柳选四家医案

了了。必得肺胃渐通乃愈。

前方去蛤壳 茯苓 加川斛 百合

邓评：夜来之咳，每由于厥阴肝火内动，是其肺胃之火有以乘之乎。蛤壳正宜参用，今何反去之。

六诊：肺虚则易招风，偶然咳嗽加剧，而今愈矣。脉数右寸空大，阴气必虚。自当养阴为主；然阳明胃经，湿热熏蒸之气，不能不兼理之。

前方去百合 加知母

七诊：右脉小中带数，肺阴不足，肺热有余；其所以致此者，仍由胃中之湿热熏蒸也。

前方加丝瓜络 冬瓜仁 苇茎

八诊：肺属金，金之母土也；胃土湿热未清，上焦肺部焉得不受其熏蒸，所谓母病及子也。肺用在右，右胸当 咳作疼。未便徒补，必使其清肃乃可。

前方加薏仁杏仁

九诊：来示已悉。因思动则生火，火刑于金则咳逆，火入于营则吐血。此十七日以后之病，失于清化，以致毛窍又开，风邪又感，咳嗽大作，欲呕清痰，血络重伤也。事难逆料，信然，悬拟以复。

桑皮 地骨皮杏仁 甘草 淡芩 茅根 知母 川贝 苇茎 忍冬藤

两剂后去淡芩 加麦冬沙参 生地

又丸方：大生地 白芍 丹皮 泽泻 沙参 茯苓 山药

麦冬 阿胶用忍冬藤十斤煮膏蜜丸

原注：此病道理，尽具于第一案中。先生平日所言，起手立定根脚，以下遂如破竹。大约此病，拈定胃火熏蒸四字，方中得力尤在忍冬藤一味。

邓评：不待咳止而遂立丸方，想缘诊次太多，聊以应酬世故耳。

宿积黑血，从吐而出。胸之痞塞少和，肺之咳嗽略减，是瘀血也。从上出者为逆，究非善状。

瘀热汤旋、降、葱、苇、枇叶。 参三七磨冲

诒按：可加酒炙大黄炭数分，研末冲服，以导血下行。

邓评：立方简洁老当，盖病归一路，用药亦宜精专耳。

再诊：所瘀之血，从下而行，尚属顺证。因势导之，原是一定章程。

当归 丹参 桃仁 灵脂 蒲黄 茯神 远志

诒按：仍宜加牛膝、三七等导下之品。

邓评：因何前方一味不用?是复诊时未带原方乎!

昨日所溢之血，盈盆成块而来，无怪乎其厥矣。幸得厥而即醒，夜半得寐，其气稍平。今日仍然上吐，脉来芤数，火升颧红，咳逆时作，大便不爽而黑。阳明胃腑必有伏热。防其再冒再厥。

犀角地黄汤 加三七 牡蛎 龟板 枇杷露

诒按：此与下条皆木火亢盛，阴血沸腾之证。

邓评：此为阳明有蓄血伏热，盈盆成块而吐者立法。

久嗽失血，鲜而且多，脉数左弦，苔黄心嘈，金受火刑，木寡于畏，以致阳络被伤也，防冒。

犀角地黄汤加二母侧柏叶

另归脾丸

原注：吴鹤皋日：心、火也，肺、金也，火为金之畏，心移热于肺乃咳嗽，甚则吐血、面赤，名日贼邪。是方也，犀角能解心热，生地能凉心血，丹皮、芍药性寒而酸，寒则胜热，酸则入肝。用之者，以木能生火，故使二物入肝而泻肝，此拔本塞源之治。

邓评；此必阴虚成劳，为难治之症，或可以琼玉膏继之。至于另用归脾丸，则失之远矣。

孙评：凡血症之急者，总宜导之下达乃顺。古所云天下无倒行之水，人身无倒上之血，由乎气导之使下者，即是顺气也。

阳络频伤，胸前窒塞，咳逆不爽，舌红苔黄，脉形弦数。此系瘀血内阻，郁而为热，肺胃受伤，极易成损， 慎之。

旋覆 猩降 葱管 芦根 枇杷叶 忍冬藤 苏子 桑皮 川贝 知母 广郁金 参三七 竹油 地骨皮

原注：前五味名瘀热汤，是先生自制之方。治瘀血内阻，化火刑金而咳，不去其瘀，病终不愈，此为先生独得之秘。

诒按：合二母泻白以清肺，佐苏、郁、三七以通痹，立方周到之至。

邓评：脉弦数而苔黄，当有风热郁恋。所用方药，亦非背谬。

脘胁痞结作痛，形寒如疟，苔浊不纳，渴欲热饮，神情惫乏。此血络凝泣，湿邪附之欲化热，而未能透出也。

瘀热汤 加香附 川连 归须 青皮 白芍 橘络

邓评：病偏于痰湿闭遏，何不加薤白、芥子以辛通阳气。或曾患吐血，故知其血络凝泣；但既已形寒如疟，芦根似非所宜。

瘀血先阻于中，一经补味，胸中遂痞，紫黑之血从此而来。

瘀热汤加郁金汁

原注：此方大效。

诒按：再加三七磨冲更妙。

邓评：确系瘀血，并无别邪夹杂，宜其效若桴鼓也。

孙评：所云不去其瘀，病终不愈。若误补之，变生不测矣。

此段柳批，用药切实可法，学者宜熟玩而记之。

9. 虚损门

痧子之后，咳嗽四月，颈旁疬串，咳甚则呕，纳少形瘦，肤热脉细。想是余邪内恋，阴分大虚，欲成损证也。

四物汤 加香附 川贝 玄参 牡蛎 麦冬 苏子一本作苏叶

诒按：方中玄参、牡蛎，为项疬而设，无此证者可减也。

邓评：咳甚则呕，内必多痰。方中之地，似宜酌用。

孙评：咳而肤热脉细，余邪内恋，热未清也，芎、归不宜。况痧后久咳，明明是余热留恋，入肺伤阴所致。

温邪发痧之后，咳嗽失血，血止而咳嗽不减，所吐之痰，或黄或白，或稠或稀，舌质深红，其苔满白，喉痒嗌干，脉弦带数，渐作痧劳之象。

四物汤 加紫苏 桑皮 骨皮 川贝 知母 前胡 淡芩

原注：此痧后余邪，留恋营分，而成咳也。先生尝云：余自制两方，一为瘀热汤，一为此汤，尚未立名，以治痧后咳嗽极效。盖四物是血分引经之药，将温散化痰之品，纳入其中，引入营血中散邪清热，每用必灵。此可悟用四物之法。

邓评：据此苔脉，邪郁尚重，还当着意疏邪。

孙评：热恋于营，已见咳血，则阴被劫而热内郁，当清热安营为治。若以芎、桂辛温上升，热愈甚而血益溢。今原注云每用必灵者，恐无是理。抑系夹冒寒邪，或得见效，是必先生之误认 也。方中苏叶亦太温散，细考叶氏《温热论》自知。

必嗽轻不失血者宜之。若嗽重失血有火，内服芎、桂，辛温不宜。

咳嗽五月有余，黄昏为甚，肌肉暗削，肢体无力，容易伤风，或头胀，或溺黄。总由阴分下虚，浮火夹痰上扰所致。

四物桔梗汤四物加桔柏 加桑皮地骨皮 川贝 知母 甘草 青黛 蛤壳 枇杷叶

原注：此方之眼，在咳嗽黄昏为甚。毕竟风邪陷入阴分为剧，余目睹效者甚多。

诒按：此四物合泻白，加二母、蛤、黛法也。

邓评：头胀一症，亦由风阳上浮所致，石决明或可参用。

孙评：伤风头胀，夹冒风寒，此方颇妙。

金能克木，木火太旺，反侮肺金，金藏尚受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦遗咳嗽之所由作也。

天冬 生地 党参 黄柏 甘草 砂仁 白芍 龙胆草

原注：此三才封髓丹加白芍、龙胆也。其人面必黑瘦，有一团阴火炽甚，克肺伤肾，用之极效。

诒按：此方以清泄肝火为主，竟不兼用肺药，所谓治病必求其本也。

邓评：论病透彻，用药切当。

孙评：病分上下，而以肝火联络之。心思尖巧，又属至情 至理。

古人于清阴火一门，每云知、柏苦寒伤脾败胃，多去而不用，况可加以胆草乎。

子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，水必暗亏也。

补肺阿胶汤合四阴煎泻白散 加川贝 青黛 海浮石 橘红 竹茹

诒按：此与前案，均属木火刑金之证。前方治肝而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼。此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺。观乎此，而临证用药之权衡可识矣。

邓评：子后咳嗽，的系肝胆之火，亦诊脉之关键处。

此症似可偏治其肝，舍去补肺汤，增入蛤壳。盖欲保肺金，莫若沙参、玉竹、紫菀、旋覆之类。

咳嗽失血，音烁咽干，近来小有寒热，头痛喉疼；脉浮促而数。肺阴久伤，又兼燥气加临。补肺之中，当参以辛散。

补肺阿胶汤加桑叶 枇杷叶

邓评：知其兼受燥气外邪，金在头痛得之。

孙评：燥邪当用辛凉清之，辛散不宜。且补肺阿胶是补中兼疏，甘寒带辛，非辛散之法。

再诊：头痛咽疼已止，寒热亦轻，新受之燥邪渐得清散。无如金水两虚，失血久嗽，音烁嗌干等证，仍如损象。即使静养，犹恐不及。

四阴煎合泻白散 加川贝 杏仁 阿胶 茯苓 石决明

原注：此病肺脏已损，再受燥邪，小有寒热，头痛咽疼，是其的据。先用补肺阿胶汤，以其中有牛蒡、杏仁，加桑叶、枇杷叶，去其燥邪外证，后用四阴煎加味，以图其本。

邓评：此久嗽音烁，亦得无客邪留于肺络否。

阳络频伤之后，咳嗽痰浓，内热嗌干，脉芤数，左关独弦。此肝火刑金，金气不清之候，容易成损。慎之。

四阴煎加二母 羚羊

另琼玉膏地、冬、参、蜜、沉香、珀。

原注：肝火刑金，于左关独弦见之，所以四阴更加羚羊。

邓评：惟形体未瘦者，尚可投此法而愈。

孙评：清肝火究不宜羚羊，当用决明、牡蛎之类。所云选药如选将，非量敌而行不克也。

失血后，咳嗽梦遗，脉数左关弦急。必有肝火在里，既犯肺金，又泄肾气也。久延势必成劳。

四阴煎 加陈皮 川贝 海浮石 青黛 龙胆草 六味汤

原注：肝火上下交征，故加龙胆以泄之。

诒按；六味汤，想系转方增入者。但其中有萸肉之酸温，专补肝阳，尚宜酌用。

邓评：欲保肺肾，须清肝火，所谓源清则流自洁也。

失血久咳，阴分必虚，虚则不耐热蒸，食西瓜而稍退，脉数左弦，唇干苔白色滞，溺黄，加以咽痛，久而不愈，想 是水不涵木，阴火上冲，胃气不清也。势欲成劳，早为静养，以冀气不加喘，脉不加促，庶几可图。

生地 白芍 茯苓 泽泻 丹皮 花粉 元参 甘草 猪肤 青蒿露 枇杷叶露

邓评：苔白色滞，而断其为阴虚者，良以脉数左弦故也。盖一病须有一病之着眼处。

参以青蒿、枇杷露，不免有暑气内侵也。

再诊:浊痰虽少，咳逆仍然，阴分之火上冲于肺。肺属金，金受火刑，水之生源绝矣。能不虑其脉促气喘乎。知命者自能静以养之。

八仙长寿丸 加玄参 阿胶 陈皮 甘草 枇杷叶露

邓评：所叙病证，已犯正虚邪实之戒。虽有良剂，恐亦难矣。

三诊；咳嗽夜来，有或重或轻之象，想是阴火，静躁不同耳。

前方加洋参龟板杏仁

邓评：夜来咳嗽，总为阴火升动之确据。

四诊：所进饮食，不化为津液而变为痰涎。一俟水中火发，咳嗽作焉，权以化法。

玉竹饮子玉竹、苓、草、桔、橘、菀，贝、姜。 合麦门冬汤加阿胶 百合 款冬

原注：前两方，六昧加减法也。脉数左弦，咽痛，水不涵木，阴火上冲。惟苔白二字，为胃气不清之证。此病头绪甚繁，方中一一还他的对之药。

诒按：此等证，本无必效之方，似此斟酌妥帖，即使难期必效，亦觉心苦为分明矣。

邓评：论理透彻。

此方则兼治其实矣。然尚须参蛤黛、桑皮、知母等以降阴火。

孙评：苔白非胃气之不清，若红乃胃阴之已涸。

脉形细数，细属阴亏，数为有火；火上刑金，水即绝其生源，未可以咳嗽小恙目之。幸而气息未喘，脉象未促，如能静养，犹可以作完人。

生地 麦冬 沙参 石决明 地骨皮 桑皮 阿胶 枇杷叶露

诒按：此清滋金水两脏之平剂。但患阴虚而不挟别项邪机者，可仿此调之。

邓评：未见潮热失血，亦尚幸事。苟至气喘脉促，更且临危矣。

评选继志堂医案下卷

常熟曹存心仁伯著

1.呕 哕 门

上焦吐者从乎气。气属阳，是阳气病也；胸为阳位，阳位之阳既病，则其阴分之阳更属大虚，不言而喻。恐增喘汗。

吴萸 干姜 人参 川附 茯苓 半夏 木香 丁香 炙草饴糟 食盐 陈皮

邓评：此病必脉小、色白，小便清利，故可进以温热重剂，即启峻汤方法也。饴糟或饴糖之误。

再诊：进温养法，四日不吐，今晨又作。想是阳气大虚，浊阴上泛。究属膈证之根，不能不虑其喘汗。

前方去干姜加当归 生姜

原注：阳气大虚，浊阴上泛，此病之枢纽也。吴莱萸汤补胃阳，佐以熟附、丁香，温之至矣；辅以二陈燥其痰，饴糟去其垢，更加炙草以和中，食盐以润下，用意极其周密。

邓评：祛浊止呕，生姜比干姜为胜。谓其属膈症之根者，想必营阴下亏，故转方更加当归以和营润燥耳，然究不足以监姜、附之燥也。

食则右胁下痛，痰自上升，升则得吐而安，右脉弦滑，左关坚急，寸部独小。此心气下郁于肝经，脾弱生痰为膈。放开怀抱，第一要义。

旋覆代赭汤去姜 加生于术 白芥子 炙草 广皮 竹油

另丸方：六君子汤 加当归 白芍 生地 苁蓉 沉香 白芥子 竹油姜汁泛丸

原注；心气下郁，脾弱生痰。方中于术、干姜、二陈、竹油，补脾化痰之药也；更有白芥子消膜外之痰，旋覆花开心气之结，赭石镇肝气之逆，用意层层都到。

邓评：食则右胁下痛，是气被痰阻，郁窜于络。赭石重镇，恐非所宜。

孙评：痰不在膜外，何得用芥子，反耗气而伤液。凡药病不的切者，必反有害，古人所以分脏腑经络上下内外也。

食则噎痛，吐去浊痰而止，胸前常闷，脉象弦滑，舌苔满白，肌肉瘦削之人，阴血本亏，今阳气又结，阴液与痰浊交阻上焦，是以胃脘狭窄也。久则防膈。

干姜 薤白 炙草 杵头糠 神曲 丁香 木香 熟地 白蔻仁 归身 白芍 沉香 牛黄 竹油

邓评：食下咽痛，痰瘀交阻所致，法当兼导痰瘀，非滋燥之剂所能建功。杵头糠专治噎膈，亦辛热之品。

孙评：阴血本亏，阳气又结，胃脘狭窄，何得再用诸多燥热耗阴损气乎。

再诊：胸前所结之邪，原有化意。无如阴之亏，阳之结，尚与前日相等，非一两剂所能奏效。

干姜 薤白 炙草 茯苓 丁香 木香 陈皮 麻仁 旋覆花 代赭石 归身 白芍 杞子 牛黄 竹油

诒按：此气结痰阻之证，用药极周到。

邓评：加减一二，自较前方为胜也。

嗜酒中虚，湿热生痰，痰阻膈问，食下不舒，时欲上泛。年已甲外，营血内枯，气火交结，与痰相并，欲其不成膈也，难矣。

七圣散加归身 白芍 薤白 代赭石 藕汁 红花

原注：嗜酒者必多湿热，须用竹茹、连、蔻，又易挟瘀，参入藕汁、红花；薤白辛而兼滑，又是一格。绝去温热刚燥之品。先生曰：惟善用温药者，不轻用温药，信然。

邓评。膈症之源，无不由于营血内枯，痰火交结所致，故宜于温燥者绝少。

向患偏枯于左，左属血。血主濡之。此偏枯者，既无血以濡经络，且无气以调营卫，营卫就枯，久病成膈。然一饮一食，所吐之中，更有浊痰紫血；此所谓病偏枯者，原从血痹而来，初非实在枯槁也。勉拟方：

每日服人乳两三次 间日服鹅血一二次。

诒按：偏枯已属难治，更加以膈，愈难措手矣。方祗寥寥两味，而润液化瘀，通痹开结，面面都到。此非见理真切，而又达于通变者，不能有此切实灵动之方。愚意再增韭汁一味，似乎更觉亲切。

邓评：此二味均润导血液之品，人乳偏于润，鹅血偏于导，以治血液枯耗之膈，实良剂也。柳师加味，固无不可；倘参入竹油、姜汁，兼导痰浊，亦属相宜。

孙评：此等联络法，岂时下所能。非精于书卷，历练广阔者，万不能办。

脉形细涩，得食则噎，胸前隐隐作痛。瘀血内阻，胃络不通，此膈证之根。

归须 白芍 白蜜 芦根 瓦楞子醋煅 韭汁 人参 桃仁

诒按：此瘀血膈也，脉证均合，用药亦专注在此。

邓评：认病既真，立方亦切。拟再参牛乳，姜汁。

瘀血挟痰，阻于胸膈，食则作痛，痛则呕吐，右脉涩数，惟左关独大且弦。是痰瘀之外，更有肝经之气火，从而和之为患，乃膈证重候。慎之。

归身 白芍 芦根 瓦楞子 红花 丝瓜络 橘络 竹油 白蜜

原注；以上三病，皆瘀膈也。第一证，从偏枯中想出血痹，用人乳以润其枯燥，鹅血以动其瘀血，此证非特刚剂不受，并柔补之药亦不可投，万不得已，而为此法，仍是润液化瘀之意，柔和得体。第二证，从胸前隐痛，而知其瘀阻胃络，用桃仁醋煅瓦楞子以化其瘀。此证血瘀液涸，无论干姜不可用，即薤白辛温通气，亦与此隔膜。然非辛不能通，计惟用濡润之韭汁以通之，蜜、芦、 归、芍奠安营分，以其液涸也。此病不见痰，所以纯从濡润去瘀之法。第三证见痰，所以瓦楞子、红花外，又加竹油一味。

邓评：噎膈之症，其肝经之气火理必相兼、特有微甚不同耳。方却轻清可喜。

以上三案，同属瘀膈，惟其中稍有异者，第一症偏于血液枯耗，第二症为瘀血而兼气弱者，此第三症则瘀血而更兼肝火亢盛矣。学者苟能一隅三反，则自可变化无穷耳。

孙评：分析精细，所谓如分水犀者此也。

湿热生痰，阻于胃脘，得食则噎，噎甚则吐，此膈之根也。

半夏 陈皮 川连 竹茹 白蔻 生姜 鸡距子 枇杷叶 楂炭

原注：指为湿热，想因苔带黄色也。用七圣散者，中有橘皮竹茹汤，又有温胆汤，两方在内，更加枇杷叶泄肺，查炭消瘀，鸡距子消酒积。总不外湿热二字，此犹是膈之浅者。

邓评：此病必系酒客，胎质浊腻，故用药如是。

食已即吐，脉弦苔白，便溏溺清。湿痰内胜，被肝经淫气所冲。

旋覆花 代赭石 陈皮 半夏 莱菔子 生姜 茯苓 雪羹汤

邓评：食已即吐，尚非朝食暮吐，终有火也，仍可姜、连并用，参入方内，虽则湿痰内胜，但须姜重于连，即为合法。

再诊：吐逆大减，胸前尚痞，暖气不舒。

旋覆代赭汤雪羹汤

诒按：此证阴液未曾大亏，通阳开结，专理其痰，痰降而呕逆自减，尚非证之重者。

邓评：前方已合病机，故其吐逆大减；惟仍胸痞，嗳气不舒，究属痰气内结，务须宣痹，非赭石重镇所宜。

咽中介介，如有炙脔。痰气交阻为患。

苏叶 半夏 川朴 茯苓 竹茹 陈皮 石决明 牛膝

原注：此咽膈也。痰结于肺，用四七汤，以理其气；合温胆

汤，以化其痰；去枳实换牛膝者，欲其达下焦也。

邓评：《金匮》四七汤，专能主治此症，惟气必挟火而逆，今

加味最为中窾。

得食多哕，许氏法主之。

丁香 陈皮 川朴 半夏 茯苓 甘草 枇杷叶 茅根

原注；此枇杷叶散去香薷一味也。此另是一种暑邪，挟寒饮内停，或食瓜果，致中气不调，而呕哕者，不当深求之里也；去香薷者，无表证也。

邓评：此痰气阻遏于胃，故方以温胃祛痰理气。用枇杷叶，茅根者，恐内有郁热也，更借以宣达肺气。

食已即吐，本属胃病，宜用温通。然口虽干，苔反白，将吐之时，其味先酸。此必有肝火郁于胃府，似与胃家本病有间。

左金丸合温胆汤雪羹汤

诒按；辨证精细，用药妥切。

邓评：将吐而先有酸味，是有肝火之着眼处；苦降辛通，正合此病。

2.湿 病 门

脾阳不足，湿浊有余，少纳多胀，舌白脉迟。

茅术理中汤合四七汤

诒按：此湿滞而兼气郁之证。

邓评：此症纯乎痰湿伤阳之象，故用药亦惟温通，毫无顾忌。

3.痹 气 门

胸痛彻背，是名胸痹。痹者，胸阳不旷，痰浊有余也。此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间，所以得食梗痛，口燥不欲饮，便坚且黑，脉形细涩；昨日紫血从上吐出，究非顺境，必得下行为妥。

全瓜蒌 薤白 旋覆花 桃仁红花 瓦楞子 玄明粉合二陈汤

诒按：方法周到，不蔓不支，拟加参三七磨冲。胸痹证，前人无有指为瘀血者。如此证，纳食梗痛，乃瘀血阻于胃口，当归入噎膈证内论治矣。