曹氏伤寒金匮发微

与柴胡汤。后必下重。本渴。饮水而呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。（此条订证）

得病六七日。当是论列小柴胡汤证。兼及不宜小柴胡汤证。所恨诸家望文生训。不能补其脱漏。令仲师立言本旨。前后自相刺谬也。夫曰得病六七日。脉迟浮弱。与上血弱气尽何异。恶风寒手足温。此证属肌理凝闭。与中风同。本书所谓伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。正以足太阴脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黄一汤证。医家不知病在太阳。而反二三下之。以致中气虚而不能食。太阳寒水。陷于胁下而成满痛。此与上默默不欲饮食邪正相搏结于胁下又何异。况太阳病十日以去。胸满胁痛者。与小柴胡汤。成例具在，焉可诬也。若以小柴胡汤为禁忌。则后此阳明篇胸胁满而不去。小柴胡汤主之。胁下满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。少阳篇胁下硬满不能食。脉沉紧者。与小柴胡汤。俱不可通矣。吾直谓满痛下遗脱小柴胡汤主之六字。面目及身黄以下乃为忌柴胡证。夫面目及身黄。即阳明篇身目俱黄。寒湿在里不解之证。轻则宜麻黄加术。重则桂枝附子、白术附子二汤可知也。颈项强。小便难。此太阳经输未解而里阴先竭。上文所谓亡津液之证。阴阳和必自愈者也。若寒湿在里之证。更投黄芩以散热。则腹痛下利。可以立见。津液亡而更以柴胡却其表汗。则虚阳吸于外。肠胃涸于内。必至欲大便而不得。虽下节颈项强手足温而渴者。未赏不用柴胡。但彼系未经二三度误下之证。不似此证之亡津液也。此所谓与小柴胡汤之动气。使之下行。反与小柴胡汤迫其战汗。致令阳气外浮。胃中虚冷。而食入呃逆矣。故曰食谷者浊也。无如庸工密传衣钵。动以柴胡汤为和解之剂。而不知为发汗之剂。何怪液虚者重虚之。卒令津枯败致人于死而不自知也。

伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。

上节言太阳病之误下伤津液者。不可用柴胡汤。此节言津液未经消耗者。仍宜柴胡汤以解外也。伤寒四五日。则犹未及一候。身热恶风。则营血之热。皮毛外泄而恶风也。颈项强与前证同。而不见小便之难。则津液之充满可知。水气停蓄于胁下。不能作汗外出。故胁下满。脾主肌肉。亦主四肢。血分中热度渐高。水液流于胁下者。不能还入胃中。故手足温而渴。此证身热恶风。颈项强。皆外未解之明验。胁下满，手足温，则为柴胡汤的证。盖太阳寒水。源出于入胃之水饮。胃中热如炽炭。不能容涓滴之水。一时从淋巴微管发出。外泄毛孔则为汗。是为中焦。其气上蒸肺藏鼻中吸入空气。化为水液。是为上焦。水流胁下。从淋巴系统（输尿管）直达膀胱。是为下焦。三焦水道。古称手少阳。盖此。水自腰以上。从无统系之淋巴微管散出肌理皮毛。是为太阳之表。自腰以下从淋巴系统输出膀胱。是为太阳之里。若外不得汗，里不成溺。而壅阻胁下。则为太阳之半表半里。半表半里者。不能外内之说也。不能外内，则水道梗塞而为病。此证服柴胡汤后。必背毛洒淅头摇小便出。胁下之水气既去。然后阳气无阻遏。乃能出肌腠皮毛而为汗。而表里之证悉除矣。惟方中柴胡为主药。分两不可过轻。半夏亦但宜生用。制则不能去水。但洗去其泥可也。（腰以上肿，当发汗、腰以下肿，当利小便。其理正在于此。）

伤寒阳脉涩阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不差者。与小柴胡汤。

小建中汤方

芍药（六两）桂枝（三两）甘草（二两）生姜（三两）胶饴（一升）。大枣（十二枚）。

以水六升。先煮五味。取三升。去渣。内饴。更上微火消解。温服一升。日三服。

阳脉涩为气不足。阴脉弦为水有余。气不足而水有余。则气与血俱衰弱。胆汁由十二指肠下注回肠者。并为寒水所遏。不得畅行。阳微而气郁腹中。所以急痛也。桂枝汤本辛甘发散。助脾阳而泄肌理之汗。加饴糖以补中气之虚。但令脾阳内动。而气之郁结于足太阴部分者。得以稍缓所谓急则治标也。此先予小建中汤之义也。小柴胡汤方腹中痛者。去黄芩加芍药三两。腹中急痛服小建中汤不差。则此证不惟扶脾阳而建中。抑当疏营瘀而解外。脾本统血之藏。而外主肌肉。肌肉为微丝血管密布之区。阳气外痹（痹）。则营血内阻。小柴胡方。用柴胡以资汗液之外泄。用芍药以通血分之瘀寒。使血络无所阻碍。汗仍得畅行无阻。寒湿之内沍者解矣。寒湿解而胆汁之注于肠中者。不复郁结为患矣。此不差与小柴胡汤之义也。

伤寒中风有柴胡证但见一证便是。不必悉具。

伤寒为病。由表寒不能作汗。水气流入手少阳三焦。而其病为胁下满痛。中风为病。由肌理凝闭不能作汗。脾湿并胆汁为陷而为腹中急痛。此其大较也。伤寒中风之柴胡证。病状各人不同。师是有但见一证即是之训。

凡柴胡病证而下之。若柴胡证不罢者。复与小柴胡汤。必蒸蒸而振。欲复发热。汗出而解。

凡柴胡病证。不惟以口苦咽干目眩言之也。少阳无正病。故方治绝少。所谓柴胡汤方证。皆以太阳病邪内陷言之。是无论太阳伤寒由水分内陷者。当从汗解。即太阳中风从血分内陷者。亦当从汗解。柴胡出土者为柴。在土中如蒜状为胡。其性升发。能引内陷之邪而出表。故柴胡证虽经误下。而本证不罢者。复与小柴胡汤。必先寒后热。汗出而解。所以然者。太阳之气营卫俱弱。不能作汗。必藉柴胡升发之力。然后得从外解。后文云。潮热者实也。先宜小柴胡汤以解外。夫所谓解外者。与上欲解外者宜桂枝汤。本同一例。桂枝汤解外曰发汗。柴胡汤之解外。独非发汗乎。不发汗。则营卫二气之内陷者。何自而出乎。况本篇文云。呕而发热。柴胡汤证悉具。而以他药下之。（非大柴胡汤）柴胡证仍在者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。复发热。汗出而解。合之本条。不皆明言发汗乎。吾故曰柴胡汤为汗剂也。

伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。

伤寒二三日。为二三候之期限。（二候为十四日、三候为二十一日）。过七日则当传阳明。过十四日则当传少阳。此时脾阳不振。血分中热度渐低，太阳水气与标热并陷中脘。水气在心下则悸。水气微。故X不眩。热在心下则烦。热不甚。故不见燥渴。此证但用桂枝汤。不能不发肌理之汗。必加饴糖以补脾藏之虚。然后太阳标本内陷者。乃能从肌理外达而为汗。此用小建中汤之旨也。陈修元误以为补中之剂。而以悸为虚悸。烦为虚烦。殊失本旨。不然。桂枝汤本发汗之剂。岂一加饴糖。全失其发汗之作用乎。

太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤方

柴胡。半夏。（各半斤）黄芩。芍药（各三两）生姜（五两）枳实（四两炙）大枣（十二枚）大黄（二两）

右八味。以水一斗二升。煮取六升。去渣，在煎。温服一升。日三服。

太阳病过经十余日而不解。此证仍宜汗解可知也。反二三下之。水气当内陷手少阳三焦。而病胁下满痛。或上燥而口苦咽干。此即为柴胡证。后四五日。柴胡证仍在。虽大便不行。仍当先与小柴胡汤以解外。若胃底胆汁上逆而呕。小半夏汤所不能止。于是胃中燥气迫于心下。而心下急。郁郁微烦。则宜于小柴胡汤中加枳实大黄以和其里，里和而表气自解矣。

伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之而不得利。今反利者。知医以丸药下之。非其治也。潮热者实也。先宜小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡加芒硝汤方

柴胡（二两）黄芩甘草人参生姜（各一两）半夏（二十株）大枣（四枚）芒硝（二两）右八味，以水四升。煮取二升。去渣。内芒硝。更煮微沸。分温再服。不解更作。

伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大便当鞭。而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。

伤寒七日为一侯，在内经即一侯为一日。本论中间亦有沿袭之者，如一日，二三日之日，皆以一侯言之。六日愈、七日愈之日。即以一日言之。是不可以不辨也。本论发端云。伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。此二节盖为传阳明少阳言之。十三日不解。已将抵二候之末。上节言少阳阳明之传。次节言正阳阳明之传。盖虽在一候之中。传变固不同也。少阳阳明之传。上湿而下燥。上湿则胸胁满而呕。下燥则里热挟湿上薰。而日哺所发潮热。此本大柴胡汤证。见证治证。原不当更见微利。所以致此者。俗工以大柴胡为猛峻。巧借经可去实之名。下以丸药。既不能决荡下燥。又不能肃济上湿。卒至初服不应。渐积而成微利。究之潮热为阳明实证。法当排决。徒以上湿未祛。先宜小柴胡解其外。而以柴胡加芒硝终之。此邪传少阳阳明治法。宜于先表后里者也。正阳阳明之传。湿去而燥独留。燥热在肠胃。上薰于脑。则神昏而谵语。小便利者。大便必结。而证情反见下利。自下利者。脉必微细。手必见厥。而反见脉条畅手足温和者。此非自利。亦俗工畏承气猛峻。以丸药下之，实为其内实未除也。内实必待调胃承气。而始尽。益可信轻可去实之谬矣。此邪传正阳阳明治法。急当攻里者也。独怪近世医家。一见谵语。便称邪犯心包。犀角羚羊角紫雪丹。任意杂投。脱有不讳。内实至死不去。即或幸免。正气亦日见消亡。求如丸药下之。古代庸医。并如凤毛麟角之不数数观也。亦可哀已。

太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自结。下之愈。其外不解者。尚未可攻。当光解外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。（订证此条）

桃核承气汤方。

桃核（五十个取仁）大黄（四两）甘草（二两）桂枝（二两）芒硝（二两）

右五味。以水七升。煮取二升半。去渣。内芒硝。更上火微沸。温服五合。日三服。当微利。

太阳病不解。标热陷手少阳三焦经，少阳寒水之藏。下结太阳寒水之府。直逼胞中血海。而血为之凝。非下其血。其病不愈。巧其文义。当云血自结下之愈。若血既以自下而愈矣。不特下文尚未可攻。乃可攻之。俱不可通。即本方亦实为赘设矣。此非仲师原文。必传写之为误也。至如如狂之状。非亲见者不能道。非惟发即不识人也。即荏弱少女。亦能击伤状夫。张隐庵以为病属气分。非若抵当汤之发狂。徒臆说耳。岂气分亦可攻耶。若进而求如狂所自来。更无有能言之者。盖热变在阴者。气发于阳。当见狐惑阴蚀之人。头必剧痛。为毒热之上冲于脑也。热结膀胱之人。虽不若是之甚。而蒸气上蒙于脑。即神智不清。此即如狂所由来。热伤血分。则同气之肝藏。失其柔和之性。而转为刚暴。于是有善怒伤人之事。所谓铜山西崩。洛钟东应也。血之结否不可见。而特如狂为之候。如狂之愈期何所定。而以医者用下于方治为之候。故曰其人如狂。血自结。下之愈也。惟外邪未尽。先攻其里。最为太阳证所忌。故曰尚未可攻。而解外方治。仲师未有明言。惟此让由手少阳三焦水道下注太阳之府。则解外方治。其为小柴胡汤。万无可疑。惟少腹急结无他证者。乃可用桃核承气汤以攻其瘀。此亦先表后里之义也。

伤寒八九日下之。胸满烦惊小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡丹蛎汤方

柴胡（四两）龙骨。黄芩生姜人参茯苓铅丹牡蛎桂枝（各两半）半夏（二合）大枣（六枚）大黄（二两）

右十二味。以水八升。煮取四升。内大黄。更煮一二沸。去渣。温服一升。

伤寒八九日。正二候阳明受之之期。本自可下。惟下之太早。虽不必虑成结胸。而浮阳冲激而上。水湿凝沍而下。势所必至。浮阳上薄于脑。则谵语而烦惊。水湿内困于脾。则胸满而身重。所以小便不利者。下既无气以泄之。上冒之浮阳。又从而吸之也。以太阳寒水下太阳而为湿也。因有胸满身重小便不利之变。故用柴胡汤以发之。以阳明浮热。上蒙脑气。而为谵语。上犯心脏而致烦惊。于是用龙牡铅丹以镇之。以胃热之由于内实也。更加大黄以利之。此小柴胡汤加龙骨牡蛎之大旨也。张隐庵妄谓龙骨牡蛎启水中之生阳。其于火逆惊狂起卧不安之证。用桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆者。及烧针烦燥用桂甘龙牡者。又将何说以处之。要而言之。邪热决荡神魂也。若烟端火焰。上出。泥丸即飘。忽无根。于是。忽梦山林。忽梦城市，忽梦大海浮舟。而谵语百出矣。湿邪之凝闭体魄也。若垂死之人。肌肉无气。不能反侧。于是。身不得起坐。手足不得用力。而一身尽重矣。是故非降上冒之阳而下泄之。则神魂无归。非发下陷之实而外泄之。则体魄将败。是亦阴阳离决之危候也。彼泥柴胡为少阳主方者。又乌乎识之。

伤寒。少腹满痛谵语。寸口脉沉而紧。此肝乘脾也。名曰纵，刺期门。（此条订证）

伤寒发热自汗出。大渴欲饮水。其腹必满。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。小便利。其病欲解。（此条订证）

刺期门二节。有数疑实X。不特无刺期门之确证。即本文多不可通。腹满谵语似阳明实证。脉应滑大而数。不应见浮紧之太阳脉。一可疑也。即张隐庵引辨脉篇曰。脉浮而紧名曰弦。不知紧与弦本自无别。若即以此为肝脉。其何以处麻黄证之浮紧者。是使后学无信从之路也。二可疑也。金匮妇人杂病。原自有热入血室而谵语者。然必昼明了而夜谵语。即不定为夜分谵语。亦必兼见胸胁满如结胸状。又有下血谵语者。又必以但头汗出为验。今皆无此兼证。三可疑也。发热恶寒。病情正属太阳。不应即见渴欲饮水之阳明证。四可疑也。腹满为病。固属足太阴脾。然腹满而见谵语。何以谓之肝乘脾。五可疑也。且渴饮。胃热也。腹满脾湿也。何证属肝。何证属肺。而必谓之肝乘肺。六可疑也。不知书传数千年。累经传写。遗脱为误。在所不免。仍其为脱之原文。奉为金料玉律。此亦信古之过也。吾谓上节为太阳寒水。不行于表。分循三焦下陷胞中。水与血并结膀胱之证。属血分。次节为胃中胆汁郁热上薄。吸引水道不得下行之证。属气分。故首节当云腹满痛谵语。寸口脉沉而紧。惟少腹满痛而见谵语者。乃可剧为膀胱蓄血。脉沉而紧。责诸有水。太阳之水。合其标热下陷寒水之一脏一府。乃有蓄血之证。蓄血则痛。即前文所谓藏府相连。其痛必下者是。如是方与金匮刺期门条例相合。盖水胜则肝郁，郁则伤及血分。气闭而为痛。小柴胡小建中汤诸方。并同此例。然则刺期门者。正所以宣肝郁而散其血热也。次节当云发热汗出。渴欲饮水。其腹必满。盖胃中胆汁太多。化为阳明浮火。发热自汗者。浮火之上炎也。浮火在上。则吸引水气而不得下泄。故其腹必满。胆火上炎。外达肺主之皮毛为发热。为自汗。故谓之肝乘肺。阳热在上。吸水不行。则腹为之满。非刺期门而疏肝郁。则胆火不泄。胆火不泄。则浮阳上吸而小便不利。小便不利。即腹满不去。病将何自而解乎。水气直下为纵，纵者直也。水气倒行为横，横者逆也。后文太阳少阳并病刺期门者。义与此同。若夫啬啬恶寒四字。决为衍文。削之可也。

太阳病。二日。烦燥。反熨其背而大汗出。火热入胃。胃中水竭。燥烦。必发谵语。十余日振慄自下利者。此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗。欲小便不得。反呕。欲失溲。足下恶风。大便鞭。小便当数而反不数及多。大便已。头卓然而痛。其人足心必热。谷气下流故也。

太阳病二日。即起病之二候。上所谓十三日不解之证也。二候本当传阳明。得阳热之气。是生烦燥。（今人动谓阳烦阴燥。误人不浅。）此时不以白虎清其阳热。而反熨太阳之经。劫其胃中之液。火邪与阳热并居胃中。于是烦燥益剧。燥矢之气上蒙于脑。遂发谵语。后十余日。病垂四候。阴液渐复。阴加于阳。是生振慄，譬之暑令浴温水之中。暴入必振慄。所以然者。外泄之汗液。其气本寒骤与温水相接。不能遽为融洽故也。阴液来复胃中。燥气欲去。自下利。此即发汗亡津液而小便不利，勿治之得小便利必自愈之例也。此证津液内耗。承气既不能用。实热异于浮阳。龙牡又不能施。要惟静以俟之。方为万全之策。阳热吸于上。故腰以下不得汗。欲小便不得而反呕。阴隔于下。故欲失溲而足下恶风。斯二者。病皆出于阳明之燥实。大便鞭者。小便必数且多。为肠胃津液迫于燥气而旁出也。今既因津液耗损而成燥实。岂更有余液化为小便。但病经十余日。津液始还入胃中。而自行下利。则胃中无根之毒热。必至上冲于脑。故其头卓然而痛。卓然者。直冲而上也。足下本自恶风。其人足心热者。足心为涌泉穴。属少阴。以骤得大便。胃气下行。足心转热。所谓少阴负趺阳为顺也。此证促师不出方治。可见不治之治。实精于治。若今人。麦冬石斛天花粉玉竹之类杂凑成方。正恐欲滋阴而阴未能滋。反为胃中燥气蒸化。变为痰湿。是又不可以不慎也。

太阳病。中风。以火劫发汗邪风被火热。血气流溢。失其常度。两阳相熏灼。其身发黄。阳盛则欲衄。阴虚则小便难。阴阳俱虚竭。身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还。腹满微喘。口干咽烂。或不大便。久则谵语。甚者至哕。手足燥扰。衾衣摸床。小便利者。其人可治。

太阳中风。本桂枝汤证。漫用火劫发其汗。治法已误。况风本阳邪。与火并居。迫肺藏卫气之出于皮毛者。脾藏营血之出于肌腠者。一时合并外溢。于是血气流溢而作汗液者。失其常度矣。魄汗逼迫垂竭。血中之精液随之。故其身发黄。今试以针刺手。必有一点血出。血过即出黄水。是即血中之液，发黄色之验。伤寒之发黄。大抵热伤血分使然。火劫发汗。其较著也。阳逆于上。则鼻中出血。阴竭于下。则小便不行。营卫二气竭于皮毛肌腠间。则枯燥而不见汗色。但头汗出，剂颈而还者。厥阳独行于上。而阴亏不能作汗也。腹满微喘者。脾阳顿滞于下。肺气不宣于上也。口干咽烂者。胃中燥热也。不大便而谵语者。燥矢积于肠胃。而毒热上蒙清窍也。哕本多寒。此独为热阳。阳热内炽清气从肺窍入者。格而不能受也。手足秉气于胃。胃热故燥扰。神魂被毒热上薰。摇摇欲出泥丸。故神憺荡而不收。捻衣摸床。一似有所巡觅者。此证自腹满以下。全系承气汤证。特因津液内耗。不下必死。下之亦死。为其津液内耗。不胜攻伐也。惟小便利者。津液尚有来复之机。终不难一下而即愈。故曰其人可治。张隐庵引上阴阳自和者必自愈。得小便利者自愈为证。犹为未达一间。本论云。浊而腹满。知其后何部不利。利之而愈。可以悟此证之治法矣。

伤寒脉浮。医以火迫劫之亡阳。必惊狂。起卧不安者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝（三两）甘草（二两）大枣（十二枚）生姜（三两）牡蛎（熬五两）龙骨（四两）蜀漆（三两洗去腥）

右七味。以水一斗二升。先煮蜀漆。减二升。内诸药。取三升。去渣。温服一升。

伤寒脉浮。此本麻黄汤证。医者急于奏功。以其恶寒也。漫令炽炭以薰之。因致汗泄而亡阳。阳浮于上。故神魂飘荡。心气虚则惊热痰。上窜则狂。惊则不宁。狂则不静。故起卧为之不安。方用龙牡收散亡之阳。蜀漆（即常山苗。无蜀漆即代以常山）以去上串之痰。而擎狂乃定。于桂枝汤原方去芍药者。方欲收之。不欲其泄之也。又按亡阳有二。汗出阳虚者。宜附子以收之。汗出阳浮者。宜龙骨牡蛎以收之。病情不同。故治亦因之而异也。

形作伤寒。其脉不弦紧而弱。弱者必渴。被火者。必谵语。弱者发热。脉浮。解之。当汗出而愈。

伤寒之为病。寒邪暴迫于皮毛。营卫之气未动。邪正相持于表分。其势紧张。故脉必弦紧。若脉不弦紧而弱。虽形寒发热。究属卫阳之虚。所谓阳虚生表寒也。且脉为血脉。脉不紧而弱。则营阴亦虚。虚者而更以火劫之。必胃中液涸而见谵语。谵语者。胃热上蒙空窍也。但阳虚而外寒。必阳不足以卫外。而表邪因之。仍见恶寒发热。但令弱而见浮。虽阴阳俱虚。犹当发汗而解。解外而兼顾里阴。则栝蒌桂枝为宜。解外而兼清里热。则麻杏石甘为宜。不但如黄坤载所谓桂枝二越婢一汤也。张隐庵乃云当自汗出而愈。按之解之二字。殊为差误。

太阳病。以火薰之。不得汗。其人必燥。到经不解。必圊血。名为火邪。

脉浮热甚。反灸之。此为实。实以虚治。因火而动。必咽燥唾血。

内经有言。阳络伤则唾血。阴络伤则便血数升。太阳之病。本当从外解。漫以火薰。使毛孔干燥。汗不得泄。阳气内张。皮外固拒。则其人必燥。以至欲坐不得。欲卧不安。七日不解。阳热内陷。伤其阴络。遂致圊血。脉浮固属太阳。热甚则将传阳明。本属实热。反误认为假热实寒而灸之。于是阳热上炽。伤其阳络。遂致咽燥唾血。咽为胃管。以咽燥。故知其将传阳明也。。