重庆堂随笔

二十四节。方骨形长方，有八窍，作两行，如博具中人牌式。其下即尾蛆骨，男子者缀脊处凹，两旁皆有尖瓣如菱角，周布九窍，女人者缀脊处平直，周布六窍。《新论》亦云脊骨二十四节，颈骨第一节，乃承头之首节，其形与别节有异，因其功用不同也。其中孔大于下节，如瓠芦之形，孔前近边有微凹，盖衔接次节之榫，使头转动利便也。此两节之所以异于余节者，因人首必须左右转盼，故次节有榫凸出如门之枢，后有坚韧筋带紧相缠缚，使首节转顾灵活。尝见人以两手挟把小儿头，而悬举以为戏者，殊险极可畏也。盖下体之重，系于次节，若使筋带裂绝，则枢纽脱陷，而首节开离，一坏髓柱即能害命，或骤然扭举，害尤甚焉。《说概》论脆骨云：其在内为护守、为粘连，在眼司开阖，在耳司听，在鼻司臭，在喉司呼吸。又曰：心窝之下，皆脆骨。按《洗冤录》云：心骨一片，状如钱大，即心坎骨。《金鉴》名蔽心骨，亦名鸠尾骨。损此骨者立毙。

又胯骨分左右，形如月牙，其两骨梢头镶拢处名架骨。架骨之上有羞秘骨一块，如指头大，薄如指甲，极柔脆，色白如玉。私一人即有一点青痕，阅人多则青黑殆遍，死后日久即腐化。此二脆骨西人未详，不知何故。

又《人身图说》所言脏腑之形，与《灵》、《素》、《难经》之论迥然不同，或者疑中外人形稍异，脏象亦殊。道光间，玉田王勋臣先生谓着书不明脏腑，真是痴人说梦，治病不明脏腑，何异盲子夜行！概古人以无凭之谈，作欺人之事。谓心、肝、肺以分两计之，每件重几许，大、小肠以尺丈计之，每件长若干，胃大几许，容谷几斗几升。其言仿佛似真，其实脏腑未见。因不避秽污，亲历审视，虚心访察，积四十年之考证，而着《医林改错》一书，所载脏腑诸形，与《图说》略同。近阅惠爱医馆《全体新论》云：世有古今、地分中外，人之形貌，各有不同，至脏腑功用、血气营运，无少焉异。俞理初熟于《内经》，因未见《改错》，过信古书，遂谓中外禀质不同，生源亦异。噫！此何异俗吏做案以合例哉？且云因脏腑不同，故立教不同。夫泰西之教，虽不同于中国，而彰善瘅恶，未尝不同。盖立教不同者，何必脏腑不同耶？孔、孟、杨、墨，并生中国，而立教不同者，非有形之脏腑不同，乃无形之性道不同也。推之舜、象、惠、跖，生于一本，而圣狂迥别者，岂脏腑之不同乎？世斥谬妄者曰：此人别有肺肠。非言其肺肠之形不同也，亦言其无形之心术不端，以致气质偏戾而志向乖僻也。想俞氏误解此言，故有此论。惟引《素问》证明横骨一段颇精，因录于下，并以同志所论数条附之，俾读其书者得以参考焉。

《人身图说》外阴横骨处，为发便毒之所。凡与女人污秽者交合，其骨受热，毒动即发其病，及霉疮等患。

俞氏云：检《素问·骨空论》曰：督脉起少腹下骨中央。又曰：督脉生病治督脉，治在骨上。解者以为脊骨，实则本经少腹下骨，即外阴上横骨也。《素问·气府论》云：冲脉气挟鸠尾外至脐寸一，挟脐下旁至横骨寸一，是腹脉法也。盖督、任、冲为表里，督脉起横骨，其下行者所冲，其绕络阴器及上侠脊交颠至目内 者为督。

恶中督脉，故病至胸。督脉附巨阳膀胱，合少阴肾。后世医书俱不晓，乃别之为奇经。又言宜与十二经并论，实则十二经在手足指，督、任在横骨，冲在气也。杨梅疮者，宋窦汉卿《疮疡全书》及《名医类案》谓之霉疮，既外洋有之，应曰洋霉疮。《证治准绳》言肝肾二经，《景岳全书》言冲脉受病，皆似是而非也。得此书横骨一言，允为中肯。雄按：《内经》骨中央下接云：女子入系廷孔。其孔，溺孔之端也。则所谓少腹下骨，确指外阴横骨无疑。治在骨上者，治其脉所起处也。

书《人身图说》后

黟俞理初先生《癸巳类稿》有书泰西人身图说一首，谓彼国之脏腑与中国异，罗举数事，若辨黑白。余初阅之，以为泰西医术内景尽此矣。嗣阅《人身图说》，乃知俞氏涉猎浮文，揽其标而未究其蕴也。后又从潜斋借得泰西《人身说概》及玉田王清任《医林改错》读之，益知俞氏之谬。俞氏曰：其地人心居左，脉又发自心左。以为西人禀赋异于中国。今按《图说》并无人心居左之说，惟有一条或曰心之所当在左边，盖于此所见动与喘息。曰左边心动，是于左之穴为生活德所积，及脉络所发之根，故愈显其动胜于右边。玩其文义，似设为问答。问者疑心在左边，答者谓左边之动，乃心左穴所致，非心在左也。俞氏错会文义。至于脉发心左，则中西一例。王氏目验华人三十余尸，皆大络从心左穴出，与《灵枢》不合，与《图说》合。不知是古今之异，抑古书之讹？不得援古书而强谓彼国自有肺肠也。俞氏又曰：《图说》谓血络见，脉络不见者，血络是《灵枢》络脉，其络脉则经脉。此二说望文生义，全未理会。泰西人谓人身有二络：一血络在内，一脉络在外，相粘不离，皆有干有枝，有经有纬。《说概》及《改错》二书所验皆同。谓脉络为卫，血络为营则可，今强派脉络为干，血络为枝，岂非扪 说烛乎？俞氏又曰：公细线是时辰表中发条。今按其书中之例，一物独用者称本，诸物合用者称公，故有公膜、公管路、公细体诸名，公细线亦其一耳，不得以表中发条为解。俞又曰：中土人肺六叶，彼土四叶。按王氏目验华人肺四叶，则中国非尽六叶矣。《图说》谓肺四叶，或有五叶者，二叶之中发一小叶，则彼土亦非尽四叶矣。俞又曰：中土人肝七叶，彼土三叶。王氏目验华人肝四叶，则中土非尽七叶。《图说》谓人之肝叶或止一或止二，极多不过三，则彼土亦非尽三叶矣，俞氏又曰：中土人心七窍，彼土四窍。王氏目验华人心无窍，止有左边一窍，为大络之本，安见其为七窍也？俞氏又曰：中土人肠二，彼土人肠六。所谓六者，《图说》所述十二肠、洁肠、秽肠、瞎肠、颈肠、下直肠共为六肠。其上直肠即幽门也，下直肠即肛门也。瞎肠一头通一头塞，与颈肠在腹左右，不知是彼土所独，抑华人所同，非目睹不敢决。总之，盘旋之肠只洁、秽二肠，洁即小肠，秽即大肠，未见其为大异也。俞又曰：中土睾丸二，彼土睾丸四。又曰：儒自扪睾二，隐约其四睾之文耳。夫《图说》既隐约其文，先生安得悬揣而知其为四乎？今按《图说》论睾丸篇明言其数二，不言四也。且书中论睾丸经络最多，无一语可附会及四睾者。惟言睾丸有小体，岂因此而误耶？然前注中已明言是转折之络，似睾丸底分之小体，则小体乃激发络，非丸也。又图中绘睾丸作两囊状，分于左右，两囊宜有四丸，岂因此而误耶？然所绘是丸非囊，欲其经络分明，故离绘之分于左右，非二囊而四丸也。先生指鹿为马，反谓书之隐约其文，岂非 耶？其他不及一一致辨。先生谓此书在中国二百年矣，未有能读之者，今始得其指归，及余以原书质之，其疏略如此，是仍未之能读也。古人谓治经者必研群经，乃始可通一经。先生止见《图说》一编，故有此臆说。若见《人身说概》诸书，彼此参校，亦当贯通矣。今欲为西医内景书，迟迟不敢落笔，正恐所见西人书少，又蹈俞氏之辙耳。仁和胡琨次瑶。

书《医林改错》后

余素疑各医书，自《灵》、《素》以及汉、晋、唐、宋、元、明诸名家以来，言脏腑经络者，皆欠明晰，因不得目睹，无可考察，是以今之业医者，不悉脏腑之真形，气血之道路，见一证则茫然不知其处，揣摸意度，约略施治。以病试药，以药探病，偶然中的，遂为定法。久之或效或不效，亦不自知其所以然。此非业医者之过，乃自古无真传之故也。即如《灵枢》、《素问》本圣人经典，一经秦火，即非全书，后人串插附会居多，间有原文，又为后世注释错误，数千年来，以讹传讹，无人知之。譬如钟表损伤，必须钟表匠修之，以其能知其中之运用也。医亦如之。余随任云南之临安郡，时嘉庆丙子年，有夷匪高罗根据造反，军营不时决贼，初不敢看，久渐胆壮，因是叛夷，无主收尸，遂令行刑人检洗其脏，细细查看。阅过数十人，始知历代医书中脏腑图说皆谬。至道光辛卯年，在京都遇直隶玉田县勋臣王清任先生，谈及脏腑，伊芳已先得我心。据云伊芳于嘉庆丁巳年，游滦州之稻地镇，其时彼处小儿正患瘟疫、疹痢，十伤八、九，该地乡风不肯掩埋，用席包裹，弃之荒郊。犬食鸟残者，破腹露脏，遍地皆是，因得查看甚详。与余所见，吻合不差毫发。惜先生只见已死之脏，所绘图说，指示已往之错谬，备陈现下之形质，未能申明饮食气血之运用。余就《灵》、《素》二经晨夕揣度，日夜悟会，始识《灵》、《素》中原有明文耳。如经云：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。据此一段经文而论，前人之言胃者，皆谓上有一口曰贲门，下有一口曰幽门，是胃止二门。今见实有三门，贲、幽之外，更有津门。津门上有一管，分三叉：上叉通心，中叉通肝，下叉通脾。脾通肺，心通肾，肝通胆。则知食入于胃，借胃下丹田真阳，蒸腾精汁上出津门，由津管之上叉入心，由心分布其清轻之气入督脉化气，其精华之汁入任脉化精，其重浊之汁入冲脉化血。督脉贴脊，是一身之总气管；冲脉在中，又贴督脉，是一身之总血管；任脉近腹，是一身之总精管。故经云：督属总汇，冲为血海，任主包胎。食入于胃，其汁液由津门蒸腾入津管之中叉入肝，由肝分布于周身之筋，由肝运胆，积胆汁上供二目，故年老胆汁枯，则二目昏花不明，饮入于胃，被真阳蒸腾上出津门之下叉入脾，由脾分布其水之清轻者上归于肺，布散于五经皮肤为津液，润泽周身内外，其水之渣滓而浊者，入水道中渗入膀胱为溺。夫心者，乃受谷气之津液精华，而分注于督、冲、任三脉，化气、化血、化精者也，肝者，受谷气之津液，灌溉周身之筋者也，脾者，受胃之水气，分布于上下者也，肺者，受脾之水精，布津液于五经皮肤，灌溉内外者也，肾者，收藏督脉中雾露之精气，润泽周身之骨者也。督脉贯心而过，两肾有两管通督脉，故曰心肾相交。此五脏饮食气血津液之运用也。至若脏腑之形象，王勋臣先生所绘图记已详，余无庸赘叙焉。聊城李志锐晋恒。

书《医林改错》后

《医林改错》一书，勋臣先生穷数十年之心力而成者，余非不深佩也，然而疑信参半。盖先生所亲见，皆属有形无气，义冢之尸，气已散者也，加刑之囚，气初散者也。《易》曰：天地定位，山泽通气。人身躯壳以内物，位之定也，饮食之化精、化液、化血、化大小便，气之通也。余信先生明位之定而执之，余僭疑先生未能扩气之通而充之也。故先生之画气血为此疆彼界者，余以为论病则有在气在血之分，论平人则气与血相根据附，血恃气以流通也。先生又谓心无血，不能生灵机，灵机在脑者，余以为人心有记有悟，记者心入之而脑为收之也，悟者心发之而脑为付之也，所谓君主也。谓脑贮灵机则可，谓心不生灵机则不可也。病气厥则无知识者，先贤以厥为逆，脑以灵机付心而心发之者，必自上顺下，故逆则无知识也。泰西人谓忆往事必目上瞪思索者，正以心上取灵机于脑也。迨思而得之，是脑已将灵机下付于心而目不上瞪矣。生人之心，即肉即血，死后之心，血凝而浑融于肉中，见肉不能见血，故必刃先伤心而死者，始见为有血也。先生又谓手腕跳动处为气管，而驳论脉之脉为血脉一言为误。未揣下文“百骸贯通”四字，惟其贯也通也，故血脉也，不贯不通，是诚气管矣。生人有气故通，死则无气故不通。先生所亲见皆无气者，余故信先生明位之定而执之，余故僭疑先生未能扩气之通而充之也。窃谓人身气与血相根据附，血恃气以流通也。如人皮肤小有破伤，血即随出。

盖伤则气泄，气泄则血亦随泄，气无形，故所见惟血。所伤小，则周身大气自然能包举而伤处阖，阖则气无从泄而血亦止矣。若极刑之囚，刃从胸 ，所伤大，则气大泄，血亦随气大泄，气无形，其泄速，血有形，其泄迟。先生所谓先泄之血速，后泄之血迟者，乃始则气大奔而速，继则气微弱而迟，终则气先尽，而所余之血存于膈膜上低处矣。周身血之失气而不能奔者，亦随其经历处而凝矣。先生于病死者之膈膜，自云未见的确，想其中定无一洼存血也。由是思大吐大衄而即气脱死者，咽喉中、鼻中亦定有存血也。夫咽喉中、鼻中，非平人存血之所也。仁和徐然石亚枝。

读《全体新论》

人身如树分冬春，脉胳为干心为根，心涵灵液注经隧，大而祖络微而孙。枝枝叶叶尽渗漉，如缦如网如丝纶。俨然春华得生意，土膏暗润潜无痕。络穷四末复回溯，更以灵液还天君，又如冬林气萧瑟，直驱膏向根屯。屯久气转渐牙茁，升降往返侔旋轮。脑为觉元神所尊，有如群岳宗昆仑。鼓 元牝出奥窍，容纳万象栖神魂。上仙葆此大丹就，泥丸宫破通天门。下愚生为二竖据，懵懂劣似刘家豚。人生思索必抚脑，心囟上下交氤氲。《黄庭》宗旨苍颉字，古人卓识超群伦。惜哉黄帝与岐伯，方书久已遗三坟。詹詹《灵枢》数番纸，多半赝鼎非原文。所以扁鹊至今千百载，上池之水流常浑。欧罗此一编，创论何纷坛。一一目亲睹，疏瀹入骨筋。华佗之稿尚未焚，流落海外随烟云。畅观快极复生妒，疑阵又欲张吾军。心何为兮倚杵？脾何为兮横陈？将军仓廪位置倒，婴儿 女谁为婚？吾非丹元子，又非龙烟神，安能入肺腑，持炬照覆盆？八尺之士纵可剖而视旋机，一驻气早亡陶熏。胡为行度考校乃尔确，无乃如柱胶瑟如治丝而棼！我欲广集中外议，汰其糟粕留其醇。使人垣洞见 结，昭揭日月殊 扪。譬如管辂论天象，但以区落言星辰。至于阴阳呼召可会不可说，默而成者存其人。学问要当贵适用，岂以畛域生区分？君不见三角八线传自利玛窦，仁庙研究穷朝昏，圣人门户之见何尝存！望闻问切名曰四诊，人皆知之。夫诊者审也，审察病情，必四者相合而可断其虚实寒热之何因也。然望者不仅望其面色也，五官、须发并宜审也，而舌本、苔色尤为至要，此古人未发之奥。王氏《准绳》、张氏《医通》、叶氏《温热论》诸书，皆须熟玩。更有诸书所未言者：淡白舌苔，亦有热证，黄浓满苔，亦有寒证，舌绛无津，亦有痰证，当以脉证、便、溺参勘自得。若灯下看黄苔，每成白色，谚云：“灯下黄金似白银”是也。白苔啖酸物，能染为黑，均不可不知。

至于危疑大证，虽吐出之痰血、接出之便溺，亦当令病家取至庭中，望其色而审之，不可嫌秽，庶无讹传误听之弊也。治小儿则审三关为要。

（注）白苔食橄揽即黑，食枇杷即黄。此名染苔，抹之即去。

字义有不可执一者，如知字从口，以口能知味也。然望而知之者目也，岂可谓目无所知哉！故闻字虽从耳，而四诊之闻，不专主于听声也。戴麟郊先生《广温疫论》辩证最细，谓疫证必有秽浊之气，鼻观精者可以闻而知之也。愚谓闻字实有二义。虽非疫证，凡入病室，五官皆宜并用，问答可辨其口气，有痰须询其臭味，榻前虎子，触鼻可分其寒热，痈疡脓血，审气即知其重轻，余如鼾息、肠鸣、矢气之类，皆当以耳闻者。古人但主乎呼、歌、呻、哭数字，固矣。

问诊之法，最要详细。虽证因错杂，但贵心有权衡，则可审其轻重真伪，而折衷于当矣。景岳《十问篇》，人皆服其周匝，而犹未尽善也。如问寒热首二条皆是伤寒，若发热不恶寒者，温病也，纵挟新感风寒而起，先有恶寒，迨一发热，则必不恶寒矣。此伏气温病也。外感风温，热邪首先犯肺，肺主皮毛，热则气张而失清肃之权，腠理反疏，则凛冽恶寒，然多口渴易汗，脉证与伤寒迥异。终云：气盛身寒，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑。所谓身寒者，寒邪在表，虽身热而仍恶寒也。暑为阳邪，发热即恶热，亦有背微恶寒者，曰微，仍不甚恶寒也。况但在背与周身恶寒迥别，可不细问哉？第三条内证发热，亦不可专属阴虚。香岩先生云：或食积，或瘀血，或痰凝气滞，皆能发热，必辨证明白，庶不误治。

问头身第三条阴虚头痛。叶氏云：多属阳亢，未可竟补，须兼滋阴降火为治。第四条阳虚头痛，百无一、二之证，至于眩运，不可与头重混同立论。如体肥过食浓味醇酒，胃中必有痰饮，随肝火升腾而作晕者，余每用二陈加栀、连、柴、芍、天麻、钩藤而愈者多，虚则加参、术，瘦人胸无阻滞，胃中无痰，可用地黄汤加柏、芍之类。盖此证因痰火者多，长沙治眩亦以痰饮为先也。头重则属湿者多，火盛者用清凉以降之。经云：邪之所在，皆为不足。上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣。是言邪乘虚客之，非竟言虚也。景岳于二证皆主上虚清阳不升，亦百中一、二耳。

（刊）头项、脊背、腰膂、臂腿诸疼，有内伤、外感之别。内伤多虚，亦属气不宣行；外感多实，总由客邪阻气。李晋恒别驾谓督是一身总气管，知此可悟其治法矣。

问便云中气不足溲便为之变，不可因溺黄而谓之火，强逼枯汁以毙人。叶氏谓妄用通利，则逼枯汁。如养阴清热，何至逼枯？若经言变者，非云小溲黄赤也，统指二便异于常时也。小溲或不禁，或淋漓短少频数，或清而多，大便或滑泄，或燥结：皆异于平日之调和，故谓之变。况劳倦、焦思、泻利、酒色为虚火，若暑热下痢、小溲淋痛乃邪火，当分别而治，不可云无火而用温补以误人。经言：邪之所在，皆为不足。因不足而邪客之为病。后人脱却上文邪之所在句，竟言虚而用补，谬矣。大便亦要调和，若愈固者，乃燥结也，当濡养为主。或固结在老年，防有噎膈之患，不可云弥固弥良。愚谓大便固结，必胸腹舒泰，饮食能安，圊不努挣者，始为可喜。溏而频解，解而腹中始快者，此《内经》所云：得后与气，则快然而衰也。非痰饮内阻，则气郁不宣。即泄泻，在温热、暑疫诸病，正是邪之去路，故不可一闻溏泻，辄以为虚寒，而妄投温补止涩也。须问其解之热与不热，色之正与不正，必不觉其热，而稀溏色正者，始可断为中气不足也。更有痈疽、痘疹将发而吐泻先作者，前辈皆不帮助，故详赘之。

问饮食谓得食稍安者，必是虚证，未尽然也。痰火证、虫证皆得食稍安，而痰火证更有初服温补极相安者。

其中消善食属于火者，是实证矣，亦有火盛反不能食者，胃热不杀谷也。更有阴液久耗，胃阳陡越之除中证，能食善饥，俨如消证，但脉必虚大，按之细软无神，纵与大剂填阴，亦不救也。虽不多见，不可不知。至于热证喜饮，寒证恶饮，人皆知之，而热证夹湿夹痰者，亦不喜饮，或喜沸饮，皆不可误指为寒也。喜饮而不多者，古人但以为阴虚，而不知亦有挟痰饮者。

问胸。叶氏云：胸腹胀满，固不可补，不知饥饱，似胀非胀，是浊气不清，但当理滞气，不宜骤用参、术，补住浊气而为胀满，经云：浊气不降，则生 胀。即宜补者，须分气血。虚而兼滞者，疏补宜兼。俗云虚不受补者，未知疏补兼行之法耳。愚谓胸次如天，天空则生气流行不息，然虚痞可补之证，间亦有之，气虚者宜温补，阴虚者宜滋填。若痰饮凝聚，饮食停滞，及温热疫证，邪踞募原者，皆宜开泄为先，不但补药忌投，即凉润之品，亦在所禁。恐病患言之未确，医者必手按其胸腹有无坚硬拒按，始可断其邪之聚散，最为诊要。更有内痈一证，尤当留意。

问聋。此证在伤寒为邪传少阳，在久病为精脱。景岳颟顸而论，大是误人。且考古更有耳聋治肺之法。一瓢先生云：金之结穴在耳中，名曰笼葱，专主乎听。故热证耳聋，皆为金受火烁，治当清肺，不可泥定少阳一经，而再以小柴胡汤益其病也。

（刊）友人沈君辛甫患温耳聋，四明医人胡士扬用柴胡药多剂，其聋日甚。胡谓进则病进，径投补剂。后服清解，病愈而聋成锢疾，是肺络之热为补药壅塞，竟无出路也。然景岳书之贻误于后世，此犹其小者已。

问渴谓喜热饮为中寒水亏。叶氏云：水亏则内热，岂有中寒之理？凡喜热饮，皆郁滞不通畅，故得热则快，得冷则遏。并非水亏也。若水涸精亏者，宜滋阴，反用热药，是杀之也。

（刊）渴喜热饮、渴不多饮，温热证多有之，皆属痰饮阻遏气机。景岳书偏尚温补，世多尚之。叶天士先生《景岳发挥》、尤在泾《医学读书记》、章虚谷《医门棒喝》皆力辨其非，学人不可不读也。

女子病首须问带。盖带者，女子生而即有，故越人作女科称带下医也。下多即为病矣。十二岁以外者，问其月事行否，未行而肤色淖泽者，虽逾笄不为病，设肤色憔悴，人不长成，是劳损也，已行之女与妇人，则询其汛之迟速、血之紫淡，虽患外感，亦当问明 期远近，然后审证用药，庶无碍血伤胎之患。盖 期有禁用之药，胎孕有难凭之脉也。产后则恶露之多少，腹块之有无，首宜究诘，然胎产诸证，笔难尽罄，总宜审问详明，处方灵活，不可稍有执滞，庶不误人。