御纂医宗金鉴

也其用小柴胡汤者以舌上白胎犹带表寒故也若胎不滑而濇则所谓舌上干燥而烦欲饮水数升谓里热已耗及津液此汤不可主矣又曰上焦得通照脇下鞕满言津液得下照舌胎与呕言胃气因和照不大便言上条阳明病从潮热上见此条阳明病从不大便上见

凡柴胡汤病证而下之若柴胡证不罢者复与柴胡汤必蒸蒸而振却发热汗出而解

【注】凡柴胡汤病证不与柴胡汤而反下之不变他病柴胡证仍在者可复与柴胡汤则解但以误下其证必虚故解必蒸蒸而热振振而寒邪正交争然后汗出而解也

【集注】方有执曰蒸蒸而振作战汗也必如此而后解者以下后里虚故也

程知曰邪气还表故蒸蒸而热下后正虚故振振而动

得病六七日衇迟浮弱恶风寒手足温医二三下之不能食而脇下满痛面目及身黄颈项强小便难者与柴胡汤后必下重本渴而饮水呕者柴胡汤不中与也食谷者哕

【按】食谷者哕四字衍文食谷呕者有之从无哕者【注】得病六七日少阳入太隂之时也衇迟太隂衇也浮弱太阳衇也恶风寒太阳证也手足温太隂证也医不以柴胡桂枝汤解而和之反二三下之表里两失矣今不能食脇下满痛虽似少阳之证而实非少阳也面目及身发黄太隂之证已具也颈项强则阳明之邪未已也小便难者数下夺津之候也此皆由医之误下以致表里杂揉隂阳同病若更以有少阳脇下满痛之一证不必悉具而又误与柴胡汤则后必下重是使邪更进于太隂也虽有渴证乃系数下夺津之渴其饮水即呕亦非少阳本证之呕缘误下所致故柴胡汤不中与也

【集注】程知曰前言柴胡证但见一证便是此更言脇下满痛亦有不宜柴胡者以为戒也

程应旄曰以一渴证辨之前条之手足温而渴者热在里未经数下自能消水今本渴而饮水则呕知其渴为膈燥津亡之渴数下中虚不能消水究于胃阳无渉然则柴胡汤之于少阳岂可云但见一证便是乎又岂可云下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤乎

伤寒六七日发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结外证未去者柴胡桂枝汤主之

【注】伤寒六七日发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结者是太阳之邪传少阳也故取桂枝之半以散太阳未尽之邪取柴胡之半以散少阳呕结之病而不名桂枝柴胡汤者以太阳外证虽未去而病机已见于少阳里也故以柴胡冠桂枝之上意在解少阳为主而散太阳为兼也支者侧也小也支结者即心下侧之小结也

【集注】方有执曰支节四肢骨节也支结言支饮抟聚而结也发热至微呕太阳之表也故曰外证未去程知曰此邪入少阳而太阳证未去者也发热恶寒支节烦疼太阳证也乃恶寒而微但支节烦痛而不头项强痛则太阳证亦稍减矣呕而支结少阳证也乃呕逆而微但结于心下之偏旁而不结于两脇之间则少阳亦尚浅也若此者惟当以柴胡汤和解少阳而加以桂枝汤发散太阳此不易之法也

柴胡桂枝汤方

柴胡【四两】　　　桂枝【一两半】

人参【一两半】　　甘草【一两炙】

半夏【二合半洗】　　黄芩【一两半】

芍药【一两半】　　大枣【六枚擘】

生姜【一两半切】

右九味以水七升煮取三升去滓温服一升

【集解】柯琴曰仲景书中最重柴桂二方以桂枝解太阳肌表又可以调诸经之肌表小柴胡解少阳半表亦可以和三阳之半表故于六经病外独有桂枝证柴胡证之称见二方之任重不拘于经也如阳浮隂弱条是仲景自为桂枝证之注释血弱气尽条是仲景自为柴胡证之注释桂枝有壊病柴胡亦有壊病桂枝有疑似证柴胡亦有疑似证如病似桂枝证脚挛急与胸中痞鞕者及病似柴胡证本渴而饮水呕与但欲呕胸中痛者是已此条言伤寒六七日寒热当退之时反见发热恶寒诸表证更见心下支结诸里证表里不解法当表里双解之矣然恶寒微则发热亦微可知支节烦疼则一身骨节不疼可知微呕心下亦微结故谓之支结是表证虽不去而已轻里证虽已见而未甚故取桂枝之半以散太阳未尽之邪取柴胡之半以解少阳微结之证口不渴身有微热者法当去人参以六七日邪虽未解而正已虚故仍用之外证虽在而病机已见于里故方以柴胡冠桂枝之上为双解两阳之轻剂也

伤寒五六日已发汗而复下之胸脇满微结小便不利渴而不呕但头汗出往来寒热心烦者此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之

【注】伤寒五六日已发其汗表未解而复下之若邪陷入阳明之里则必作结胸痞鞕协热下利等证今邪陷入少阳之里故令胸脇满微结也小便不利渴而不呕者非停水之故乃汗下损其津液也论中有身无汗独头汗出发热不恶寒心烦者乃阳明表热郁而不得外越之头汗也今但头汗出往来寒热心烦者无阳明证知为少阳表热郁而不和上蒸之头汗也此为少阳表里未解之证故主柴胡桂枝干姜汤以专解半表之邪兼散半里之结也

【集注】林澜曰五六日已经汗下之后则邪当解今胸脇满微结寒热心烦者是邪犹在半表半里之间也小便不利而渴乃汗下后亡津液内燥也若有热饮其人必呕今渴而不呕知非饮热也伤寒汗出则和今但头汗出余处无汗者津液不足而未和也与柴胡桂枝干姜汤以解表里而复津液也汪琥曰伤寒头汗出者乃阳郁于表非阳虚于上也

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡【半觔】　　　桂枝【三两】

干姜【二两】　　　栝蒌根【四两】

黄芩【三两】　　　牡蛎【二两】

甘草【二两炙】

右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服初服微烦复服汗出便愈

【方解】少阳表里未解故以柴胡桂枝合剂而主之即小柴胡汤之变法也去人参者因其正气不虚减半夏者以其不呕恐助燥也加栝蒌根以其能止渴兼生津液也倍柴胡加桂枝以主少阳之表加牡蛎以耎少阳之结干姜佐桂枝以散往来之寒黄芩佐柴胡以除往来之热且可制干姜不益心烦也诸药寒温不一必需甘草以和之初服微烦药力未及复服汗出即愈者可知此证非汗出不解也

服柴胡汤已渴者属阳明以法治之

【注】风寒之邪从阳明而传少阳起初不渴今服柴胡汤已反渴者是少阳转属阳明也以法治之谓当分其经府见证而治之也葛根白虎调胃间各从其宜而用之可耳

【集注】方有执曰已毕也服柴胡汤已毕而渴则非暂渴其为热已入胃亡津液而渴可知故曰属阳明也沈明宗曰服柴胡汤已渴者乃少阳之邪不传三隂而转入阳明矣即当随阳明现证而治故谓以法治之

郑重光曰少阳阳明之病机在呕渴中分渴则转属阳明呕则仍在少阳如呕多虽有阳明证不可攻之因病未离少阳也服柴胡汤渴当止若服柴胡汤已加渴者是热入胃府耗津消水此属阳明胃病也

伤寒五六日头汗出微恶寒手足冷心下满口不欲食大便鞕衇细者此为阳微结必有表复有里也衇沉亦在里也汗出为阳微假令纯隂结不得复有外证悉入在里此为半在里半在外也衇虽沉紧不得为少隂病所以然者隂不得有汗今头汗出故知非少隂也可与小柴胡汤设不了了者得屎而解

【按】衇细当是衇沉细观本条下文衇沉亦在里也之亦字自知衇虽沉紧之紧字当是细字本条上文并无字如何说衇虽沉虽字何所谓耶必是传写之悮

【注】伤寒五六日虽表有头汗出微恶寒之阳邪未罢里有心下满口不欲食大便鞕之阳结已形但手足冷衇沉细则阳邪所结殊微也故曰此为阳微结必有表复有里也然衇沉细似乎里隂盛而头汗出则为表阳郁也假令纯隂结则不得复有头汗出之外证始合悉入在里之纯隂结矣夫既非悉入在里之纯隂结此必为半在里半在表之阳微结也故衇虽沉细不得为少隂病所以然者三隂不得有汗今头汗出故知非少隂也可与小柴胡汤者和其不通身汗出微恶寒也设不了了者必大便之鞕未除自宜利其大便使得屎而解也

【集注】喻昌曰阳微结者阳邪微结未尽散也旧注作阳气衰微故邪气结聚大差果尔则头汗出为亡阳之证非半表半里之证矣果尔则隂结又是隂气衰微矣玩本文假令纯隂结及阳邪若不微结是纯隂邪内结则不得复有外证等语其义甚眀程知曰此言少阳病有似少隂者当细辨其衇证也

程应旄曰凡衇细衇沉皆隂衇也今与阳证同见则为阳热郁结之诊无闗少隂也可见阳气一经郁结不但阳证似隂并阳衇亦似隂矣

沈明宗曰得屎而解当用大柴胡之法也

呉人驹曰此证尝见有误作隂寒而施温热以致大逆者盖因其恶寒手足冷衇细而沉不究其证之始末由来也

周扬俊曰此条恶寒肢冷不欲食衇细或沉有似乎隂最难辨晰仲景特出阳微结三字昭示千古以头汗出为阳隂不得有汗也至五六日头痛发热证原属阳也故纵见少隂之衇不得为少隂之病然独未见少阳一证何遽得为少阳病耶此仲景所以又明言半在表半在里也尔时里证既多不得纯以表药汗之外证似隂不得复以里药温之故取小柴胡提出其邪于表里之半而大便鞕不了了者则当下之得屎无疑也仲景恐人未眀自为详辨然后知手足冷微恶寒者正因阳邪郁结不外通于肢体故独头汗出也

伤寒阳衇濇隂衇法当腹中急痛者先与小建中汤不差者与小柴胡汤主之

【注】伤寒衇得浮濇荣衞不足也衇得沉木入土中也荣衞不足则表虚木入土中则里急惟表虚里急腹中急痛所以先用小建中汤以其能补荣衞兼缓中急则痛可差也或不差必邪尚滞于表知濇为荣衞不通为少阳本衇故与小柴胡汤按法施治也成无己去黄芩加芍药疏外调中其说亦是

【集注】汪琥曰衇不除痛犹未止者为不差此为少阳经有留邪也

伤寒胸中有热胃中有邪气腹中痛欲呕吐者黄连汤主之

【注】伤寒未解欲呕吐者胸中有热邪上逆也腹中痛者胃中有寒邪内攻也此热邪在胸寒邪在胃隂阳之气不和失其升降之常故用黄连汤寒温互用甘苦并施以调理隂阳而和解之也然此属外因上下寒热之邪故有如是之证若内因杂病呕吐而腹痛者多因宿食由此推之外因内因证同而情异概可知矣

【集注】程知曰隂邪在腹则阳不得入而和隂为腹痛阳邪在上则隂不得入而和阳为欲呕逆

汪琥曰尚论篇皆以风寒二邪分隂阳寒热殊不知风之初来未必非寒寒之既入亦能化热不可拘也

郑重光曰此热邪中于上焦寒邪中于下焦隂阳不相入失其上下升降之常也

黄连汤方

黄连【三两】　　　甘草【三两炙】

干姜【三两】　　　人参【二两】

桂枝【三两】　　　半夏【半升洗】

大枣【十二枚擘】

右七味以水一斗煮取六升去滓温服昼三夜二

【方解】伤寒邪气入里因人蔵气素有之寒热而化病如阳明病鞕满不大便而呕舌上白胎者以小柴胡汤及太阳病下之里虚懊憹舌上如胎者以栀子豉汤之类是随胸中有寒丹田有热化者也此则随胃中有寒胸中有热而化腹中痛欲呕吐故以是方主之君黄连以清胃中之热臣干姜以温胃中之寒半夏降逆佐黄连呕吐可止人参补中佐干姜腹痛可除桂枝所以安外大枣所以培中也然此汤寒温不一甘苦并投故必加甘草恊和诸药此为隂阳相格寒热并施之治法也

太阳病十日以去衇浮细而嗜卧者外已解也设胸满脇痛者与小柴胡汤衇但浮者与麻黄汤

【注】太阳病十日以上无他证衇浮细而嗜卧者外邪已解不须药也设有胸满脇痛等证则知少阳之外邪未解故与小柴胡汤和之若衇但浮不细而有头痛发热恶寒无汗等证则仍是太阳之外邪未解当与麻黄汤汗之

【按】论中衇浮细太阳少阳衇也衇细少阳衇也衇沉细少隂衇也衇浮细身热嗜卧者阳也衇沉细身无热嗜卧者隂也衇缓细身和嗜卧者已解也是皆不可不察也

【集注】王肯堂曰此条当是太阳少阳合病胸满虽同而衇浮细嗜卧则为表邪已解脇痛为少阳有邪故与小柴胡汤若衇但浮者又当先治太阳也故与麻黄汤此是设为变通之言非为服柴胡而衇浮也

伤寒发热汗出不解心中痞鞕呕吐而下利者大柴胡汤主之

【按】下利之下字当是不字若是下字岂有上吐下利而以大柴胡汤下之之理乎

【注】伤寒发热汗出不解表尚未已也心中痞鞕大便不利里病又急矣呕吐少阳阳明兼有之证也少阳阳明两急心中热结成痞故以大柴胡汤外解少阳发热未尽之表内攻阳明成实痞鞕之里也

【按】太阳病发热汗出不解心下痞鞕下利不呕吐者此表里俱虚桂枝人参汤证也若呕吐不利者此表里俱实大柴胡汤证也彼则衇微弱此则衇必有力也

太阳病过经十余日反二三下之后四五日柴胡证仍在者先与小柴胡汤呕不止心下急郁郁微烦者为未解也与大柴胡汤下之则愈

【注】太阳病传过三阳之经十余日医不随经施治反二三下之未致变逆后四五日惟见少阳寒热往来之柴胡证仍在者宜先与小柴胡汤解表和里如或不愈其呕不止心下满急郁郁微烦此为少阳表里均未解也与大柴胡汤下之攻里和表自可愈也

【集注】方有执曰过经与壊病同不知何逆而二三下之适所以致逆故曰反也下而又下阳明虽未伤而少阳亦未除故曰柴胡证仍在也呕不止郁郁微烦乃邪扰二阳故曰未解也

程知曰此言过经误下有用大小柴胡两解法也盖其人之邪因屡下而深入若表证未罢必先用小柴胡和其半表而后可兼攻其里也

程应旄曰此条与阳明经呕多虽有阳明证不可下之条细细酌量阳明证呕在上而邪亦在膈之上未入府故不可下此条呕不止心下急乃邪在膈之下已属胃乃可下也可下不可下此等处最不容误也

林澜曰呕不止则半表里证犹在然心下急郁郁微烦必中有燥屎也非下除之不可故以大柴胡兼而行之

大柴胡汤方

柴胡【半觔】　　　黄芩【三两】

半夏【半升洗】　　　芍药【三两】

枳实【四枚炙】　　　大黄【二两】

生姜【五两切】　　　大枣【十二枚擘】

右八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎温服一升日三服

【按】许叔微曰大柴胡汤一方无大黄一方有大黄此方用大黄者以大黄有荡涤蕴热之功为伤寒中要药王叔和云若不用大黄恐不名大柴胡汤且经文明言下之则愈若无大黄将何以下心下之急乎应从叔微为是

【方解】柴胡证在又复有里故立少阳两解之法以小柴胡汤加枳实芍药者解其外以和其内也去参草者以里不虚也少加大黄所以泻结热也倍生姜者因呕不止也

太阳病过经十余日心中嗢嗢欲吐而胸中痛大便反溏腹微满郁郁微烦先此时自极吐下者与调胃承气汤若不尔者不可与但欲呕胸中痛微溏者此非柴胡证以呕故知极吐下也

【按】王肯堂曰温温当是嗢嗢又云以呕之下当有阙文

【注】太阳病过经十余日曽经吐下不解者以极吐则虚其胸邪热乘虚入胸故心下嗢嗢欲吐而胸中痛也极下则虚其里邪热乘虚入里故大便反溏腹微满郁郁微烦也询知先时若果经极吐下则为在表之邪热悉陷胸腹而所见者皆是里证未和故宜与调胃承气汤下而和之若不尔者谓不因极吐极下而有斯证则又不可与是汤也夫但欲呕者少阳也胸中痛者太阳也微溏者太阳少阳合病之利也并无心中嗢嗢郁郁腹满烦热等证固不可与承气汤矣然此亦非柴胡证故柴胡汤亦不可与也须从太阳少阳合病下利若呕者与黄芩加半夏生姜汤可也

【集注】方有执曰胸中痛邪在膈也若曽极吐则应有心下嗢嗢欲吐之状何也以胃口已被吐伤邪热上抟于膈故欲吐而不得吐也腹微满郁郁微烦邪在胃也若曽极下则应大便微溏何也以下则胃虚邪虽实于胃大便反不能结鞕也故曰先此时自极吐下者与调胃承气汤言当荡其热以和其胃也不尔言未经极吐下也但欲呕至末申明上文之意

喻昌曰太阳病过经十余日心下嗢嗢欲吐而不吐其人胸中痛大便反溏腹微满郁郁微烦者此有二辨若曽经大吐大下者表邪从吐解且已入里可用调胃承气之法若未经极吐下但欲呕不呕胸中痛微溏者是痛非吐所伤溏非下所致调胃之法不可用矣

程知曰过经者谓病过七八日至十三日经气已周犹不解也岂惟十三日且有二十余日者矣盖过经不解病必皆在阳经留连若在隂经则又岂能若是之持久耶久持且不能安望其生乎程应旄曰大便溏则气得下泄腹不应满烦不应郁郁今仍腹微满郁郁微烦必胃有阻留而下后仍不快畅也病属阳明证反无阳明而祗有少阳其中必有所误故直穷其所以致证之由而后可从证上认病

伤寒十三日不解胸脇满而呕日晡所发潮热已而微利此本柴胡证下之而不得利今反利者知医以丸药下之非其治也潮热者实也先宜小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之

【注】凡伤寒过经不解热邪转属胃府者多皆当下之今伤寒十三日不解过经胸脇满而呕日晡所发潮热已而微利此本大柴胡证也下之而不通利今反利者询知为医以丸药迅下之非其治也迅下则水虽去而燥者仍存恐医以下后之利为虚故复指曰潮热者实也是可再下者也但胸脇之邪未已故先宜小柴胡汤以解少阳之外复以小柴胡汤加芒消以下少阳之里不用大黄而加芒消者因里不急且经迅下惟欲其耎坚润燥耳是又下中兼和之意也

【集注】内台方议曰潮热者实也何不用大柴胡大小承气下之却用芒消何也盖潮热虽属实然已先用丸药伤动蔵府若再用大黄下之则脾气伤而成壊证矣祗用芒消润燥以取利也

方有执曰十三日过经也不解坏证也非其治也以上乃原其坏由于医之误以下至末救误之治也

柴胡加芒消汤方

于小柴胡汤方内加芒消六两余依前法服不解更服

伤寒十三日不解过经讝语者以有热也当以汤下之若小便利者大便当鞕而反下利衇调和者知医以丸药下之非其治也若自下利者衇当微厥今反和者此为内实也调胃承气汤主之

【注】此承上条互发其义以详其治也伤寒十三日不解过经讝语者以有热也当以汤药下其热但上条潮热之热热在表里当大便不鞕此条讝语之热热归胃府法当大便鞕若小便利者大便当鞕今大便不鞕而反下利衇调和者知为医以丸药下之之利非其治也如未经丸药下之自下利者则为内虚内虚之利衇当微弱而厥今反和而不微厥此为内实有热非内虚有寒也虽下利乃热利也仍当下其热故以调胃承气汤主之

伤寒三日三阳为尽三隂当受邪其人反能食而不呕此为三隂不受邪也

【注】伤寒之邪一日太阳受之二日阳明受之三日少阳受之四日太隂受之五日少隂受之六日厥隂受之此传经之次第也今伤寒三日三阳表邪为尽三隂当受邪其人当不能食而呕今反能食而不呕者此为里和三隂不受邪也然此乃内经以其大概而言究不可以日数拘也

【集注】成无己曰表邪传里里不和则不能食而呕今反能食而不呕是邪不传隂但在阳也

方有执曰阳以表言隂以里言能食不呕里气和而胃气囘隂不受邪可知矣

汪琥曰邪在少阳原呕不能食今反能食而不呕可征里气之和而少阳之邪自解也里既和而少阳之邪解则其不传三隂断断可必故云三隂不受邪也

伤寒六七日无大热其人躁烦者此为阳去入隂故也【注】伤寒六七日邪欲入里之时也无大热表热微也躁烦者里热盛也此为阳去入隂也阳去入隂者谓阳邪去表入里传于三隂也

【集注】成无己曰内热为烦谓心中郁烦也外热为躁谓身外热躁也内热为有根之火故但烦不躁及先烦后躁者皆可治外热为无根之火故但躁不烦及先躁后烦者皆不可治

方有执曰去往也言表邪去而入于里所以外无他热而内则烦躁也

妇人中风发热恶寒经水适来得之七八日热除而衇迟身凉胸脇下满如结胸状讝语者此为热入血室也当刺期门随其实而泻之

【注】妇人中风发热恶寒表病也若经水不来热必无由传于血室今经水适来得之七八日后衇迟热除身凉似乎表欲解矣若复见胸脇下满如结胸状讝语之证则知非表解入里乃表邪之热因经水适来乗虚而入于血室也法当刺期门期门为肝之穴肝为蔵血之所今邪入血室故刺期门随其血分实热而泻之也

【集注】方有执曰血室为营血停留之所经血集防之处即冲衇所谓血海是也其衇起于气冲并少隂之经夹脐上行至胸中而散故热入而病作其证则如是也期门二穴在不容两傍各去同身寸之一寸五分肝之募也肝纳血故刺期门所以泻血分之实热也

汪琥曰邪传少阳热入血室故作讝语等证仲景恐人误认为阳明府实证轻用三承气以伐胃气故特出一刺期门法以疗之

妇人中风七八日续得寒热发作有时经水适断者此为热入血室其血必结故使如疟状发作有时小柴胡汤主之

【注】妇人中风七八日续得寒热发作有时经水适断者此为热入血室血与热抟其血必结然虽结而无胸脇满如结胸讝语等证是为结而未实也尚有如疟状之寒热发作有时乃为邪在少阳半表半里也故用小柴胡汤以和表里热自解也

【集注】方有执曰前经水适来者因热入血室血出而热遂遗也此适断者热乗血来而遂入之与后血相抟俱留而不出故曰其血必结也

程知曰前证经水来而胸脇满结讝语是邪实于蔵也故用刺以泻之此证因血结而寒热如疟是邪发于经也故用小柴胡汤和之

妇人伤寒发热经水适来昼日明了暮则讝语如见鬼状者此为热入血室无犯胃气及上二焦必自愈【注】上二条发明风邪热入血室之证此条发明寒邪热入血室之证妇人伤寒发热无汗经水适来则必热入血室故昼则明了知邪不在阳也暮则讝语如见鬼状者是为邪在隂也无犯胃气及上二焦者通谓三焦也盖禁人汗吐下三法皆不可轻用当俟其经行必热随血去而愈也

【集注】方有执曰必自愈者言俟其经行血下则邪热得以随血而俱出犹之鼻衄红汗故自愈也盖警人勿妄攻以致变乱之意

林澜曰伤寒发热者寒已成热也经水适来则血室空虚邪热乗虚入于血室若昼日讝语为邪客于府与阳争也此昼日明了暮则讝语如见鬼状者是邪不入府而入于血室与隂争也阳盛讝语宜下此不可下者犯胃气也彼热入血结寒热者与小柴胡汤散邪发汗此虽热入血室而不留结不可与发汗药犯其上焦也若热入胸脇满如结胸者可刺期门此虽热入血室而无满结不可刺期门以犯其中焦也必自愈者以经行则热随血去血下则邪热悉除而愈矣