在脇而不在腹舌胎白而不黄皆少阳之见证多故当从小柴胡分解隂阳则上下通和濈然汗出而表里之邪为之一撤矣

程应旄曰脇下鞕满不大便而呕是大柴胡汤证也其用小柴胡汤者以舌上白胎犹带表寒故也若胎不滑而濇则所谓舌上干燥而烦欲饮水数升谓里热已耗及津液此汤不可主矣又曰上焦得通照脇下鞕满言津液得下照舌胎与呕言胃气因和照不大便言上条阳明病从潮热上见此条阳明病从不大便上见