临证指南医案

浚川丸六七十粒。（疸变肿胀）

鸡肫皮 海金沙 浓朴 大腹皮 猪苓 通草张（三二） 夏秋疸病。湿热气蒸而成。治法必用气分宣通自效。盖湿中生热。外干时令。内蕴水谷不化黄乃脾胃之色。失治。则为肿胀。今调治日减。便通利。主腑已通。薄味自可全功。平昔攻苦。

思必伤心。郁必伤脾。久坐必升太过。降不及。不与疸症同例。（疸后郁损心脾） 归脾丸。

杨（七十） 夏热泄气。脾液外越为黄。非湿热之疸。继而不欲食便溏。用大半夏汤通胃开饮。已得寝食。露降痰血。乃气泄不收。肃令浅。不必以少壮热症治。顺天之气。是老年调理法。（脾液外越）

人参 炙草 生扁豆 山药 茯神 苡仁黄胆。身黄目黄溺黄之谓也。病以湿得之。有阴有阳。在腑在脏。阳黄之作。湿从火化。瘀热在里。胆热液泄。与胃之浊气共并。上不得越。下不得泄。熏蒸遏郁。侵于肺则身目俱黄。热流膀胱。溺色为之变赤。黄如橘子色。阳主明。治在胃。阴黄之作。湿从寒水。脾阳不能化热。

胆液为湿所阻。渍于脾。浸淫肌肉。溢于皮肤。色如熏黄。阴主晦。治在脾。伤寒发黄。金匮黄疸立名虽异。治法多同。有辨证三十五条。出治一十二方。先审黄之必发不发。在于小便之利与不利。疸之易治难治。在于口之渴与不渴。再察瘀热入胃之因。或因外并。或因内发。或因食谷。或因酣酒。或因劳色。有随经蓄血。入水黄汗。上盛者。一身尽热。下郁者。小便为难。又有表虚里虚。热除作哕。火劫致黄。知病有不一之因。故治有不紊之法。于是脉弦胁痛。少阳未罢。仍主以和。渴饮水浆。阳明化燥。急当泻热。湿在上以辛散。以风胜。湿在下。

以苦泄。以淡渗。如狂蓄血。势所必攻。汗后溺白。自宜投补。酒客多蕴热。先用清中。加之分利。后必顾其脾阳。女劳有秽浊。始以解毒。继之滑窍。终当峻补肾阴。表虚者实卫。里虚者建中。入水火劫。以及治逆变证。各立方论。以为后学津梁。若云寒湿在里之治。阳明篇中惟见一则。不出方论。指人以寒湿中求。盖脾本畏木。而喜风燥。制水而恶寒湿。今阴黄一证。外不因于六淫。内不伤于嗜欲。惟寒惟湿。譬以卑监之土。须暴风日之阳。纯阴之病。疗以辛热无疑矣。方虽不出。法已显然。故不用多歧。恐滋人惑耳。今考诸家之说。丹溪云。不必分五疸。总是如 酱相似。以为得治黄之扼要。殊不知是言也。以之混治阳黄。虽不中。不致增剧。以之治阴黄。下咽则毙。何异操刃。一言之易。遗误后人。惟谦甫罗氏。具有卓识。力辨阴阳。遵伤寒寒湿之指。出茵陈四逆汤之治。继往开来。活人有术。医虽小道。功亦茂焉。喻嘉言阴黄一证。竟谓仲景方论亡失。恍若无所循从。不意其注伤寒。注金匮。辨论数千言。而独于关键处明文。反为之蒙昧。虽云智者一失。亦未免会心之不远也。总之。罗氏可称勤求古训。朱氏失于小成自狃。嘉言喻氏。病在好发议论而已。今观叶氏黄胆之案。寥寥数则。而于案中所云。夏秋疸病。湿热气蒸而成。其阳黄之治。了然于胸中。案中又有治黄也。而有非黄之论。揣其是病必求虚实。于是知其是病必辨阴阳。如遇阴黄。求治于先生者。决不以治阳之法治阴。而 人长命也。苟非师仲景而藐丹溪。博览群贤之论。

而不陷于一偏之说者。乌能及此。名不浮于实。道之得以久行也固宜。（蒋式玉）

徐评 疸之变症不一。案中只有泻湿热一法。其余并无良方。不知黄胆之疾。轻者即愈。重者有黄水成窠。久而不化。变态百出。以至伤生。消水窠之法。不可不考。

卷五

风

某（二七） 风伤卫。寒热头痛脘闷。（风伤卫）

苏梗（一钱） 淡豆豉（一钱） 杏仁（三钱） 桔梗（一钱） 浓朴（一钱半） 连翘（一钱半）

通草（一钱） 滑石（三钱）

某（二一） 风邪外袭肺卫。畏风发热。咳嗽脘闷。当用两和表里。

淡豆豉（一钱半） 苏梗（一钱） 杏仁（三钱） 桔梗（一钱半） 连翘（一钱半） 通草（一钱）

江（五六） 劳倦过月。气弱加外感。头痛恶风。营卫二气皆怯。嗽则闪烁筋掣而痛。大凡先治表后治里。世间未有先投黄连清里。后用桂枝和表。此非医药。（风伤营卫误治） 当归建中汤。

沈 虚人得感。微寒热。（体虚感风） 参归桂枝汤加广皮。

经云。风为百病之长。盖六气之中。惟风能全兼五气。如兼寒则风寒。兼暑则曰暑风。兼湿曰风湿。兼燥曰风燥。兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人。故曰百病之长也。其余五气。则不能互相全兼。如寒不能兼暑与火。暑亦不兼寒。湿不兼燥。燥不兼湿。火不兼寒。

由此观之。病之因乎风而起者自多也。然风能兼寒。寒不兼风。何以辨之。如隆冬严寒之时。即密室重帏之中。人若裸体而卧。必犯伤寒之病。此本无风气侵入。乃但伤于寒。而不兼风者也。风能兼寒者。因风中本有寒气。盖巽为风。风之性本寒。即巽卦之初爻属阴是也。因风能流动鼓荡。其用属阳。是合乎巽之二爻三爻。皆阳爻也。如炎 溽暑之时。若使数人扇一人。其人必致汗孔闭。头痛恶寒骨节疼等。伤寒之病作矣。斯时天地间。固毫无一些寒气。实因所扇之风。风中却有寒气。故令人受之。寒疾顿作。此乃因伤风而兼伤寒者也。故有但伤寒而不伤风之症。亦有因伤风而致兼伤寒之症。又有但伤风而不伤寒之症。有因伤风而或兼风温风湿风燥风火等症。更有暑湿燥火四气各自致伤。而绝不兼风之症。故柯韵伯所注伤寒云。伤风之重者。即属伤寒。亦有无汗脉紧。骨节疼诸症。此柯氏之书。所以能独开仲景生面也。至仲景所着伤寒书。本以寒为主。因风能兼寒。

故以风陪说。互相发明耳。学人看书。不可不知此理。若夫脏腑一切内外诸风。各有现症。

具载内经。尤当详考。（华岫云）

卷五

寒

某（二二） 客邪外侵。头胀。当用辛散。（寒邪客肺）

苏梗 杏仁 桔梗 桑皮 橘红 连翘某 寒热。头痛脘闷。

淡豆豉 嫩苏梗 杏仁 桔梗 浓朴 枳壳某（五二） 复受寒邪。背寒。头痛。鼻塞。（风寒伤卫） 桂枝汤加杏仁。

某（十九） 时邪外袭。卫痹发热。头痛。先散表邪。（寒邪兼湿）

淡豆豉 苏梗 杏仁 浓朴 木防己 茯苓皮杨（四二） 太阳脉行。由背抵腰。外来风寒。先伤阳经。云雾自下及上。经气逆而病发。致呕痰涎头痛。

小溲数行病解。膀胱气通。斯逆者转顺矣。当通太阳之里。用五苓散。倘外感病发再议。（寒客太阳膀胱经气逆）

某（二八） 劳伤阳气。形寒身热。头疼脘闷。身痛。（劳倦阳虚感寒）

杏仁（三钱） 川桂枝（八分） 生姜（一钱） 浓朴（一钱） 广皮（一钱） 茯苓皮（三钱）

伤寒症。仲景立法于前。诸贤注释于后。先生虽天资颖敏。若拟其治法。恐亦不能出仲景范围。其所以异于庸医者。在乎能辨症耳。不以冬温春温风温温热湿温伏暑内伤劳倦瘟疫等症。误认为伤寒。其治温热暑湿诸症。专辨邪之在卫在营。或伤气分。或伤血分。更专究三焦。故能述前人温邪忌汗。湿家忌汗。当用手经之方。不必用足经之药等明训。垂示后人。此乃先生独擅见长之处也。若夫伤寒之书。自成无己注解以后。凡注疏者不啻数百家。其尤着者。如嘉言三书。景岳书。伤寒三注四注等篇。近有柯韵伯来苏集。伤寒论翼方翼。王晋三古方选注中所解一百十三方。诸家析疑辨义处。虽稍有异同。然皆或登仲景之堂。或造仲景之室者。业医者。当日置案头。潜心参究。庶乎临症可无误矣。（华岫云）

伤寒一症。内经云。热病者。皆伤寒之类也。又曰。凡病伤寒而成温者。先夏至日者为病温。

后夏至日者为病暑。又曰。冬伤于寒。春必病温。其症有六经相传。并病合病。两感直中。难经又言伤寒有五。有中风。有伤寒。有湿温。有热病。有温病。其所苦各不同。再加以六淫之邪。有随时互相兼感而发之病。且其一切现症。则又皆有头痛发热。或有汗无汗。或恶风恶寒。不食倦卧烦渴等。则又大略相同。故其症愈多。其理愈晦。毋怪乎医者临症时。不能灼然分辨。即其所读之书。前人亦并无至当不易之论。将灵素难经之言。及一切外感之症。逐一分晰辨明。使人有所遵循。故千百年来。欲求一鉴垣之士。察六淫之邪。毫不紊乱者。竟未见其人。幸赖有仲景之书。以六经分症。治以汗吐下和寒温诸法。故古人云仲景之法。不但治伤寒。苟能悉明其理。即治一切六气之病与诸杂症。皆可融会贯通。无所不宜。此诚属高论。固深知仲景者也。然余谓六淫之邪。头绪甚繁。其理甚奥。即汇集河间东垣丹溪。及前贤辈诸法而治之。犹虑未能兼括尽善。若沾沾焉。必欲但拘仲景之法而施治。此乃见闻不广。胶柱鼓瑟。不知变通者矣。今观叶氏之书。伤寒之法。固属无多。然其辨明冬温春温风温温热湿温之治。实超越前人。以此羽翼仲景。差可嘉惠后学。观者幸毋忽诸。（华玉堂）

徐评 此即俗名著寒之症。偶尔受寒之小疾。不入经络之病也。何必牵引伤寒大症。发诸议论。及细阅此编。竟无治伤寒一门。即此数方为伤寒之法。不禁失笑。夫医者之学问。全在明伤寒之理。则万病皆通。故仲景之书只有二种。伤寒论治伤寒之法也。金匮治杂症之法也。而金匮之方。则又半从伤寒论中来。则伤寒乃病中之第一症。而学医者之第一功夫也。今此编独阙此一门。则平日所习何书。所治何病耶。此老数十年医道大行。岂无数千百大症经手。乃竟只录此数方以了局。此非此老之过。乃编书之人胸中茫无定见耳。

卷五

风温

僧（五二） 近日风温上受。寸口脉独大。肺受热灼。声出不扬。先与辛凉清上。当薄味调养旬日。（风温伤肺）

牛蒡子 薄荷 象贝母 杏仁 冬桑叶 大沙参 南花粉 黑山栀皮杨 脉左实大。头目如蒙。清窍不爽。此风温仍在上焦。拟升降法。

干荷叶 薄荷 象贝 连翘 钩藤 生石膏末某 风温从上而入。风属阳。温化热。上焦近肺。肺气不得舒转。周行气阻。致身痛。脘闷。不饥。宜微苦以清降。微辛以宣通。医谓六经。辄投羌防。泄阳气。劫胃汁。温邪忌汗。何遽忘之。

杏仁 香豉 郁金 山栀 栝蒌皮 蜜炒橘红叶 风温入肺。肺气不通。热渐内郁。如舌苔。头胀咳嗽。发疹。心中懊 。脘中痞满。犹是气不舒展。邪欲结痹。宿有痰饮。不欲饮水。议栀豉合凉膈方法。

出栀皮 豆豉 杏仁 黄芩 栝蒌皮 枳实汁郭 风温入肺。气不肯降。形寒内热。胸痞。皆 郁之象。辛凉佐以微苦。手太阴主治。

黑山栀 香豉 杏仁 桑叶 栝蒌皮 郁金秦（六三） 体质血虚。风温上受。滋清不应。气分燥也。议清其上。（风温化燥热）

石膏 生甘草 薄荷 桑叶 杏仁 连翘又 照前方去连翘薄荷加陈蒌皮郁金栀皮某 风火上郁。耳后结核。目眶痛。（少阳风火）

薄荷 牛蒡子 前胡 象贝 连翘 黑栀皮 赤芍 生甘草某 风温热伏。更劫其阴。日轻夜重。烦扰不宁。（风温伤阴）

生地 阿胶 麦冬 白芍 炙草 蔗浆马（三五） 风温热灼之后。津液未复。阳明脉络不旺。骨酸背楚。治以和补。

生黄 鲜生地 北沙参 玉竹 麦冬 归身 蜜丸某 阴虚风湿。气从左升。桂枝汤加花粉杏仁。

风为天之阳气。温乃化热之邪。两阳熏灼。先伤上焦。种种变幻情状。不外手三阴为病薮。

头胀汗出。身热咳嗽。必然并见。当与辛凉轻剂。清解为先。大忌辛温消散。劫烁清津。太阴无肃化之权。救逆则有蔗汁庐根玉竹门冬之类也。苦寒沉降。损伤胃口。阳明顿失循序之司。救逆则有复脉建中之类。大凡此症。骤变则为痉厥。缓变则为虚劳。则主治之方。总以甘药为要。或兼寒或兼温。在人通变可也。（邵新甫）

卷五

温热

某（二十） 脉数暮热。头痛腰疼。口燥。此属温邪。（温邪入肺）

连翘 淡豆豉 淡黄芩 黑山栀 杏仁 桔梗某 温邪化热。肺痹喘急。消渴胸满。便溺不爽。肺与大肠见症。

淡黄芩 知母 鲜生地 阿胶 天冬 花粉谢 积劳伤阳。卫疏。温邪上受。内入乎肺。肺主周身之气。气窒不化。外寒似战栗。其温邪内郁。

必从热化。今气短胸满。病邪在上。大便泻出稀水。肺与大肠表里相应。亦由热迫下泄耳。用辛凉轻剂为稳。

杏仁 桔梗 香豉 橘红 枳壳 薄荷 连翘 茯苓龚 襁褓吸入温邪。酿为肺胀危症。

芦根 桃仁 苡仁 冬瓜子施 久患虚损。原寝食安舒。自服阴柔腻补。不但减食不寐。脘中常闷。渴欲饮凉。此口鼻吸入温邪。先干于肺。误补则邪愈炽。气机阻塞。弱质不敢开泄。援引轻扬肃上。兼以威喜丸。淡以和气。上焦得行。可进养胃法。

白沙参 苡仁 天花粉 桑叶 郁金 兼服威喜丸王 温邪发热。津伤。口糜气秽。（温邪劫津）

卷心竹叶 嘉定花粉 知母 麦冬 金石斛 连翘某 春温身热。六日不解。邪陷劫津。舌绛。骨节痛。以甘寒熄邪。

竹叶心 知母 花粉 滑石 生甘草 梨皮丁 口鼻吸入热秽。肺先受邪。气痹不主宜通。其邪热由中及于募原。布散营卫。遂为寒热。既为邪踞。自然痞闷不饥。虽邪轻未为深害。留连不已。热蒸形消。所谓病伤。渐至于损而后已。

（热伤胃津） 桂枝白虎汤。

又 气分之热稍平。日久胃津消乏。不饥不欲纳食。大忌香燥破气之药。以景岳玉女煎。多进可效。忌食辛辣肥腻自安。竹叶石膏汤加鲜枸杞根皮。

杨 伏邪发热。烦渴。知饥无寐。乃胃津受伤所致。拟进竹叶石膏汤加花粉。

叶 热伤气分。用甘寒方。白虎汤加竹叶。

某 右脉未和。热多口渴。若再劫胃汁。怕有脘痞不饥之事。当清热生津。仍佐理痰。俟邪减便可再商。

麦冬 人参 石膏 知母 粳米 竹叶 半夏叶（二八） 仲景云。阴气先伤。阳气独发。不寒瘅热。令人消烂肌肉。条例下不注方。但曰以饮食消息之。后贤谓甘寒生津。解烦热是矣。今脉数。舌紫渴饮。气分热邪未去。渐次转入血分。斯甘寒清气热中。必佐存阴。为法中之法。

生地 石膏 生甘草 知母 粳米 白芍 竹叶心毛（六十） 温邪热入营中。心热闷。胁肋痛。平素痰火。与邪胶结。致米饮下咽皆胀。老年五液已涸。忌汗忌下。（热入心营）

生地 麦冬 杏仁 郁金汁 炒川贝 橘红马 少阴伏邪。津液不腾。喉燥舌黑。不喜饮水。法当清解血中伏气。莫使液涸。

犀角 生地 丹皮 竹叶 元参 连翘陈（妪） 热入膻中。夜烦无寐。心悸怔。舌绛而干。不嗜汤饮。乃营中之热。治在手经。

犀角 鲜生地 黑元参 连翘 石菖蒲 炒远志又 鲜生地 元参 天冬 麦冬 竹叶 茯神 金箔又 阳升风动。治以咸寒。

生地 阿胶 天冬 人参 川斛 茯神 麦冬张 营络热。心震动。复脉汤去姜桂参加白芍。

陆（六九） 高年热病。八九日。舌燥烦渴。谵语。邪入心胞络中。深怕液涸神昏。当滋清去邪。兼进牛黄丸。驱热利窍。（热邪入心胞）

竹叶心 鲜生地 连翘心 元参 犀角 石菖蒲胡 脉数。舌赤耳聋。胸闷。素有痰火。近日冬温。引动宿病。加以劳复。小溲不利。议治胞络之热。

鲜生地（五钱） 竹叶心（一钱） 丹参（一钱半） 元参（一钱半） 石菖蒲根（六分） 陈胆星（六分）

顾 温邪误表劫津。邪入胞络内闭。至宝丹。

王 吸入温邪。鼻通肺络。逆传心胞络中。震动君主。神明欲迷。弥漫之邪。攻之不解。清窍既蒙。

络内亦痹。幼科不解。投以豁痰降火理气。毫无一效。忆平脉篇。清邪中上。肺位最高。既入胞络。气血交阻。逐秽利窍。须藉芳香。议用局方至宝丹。

施 温邪如疟。阴气先伤。苦辛再伤阳及胃。内风肆横。肢掣螈 。邪闭心胞络中。痰潮神昏。乃热气蒸灼。无形无质。此消痰消食清火。竟走肠胃。与病情隔靴搔痒。速速与至宝丹三分。冷开水调服。若得神清。再商治法。

顾 饮酒又能纳谷。是内风主乎消烁。当春尽夏初。阳气弛张。遂致偏中于右。诊脉左弦且坚。

肌腠隐约斑点。面色光亮而赤。舌胎灰黄。其中必夹伏温邪。所怕内闭神昏。治法以清络宣窍。勿以攻风劫痰。扶助温邪。平定廓清。冀其带病久延而已。

犀角 生地 元参 连翘心 郁金 小青叶 竹叶心 石菖蒲又 目瞑舌缩。神昏如醉。邪入心胞络中。心神为蒙。谓之内闭。前案已经论及。温邪郁蒸。乃无形质。而医药都是形质气味。正如隔靴搔痒。近代喻嘉言。议谓芳香逐秽宣窍。颇为合理。绝症难挽。聊尽人工。至宝丹四丸。匀四服。凉开水。调化。

包 老年下虚。春温上受。痰潮昏谵。舌绛黄苔。面赤微痉。先清上焦。（热邪闭窍神昏）

天竺黄 金银花 竹叶心 连翘 竹沥张 温邪自里而发。喉肿口渴。舌心灰滞。上焦热蒙。最怕窍闭昏痉。苦寒直降。攻其肠胃。与温邪上郁无涉。

连翘 黑栀皮 牛蒡子 杏仁 花粉 马勃 栝蒌皮 夏枯草 金汁 银花露张 周岁内。未得谷味精华。温邪吸入。上焦先受。头面颐颔肿浮。邪与气血混处。刀针破伤经络。温邪内闭热壅。蔓延三焦。昏寐痰潮。舌刺卷缩。小溲点滴混浊。热气结锢在里。但膏连芩栀之属。药性直降。竟由胃达肠。而热气如烟如雾。原非形质可荡可扫。故牛黄产自牛腹。原从气血而成。混处气血之邪。藉此破其蕴结。是得效之因由也。夫温热时疠。上行气分。而渐及于血分。非如伤寒足六经。顺传经络者。大抵热气鸱张。必熏塞经络内窍。故昏躁皆里窍之欲闭。欲宣内闭。须得芳香。气血久郁。必致疡毒内攻。谨陈大意参末议。用紫雪丹三分。

微温开水调服。

褚 温邪中自口鼻。始而入肺。为咳喘。继传膻中则呛血。乃心营肺卫受邪。然邪在上焦。壅遏阻气。必聚为热。痰臭呛渴。是欲内闭。惜不以河间三焦立法。或谓伤寒主六经。或谓肺痈专泄气血。致热无出路。胸突腹大。危期至速矣。即有对病药饵。气涌沸腾。势必涌吐无余。焉望有济。夫温热秽浊。填塞内窍。神识昏迷。胀闷欲绝者。须以芳香宣窍。佐牛黄金箔深入脏络。

以搜锢闭之邪。今危笃若此。百中图一而已。紫雪丹。

陈 温邪逆传膻中。热痰蔽阻空窍。所进寒凉消导。徒攻肠胃。毫无一效。痰乃热熏津液所化。

膻中乃空灵之所。是用药之最难。至宝丹芳香。通其神明之窍。以驱热痰之结极是。但稚年受温邪。最易阴亏津耗。必兼滋清以理久伏温邪为正。

犀角 鲜生地 元参 连翘心 丹皮 石菖蒲化服至宝丹某 湿为渐热之气。迷雾鬲间。神机不发。三焦皆被邪侵。岂是小恙。视其舌伸缩如强。痰涎粘着。内闭之象已见。宣通膻中。望其少苏。无暇清至阴之热。

至宝丹四分 石菖蒲金银花汤送下。

王（十八） 夜热早凉。热退无汗。其热从阴而来。故能食。形瘦。脉数左盛。两月不解。治在血分。（热陷血分）

生鳖甲 青蒿 细生地 知母 丹皮 淡竹叶许 温邪已入血分。舌赤音低。神呆潮热。即发斑疹。亦是血中热邪。误汗消食。必变昏厥。

犀角 细生地 元参 丹皮 郁金 石菖蒲张 舌绛裂纹。面色枯槁。全无淖泽。形象畏冷。心中热焚。邪深竟入厥阴。正气已经虚极。勉拟仲景复脉汤。合乎邪少虚多治法。（热入厥阴） 复脉去人参生姜加甘蔗汁代水煎。

又 热病误投。表散消导。正气受伤。神昏舌强。势如燎原。前进复脉法。略有转机。宜遵前方。去桂加参。以扶正气为主。复脉汤去桂加人参甘蔗汁代水煎药。

又 进甘药颇安。奈阴液已涸。舌强音缩。抚之干板。较诸已前龈肉映血有间。小便欲解掣痛。

犹是阴气欲绝。欲寐昏沉。午间烦燥。热深入阴之征。未能稳许愈期也。

生白芍 炙甘草 阿胶 鸡子黄 人参 生地 麦冬 炒麻仁某 误下热陷于里。而成结胸。所以身不大热。但短气胸满烦躁。此皆邪热内燔。扰乱神明。内闭之象。棘手重恙。仿仲景泻心法。备参末议。再候明眼定裁。（误下热陷成结胸）

川连 黄芩 半夏 炮淡干姜 生姜 枳实吴 神气如迷。不饥不食。乃苦辛消导发散。劫夺胃津所致。盖温邪手经为病。今世多以足六经主治。故致此。（误治伤胃津液）

细生地 竹叶心 麦冬 元参心 连翘心 郁金王（妪） 温热十三日。舌黄。心中闷痛。初病手经。不当用足经方。老人怕其液涸。甘寒醒胃却热。

鲜生地 竹叶心 麦冬 郁金 川斛 菖蒲根吴（十五） 近日天未寒冷。