疡医大全

曾经下否，若经下过，即是痞气，未经下而胸前胀满者，即半表半里证。

耳聋 或问耳聋，何以是半表半里证？曰：盖足少阳胆经上络于耳，故见耳聋，知属半表半里也。

胁痛 或问胁痛何以为半表半里？曰：盖足少阳胆经布于胁，胁痛故为半表半里。

至于他经，或出于巅背，或布于面目，何得胁痛？或云：水气亦令人胁痛。曰：水气必作干呕心满，咳引胁痛及头汗，出此乃水气胁痛，非少阳胁痛也。若半表半里胁痛者，外必见胆经之证耳。

舌滑 或问舌滑何以是半表半里？曰：舌司肠胃，寒热之变系矣。邪在表则舌和如常，在里则舌干而各色现出，今舌滑尚有津液润泽，但不如常，其邪将入腑未入腑，非在表非在里，故云：属半表半里。

往来寒热 或问寒热往来，何以是半表半里？曰：夫邪在阴则寒，在阳则热，少阳胆经正阴阳交界之所，邪至此经，致阴阳相争，寒热相半，故寒热往来，属半表半里。或问曰：阳明亦有寒热往来者，何意？曰：若阳明经病，邪在肌肉则身发热，焉有寒热往来。已传阳明之腑，郁热熏蒸，结粪在内，故寒热或往或来，是阳明之腑，非阳明之经，当用调胃承气汤攻之。（调胃承气硝黄草，甘暖微和将胃保，不用朴实伤上焦，中焦燥实服之好。）故云：阳明内实，故寒热往来耳。

头汗 或问头汗为半表半里者，盖以诸阳经脉络上至头则有汗，诸阴经脉络系背至颈而还，焉得有头汗，故一见头汗即属半表半里。或问曰：既诸阳脉上至头，今汗出当云表证，何以为半表半里？曰：若表证尚有寒邪闭塞，焉能有汗，今既有汗，是寒邪将化为热。名曰里证，则头有汗，名曰表证，则头无汗；故云半表半里。又曰：瘀血水气发黄，亦有头汗者何也？夫瘀血头汗，小便自利；水气头汗，胸满咳呕；发黄头汗，小便不利。若半表半里头汗，必往来寒热也。然三证头汗，皆未离乎阳，可见头汗属半表半里也。

盗汗 或问盗汗何为半表半里？曰：夫热邪熏灼腠理，使人有汗，寒则腠理闭密，无汗是里，当出汗不止，今汗在睡而出，觉而收，乃邪将旺于阴分，独未深入于阴，亦属半表半里。又问曰：杂证盗汗亦作半表半里治乎？曰：杂证盗汗，乃阴虚至极，血分亏损，名劳怯之证。今伤寒盗汗，乃有余之邪，名曰外感，非杂证一例论也。

目眩口苦 或问目眩口苦，何以是半表半里？曰：目者肝之窍，胆汁藏于肝，病在少阳胆经，故目眩口苦者，胆之汁也，热泄胆汁故口苦，二者是少阳胆经病。半表半里，法宜和解，至于他经，便无此证。

以上俱邪在半表半里，当和解。

脉沉有力 或问脉沉有力，何以是传经里证？曰：夫脉存则生，脉绝则死，太过不及则病，内实则脉实，内虚则脉虚。今沉者病脉也，主病在里，有力者实也，主病为热，今脉沉有力，是里实且热也。

下利清黄水 或问下利清黄水，何为里证？曰：盖肠胃因久失下，致燥粪结实成块，则清黄水下漏魄门，如物之聚而结实者，水液不能渗漏，物坚如磊石者，沃之水必渗漏矣。今病者下利清黄水，粪结如磊石在内，此水从结粪旁流走而出，急下之无疑。往往以直中下利清谷者，为漏底伤寒，若误认此证为漏底，投以四逆，如抱薪救火，殆哉！故下利清黄水，是里证，当急下之。

小腹满 小腹满者胡为里证？曰：夫胸膈属清阳之分，虽胀满是邪气而非有物，小腹乃糟粕之区，若胀满非邪气也，故知有物急下之。又曰：瘀血证及溺涩证者，亦少腹胀满，何以别之？凡小便自利，小腹硬满而痛者，此瘀血证也。小便不利而少腹胀满者，即溺涩不通也。若小便短赤，大便秘结，致小腹硬者，乃内有燥粪，故尔满也。即瘀血溺涩，皆是里证。

谵语发狂 谵语发狂为里证者，盖热实于胃，热极故发狂，轻则令人谵语，皆是传经里证。《难经》曰：发狂谵语，乃实热阳盛所使。经言有虚有实何也？曰：惊狂属虚。或当汗不得汗，火迫致狂，名曰火邪惊狂，当用柴胡龙骨牡蛎之类。非若实热发狂可下也。

发斑 或问发斑亦里证耶？曰：斑有温毒，有热毒，有胃烂。温毒者，即冬受寒，至春阳与阴气相搏而发者是也。热毒者，是暑气伏胃，因遇寒而发者是也。胃烂者，或误下而热乘虚入胃，或失下而热不得外泄，毒瓦斯入胃深极也。故斑者毒也，毒者乖戾失常，偏阴偏阳之至也。外因六气相感，胃有热毒熏蒸，胃主肌肉，热甚伤血，里实表虚，故令周匝遍体，状如蚊啮。红赤者生，紫黑者死，以热极而胃烂也。舌苔唇裂者不治，治当解毒清凉，不可表药取汗。盖表虚里实，发汗则益令开泄，更增斑烂矣。又问阴证，亦有发斑者何也？曰：或因汗吐下后，中气虚乏，或因俗事耗损真阳，或因过服凉药，遂成阴证，寒伏于下，逼其无根失守之火，上熏肺胃而发斑点，其色淡红，隐隐见于肌表，与阳证发斑色紫赤者不同，此胃气极虚，若服凉药立见危殆。吴鹤皋曰：以参 桂附而治斑，法之变也，医不达权安足语此。又问曰：内伤亦有发斑者，何也？曰：内伤元气不足之病，因气血两虚，亦身痛心烦作热，但脉虚大，懒于言动，倦怠自汗为异耳。若妄作外感有余治，立见倾危。速进补中益气汤，熟眠热止自愈。丹溪曰：内伤发斑者，胃气极虚，一身之火，游行于外，宜补以降之，大建中汤最佳。（参 归芍炙草，半夏桂附加姜枣，水煎服。）若内有伏阴，误服凉药，逼其虚阳浮散于外，而为阴斑。脉虽洪大，按之无力，或手足逆冷过肘膝者，先用炮姜理中汤，以复其阳，次随证治，不应加附子。

转矢气 或问转矢气，何以是里证？曰：言其气下泄也，观无病患将欲大便，必先气泄，病者内有燥粪，结而不通，则气必下失。阳明篇云：若不转矢气者，不可投承气汤，是知转矢气属里矣。

头痛发热俱止 头痛发热俱止，是里也。邪之国中，始于太阳，太阳为表之表，头痛发热，俱多少阳、阳明，为表之中，亦头痛发热。若邪入里，必表证尽除，焉得头痛发热乎？自汗 自汗何为里证？经云：寒则腠理闭塞，热则腠理开疏，太阳始受寒邪，未化为热，腠理致密无汗，当用麻黄汤。始无汗忽变为有汗者，知热已入腑，熏蒸鼎沸，故自汗为里证。假寒在表，焉有汗乎？或问自汗为里，有用桂枝汤又何故？盖自汗用桂枝汤者，乃太阳伤风证，夫里证自汗为阳盛，孰敢用桂枝。仲景云：桂枝下咽，阳盛则毙。别之奈何？淅淅然恶风，头痛发热，悉具者，太阳伤风自汗也；烦躁恶热，不恶风寒者，里证自汗也。

小便多 或问小便多者，何为里证？曰：盖饮食入胃，由胃传于小肠。经曰：小肠者受盛之官，胃司水谷，清浊不分，一概混受，由小肠而下，则有膀胱与大肠，清者从溺渗入膀胱，糟粕从胃之下口传于大肠，膀胱窍闭，水入大肠，必作泄泻。若大便坚闭，津液走前，则小便频数。今小便多者，大便闭结，故证属里也。小便若少，大便虽闭，水液不久浸入大肠，当先硬满而后溏泄矣。仲景云：小便少者不可攻，以其不久，当自便也。

潮热 或问潮热，何以是里证？曰：潮热者，如潮水之汛，不失其期。如今日发于未申，至明日仍发于未申，盖未申时属阴，今见潮热，是邪居阴分，热结在里，熏灼结粪当下之。又问曰：潮热属里故当下，犹有表证，何以治之？曰：已有潮热尚兼表证未退，必先解表，然后攻里，乃为当耳。

下利肠垢 或问下利肠垢，何以是里？曰：下利出于肠胃，若表有邪则里和，焉得下利！因邪入腑，热灼肠胃，致有此证。又曰：表证亦下利否？曰：三阳合病则有下利，或少阳阳明合病，阳明者内主胃腑，故有下利。三阳合病，若不入腑，又无下利，何者为辨？但有发热及诸表证耳，下利固为里证，又当分传中，传经则肠垢，直中则清谷，二者下利以肠垢清谷为异耳。

恶热 或问恶热，何以是里证？曰：热传脏腑，熏蒸烦冤，揭去衣被，扬手露体，此热传里也。若有寒在内则恶寒，焉有恶热之理。

目不明 或疑目不明以为里者，何解？曰：目系五脏精华，五脏属阴，阴居于里，故云在里。况瞳人属肾，内热灼极，则肾水枯涸，不能照物，譬之炎天热甚，致目昏蔽，当速下之，以救肾家将绝之水。设谓此证属虚，误投热药，害岂浅鲜哉。

腹痛 或问腹痛，何以属里？曰：尝考坤为腹，乃纯阴也，谓之曰阴，则腹痛非表明甚。若腹未痛而胸前痛者，邪未深入，尚作半表半里证。今腹痛知邪已传腑矣。曰：既腹痛属里，当投大黄，又用桂枝者何意？曰：或太阳证误下致腹痛，尚有微表未解，或太阴里证而脉带浮者，故用桂枝大黄，令表里两解，然腹痛虽属里，又有传经直中之分，须慎之。

不眠 或问不眠，何以见里证？曰：盖热邪入腑，令人烦躁不安。若寒盛为直中，则属阴，阴主静，静则多眠，又岂能不眠。又问：不得眠固属传经里证，有投寒药愈盛者何故？此乃汗、吐、下后证也。名曰：津液内竭不得眠，必心蕴虚烦，脉未浮弱者，当用真武汤及酸枣仁汤。而里证不眠者，则烦躁口渴不已，脉必有力，故知之。

手足心腋下有汗 手足心及腋下出汗为里证者，盖人身诸背属阳，诸腹属阴，手足掌心腋下皆属阴地，五脏经络所系，热邪熏蒸脏腑，致掌中腋下汗出。若掌中腋下未滋润者，邪尚在表，未入里，即谓之表病里和。今掌心腋下有汗，知大便已硬，当急下之，为里证无疑。

嗌干齿燥 或问嗌干齿燥，何以属里？曰：夫咽为胃之路，齿乃骨之余，今嗌干者腑热盛也，齿燥者热灼骨也，骨与胃非里乎？或问曰：内热甚当咽痛，寒证亦咽痛何也？盖直中之寒为咽痛，必下利清谷，四肢厥逆，此乃寒极而成反致咽痛，与之水则不欲咽，不若传经嗌干齿燥，极喜饮水耳。

以上俱传经里证当攻里。

脉沉细无力 或问脉沉细无力，何以是直中寒证？曰：盖元气固于一身，畅于四肢，热则脉数，寒则脉迟定理也。沉者阴也，无力者虚也，是寒中阴经，阳气衰微，故脉不能有力。假内有热，脉必实而且滑，安得无力？若脉无力，即为寒为虚为直中耳。外虽有表证，或大热之证，不敢用攻里及发表药，若不凭脉而概投麻黄，令重虚其虚，欲救晚矣。

背恶寒 或问背恶寒，如何是直中？曰：阴邪入于阳分，阴盛阳衰，当用附子理中汤。或曰：阳明腑病，背亦恶寒何也？曰：夫阳明腑病背恶寒者，外无寒证，必见口渴烦躁，背属阳，阳热内陷入腑，则背空虚，致微恶寒，故用白虎汤。若口中和者正属直中寒证，又孰敢用白虎耶！总之，渴则内有热，不渴则内有寒也。

呕吐清涎沫 或问呕吐涎沫，何以为直中？曰：胃腑有寒热，必先现涎沫。《内经》云：诸呕吐酸水及水液混浊者，皆属于热；诸病吐涎及澄沏清冷者，皆属于寒。

如天寒则水清，天热则水浊之意，若有热有火在胃脘之间，自烧耗津液，以致口渴，化为酸浊之水，又安得有清涎沫乎！四肢厥逆 或问四肢厥逆，何为直中寒证？曰：盖四肢属阳，寒邪属阴，阳衰阴盛，故发厥过乎肘膝，况肘膝乃人之四关，今寒过之是为直中。脉沉迟无力者，急温之。或问又有阳厥者何也？此物极则反，虽厥指甲尚温，不似寒厥冷极，外证必口渴烦躁恶热，小便短赤，大便或闭或下利肠垢，脉必沉实有力，但有一证，即以为别。

多眠 或问多眠何以属直中？曰：阴盛则静，静则使人多眠。若传经热证则属阳，阳主动，焉得多眠。又云：表证亦有多眠者何说？曰：表证是感邪深重，必头痛发热，方为表证多眠，若传经里证，则烦躁恶热，揭去衣被，甚则谵语发狂，又何能多眠也！总之，多眠非直中寒证，即是表证矣。

干呕 或问干呕，何以是阴寒证？曰：盖寒郁中脘，阳气不舒，欲吐不吐，名曰干呕。若有热在内，则吐出物或呕酸苦水，便无此证。或谓太阳、少阳、水气亦令人干呕何也？曰：太阳干呕，头痛发热，少阳干呕，胸满胁痛，水气干呕，咳引胁下痛，惟直中干呕，则外无一毫表证，必见下利清谷，面惨洒淅，及诸寒证。然太阳、少阳、水气三者干呕，究未离乎寒也。

下利清谷 或问下利清谷，何以是直中寒证？夫寒邪居内则水谷不化。经云：食下即化腐臭而出者，是有火也，食下不化完谷而出者，是有寒也。又云：天寒则水清，天热则水浊。《病机》云：诸水液澄沏清冷者，皆属乎寒。今下利清谷，非寒而何？若传经热证，便下利肠垢，而不下利清谷矣。

吐蛔 或问吐蛔，何为直中？曰：蛔得热则安，遇寒则泛吐蛔，必膈上有寒也。

投以凉药则逆，当急温之。又问曰：倘外大热证而吐蛔，亦禁用寒凉药否？曰：如乌梅理中丸，系安蛔药也。皆用附子、干姜，虽有热证，必先安蛔而后可治。他证不然，膈上虚寒，犯之必危。

蜷卧 或问蜷卧何为直中？曰：热则舒畅流通，何有蜷卧，试观常人冬月独卧，寒极必蜷卧，天气稍暖，则手足伸舒，卧便自如。曰：阳经表证，亦有蜷卧者，寒耶？热耶？曰：阳经蜷卧，表中寒深故也。须大发表，分别在有头痛发热及诸表证，乃是阳经蜷卧。盖阴经蜷卧，则无一毫表证。

囊缩 或问囊缩，何以属直中者？曰：盖热主流通，寒则敛缩，且直中寒证，乃阴盛阳衰，不能温其下，故令阴囊收缩。如常人遇冬，睾丸反隐于上，此寒盛也；遇夏睾丸下垂，此阳盛也。然《指掌》以囊缩用承气者何意？曰：厥阴者肝也，肝主筋膜，若次第传至厥阴，六经已尽，邪气盛者，致筋急舌卷如中风状，而囊为之敛搐，以筋聚于阴器故也。非似直中曰隐曰缩。夫《指掌》以囊缩当下者，必口渴烦满极，方敢投承气。至于口不渴，兼有一毫厥逆清谷，误投承气必危。

唇甲青 或问唇甲青，何以是寒证？曰：盖指得血而能握，唇得血而色赤，今寒中之血凝，不能濡润，唇甲色变，况色之赤者为热，青者为寒，急温无疑。或曰：阳厥亦唇甲青，别之如何？曰：阳厥热深也，热极反厥。然唇甲似青实非青也，乃紫黑色，唇虽紫口必渴，与之水则饮，启唇视之，咽喉如煤，指甲虽紫尚温。若直中者，唇青而口和，甲青而厥逆，寒热之辨，相隔千里，司命者凛之毋急。

小便清长 或问小便清长，何为内有寒乎：曰：夫内热则便赤短少，内寒则便清且长。或曰：邪在皮毛，未入腑者，亦便清长，何以别之？曰：邪在表为表病里和，言便如常，今谓之曰清长，则异于常时耳。要知直中，小便清长，必见厥逆清谷，外无表证为异。若有头痛发热，而小便清长如旧者，则又属表矣。

以上俱直中寒证，当救里。

卷四十　附刊寒门秘法似证辨疑

少阴似太阳 有少阴直中发热。似太阳发热，何以辨之？曰：盖太阳发热，必有头痛，脉浮而紧，宜麻黄汤。少阴属里寒，不当发热，今发热何也？乃表里俱伤。

惟表有寒故发热，虽发热脉必沉迟，或下利清谷，当用麻黄、细辛以发表，附子以温中，令表里寒邪两解。若有头痛发热而脉重紧，即是太阳表证，又何以为少阴热乎？经云：阴证少头痛，设有头痛发热，兼之下利清谷，即是两感于寒也。而非少阴热矣。

阳明经证似腑证 有阳明经证误作阳明腑证者，如何辨？盖阳明经病，表病里和也，阳明腑病，里病表和也，经腑同见者，表里俱病也。经则目痛鼻干，无便闭、谵语、恶热等证，此不可下。腑则恶热、自汗、便结，无头痛、恶风、恶寒，此不可汗。然汗解者，汗阳明之经，而不汗阳明之腑，下者下阳明之腑，而非下阳明之经也。

表证自汗似里证自汗 有表汗认为里汗，何以别之？盖表病自汗，太阳伤风也，里病自汗，热邪传腑也。风者善行数变，性主舒畅万物，人身腠理开，故自汗必恶风、头痛、发热，其脉浮而缓；若里证自汗，因热传腑，熏蒸鼎沸，亦腠理开而自汗，恶热甚，外无大表证，其脉洪而有力。一恶风、脉浮而缓，一恶热、脉洪有力，须细察之。

表证身痛似直中身痛 表病身痛似直中身痛，从何分别？盖表证身痛，太阳伤寒也；里证身痛，寒邪直中三阴也。名曰表，则头痛发热；名曰阴，又何有头痛、发热。表证身痛者重表之，直中身痛者重温之。皆寒为病，以寒主凝滞血脉，故令人身痛。若热则无身痛证。

如狂似正狂 如狂未若正狂之甚，阳热盛极，令人发狂，其证大便闭结，小便短赤，面红口干。经曰：重阳者狂，此之谓与。若如狂乃蓄血下焦，小便自利，唇焦漱水不欲咽，当用桃仁承气汤。一小便短少而狂甚，一小便自利而粪黑为别。

动阴血似衄血证 动阴血与鼻衄，何以异？盖衄从鼻孔中流出，若动阴血则不止。在鼻乃少阴传经，里证热极而反厥逆者，是误用麻附，以热证而用热药，使内热愈甚，迫血妄行，故从耳目、口鼻中滴流，名曰动阴血，非衄血也。

表恶寒似里恶寒 表恶寒不同里恶寒者，直中里证恶寒，外无一毫身热头痛；若表证恶寒，必有发热头痛之异。经曰：发热恶寒者，发于阳；无热恶寒者，发于阴。

此乃千古确论。

阴躁似阳躁 有阴极反烦燥似阳躁者，何法辨之？盖热极烦躁，必口渴饮水能咽，或大便闭，或下利肠垢，腹中急痛；若直中阴寒反躁者，乃物极则反，口虽渴欲饮水不上咽，大概以脉消息之耳。辨其有力无力，脉稍有力而能咽水者，即是阳躁，非阴躁也。

瘀血发黄似郁热发黄 瘀血发黄与郁热发黄，何以别之？盖当汗失汗，致热邪传里，熏灼肌肉，热弗能升越，令人发黄，则小便不利；若膀胱热不解，瘀血蓄于下焦而发黄，则小腹硬痛，而小便自利。二证发黄，惟视小便利与不利耳。

热厥似寒厥 寒热之厥，辨在何处？盖寒厥四肢逆冷，过乎肘膝，指甲青，脉沉细无力，有寒证见于外；若热极而厥者，火极似水，虽厥而指甲尚温。不似寒厥过乎肘膝，脉来沉实，大而有力，以此为别。

直中咽痛似传经咽痛 直中、传经皆有咽痛，不知传经咽痛，必口燥渴能消水，大便闭，不闭则下利肠垢，小便短赤；若直中咽痛，则脉来无力，或下利清谷，口不渴而咽痛者，名曰肾伤寒，急用半夏桂甘汤。即传经咽痛，宜用苦寒之剂。二者总在渴不渴，消水与不消水辨焉。

太阳无脉似阴脉 太阳无脉，（即脉不出也。）认作阳证见阴脉者，不可也。盖太阳无脉因寒邪在肌肤，凝滞不行，血脉难以周流，故无脉乃表感寒邪深重，外必见太阳证方是，当大发表以通血脉，岂得混作阳证见阴脉乎。

太阳脉似少阴 有太阳脉似少阴，别之奈何？在外绝是太阳表证，头痛发热，恶寒身痛，脉当浮紧，今反沉迟无力，（此取脉不取证也。）是太阳表证得少阴脉，此里虚久寒，正气衰弱，故脉不能浮紧而见沉细。若正气旺，脉必浮紧，何至沉迟无力，故用四逆汤使正气旺，逼寒外出，脉遂自然浮紧，设误投麻黄发表，是重虚其虚矣。

太阳腑证似里证 太阳腑证与里证有辨。盖太阳腑者膀胱也，膀胱所以盛溺。若溺短赤，即太阳腑病。误以溺赤为里证者，非太阳始受病，必头痛发热，甚则邪传于本腑，遂便赤。此邪只在太阳经腑，其他脏腑平和无恙，勿作里证，治当两解太阳经腑之邪，发散中加渗利药如五苓散，（五苓散治太阳腑，白术泽泻猪茯苓，膀胱气化添官桂，利便消暑烦渴清，除桂名为四苓散，无寒但渴服之灵。《汤头》）即太阳腑药也。今人见病起有表证兼溺赤，即不敢用发散，然果是里证而小便短赤，无一毫表证，清利无防。若溺赤而兼有表证，外无胃腑证者，此是太阳经腑俱病，当即发表，又何疑焉。

津液内竭误利小便 有津液内竭，小便不利，而失错利之过矣。盖人身之汗与溺同源。经云：天寒衣浓则为气为溺，天热衣薄则为汗。言寒则溺多而汗少，热则汗多而溺少，阳明腑病汗多小便不利者，皆津液内竭，妄利之重虚其虚，而便愈不利矣。果是里证，热在下焦，及未曾大汗而小便不利者，方用渗利之品。若一见自汗，或大汗后小便不利者，乃津液内竭，切勿轻利也。

两感须分传中 两感者，阴阳双传也，表里并行，如膀胱与肾，脾与胃，肝与胆俱伤，若与他经同见，即为合病，或表里俱见，遂非两感矣。如《活人书》宜先救里以四逆汤，以《六书》言不可救，以攻为主，二者偏见，非活法也。果见下利清谷，必先救里，果见烦满口干，则先攻里。大法传经两感先治表，直中两感先救里，或救或攻，以治其急为上。（以阴经中分寒热，于里证内别虚实，故知属于传中，不可拘传中二字，不然既两感何得又传中，既传中又何得谓之两感耶！）试以直中两感论，外证头痛发热，脊项强痛者，太阳表证也；下利清谷，脉来沉迟无力，少阴寒证也，表急者麻黄汤为主，加温热之品。（如麻附细辛汤是也。）里急者，以四逆汤为主，加发表药，令表里两解。表里俱急则先治其一，若表盛于外而热盛于内，名曰传经两感，外证头痛发热太阳也，嗌干口渴腹满少阴也，如是只以解表为主，加辛凉药。如口渴腹胀满，里证急者，方敢攻里，必加辛凉解表，何也？凡传经不与直中同看，直中寒邪径入阴经，五脏已危，必先救里，传经自表入里，若里证不急，有一毫表证必先解表而后攻里。