柳选四家医案

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邓评；得食梗痛，便坚脉涩，却已能归入膈门。惟如此等方法，自有胆识。

心痛彻背，是名胸痹，久而不化，适值燥气加临，更增咳嗽咽干，痰中带红，脉形细小，治之不易。

瓜萎 薤白 枳壳 橘红 杏仁 桑叶 枇杷叶

诒按：既因燥气加临，痰红嗌干，似当参用清润，如喻氏法。

拟加旋覆花、南沙参、麦冬、桑皮。

邓评：咽干痰红，或以胸痹之证，本有肝火郁窜于其间，未必新感燥气。拟加丹皮。

4.脘 腹 痛 门

心痛有九，痰食气居其三。三者交阻于胃，对痛时止，或重或轻，中脘拒按，饮食失常，痞闷难开，大便不通，病之常也。即有厥证，总不离乎痛极之时。兹乃反是，其厥也，不发于痛极之时，而每于小便之余，陡然而作，作则手足牵动，头项强直，口目歪邪，似有厥而不返之形；及其返也，时有短长，如是者三矣，此名痫厥。良以精夺于前，痛伤于后，龙雷之火，挟痰涎乘势上升，一身而兼痛厥两病。右脉不畅，左脉太弦，盖弦则木乘土位而痛，又挟阴火上冲而厥。必当平木为主，兼理中下次之。盖恐厥之愈发愈勤，痛之不肯全平耳。

川椒七粒 乌梅三分 青盐一分 龙齿三钱 楂炭三钱 神曲三钱 莱菔子三钱 延胡钱半 川楝子钱半 青皮七分 橘叶一钱 竹油一两

诒按：厥发于小解之时，其厥之关于肾气可知矣。用药似宜兼顾。立方选药，熨贴周到。

邓评：中脘拒按，痞闷便秘，究属不通之实象。惟肝气久郁，则阳内亢而化火生风，风阳升动则厥且痫矣。今转发于溺余者，以肝脉络阴器，溺则肝阴虚而风阳乘机陡动耳。始而郁极故痛厥，继则动甚故痫厥，横乘于中则痛，直升于上则厥。法当用酸苦辛药以制肝之旺气、疏肝之郁气，清火化痰，并具于内，故此方合病焉。惟连、柏、姜、萸，尚可参用也。

孙评：此等清灵贴切之方，岂能易得。惟神曲宜易姜、夏。

柳氏云肾宜兼顾，一定之理，如代赭石、蒺藜之类。

再诊：据述厥已全平，痛犹未止，便黑溺黄，右脉反弦，想诸邪都合于胃也，胃为腑，以通为补。悬拟方。

芍药 青皮 陈皮 黑栀 川贝 丹皮 楂肉 竹油 莱菔子 青盐 延胡

诒按：诸邪都合于胃，从右脉之弦看出，是病机紧要处。

邓评：便黑者抉瘀故也，或为肝火所煅烁，理亦有之，然其粪必坚燥也。进酸敛而右脉反弦，是肝之旺气已减，故胃脉得较畅也，当属佳象。此方更觉松灵活泼。

三诊：痛厥已平，尚有背部隐疼之候，腰部亦疼，气逆咳呛，脉形细数。想肝肾阴虚，气滞火升，肺俞络脉因之俱受其伤也。

四物汤旋覆花汤二母 雪羹汤

邓评：见证是肝家之气火留窜于络脉，宜加山栀、钩钩、丝瓜络，以清经络之郁火，更宜姜汁以反佐之。

四诊：腰脊尚疼，咳嗽不止，苔白底红，脉形弦细。是阴虚而挟湿热也。

豆卷 蒺藜 黑栀 川芎 归身 麦冬 沙参 甘草雪羹汤 半夏

原注：此素有痰积，又肾虚而相火上冲于胃，胃中痰饮阻滞窍隧，痫厥见焉。第一方用泄肝和胃法，以化其阻滞，合金铃子散以清肝火，加查曲以消食，菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈，故第二方用景岳化肝煎，以代金铃子散，兼以化痰。第三方通其络。第四方仿白蒺藜丸，专于治痰。

诒按：此证得力，全在前两方，疏肝化痰，丝丝入筘。

邓评：苔白痰也，底红火也，是火被痰遏之象，山栀须用姜汁炒乃妙。麦冬、沙参，尚属勉强。

脾气素虚，湿郁难化，而木之郁于内者，更不能伸，所以酸水酸味，虽有减时，而灰白之苔，终无化日，无怪乎脉小左弦，脘胁胀痛也。此臌胀之根，毋忽。

附子理中汤合二陈汤 加川朴 香附 川芎 神曲

诒按：似可参用柴、芍辈，于土中泄木。

邓评：脉既左弦，附子终怕碍肝，参用柴、芍自合，金铃子散亦所需要。

病分气血，不病于气，即病于血，然气血亦有同病者。即如此病，胃脘当心而痛，起于受饥，得食则缓，岂非气分病乎。如独气分为病，理其气即可向安，而此痛虽得食而缓，午后则剧，黄昏则甚，属在阳中之阴，阴中之阴之候，其为血病无疑。况但头汗出，便下紫色，脉形弦细 而数，更属血病见证。但此血又非气虚不能摄血之血，乃痛后所瘀者，瘀则宜消，虚则宜补，消补兼施，庶几各得其所。

治中汤合失笑散

另红花玄明粉 为末和匀每痛时服二钱

原注：分明两病，一是脾虚，气分不能畅达而痛，得食则缓，宜补可知。然人每疑痛无补法者，以痛必有痰气凝滞也。先生用理中以补脾，即加青皮、陈皮以通气；至便紫脉弦数，肝家之血必有瘀于胃脘者，此时不去其有形之瘀滞，痛必不除，病根不拔也。此种病，世医不能治，往往以为痼疾，不知不去瘀，则补无力，徒去瘀则脾胃更伤。先生则双管齐下，立案清沏，度尽金针，非名家恶能如是。

邓评：其痛起于受饥，得食则缓，是中虚无疑，非甘温补中以缓肝不可。惟便下紫黑，则为血瘀所致，自宜兼导。方案朗若眉列，洵非老手不办。至于但头汗出者，必有肝阳郁冒，金铃、白芍、蒺藜等，尚可加入。

末药须用参汤过下，方不戕伐中气。

孙评：理中加青、陈皮，名治中汤。用法颇巧。

胃脘当心而痛，少腹气升，呕吐酸苦痰涎，脉形弦数。显系寒热错杂之邪，郁于中焦，肝属木，木乘土位，所有积饮，从此冲逆而上，病已年余，当以和法。

附子理中汤 加川连姜汁炒 川椒 黄柏 归身 细辛 半夏 桂枝 乌梅肉

原注：此连理汤合乌梅丸。吐涎酸苦，是胃中错杂之邪，用姜连、半夏以化之，逆冲而上之肝气，用乌梅法以和之。

诒按：半夏反附子，在古方多有同用者，然可避则避之，亦不必故犯也。

邓评：据其呕吐酸苦，脉形弦数，则肝胆郁火必盛，虽属寒热错杂，附子究恐有碍郁火，若竟服乌梅丸则有碍。

孙评：少腹气升，当用旋赭以镇之，恐其肝气上逆而散也。

胃脘当心而痛，脉形弦数，舌绛苔黄，口干苦，小便赤。一派火热之象，气从少腹上冲于心，岂非上升之气自肝而出，中挟相火乎。

化肝煎（芍、青、栀、泽、丹、陈、贝。）

邓评：确系热厥心痛，宜与金铃子散合用，或可参清肝蠲痛饮，则较能着力也。

孙评：景岳法之所以不善者，其立方多夹杂之故也。如名为化肝，何得用贝清肺，若用连，则名实相符矣。

脘痛下及于脐，旁及于胁，口干心悸，便栗溺黄，脉弦而数，此郁气化火也。

化肝煎合雪羹

原注；此景岳化肝煎也。必肝有实火者可用，口干、脉数，溺黄是其的证也。

邓评：郁火脘痛，每多挟痰，故参雪羹于化肝煎内。

中焦失治为痛，以治中汤为法，是正治也。不知中焦属土，土既虚不能升木，木即郁于土中，亦能作痛，以逍遥散佐之，更属相宜。

治中汤逍遥散雪羹

诒按：此木郁土中之病，立方妥贴易施。

邓评：为木郁而佐以逍遥散者，其脉必兼弦象可知。雪羹参入方内，似属不妥。

瘀血腹痛，法宜消化。然为日已久，脾营暗伤，又当兼补脾阴为妥。

归脾汤去芪术 加丹参 延胡

诒按：此病用补，是专在痛久上着眼。

邓评：立方如是，当必有怔忡不寐之证。

当脐胀痛，按之则轻，得食则减，脉形细小而数，舌上之苔左黄右剥，其质深红，中虚伏热使然。

治中汤 加川连雪羹

诒按：此等证不多见，立方亦甚难，须看其用药的当处。

邓评：此必连重于姜，方不有碍伏热。

孙评；苔剥是阴已受劫，当参白芍合戊已意。

少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急。此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜以当归四逆汤加减。

当归小茴香炒 白芍肉桂炒 木通 半夏 薏仁 防风 茯苓 橘红

诒按：寒湿入于肝经，病与疝气相似，治法亦同。

邓评：此营虚挟寒邪，立方殊平妥。

再诊：少腹之痛已止，惟手冷挛急未愈。专理上焦。

蠲痹汤防、羌、姜黄、归，苠、草、赤芍。 去防 合指迷茯苓丸

邓评；营气未复，上焦之寒痰未解，方法转换得当。

少腹作痛，甚则呕吐，脉右弦左紧俱兼数，舌苔浊腻，口中干苦，头胀溺赤。此湿热之邪内犯肝经，挟痰浊上升所致。泄之化之，得无厥逆之虞为幸。

旋覆花汤 三子养亲汤苏子、白芥子、莱菔子。金铃子散 另乌梅丸

诒按：旋覆、金铃以止痛，三子以除痰，更用乌梅丸以泄肝，所以面面都到也。

邓评：此肝经气火与湿热交阻，似不如金铃子散合清肝蠲痛饮为善治。

再诊：呕吐已减，白苔稍化，头胀身热亦缓。惟腹之作痛、便之下痢、脉之紧数，以及口中之干苦、小水之短赤，尚不肯平。肝经寒热错杂之邪，又挟食滞痰浊为患也。仍宜小心。

葛根黄芩黄连汤加延胡 楂炭 赤苓 陈皮 莱菔子 另乌梅丸

诒按：想因下利较甚，故用药如此转换。

邓评：此病内挟湿热，乌梅丸似可不必。

三诊：余邪流入下焦，少腹气坠于肛门，大便泄，小便短，舌苔未净，更兼痔痛。

四苓散合四逆散 加黄芩 黄柏 木香

诒按：至此而内伏之湿热，从两便而外泄矣。

邓评：前两方敛降太过，故有此余邪下陷之象。是方堪称熨贴。倘再参入防风、白芍以疏泄厥阴，似较周到。

肝脉布于两胁，抵于少腹，同时作痛，肝病无疑。肝旺必乘脾土，土中之痰浊湿热，从而和之为患，势所必然。

逍遥散柴、荷、苓，术、归、芍，草，加栀、丹。合化肝煎

诒按：此治肝气胁痛，诚然合剂，案所云湿热痰浊，虽能兼顾，嫌未着力。

邓评：香附、旋覆等尚宜增入。

化肝煎内有栀、丹，不必再加于逍遥散下。

气结于左，自下而盘之于上，胀而且疼，发则有形，解则无迹，甚则脉形弦数，口舌干燥，更属气有余便是火之见证，急须化肝。

化肝煎

诒按：凡肝气上逆者，多挟术火为病，故化肝煎为要方。

中脘属胃，两胁属肝，痛在于此，忽来忽去。肝胃之气滞显然，已历二十余年，愈发愈虚，愈虚愈痛。气分固滞，血亦因之干涩也。推气为主，逍遥散佐之。

肉桂 枳壳 片姜黄 延胡 炙草 逍遥散

邓评：拟再加通络之品。

再诊：病势不增不减，诊得左脉细涩，右部小弱。气血久虚，致使营卫失流行之象，非大建其中不可。

肉桂 归身 白芍 川椒 饴糖 干姜 陈皮 炙草 砂仁

原注：前方严氏推气散也。先生谓左胁作痛，是肝火，用抑青即左金以泻心平木。右胁作痛，是痰气，用推气法以理气化痰。按姜黄入脾，能治血中之气，蓬术入肝，能治气中之血；郁金入 心，专治心胞之血；三物形状相近，而功用各有所宜。

诒按：久病中虚，故转方用大建中法。

邓评：想必痛时喜按，故可大建其中。

总嫌少通络之品。

抑青者，用吴萸炒川连，仍去萸是也，。

腹左气攻胀痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛极之时，手足厥冷、呕逆，当从肝治。

当归四逆汤归、桂、芍、草、辛、通、姜、枣。合二陈汤

吴仙散吴萸、茯苓。

诒按：病偏于左，更加支厥，此肝病确据也。

邓评：此寒入厥阴之候，其脉当见迟细弦象。

再诊；痛势已缓，尚有时上时下之形，邪未尽也。

吴仙散合良附散 二陈汤去甘草 加当归小茴香炒 白芍肉桂炒

邓评：积寒渐解，尚有时上时下之形者，肝之厥气未和也。

5.疝 气 门

狐疝，卧则入腹，立跟出也。

补中益气汤

另金匮肾气丸合小安肾丸香川乌、茴香、椒目、川楝、熟地。

原注：疝气一症，论其本末，有不由气虚而湿浊随之下陷者，故以补中益气汤为主方，俾脾之清气得以上升，则小肠膀胱之浊气自然下降。又有挟劳倦外感而发者，方中柴胡借用亦妙，寒加温药，湿火甚加知、柏。

诒按：此因下坠过甚，故用补中以升清气，其实亦非治疝正法也。

邓评：《金匮》治狐疝，出一蜘蛛散，以攻阴毒之邪，取以毒攻毒之义。今挟脾肾气虚，故备方如此。可见良工治病，应变无穷矣。

孙评：柳氏指点确切，可见治病不宜拘执。

脾宜升主健，胃宜降主和。此病气升而呕，胃不降也j疝气下坠，脾不升也。而所以升降不调者，由脾虚下陷，湿痰中结，而冲逆于胃脘也。理其中阳，则上下白调。

六君子汤 加干姜 青皮 小茴香 萆薢 九香虫

诒按：此因呕吐有上逆之势，故不用补中，而变法治之。

又按：此证若用乌梅丸，则上下均在治中，缘痛呕、疝气，均由肝病故也。

邓评：脾胃之升降不调者，不独由于湿痰中结，抑且因乎肝邪内扰也。

再诊：治中胃痛已和，疝气仍然下坠。拟于补脾之外，佐以补肾，使其火土合德，则阳旺于中，而生气勃然，不升自升矣。

香砂六君丸合金匮肾气丸

诒按：此证从肝经着意，似较灵动，专补脾肾，犹恐涉于果实。

邓评：胃痛已平，温中之效。疝气仍然下坠，则失于治肝故也。虽佐补肾，犹未尽然。

狐疝，原属肝经之湿，随气下陷，脾阳必衰。而今夏多食冷物，阳气又被所遏，苔白不干，指冷脉小，右睾丸胀大，当以温散。

大顺散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加当归 木香 荔枝核

诒按：此因生冷伤中，故用大顺，亦非治疝正法。

邓评：纯属阴寒见象，当以温散无疑。如肾气、理中，以及补中益气丸类，亦可随宜辅用。

6. 瘕 癖 门

寒气客于肠外，与血沫相搏，脐下结瘕，胀大下坠，不时作痛，痛则气升自汗，脉形弦涩。此为臌胀之根。毋忽。

吴萸 茯苓 当归 川楝子 橘红 乌药 香附 楂肉

诒按：既因于寒，似可再加温通之品。既与血沫相搏，似宜兼和营血。

邓评：似尚可加桂、芍，延胡、牡蛎之属。

瘕聚脘中，久而不化，变为攻痛升逆，妨食便坚，理之不易。

川楝子 延胡 当归 白芍 陈皮 鳖甲 红花 血余 茯苓 牛膝 丹皮

诒按；此病之偏于血分者，故方中兼用疏瘀之品。特所叙病 情，尚无瘀血的据。

邓评：妨食便坚，将有成噎膈之虑矣。如瘕聚中脘，必当兼理痰气，专于导血，尚未尽然。

最虚之处，便是容邪之处。肝络本虚，隐癖久踞，中宫又弱，隐癖潜入其间。欲治此病，培补肝脾为主，和化次之。

归芍六君子汤加鸡内金

另小温中丸

诒按：此亦虚实兼治之法，然而收效甚难。

邓评：凡隐癖僭于中宫，其脾土必弱，故宜培补兼和化之法，今更参用小温中丸，想有成臌之患。

脉来细而附骨者，积也。已经半载，不过气行作响而已。而其偏于胁下者，牢不可破，是寒食挟痰，阻结于气分也。此等见证，每为胀病之根。

理中汤加神曲 茯苓 半夏 陈皮 麦芽 旋覆花 枳壳 归身

邓评：积于胁下，邪在肝络。拟加金铃、延胡、内桂，以平肝散结。

再诊：胁下隐癖，牢不可破，其气或逆或攻。必温化以绝胀病之根。

理中汤合二陈汤 加川朴 枳壳 神曲 竹油 旋覆花 白芥子：

诒按：议论则见微知著，用药则思患豫防，此为高识。

邓评：此症更必有痰饮留积，白芥子亦为要品。惟竹油阴寒，似属不妥；苟其正气未衰，控涎丹当用也。

食入而痛，是有积也。积非一端，就脉弦数、二便黄热、干咳不爽、面黄苔白言之，必有湿热痰食互相阻滞，经年累月，无路可出，无力以消。

茅术 川芎 楂炭 神曲 川贝 山栀 赤苓 枇杷叶露 杏仁

诒按：此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳实。

邓评：据此症脉，是火被寒郁，为郁火腹痛之候。然食入而痛，或有蛔动于中也，以并无食积见端耳。拟加椒、萸、梅、连之属。

孙评：食入而痛，痛在胃也。纵使有痰，亦当从脾胃着想，如二陈之类。何得用贝、杏治肺。

寒热后，脘左隐癖作疼，脉形弦细，舌苔浊厚。湿热

痰食，交相为患。

二陈汤去甘草合鸡金散（砂、沉，陈、鸡、香橼。） 加苏梗楂肉 青皮

诒按：此尚是初起实证，故用攻消法取效，立方亦极平稳。

邓评：起于寒热之后， 内有留邪可知。惟癖疼偏左，脉细兼弦，此湿热痰食之中，更必挟肝气为患也。宜参金铃子散兼平其肝。

再诊：脘左之隐癖渐消，舌上之浊苔渐化。仍宗前法，参入补脾之品。

前方去苏梗加于术炙草

另服水泛资生丸

邓评：参入健脾之品，以消余留之积，是为合法。

隐癖踞于胁下，肝经病也。

化肝煎

诒按：此亦初起之病，想由肝郁而起，故专从泄肝立法。但恐药轻不能奏效耳。

原注：前证湿热居多，此证肝火为重，相机而治，各有条理。

邓评：如此分经辨络，确无移易。化肝煎未始不合，尚恐不足以消其隐癖，再合金铃子散可也。

疟久，邪深入络，结为疟母。疟母在左，自下攻逆。加以右胁结癖，上下升降俱窒，无怪乎中宫渐满，理之不易。

鸡金散 加枳壳 姜黄 白芥子 竹油

另鳖甲煎丸

原注；左属血属肝，疟邪滞于血中，主以鳖甲煎丸。右属气属胃，或痰或食，主以鸡金推气，加竹油、白芥子。

诒按：此两层兼治之法。

邓评：左右结痞，最易延成中满。而迎头施治，理路肃清。

7. 肿 胀 门

营血本亏，肝火本旺，责在先天。乃后天脾气不健，肝木乘之。所进饮食，生痰生湿，贮之于胃，尚可从呕而出，相安无事；迟之又久，渗入膜外，气道不清，胀乃作焉。脾为生痰之源，胃为贮痰之器。若非运化中宫，兼透 膜外，则病势有加无已，成为臌病，亦属易易。夫脾统血，肝藏血，病久血更衰少，不得不佐以和养。古人之燥湿互用，正为此等证设也。

归芍六君子汤去参、草加白芥子 莱菔子 车前子 川朴 苏子 腹皮 竹油 雪羹

诒按：用药虚实兼到，亲切不浮。

邓评：久呕之后，痰饮渗透膜外，致成臌胀者甚众。此案论病透彻，立法精当。

陈，朴、芥、菔、大腹等，即景岳廓清饮，能治湿热痰饮之胀。

诸腹胀大，皆属于热;诸湿肿满，皆属于脾。脾经湿热交阻于中，先满后见肿胀，肤热微汗，口渴面红，理之不易。

防己 茯苓 石膏 腹皮 陈皮

邓评：此《金匮》之木防己汤加减，其所以去桂枝之温者，为热多故也。然观其转方，仍诸恙不减，或者须藉桂枝以温通气化，始能效耶。若谓病重药轻，再加鲜地、知、麦等味，恐究非胀病所宜，既云湿满三焦，何不竟用子和桂苓甘露饮治之。

孙评：解书确合。

再诊：湿热满三焦，每多肿胀之患。如邪势偏于下焦，小便必少，前人之质重开下者，原为此等证而设。然此病已久，尚盛于中上二焦，胡以中上两焦法施之?诸恙不减，或者病重药轻之故。将前方制大其剂。

竹叶 石膏 鲜生地 麦冬 知母 半夏 五皮饮

原注：此十二岁女子，腹暴胀大，面跗俱肿，面红口渴，小便黄。此证属热，所见甚少。

诒按：此等方治胀病，非有卓见者不能存之，为临证者增二见解。

脘腹膨胀，二便失调，经络痠痛，四肢无力，脉形弦细，舌苔白腻而厚。此湿邪内郁。当用苦辛宣泄。

茅术 川芎 香附 黑栀 神曲 腹皮 川朴 赤苓 泽泻 蒌皮

诒按：此亦湿郁而化热者，故兼用栀、萎清泄之品。

邓评：纯乎湿胜见端，何以知其湿中有热，兼参栀、萎，不用姜、桂。读案语二便失调，其眼在小便黄少可知。盖此等证最易误作寒湿医，而用热药。

脉细而弦，是脾弱而兼木郁；苔白而腻，知湿胜且有热蒸，俾湿热化解，脾健木达，则诸恙向安矣。