皇汉医学

无头项强痛、恶寒也。少腹坚痛者，下腹部坚满，有自他觉的疼痛也，因已存之里热与停滞之恶露(因有里热，使恶露停滞也)相合所致。大便秘，烦躁发热亦然。切脉微实者，诊为微实脉也。更倍发热者，二次发热，较初次更剧也。日晡时烦躁者，即日没时烦躁也。如是之更倍发热，日晡烦躁，不能食而谵语，与不大便，使烦躁发热之增进，皆由里热炽盛所致，故以大承气汤泻下之，则诸证及小腹坚痛皆治愈，而恶露亦尽下矣。

《类聚方广义》本方条曰：「此证脉实里实，发热烦躁，便闭谵语及小腹坚痛者，皆非急结之比，所以用大承气汤也。子炳为桃核承气汤证，未深考耳。」

由是可以鉴别二方证矣。

大承气汤方

大黄2.4克，厚朴4.8克，枳实2.8克，芒硝3.6克。

上细锉，以水一合五勺，煎五勺，去滓，纳芒硝溶而顿服之。

大承气汤之腹证

东洞翁本方定义曰：「大承气汤，治腹坚满，或下利臭秽，或燥屎者(凡有燥屎者，脐下必磊砢，肌肤必枯燥也)。」

如云腹坚满，即腹部膨满而坚，抵抗力大者。虽为本方之腹证，未免有泛而不切之弊。

《蕉窗杂话》云：「用大柴胡或柴胡加芒硝汤(求真按：『此柴胡加芒硝汤，即大柴胡加芒硝汤』)证。若概用承气汤，其泻下虽同，而缓解两胁、心下之痞硬则甚薄弱，此二类泻下药之所以分别也。夫承气汤之腹候，心下宽缓，自脐上至脐下紧张有力。又阳明篇所说之小柴胡汤证，若不进至大承气，则有不能缓解之势。因小柴胡仅有缓解两胁及心下，而不能解决中脘以下之硬满也。又此处若用大柴胡、柴胡芒硝汤(求真按：『此亦大柴胡加芒硝汤』)等泻下时，解热反迟缓，终成坏证也。是以与大小柴胡及柴胡加芒硝等证，各有差别，宜注意其差别处，则能了然如指掌矣。」

如上所云，则本方证之腹满，足脐部中心及于上下左右坚满，而以心下及下腹部无变化为常(前之少腹坚满为例外)。若有心下硬时，虽疑似于大柴胡汤之心下痞硬，但此外必有胸胁苦满，而本方则无此证，可以判别。若此二方证并发时，宜断其剧易缓急。应先处以本方，后用大柴胡汤乎！或先处大柴胡汤，后用本方乎！或二方合用乎！神而明之，存乎其人。又或为大黄牡丹皮汤证剧乎！或此证与大柴胡汤证合并时，往往酷似本方证，鉴别颇不易，须切记之。又本方除燥屎，决非本方之特能，调胃承气汤亦能之。故仅由腹坚满，有燥屎一证，不可漫投焉。

先辈之论说治验

《明理论》曰：「承，顺也。伤寒之邪气入胃，则谓之入府。府，犹聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入胃，胃中之气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是以正气不得舒顺也。《本草》曰：『通可去滞，泄可去邪。』若塞而不利，闭而不通，则以汤荡涤之，使塞者利，闭者通，故正气得以舒顺，是以名之为承气也。」

《内台方义》曰：「仲景用大承气汤处有二十五证，证虽各异，法即下泄也。用法虽多，不外大满、大热、大实，其脉沉滑而实者，用之无不当矣。」

《伤寒蕴要》曰：「大抵用下药，必须切脉沉实，或沉滑、沉疾而有力者，可下也。再以手按脐腹而硬者，或叫痛而不可按者，则下之可无疑义。凡下后不解者，再按脐腹有无硬处，如有不可以手按者，下未尽也，复再下之。若下后腹中虚软，而脉无力者，此为虚也。」

《卫生宝鉴》曰：「治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证。胃实谵语者，本方加黄连。」

求真按：「本方加黄连者，为本方与大黄黄连泻心汤合方之意也。」

《理伤续断方》曰：「大成汤，一名大承气汤。治损伤瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱至死者，急将此药通下瘀血，方可服损药。」

大成汤，大承气汤加甘草、陈皮、红花、当归、苏木、木通。损药，乃小承气汤也。

求真按：「本方加甘草、陈皮、红花等，不如本方合用桃核承气汤也。」

《医学正传》曰：「治一人，六月涉深渊取鱼，至深秋而雨凉，半夜小腹痛甚，大汗出，脉沉弦细实，重取如循刀砉砉然。夫腹痛之脉，微弦细实如循刀砉砉然者，为阴邪固结之象，不当有汗，今大汗出，此必瘀血留结，营气不能内守，而渗泄于外也。且弦脉亦为肝血受伤之候，与大承气加桂，使二服，微利而痛减。连日复于未申时坚硬不可近，与前药加桃仁泥，下紫血升余而痛止，脉虽稍减而砉砉然犹在，又以前药加川附子，下大便四五行，有紫黑血如破絮者二升而愈。」

求真按：「此证宜本方合用桃核承气汤加附子。」

《吴氏勉学汇集单方》曰：「余治一少年腹痛，目不见人，阴茎缩入，喊声彻天，医方灸脐而愈痛，欲用附子理中汤。余偶过其门，使诸亲友邀入，余曰：「非阴证也。…阴证声低小，只呻吟耳，今宏厉有力，故以为非。」脉之伏而数且弦，为肝甚。外肾为筋之会，肝主筋，肝火盛也，肝脉络阴茎，肝开窍于目，故目不明。用承气汤，一服立止，可知有结粪在下故也。凡痛须审察其寒热虚实，诸证皆然，腹久痛，多有积，宜消之。」

求真按：「此说病理，虽未可尽据，但其治术，实堪赞赏。」

《古今医统》曰：「大承气汤，治癫狂热壅，大便秘结。」

《伤寒绪论》曰：「治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂妄詈骂，不避亲疏者。盖阳盛则四肢实，实则能登高也，宜大承气汤。」

《仁斋直指》曰：「热厥者，初病身热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦。盖因当下失下，血气不通，故四肢逆冷，所谓『热深厥亦深』也。下证悉具而见厥逆者，此也。与大承气汤。」

求真按：「此为热极反呈阴状也。与寒厥正反，不可误治。」

《小青囊》曰：「大承气汤，治舌之四边微红，中央见灰黑色者，此由失下所致，用本方退之。又治舌见黄色，而黑点乱生者，其证必渴而谵语。又治舌见灰黑色，而有黑纹，脉实者。」

求真按：「此虽述本方之舌证，若不与腹脉证参照，而仅由此舌证者，不可处方。」

《痘证宝笺》曰：「承气汤治痘色赤紫，形塌顶焦，齿燥唇裂，腹胀闷而拒按，舌刺谵语，睡卧不稳，痘不能起长者，皆因燥屎闭结。用此去之，则毒火泄而痘自起，色转红活矣。但须认清实热，不可妄用误投。若误下之，则元气反虚而致内陷，祸如反掌也。」

《瘟疫论》曰：「瘟疫，发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁。…前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七。午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤。此因邪毒最重，瘀复到胃也，急投大承气汤。傍晚大下，至夜半热退，次早，鼻黑苔刺如失。」

求真按：「用达原饮，不如用小柴胡汤。」

此一日间有三变者，是数日之法一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧也。设此证不服药或投缓剂，而羁迟二三日，则必死。虽不死，服药亦不及，尝见瘟疫一二日即毙者，乃其类也。

求真按：「肠伤寒证而严禁下剂之医家，不可不三省之。」

若邪已入胃，则非承气不愈。误用白虎，既不能逐邪，徒因刚悍而伐胃气，反抑邪毒。因脉不行而致细小，又认阳证得阴脉，而妄言不治。医见脉微欲绝，益不敢议下，日惟杂进寒凉，以为稳当，愈投愈危，至死不悔。此当急投大承气汤而缓缓下之，六脉将自复矣。

求真按：「此以峻下剂有强心药之用也。」

邪发于半表半里者，有一定之法。至于传变，或出于表，或入于里，或表里分传。医见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此大谬也。

求真按：「此非非议先表后里之法，是责泥守其法而不知变通之庸医也。」

尝见连进大剂之麻黄，无一毫之汗，转见烦躁者，何也？盖发汗之理，自内由中以达于表也。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢亦不免厥逆，又安能以气液蒸蒸达表耶？

譬如缚足之鸟，虽欲飞升，其可得乎？盖鸟之将飞也，其身必伏，先纵足而后扬翅，方能升举，与此战汗同义。又如水注，闭其后窍，则前窍不得涓滴，亦与发汗之义同。凡见表里分传证，务宜以承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解也。

求真按：「此以下剂能作发汗药用之故也。」

瘟疫下后二三日或一二日，舌上复生苔刺者，邪未尽也。再下之，苔刺虽未去，已无锋芒而软。然热渴未除，则更下之。热渴减，苔刺脱，日后更热，又生苔刺者，宜更下之。

余里周因之，患疫月余，苔刺凡三换，计服大黄二十两，热始不作，其余脉证，得以渐退。所以凡下，不可以数计，若有是证，则投是药。医家见理不透，经历未到，疑生中道，往往遇此证，反致耽搁也。

朱海畴妻，四十五岁，患疫，得下证，四肢不举，卧床如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦，不能答。因问其子：「两三日所服何药？」云进承气汤三剂，每剂投大黄两余不效，更无他策，惟待日耳，但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时少动。更投之，舌刺无芒，口渐开而能言。三剂舌苔少去，神思稍爽，四日使服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之，七日又投承气养荣汤，热少退，八日仍用大承气，肢体自能稍动，计半月，共服大黄十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月而平复。凡治千人，所遇此等证，不过二三人耳，姑存案以备参考。

求真按：「柴胡清燥汤，不若柴胡去半夏加瓜蒌汤。承气养荣汤，不如大柴胡去大黄。」

瘟疫可下者，虽约三十余证，但不必悉具。若见舌黄，心腹痞满，便用达原饮加大黄以下之。设邪在膜原者，已有行动之机而欲离未离之际，若得大黄促之而下，实为开门祛贼之法，即使不愈，邪亦不能久羁矣。二三日后，若余邪入胃，仍用小承气汤彻其余毒。

求真按：「用达原饮加大黄(小柴胡汤加大黄)与小承气汤之间，有用大柴胡汤之机会。」

大凡客邪，贵在早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病尚未至危殆时，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，宜早拔去病根为要耳。

但谅人虚实，度邪轻重，察病缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，无太过不及之弊。是以仲景自大柴胡汤以下，立三承气，与多与少，自有轻重之殊，不可拘于「下不厌迟」之说。

应下之证，见下无结粪，以为下之过早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪，而非专为结粪设也。若必待其粪结，则血液因热而搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况溏粪失下，蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，至临死不结者有之。但得臭秽一去，则邪毒从此而消，脉证由此而退，岂可孜孜于结粪而后行耶？

假如经枯血燥之人，或老人血液衰少多生燥结，或病后血气未复者，亦多燥结。在《经》所谓：「不更衣十日无所苦也」，有何妨害乎？以是知燥结不致损人，而邪毒殒命也。要知因邪致热，热致燥结，非因燥结而致邪热也。

但病久失下，则燥结因之壅闭，瘀邪郁热，益难得泄。若结粪一行，则气通而邪热乃泄，此又前后不同也。总之，邪为本，热为标，结粪又其标也。能早去其邪，安有燥结之患哉！

假令滞下，本无结粪，初起质实，频数窘急者，宜芍药汤加大黄下之。此岂因结粪而然耶？乃因逐邪而设也。或曰：「得毋因积滞而设乎？」余曰：「非也。邪气客于下焦，则气血壅滞，郁而为积。若因去积而治，则去已成之积，而未成之积将复生，故宜用大黄逐去其邪，是乃断其生积之原，而使营卫流通，则不治其积而自愈矣。」更有虚痢，又非此论。

求真按：「用芍药汤加大黄，不如用大柴胡汤。」

或问脉证相同，其有粪结者，有不结者，何也？曰：「其人病至，大便当即不行，续得蕴热，益难得出，蒸而为结也。一者，其人平素大便不实，胃家虽热甚，但蒸作极臭，状如黏胶，至死不结者，应下之证也。设引经论『初头硬，后必溏者，不可攻』之句，诚为千古之弊。」

求真按：「只知仲景有『初头硬，后必溏』之论，而不顾『少阴病，自利清水云云』之句也。」

按三承气汤之功用，因热邪传于里也。但上焦痞满者，宜小承气汤。中有坚结者，加芒硝以软坚润燥。病久失下者，虽无燥粪，然多黏腻结臭恶物，得芒硝则大黄有荡涤之能。设无痞满，惟存有宿结瘀热者，调胃承气汤宜之。三承气汤之功用，俱在大黄，余皆为治标之品。不耐汤药，或呕或畏者，当为细末蜜丸，可以汤下。

求真按：「由此说，可知三承气汤腹证之别矣。」

应下诸证：

舌白苔，渐变黄苔。

邪在膜原，舌上有白苔。邪在胃家，舌上有黄苔，如老沉香色。白苔不可下，黄苔宜下。

求真按：「白苔为小柴胡汤证。黄苔为小柴胡汤加大黄或大柴胡汤证也。」

舌黑苔。

求真按：「自是以下，概属大承气汤证。」

邪毒在胃，熏腾于上而生黑苔。有黄苔过老而变焦黑者。有津液润泽，而作软黑苔者。有舌上干燥，而作硬黑苔者。下后二三日，黑皮自脱。

又有一种舌上俱黑而无苔者，此为经气，非下证也，妊娠多见之。阴证亦有此苔者，皆非下证也。

下后里证去，舌尚黑者，苔皮未脱也，不可再下。务有下证，方可下之。舌上无苔且无下证而误下之，舌反见黧黧黑色者，危，急当补之。

舌芒刺。

热伤津液也，此为疫毒最重者，急当下之。老人瘟疫，无下证。因舌上干燥，易生苔刺，宜用生脉散以生津润燥，则芒刺自失矣。

求真按：「用柴胡去半夏加瓜蒌，再加地黄、麦门冬，或麦门冬汤加瓜蒌根，则无生脉散之必要。」

舌裂。

日久失下，血液枯竭，多有此证。又热结旁流，日久不治，在下则津液消亡，在上则邪火毒炽，亦有此证。急下之，裂自满矣。

舌短、舌硬、舌卷。

皆邪胜真亏也，急下之。邪毒去，真气回，舌自舒矣。

白砂苔。

舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔。乃因白苔时津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。

唇燥裂、唇焦色、唇口皮起、口臭、鼻孔如烟煤。

胃家热，多有此证，固当下。唇口皮起者，用别证可较。鼻孔煤黑者，疫毒在胃，下之无辞。

口燥渴。

更有下证者，宜下之。下后邪去胃和，渴自减矣。若服花粉、门冬、知母，冀其生津止渴，谬之甚也。

若大汗，脉长洪而渴者，未可下也，宜白虎汤。汗更出，身凉而渴止。

目赤、咽干、气如喷火、小便赤黑、涓滴作痛、小便极臭、扬手掷足、脉沉数。

皆为内热之极，下之无辞。

潮热、谵语。

邪在胃，有此证，宜下。然又有不可下者。

善太息。

胃家实，则呼吸不利，胸膈痞闷，每欲引气下行，故然。

【注】泰山氏曰：「(太息)太者，已甚也。」刘奎曰：「古人所谓长太息者，即此之谓也。乃叹息声，长呼气也。因气不舒畅，每一呼气，始觉宽松。」兹解呼吸不利，欲引气下行者，尚不甚真切也。此说极是。

心下满、心下高起如块、心下痛、腹胀满、腹痛按之愈痛、心下胀痛。

以上皆胃家邪实，内结所闭也。宜下之，气通则已。

头胀痛。

胃家实则气不降，下之头痛立止。若初起头痛，别无下证者，本可下也。

小便闭。

大便不通，则气结不舒。若大便行，小便立解矣。误服行气利水之药，无益。

大便闭、转屎气极臭。

更有下证，下之无辞。有血液枯竭，无表里证者，为虚燥，宜蜜煎导及胆导。

大肠胶闭。

设其人平素大便不实，若遇疫邪传里，但蒸作极臭，状如黏胶，至死不结。但愈蒸愈黏，愈黏愈闭，以胃气不能下行，致疫毒无路可出，不下即死，但得黏胶一去，下证自除，而霍然愈矣。

协热下利、热结旁流。

皆宜下之。

协热下利者，其人大便素不调，邪气忽乘于胃，便作烦渴，一如平时泄泻稀粪，而色不败，但焦黄耳。此伏邪传里，不能稽留于胃，至午后潮热，便作泄泻，子后热退，泄泻亦减，次日潮热不作，则利亦止，为病愈。潮热未除，利不止者，宜小承气汤撤其余邪而利自止矣。

热结旁流者，因胃家实，内热壅闭也。先大便秘结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度或十数度，宜大承气汤，得结粪则利立止。服汤不得结粪，仍纯臭水及下利所进之汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，更宜下之。

四逆、脉厥、体厥。

皆属气闭。阳气内郁，不能四布于外，胃家实也，宜下之。下后反见此证者，为虚脱，宜补之。

脉厥(解在总论脉应及诊脉法条下)。

体厥。

阳证而脉阴，身冷如冰，为体厥。

发狂。

胃家实，阳气盛也，宜下之。

《方机》本方主治曰：「发潮热，大便硬者。腹满，难解者。腹满胀而喘，两便不通，一身面目水肿者。潮热谵语，大便硬，或有燥屎者。腹满痛，大便不通者。大便不通，烦而腹满者。目中不了了，睛不和，大便硬者。自利清水，心下痛，口干燥者。胸满口噤，卧不着席，脚挛急，咬牙者。腹中有坚块，大便不通者。痘疮，腹大满，两便不通，或谵语，口干咽燥者。食滞，腹急痛，大便不通，或呕利者。痢疾，谵语，或腹满痛而不能食者。」

《建殊录》曰：「一人患天行痢，一医疗之，度数颇减，但下臭秽，日一再行，饮食无味，身体羸瘦，四肢无力，至年月日，益甚。众医无效。先生诊之，作大承气汤，数日痊愈。」

一人年十三，患天行痢，里急后重，心腹刺痛，噤口三日，苦楚呻吟，四肢扑席，诸医无效。先生诊之，作大承气汤使饮之。少顷蒸振烦热，快利如倾，即愈。

一妇人积病五年。初病腹痛，诸证杂出，复无定证，其族有某医，久治之，未见效，以为必死，因谢退。于是请先生，作大承气汤与之。尚未服，某医复至，闻先生方，因谓其夫曰：「嗟乎！殆欲其速死耶？夫承气之峻烈，犹发火铳于腹内，岂可服乎？」其夫以其久治无效，不听。连服数剂，坐厕后，心腹顿安，但胸中尚觉喘满。先生又为控涎丹与之，未服而医复至，谓其夫曰：「承气尚不胜，况此方呼？」再三叮嘱必勿服。去后，其夫复不听，夜辄服之。翌晨吐下如倾，胸腹愈安。医复至，见其如此，叹服而去。后数日，痊愈。初，其夫患腹泻，恒非稀粥不能食，以为医治无益，未曾服药，见先生之殊效，始信医药，乃叹曰：「先生良医也！岂有不治之病乎！」遂求诊治，作半夏泻心汤使饮数月，腹泻止而吃饭矣。

一女子患腹满，医皆尽其术而无一效，于是请先生诊之，使饮大承气汤。二月许，腹全减如平人，按之脐旁有块尚未解，故与前方不已。家人以为无所病，托故谢罢。六月许，大便渐燥结，饮食颇减，一日，忽腹痛而呕吐不止。于是始服先生之明，更求诊治，作大半夏汤饮之。数日，痛止不复吐，乃复以大承气汤下之，但隔十日或五日一行之耳，块尚如故。久之，自阴中下臭秽，下利日十余行，如是者三日许，利止块解，顿如平日。

《漫游杂记》曰：「一人食章鱼中毒，累日不解。经二旬，易医三人，病势益剧，命在旦夕。客舍主人代请余诊，按其腹，满腔如盛石，自心下至小腹绞痛不可触，药食皆吐而不留，脉紧数，唇舌焦黑。余呼主人问曰：『斯人平日苦积块否？』曰：『有。』余曰：『是滞食激发积痛也。先下其滞食，随调其积痛，则犹或可解也，惟须经数日耳。』乃作大剂大承气汤下之数十行，腹胀悉除，绞痛益剧，当其心下有一巨块如活动状，于是与附子粳米汤调之。三月，腹痛减半，舌苔皆去，日啖薄粥二盏。与粳米汤一百日，渐渐而愈。夫船主之滞食，不以瓜蒂散吐之者，察其情形，知不堪瓜蒂之毒也。既下后，不进以芩、连者，因腹气竭乏之际，若以苦寒攻之，则痛将益剧也。」

《成绩录》曰：「一妇人六十余岁，一年夏天食笋及盐藏之松蕈后，恶心或腹痛。延至翌年夏，请诊于先生，饮以大承气汤，小顷，吐出前夏所食之笋蕈，续服前方数十帖，复常。」

求真按：「使下剂变为吐剂，古方真神妙矣。」

《古方便览》曰：「一商人年六十，患热病，诸药杂投，日渐增剧，十七八日，耳聋目瞑，不知人事，唇焦舌黑，谵言燥渴，唯求冷水，水入则呕哕，扬手舞足，病势危甚，家人以为惟有待毙耳。余按其腹，有硬满疼痛状，乃作大承气三剂使饮之，夜下燥屎五六枚。翌日目明而耳得闻，始知人事，然口渴未止，犹欲冷水，余不禁之，至三日，不欲复饮，与前方服十余剂，诸证日减。复诊时心下痞硬，腹中雷鸣，更作半夏泻心汤及三黄丸，病痊愈。」

一男子年四十余，热病十八九日，口不能食，目不得视，身体不动，手足清冷，诸医谓为阴证，与参附辈无寸效。