金匮要略浅注

曰呕。有物曰吐。病患）卒（然）呕吐。（邪从上越。则心下宜空旷无碍。

乃仍然）心下痞。（是）膈间（停蓄）有水。（水阻阳气不升。则）眩（水凌心主不安。则）悸者。（宜辛温以开上焦之痞。淡渗以通决渎之壅。以）小半夏加茯苓汤主之。

此言膈间有水之治法。

小半夏加茯苓汤方半夏（一升） 生姜（半斤） 茯苓（四两）

上三味。以水七升。煮取一升五合。分温再服。

假令瘦人。（则不应有水。今乃）脐下有悸。（是水动于下也。）吐涎沫（是水逆于中也。）而（且头目）颠眩。（是水犯于上也。形体虽瘦。而病实有水。）此水（之变机）也。（以）五苓散主之。

此言水之犯于上中下之治法。

五苓散方泽泻（一两六铢） 猪苓 茯苓 白术（各十八铢） 桂枝（半两）

上五味为末。白饮服方寸匕。日三服。多服暖水。汗出愈。（盖欲使表里分消其水。

非挟有表邪而欲两解之谓。）

附方外台茯苓饮 治心胸中有停痰宿水。自吐出水后。心胸间虚气满。不能食。消痰气。令能食。

茯苓 人参 白术（各三两） 枳实（二两） 橘皮（二两半） 生姜（四两）

上六味。以水六升。煮取一升八合。分温三服。如人行八九里。进之。

此痰饮善后最稳当之方。

（咳嗽症。表里寒热虚实七情劳伤俱致之。最为虚损大关头。然泛而求之。条绪纷繁。连编累牍。不能尽也。切而求之。可以不烦言而喻。盖）咳家。其脉弦。为有水。

十枣汤主之。

此提出咳家之大源头。治咳之大手法。俨如云端指示也。后人畏其峻而不敢用。自二陈汤六安煎治嗽散。以及于宁嗽汤八仙长寿丸六八味丸杏仁酪燕窝粥之类。皆姑息养奸。引入虚损之门而死。余愿若辈发天良而自问。其亦当知变计矣。

许仁则云、饮食咳者。由所饮之物。停滞在胸。水气上冲。肺得此气。便成咳嗽。经久不已。渐成水病。其状不限四时昼夜。遇诸动嗽物。即剧。乃至双眼突出。气如欲断。汗出。大小便不利。吐痰饮涎沫无限。上气喘急。肩息。每旦眼肿。不得平眠。此即咳家有水之证也。自着有干枣三味丸方亦佳。大枣六十枚。葶苈一升。杏仁一升。

合捣作丸。桑白皮饮下七八丸。日再稍稍加之。以大便通利为度。

按许氏代方。一则胆识不及。一则趋时行道。轻证可以取用。若重证不如三因十枣丸。

犹存古人遗轨。

十枣汤方（见上）

夫有支饮家。（饮气扰乱清道。动肺则）咳（动心则）烦（搏击阳气则）胸中痛者。

（已有死道。犹）不卒死。（延）至一百日。或一岁。（虽虚而元气未竭。医者不可逡巡畏缩。）宜以十枣汤。（单刀直入以救之。此不恤名不避怨。自尽其道然也。若未至于一百日及一岁。更不必言矣。）

此承上节而言。十枣汤虽峻。舍此并无良法也。

喻嘉言云、咳嗽必因之痰饮。而五饮之中。独膈上支饮。最为咳嗽根底。外邪入而合之。固嗽。即无外邪。而支饮渍入肺中。自令人咳嗽不已。况支饮久蓄膈上。其下焦之气。逆冲而上者。尤易上下合邪也。以支饮之故。而令外邪可内。下邪可上。不去支饮。

其咳终无宁宇矣。去支饮用十枣汤。不嫌其峻。岂但受病之初。即病蓄已久。亦不能舍此别求良法。其曰咳家其脉弦为有水。十枣汤主之。正谓弦急之脉。必以治饮为急也。

犹易治也。其曰夫有支饮家。咳烦胸中痛。不卒死。至一百日一岁。宜十枣汤。此则可以死而不死者。仍不外是方去其支饮。不几令人骇且疑乎。凡人胸膈孰无支饮。其害何以若此之大。其去害何必若此之力。盖膈上为阳气所治。心肺所居。支饮横据其中。

动肺则咳。动心则烦。搏击阳气则痛。逼处其中。荣卫不行。神魄无根据。则卒死耳。至一百日一年而不死。阳气未散。神魄未离可知。惟急去其邪。则可安其正。所以不嫌于峻攻也。扫除阴浊。俾清明在躬。较悠悠姑待其死。何得何失耶。

久咳数岁。（缘支饮积肺而咳。饮久不已。则咳亦久而不已也。）其脉弱者。（知邪不进。为）可治。实大数者（知邪日进。故）死。其脉虚者。（知正衰邪亦衰也。然邪虽衰。而正不能御之。亦足以上蔽清阳之气。故）必苦冒。（盖以）其人本有支饮在胸中故也。（十枣汤固为正法。而病家往往惑于时医之言而弃之。究竟当知其不易之治法。）治属饮家。

此复申言治咳必先治饮。即未定十枣汤之方。总不外十枣汤之意。寓蠲饮于补养之中也。

（然十枣汤虽为攻饮之良方。但其专主内饮。而不主外寒也。若）咳（而气）逆倚（几而）息（能俯凭而）不得（仰）卧。（咳逆之甚。何以至此。大抵久病多属水饮。

新病每兼形寒。以）小青龙汤主之。（内饮外寒。兼驱为得。）

此节之上。以水饮为主。而出十枣汤一方。此节之下。以内饮外寒为主。而出小青龙汤一方。后从青龙而加减之。为咳证立两大法门。

小青龙汤方（见上）

青龙汤（温散。惟有余之人宜之。若误施于下虚之人。其汤）下（咽）已。（即动其冲气。冲脉起于下焦。挟肾脉上行至喉咙。故）多唾口燥。（厥气上行。而阳气不治。

故）寸脉沉。尺脉微。手足厥逆。（然多唾口燥。尚未显上冲之形也。甚者）气从小腹上冲胸咽。（手足厥逆。尚未至于痹也。甚者）手足（不用而）痹。（且）其面（色）翕热如醉状。（自腹而胸而咽而口而面。高之至也。然犹未至于脱。其上浮之阳。）

因复下流阴股。（而不归其源。以行气化。以致）小便（甚）难。（然既已下流。而）

时复（上）冒者。（其故何也。盖以肾邪挟冲大动。而龙雷之火无归。如电光之闪烁无定也。宜）与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。

此言误服青龙。动其冲气。特出救逆之方治也。

苓桂五味甘草汤方桂枝 茯苓（各四两） 五味（半升） 甘草（三两炙）

上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分温三服。

（今借苓桂味甘之方。服后）冲气即低。而反更咳。胸满者。（是下焦冲逆之气既平。而肺中之寒饮续出也。）用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛。以治其咳满。

此为肺中伏匿之寒饮。而出其方治也。桂气胜而主气。姜味胜而主形。以冲气既降。

而寒饮在胸。寒饮为有形之病。重在形不重在气也。可知古人用药之严。

苓甘五味姜辛汤方茯苓（四两） 甘草 干姜（三两） 细辛（三两） 五味子（半升）

上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。

（服前方。）咳满即止。而更复（作）渴。冲气复发者。以细辛干姜为热药（以逼之）也。服之当遂渴。（若渴而不已。自当另筹甘润咸寒降逆之剂。今者渴病甫增。未治其渴。）而渴反止者。（火不胜水。）为（有）支饮（故）也。（但有）支饮者。（必有的据。）法当冒。冒者必呕。呕者。（有水也。）复（用前汤。）内半夏以去其水。

此言咳满得细辛干姜而止。而冲气又因细辛干姜而发者。宜于渴与不渴辨之。若渴不止者。另治其冲。若渴即止而冒与呕者。惟治其水饮。半夏一味。去水止呕降逆。俱在其中。审其不渴。则用无不当矣。

苓甘五味姜辛半夏汤方茯苓（四两） 甘草（二两） 细辛（二两） 干姜（二两） 半夏（半升） 五味（半升）

上六味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。

（水在胃者。为冒为呕。水在肺者。为喘为肿。今）水去呕止。其人形肿者。（胃气和而肺气未通也。用前方）加杏仁主之。其证应内麻黄。以其人遂痹。故不内之。若逆而内之者必厥。所以然者。以其人血虚。（阳气无偶。发之最易厥脱。此方以杏仁代麻黄。因）麻黄发其阳故也。

此为咳家形肿而出其方治也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两） 五味 半夏 杏仁（各半升）

上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。

若（兼见）面热如醉。此为胃热上冲熏其面。（即于前方）加大黄以利之。

此为前证面热如醉者。出其方治也。面热如醉。篇中两见。而义各不同。前因冲气。

病发于下。此不过肺气不利。滞于外而形肿。滞于内而胃热。但以杏仁利其胸中之气。

大黄利其胃中之热。则得耳。

尤在泾云、水饮有挟阴之寒者。亦有挟阳之热者。若面热如醉。则为胃热随经上冲之证。胃之脉上行于面故也。即于消饮药中。加大黄以下其热。与冲气上逆。其面翕热如醉者不同。冲气上行者。病属下焦阴中之阳。故以酸温止之。此属中焦阳明之阳。故以苦寒下之也。

愚按咳嗽证。金匮两见。一在肺痈肺痿之下。大抵以润燥为主。一在痰饮之下。大抵以治饮为先。此仲师咳嗽各证。以此二法。立经权常变之钤法也。然其义蕴。过于深奥。难与中人以下语之。时传方书。繁杂不可为训。而张隐 高士宗二家。虽未精粹。尚不支离。姑录之以备参考。

张隐 云、咳者肺病也。有邪在皮毛而为肺咳者。有五脏受邪。各传之于肺而为咳者。此外因之咳也。有寒饮食入胃。从肺脉上至于肺。则肺寒而咳者。有脏腑之郁热。

上蒸于肺而为咳者。此内因之咳也。盖肺者。五脏之长也。轻清而华盖于上。是以脏腑之病。皆能相传于肺而为咳。然其未见于肺。而其本在于脏腑之间。故当以本末之法。

兼而行之。治无不应矣。咳论曰。肺咳之状。咳而喘息有音。甚则咯血。心咳之状。咳则心痛。喉仲介介如梗状。甚则咽肿喉痹。肝咳之状。咳则两胁下痛。甚则不可以转。

转则两 下满。脾咳之状。咳则右胁下痛。阴阴引肩背。甚则不可以动。动则咳剧。肾咳之状。咳则肩背相引而痛。甚则咳涎。胃咳之状。咳而呕。呕甚则长虫出。胆咳之状。

咳呕苦汁。大肠咳状。咳而遗矢。小肠咳状。咳而矢气。气与咳俱矢。膀胱咳状。咳而遗溺。三焦咳状。咳而腹满。不欲饮食。

高士宗云、语云、诸病易治。咳嗽难医。夫所以难医者。缘咳嗽根由甚多。不止于肺。今世遇有咳嗽。即曰肺病。随用发散消痰清凉润肺之药。药日投而咳日甚。有病之经脉。未蒙其治。无病之经脉。徒受其殃。至一月不愈。则弱证将成。二月不愈。则弱证已成。延至百日。身命虽未告殂。而此人已归不治之证矣。余因推本而约言之。素问咳论云。五脏六腑。皆令人咳。非独肺也。是以咳病初起。有起于肾者。有起于肝者。

有起于脾者。有起于心包者。有起于胃者。有起于中上二焦者。有起于肺者。治当察其原。察原之法。在乎审证。若喉痒而咳。是火热之气上冲也。火欲发而烟先起。烟气冲喉。故痒而咳。又有伤风初起。

喉中一点作痒。咽热饮则少苏。此寒凝上焦。咽喉不利而咳也。或寒或热。治当和其上焦。其有胸中作痒。痒则为咳。此中焦津血内虚。或寒或热而为咳。法当和其中焦。此喉痒之咳。而属于上中二焦也。若气上冲而咳。是肝肾虚也。夫心肺居上。肝肾居下。

肾为水脏。合膀胱水腑。随太阳之气。出皮毛以合肺。肺者天也。水天一气。营运不息。

今肾脏内虚。不能合水腑而行皮毛。则肾气从中土以上冲。上冲则咳。此上冲之咳而属于肾也。又肝藏血。而冲任血海之血。肝所主也。其血则热肉充肤。澹渗皮毛。卧则内归于肝。今肝脏内虚。不合冲任之血。出于肤腠。则肝气从心包以上冲。上冲则咳。

此上冲之咳而属于肝也。又有先吐血。后咳嗽者。吐血则足厥阴肝脏内伤。而手厥阴心包亦虚。致心包之火。上克肺金。心包主血脉。血脉虚。夜则发热。日则咳嗽。甚则日夜皆热皆咳。此为虚劳咳嗽。先伤其血。后伤其气。阴阳并竭。血气皆亏。服滋阴之药则相宜。服温补之药则不宜。如是之咳。百无一生。此咳之属于心包也。又手太阴属肺金。天也。足太阴属脾土。地也。在运气则土生金。在脏腑则地天交。今脾土内虚。土不胜水。致痰涎上涌。先脾病。而地气不升。因而肺病。为天气不降。咳必兼喘。此咳之属于脾与肺也。又胃为水谷之海。气属阳明。足阳明主胃。手阳明主大肠。阳明之上。

燥气治之。其气下行。今阳明之气。不从下行。或过于燥而火炎。或失其燥而停饮。

咳出黄痰。胃燥热也。痰饮内积。胃虚寒也。此为肠胃之咳。咳虽不愈。不即殒躯。治宜消痰散饮。此咳之属于胃也。夫痰聚于胃。必从咳出。故咳论云。聚胃关肺。使不知咳嗽之原。而但以清肺清痰疏风利气为治。适害己也。外有伤风咳嗽初起。便服清散药。

不能取效者。此为虚伤风也。最忌寒凉发散。投剂得宜。可以渐愈。又有冬时肾气不足。水不生木。致肝气内虚。洞涕不收。鼻窍不利。亦为虚伤风。亦忌发散。投剂得宜。至春天和冻解。

洞涕始收。鼻窍始利。咳嗽大略。其义如是。得其意而引伸之。其庶几乎。 又云、咳嗽俗名曰呛。连嗽不已。谓之顿呛。顿呛者、一气连呛二三十声。少则十数声。呛则头倾胸曲。甚则手足拘挛。痰从口出。涕泣相随。从膺胸而下。应于少腹。大人患此。如同哮喘。小儿患此。谓之时行顿呛。不服药至一个月亦愈。所以然者。周身八万四千毛窍。

太阳膀胱之气应之。以合于肺。毛窍之内。即有络脉之血。胞中血海之血应之。以合于肝。若毛窍受寒。致胞血凝涩。其血不能澹渗于皮毛络脉之间。气不煦而血不濡。则患顿呛。至一月。则胞中之血一周环复。故一月可愈。若一月不愈。必至两月。不与之药。亦不丧身。若人过爱其子。频频服药。医者但治其气。不治其血。但理其肺。不理其肝。顿呛未已。又增他痛。或寒凉过多。而呕吐不食。或攻下过多。而腹满泻泄。或表散过多。而浮肿喘急。不应死而死者。不可胜计矣。

苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方茯苓（四两） 甘草（二两） 干姜 细辛（各三两） 五味 半夏 杏仁（各半升） 大黄（三两）

上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

（水停心下。当知其先后之分。何以为）先渴（水能格火。火独行而上烁喉舌。则为渴。可于未呕之前。追溯其为水停心下。何以为）后呕。（渴必多饮。饮多上逆则必呕。

可于既渴之后。实指其）为水停心下。此属饮家。（医者不管其已过之渴。只据其现下之呕而治之。以）小半夏加茯苓汤主之。

此于咳嗽后。忽又言及水饮。以水饮为咳嗽之根。故言之不厌其复也。

小半夏加茯苓汤方（见上）

卷五

消渴小便不利淋病脉证治第十三

厥阴（为风木之脏。中见少阳相火。若风郁火燔。）之为病。（脏燥求救于水。则为）消渴。（消渴者。水入不足以制火。而反为火所消也。又须旁参他证。方知其为真厥阴之病。其）气上冲心。心中疼热。（火生于木。肝气通于心也。胃受木克。而求救于食。则）饥（然既受克而致虚。虚未回。则虽饥）而（仍）不饮食。（即强）食（之。

）则（随肝气上冲而作）吐。（此厥阴消渴证外兼见之证也。虽内经有云。二阳结。谓之消。二阳。阳明也。阳明之消。得下则止。而此属之厥阴。）下之不肯止。

此节与伤寒论厥阴首条。末句二句三字不同。其义迥别。盖以消证后人有上消中消下消之分。而其病源总属厥阴。夫厥阴风木。中见少阳相火。风郁火燔。则病消渴。内经亦有风消二字。消必兼风言之。亦即此意。且上消系太阴者。心热移肺也。中消系阳明者。火燔土燥也。下消系少阴者。水虚不能制火实。火虚不能化水也。时医俱不言及厥阴。而不知风胜则干。火从木出。消证不外乎此。师故于开宗处。指出总纲。次节言寸口脉。即心营肺卫之部位也。厥阴横之为病。则太阴受之。言趺阳脉。阳明之部位也。

厥阴纵之为病。则阳明受之。三节言男子消渴。男子两字。是指房劳伤肾而言。厥阴病。

乘其所生。则足太阴受之。以厥阴为主。分看合看互看。头头是道。师未出方。然无不可于乌梅丸、及伤寒中各条悟出对证之方。

寸口脉浮而迟。浮（不因表。）即（气不敛而）为虚。迟（不因寒。）即（营不充而）

为劳。（气既不敛而）虚则卫（行脉外之）气不足。（营既不充而）劳则营（行脉中之）气（亦）竭。（心营肺卫。膈消之治法可悟也。然营者水谷之精气。卫者水谷之悍气。

虚而且迟。水谷之气。不上充而内郁。则胃热矣。此上消中消。可分而可合之旨。更诊其）趺阳脉浮而数。浮即为气。（经所谓热气蒸胸中是也。）数即（为气盛。气有余。便是火。火盛则）消谷而大坚。（坚则不能消水。如以水投石。水去而石自若也。

且夫）气（之）盛（即火之盛也。火热本足消水也。水入本足救渴也。今胃中坚燥。全不受水之浸润。转从火热之势。急奔膀胱。）则溲数。溲数则坚。（愈数愈坚。愈坚愈数。）坚数相搏。即为消渴。

此以寸口诊营卫。而上消之证含于其中。趺阳诊阳明。而中消之证详而不漏。然二证实相因而起也。师未出方。今补拟其略。大抵上消证。心火亢盛。移热于肺。为膈消者。用竹叶石膏汤去半夏加栝蒌根之类。或不去半夏。喻嘉言最得其秘。心火不足。移寒于肺。为肺消者。用炙甘草汤。或柴胡桂姜汤加人参五味子麦门冬之类。中消证。责在二阳。以人参白虎汤送下脾约丸颇妙。然亦须随证变通。不可胶柱也。

（饮水多而小便少者。水消于上。名上消。食谷多而大便坚者。食消于中。名中消。

饮水少而小便反多者。水消于下。名下消。上中二消属热。惟下消寒热兼之。以肾为水火之脏也。）男子消渴。小便反多。以饮一斗。小便亦一斗。（中无火化可知。以）肾气丸主之。（从阴中温养其阳。使肾阴摄水。则不直趋下源。肾气上蒸。则能生化津液。

何消渴之有耶。）

此提出男子两字。是指房劳伤肾。为下消立法。而以肾气丸为主治也。尤在泾谓水液属阴。非气不至。气虽属阳。中实含水。水与气未尝相离也。肾气丸内有桂附。所以斡旋肾中颓坠之气。而使上行心肺之分。不然则滋阴润燥之品。同于饮水无济。但益下趋之势而已。驯至有降无升。饮一溲二。久而小便不臭。反作甘气。此肾败而土气下泄也。更有浮在溺面如脂者。此肾败而精不禁也。

皆为不治。赵养葵谓治消之法。无分上中下。惟以六八味。专主水火津液之源而救之。

然亦在治之于早。而大剂以进。或全料。或半料。加人参两许。煮汁。一日夜服尽为妙。

此后人近理之言。亦可取以并参也。

肾气丸方（见妇人杂病）

（更有似消渴而非真消渴者。姑附之以备参考。若病发于表。为）脉浮。（水停于中。为）小便不利。（因表邪不去。而发）微热。（因停水不能化。而为）消渴。

（此与真消渴悬殊。治者）宜利小便发汗。（以）五苓散主之。

此言外邪内水之渴。与真消渴不同也。

五苓散方（见痰饮）

（热）渴欲饮水。（饮过多。热虽消而水不行。以致）水入则吐者。名曰水逆。

（此因渴而生出呕病。更与真消渴证无涉。亦以）五苓散主之。

此言因渴而生呕。更与真消渴不同也。

（太阳病应发汗。而以水 之。外寒制其内热。以致）渴欲饮水不止者。（非味咸质燥。不能渗散其水气。以）文蛤散主之。（此更与真消渴证相隔霄壤也。）

此言外寒制其内热而为渴。又与真消渴不同也。

文蛤散方文蛤（五两）

上一味。杵为散。以沸汤五合。和服方寸匕。

淋之为病。小便（短而频数。尿出）如粟。（米）状。（病在下焦。及肝则）小腹弦急。（及肾则）痛引脐中。

此言淋证之病状也。后人有石淋砂淋血淋气淋膏淋之分。此则统言之也。

（淋病为下焦之热。而下焦则大于中焦。趺阳者。胃也。）趺阳脉数。胃中有热。

即消谷引饮。大便必坚。小便则数。（数而无度。茎中不痛。是热气燔烁。消渴之渐也。频数而短。茎中作痛。是热气下注。淋病之根也。）

此言淋病由于胃热下注。与消渴异流而同源也。师篇中凡复言叠叙之证。皆有深意。

淋家（热结在下。）不可发汗。（若）发汗则（阴液重伤。水府告匮。热逼于下。必小）

便（出）血。

此言淋家不可发汗也。

（膀胱为通身之水道。今）小便不利者。（为膀胱之气不化。便知其）有（停而不行之）水气。（设令不渴。则病止在于膀胱也。）其人若渴。（是中焦土弱。津液不能布散于上。而转输于下。且上焦有热而干涸。其气化不达于州都也。以）栝蒌瞿麦丸主之。

此言小便不利。