伤寒兼证析义

伤寒兼证析义

长洲张倬飞畴着

中风兼伤寒论

晨窗雪霁，光射四壁，张子被褐方起，诵雪峤熟者春风劈烂椽之句，客有量屐过我而进苦雪篇者，中有冻馁相继倒一语，怃然久之，因呼从事炉头相与平章风雅，杯单内，论及医道之难，而伤寒为最难，伤寒而挟杂病者尤难，是以亘古绝无兼该之例，后世不能兼善其术也，余曰：安有滔滔江汉，不通潮汐者乎，苟能纯一其道，则圆机在我，活法随人，何处兼症之不克哉，客举手称善，请析中风兼伤寒义始。

问：中经络兼伤寒。

曰：伤寒邪从外入中风风从内召，虽同具汗下和解之法，而虚实之机，微有不同伤寒悉从外邪起见，故必分营卫经络，一毫可混淆，中风外内合邪，故攻表必兼养正，如小续命中芎归参附之类，即兼伤寒者，亦当顾虑正气为主，若率意攻表，则营热转甚，在里之津液，势必随表药外泄，而为燥痒枯竭之症矣。

问：中血脉。

曰：中血脉，即伤寒之半表半里症，伤寒邪未深入，但须和解，中风阴血先亏，故必养血兼除风热，所谓血行风自灭是也，在兼伤寒者，和解药中，稍加调血之味，以滋血燥，不得任用滋阴凉血之药。

问：中府兼伤寒。

曰：中府多见闭症，与伤寒之里实胀闭不殊，伤寒邪热入府，灼烁阴津，故用承气以泄其热，不得杂一味表药，恐引热势上蒸也，中风是里热生风，木邪弃土，故攻里必兼祛风热，如三化汤中用羌活之义，闭症而见痰鸣喘胀，面赤口张，为正气暴卒此必不治。

问：中藏兼伤寒。

曰：中藏多见脱症，与直中阴经之自利无异，古法用三生阴治脾肺之中，地黄饮子肾肝之中，侯氏黑散治心与包络之中，然用以治藏虚受邪之症，诚为圣药，若卒中昏迷，手撒遗尿真阴失守之脱症，虽有合剂，不能复起况兼伤于寒者乎。

问：类中兼伤寒。

曰：类中大纲有三，曰气衰，曰火暴，曰痰逆，总皆阳虚邪害空窍所致，河间之地黄饮子，为下虚上盛，阴火暴逆而设，东垣之三生饮，为脾肺气衰，痰积于中而设，丹溪之星香二陈，为形盛气阻，痰盛于外而设，在兼伤寒者，三法俱不可效惟和营卫中，随症加养气导火豁痰之药，斯为兼得之法。

问：中风本有六经形证，与兼感客邪何异。

曰：中风六经形证，是指口眼喎斜肢体麻瞀等症而言，与伤寒六经见症不同，然亦间有恶寒发热之候，但中风虽有恶寒，必常时凛凛，或经日不止，不似外感之骤然恶寒发热如燔也，中风虽有火炎痰湿头痛，必时甚时减或昼甚，或夜甚，不似外感之顿然发热大痛，昼夜不分也，中风虽有肢体烦疼，必麻痹不仁，或久卧床褥所致，不似外感之忽然壮热无汗，骨节烦疼也，中风虽有表虚自汗必时濈濈，不似外感之暮然发热，头痛自汗也，中风虽有往来寒热，必常常若此，不似外感之发热头痛三四日，而转入少阳也，中风虽有大便枯约，必平昔至图艰难，不似外感之大热数日，热邪入里而燥结不通也，中风虽有小水短濇，必向来不利，或见频数，不似外感之热结膀胱，烦渴引饮，小腹胀閟也，以此审辨，则中风之本症兼症，可了然心目矣。

问：有年少体肥之人，平素左半身无汗，胁下一片常冷，数日前索逋下乡，是日天气暴寒，舟中食饭一箸，随食随冷，便觉凛凛畏寒，登崖失足颠仆，扶挟解带而寝，是夜即发热头痛，喘鸣胸满，遍体烦疼，腰脊左胁尤甚，左半身不能转动，仍冷不热，手足亦微冷，第三日扶病而归，其脉左手弦细，右手迟滑，绝不似外感之候，因见脉弦胁痛，与小柴胡二服不应，又似半肢风废，与小续命亦不应，检方书中半身无汗例，当二陈四物合用，按法治之亦无效，今舌上微有薄胎，而左畔白滑，右畔微黄，得病后大便已去二次，去亦无多，小便略见黄濇究竟此属何症，当与何药。

曰：此人素有寒饮结紧胁下，更兼内外感寒，加以惊仆痰逆，则发热喘鸣头痛，胸满身疼，势所必至，其右半经脉贯通处受邪，则从阳而化为热，左半寒饮积结之界，半时尚且无汗，纵有寒邪凑泊，亦必从阴而酿寒，阳气不到之所，自然重着难移，阳气不行于脉，自然弦细搏指，至于右脉迟滑，手足微寒，皆缘脾气向衰，热势不盛，所以舌胎不能干燥，大便不能结鞭，其小便黄濇一证，虽因肺胃气化不行，亦见下焦真阳未艾，斯人向后必夭，目今尚可挽回，当与五积散昼夜三进，总藉辛温解散之力，可以内消寒滞，中温血脉，外逐表邪，一举而有三得，其外可用白芥子川乌姜滓，炙热包熨之，候表邪分解，里气调和，然后用六君子加辛附姜桂之属，徐温中气可也。

虚劳兼伤寒论

问：虚劳之人，兼感风寒者，何以辨之。

曰：必先明受病之三纲，见症之五常，然后参详脉症，以辨客邪，三纲者，房劳伤，思郁伤，药物伤，五常者，骨蒸，欬嗽，吐血，泄泻，男子失精，女不月，此皆本病之常，他症虽多，莫如此五者为甚，如平时骨蒸劳热，时重时轻，火炎则面热颊亦，两角隐隐掣痛，忽然壮热头疼不分昼夜，是感客邪也，平时欬嗽声怯，痰涎不应，忽然鼻塞声重，涕唾稠粘，是感客邪也，平时关尺脉弦，忽然人迎浮盛，是感客邪也，医不达此，每认本病变重，日与调补助邪，深入伤残之余，立刻告竭，究竟不知其为风寒，而反归咎于饮食居处，不亦冤乎。

问：房劳伤者，先见何症，兼客邪者，当用何药。

曰：房劳伤者，作强太过，而伤其先天也，世俗谓之阴虚，而实兼伤阴中阳气，故曰先天，若云肾本受伤致病，则有质之精，依然后天水谷所化，安得谓之先天乎，惟素禀虚寒，阳气不振，恣饵金石，热毒入于肾藏，伤耗真阴者，乃为阴虚，其症皆从下而上，由肾肝而至于脾，或先失血，或见遗精，次见欬嗽骨蒸等症，真阳亏者，乏气少食，后见泄泻而危，真阴亏者，强中热中，必发痈肿毙，故治本病之阳虚，八味肾气异功保元等药，兼外感者，黄芪建中，本病之阴虚，六味都气补阴虎潜之类，有药毒者，滋肾丸洗涤之，兼客邪者，小建中加丹皮，先吐血者为营血受伤，黄芪建中加当归，先遗精者，为封藏不固，桂枝加龙骨牡蛎汤，虽有外邪，无逾上法，但须参邪之盛衰，从少从多，以为活法可也。

问：思郁所伤，较斲丧所致者，孰重孰轻，证治与房劳何异。

曰：斲丧是精气受伤，可用填补之剂，思郁是神气受困，七情之火交煎，真阴不久告匮，岂药石之所能疗哉，惟早适其志为第一义，此病起于肾，关乎心，而迫肺伤肝及脾，再交水火，谓之七传，初起骨蒸干欬，继则亡血失精，女子不月，至死而面色不衰，以其阴火蒸腾津液于上，所以肢体日削，神釆愈鲜，不似房劳之精气先伤，而形神枯索也，在初起真阴未耗时，急宜调治，如地黄丸逍遥散归脾汤之类，若经闭不行，而气体尚强，可用玉烛散疏涤其热，次以金匮下瘀血汤作丸，归脾汤下之，倒经血溢于上者亦然，男子失血遗精，都气丸加鳔胶，与四乌鲗骨一藘茹丸间服，有外感者，通宜小建加大剂牡丹皮，服后热不除，合当归补血汤自止，若误与羌防升柴等药，多致昏热痞闷，变生不测，慎之慎之。

问：医药伤者，伤在何经，治用何药，更加伤寒，尚可一回否。

曰：此皆表邪发散不清，病留肺络而欬嗽缠绵，医者不察，认阴虚肺热，而与寒凉清肺，除火滋阴，其邪从皮毛入肺而及心胃，为从上而下，亦有因寒凉伤胃，胃输寒气于肺，咸必先嗽而后寒热也，复有风热认作风寒，误投辛散而伤少阴之经者，必先欬唾脓血，而后泄利，又有汗下太过，失于调养而成，此则营卫受伤，必先微寒数热而后欬嗽，凡此皆能致虚，若于本门求治，百不一效，惟用伤寒搜涤之法，庶或可图，但得形气未衰，脉症相符，纵加客症，亦有成法，如邪留肺络而喘欬不休，脉见浮紧浮数者，大小青龙射干麻黄选用，喘欬有血者，和剂欵冬花散之类服二三剂，而见鼻塞声重，有似伤风之状者，此邪从上泄也，即当以保元异功少加细辛，调理中气，兼六味丸加桂枝滋其下元，若服二三剂不应反加喘咳脉疾，或腹痛声哑者难已，如寒凉伤胃而欬，畏寒少食，气口脉见紧细沈弦，大剂桂枝人参汤，服四五剂而见下血，或有积沫，小复微痛，喜得温按者，邪从下泄也，小剂理中汤和之，七日不止者难治，风热误用辛温者，麻黄升麻汤，萎蕤汤，消风散，随轻重而施，已上等法，皆是因风寒久伏，故与兼客邪者同治，惟汗下太过者，当助正气，如十全大补大建中人参养营酌用，倘邪弃虚入而见表症，新加汤，桂枝加附子汤，柴胡桂枝汤，谅寒热施治可也。

问：虚劳之因不同，而所见之症则一，其故何也。

曰：致病之因虽异，其所受病者，不过阴阳血气而已，故凡治疗，必察阴阳，如骨蒸劳热之晡夜善易饥者，阴虚也，昼日烦热，至夜稍安者，阳虚也，欬嗽咽干，欬甚略有粘痰者，阴虚也，嗽多清痰，嗽甚则呕水者，阳虚也，吐血紫赤，浓厚光泽，或有结块星缕者，阴虚也，血色晦淡无光，吐久不凝，或虽有瘀结，多带痰水者，阳虚也，泄泻臭秽，身烦热渴，或兼脓血者，阴虚也，泻下纯清水，或白沫者，阳虚也，失精梦寐不宁，二便引急，阴虚也，阴头寒而精出不知，或溺后常有滑精者，阳虚也，经闭发热，欬嗽五心烦热者，阴虚也，少腹引痛，而背微恶寒者，阴气有余，循经而弃阳位，必有干血，若经虽不行，但少食倦怠，腰腹不痛者，阳虚也，阳虚则气衰不能生血，经虽不通必无结血，此病机之最要者，勿以其繁而忽诸，大都阴虚则热，阳虚则寒，阴阳俱虚，则寒热之症错乱而见，又当审其偏胜而为处方，设不知此，日以不寒不热之剂投之，则偏者愈偏，胜者愈胜，永无均适之期矣，故智者临病，务在调其所偏，察其所变，诊察之际，其脉忽然鼓大，症异平时，便当推原饮食起居，以辨客邪有无之应，又有忽然恶寒发热，脉无常候，乃阴阳倚伏，亢极反害之大虚症，岂可一认风寒，而与开泄，不旋踵而告变矣，历观此症，但阳虚可服参芪者，十全五六，阴虚不服参芪者，十难救一，若年在三旬以外者，其人质干已固，尚可斡旋，如在二十上下，非特筋骨柔脆，抑且情形难制，纵极力图治，终难克效。

中满肿胀兼伤寒论

问：胀满兼伤寒当与何药。

曰：先察其脉之属寒属热详其邪之在表在里方可议药。

问：胀诸腹大，皆属于热，恐无属寒之理。

曰：曷观坛中之水，冰则胀，胀甚则裂，岂非寒极胀闭之一验乎。

问：胀满之寒热，何以为辨。

曰：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒，水液浑浊，皆属于热，然亦有本寒标热，而大便不实，小便赤濇者，大抵中满当辨痰饮食积，水肿当辨阴水阳水，鼓胀当辨气血虫积，此为大纲。

问：肿胀之表症，寒者何治，热者何治。

曰：中满肿胀之人，痰湿素盛，中气先伤，更加伤寒，未有不先犯胸膈，而为烦扰不宁，喘胀呕逆之患，外症虽有头疼发热人迎未必繄盛然往往有气口反大于人迎者，倘医者不加辨察，只认本病变重，而与清热利水，恣邪深入，辗转误药，不死不已，邪在表时，切不可动其痼疾，亦不可恣用表药，惟当和其营卫为主，如寒胀用桂肢加附子汤五积散，热胀用桂枝加厚朴杏仁子汤芎苏散之类，本寒燥热者，膀胱津气大亏，切不可用利水药，惟茯苓桂枝白朮甘草汤加葱白最当，若溺闭小腹鞭满者，和用春泽汤，以五苓开结导水，四君滋其化源此泻中寓补之义也。

问：见半表里症何治。

曰：此病本在里，邪复向里，如大小柴胡之类皆无妨碍。

问：见里症何治。

曰：宿病虽有虚实寒热之不同，若更加外邪弃机内入，虽正气本虚，亦当微导以泄其热，或通幽门，或疏水道，随其攸利，若以其虚而禁攻，则邪气流连，漫无期矣，至于真元虚惫者，神丹亦不可复起也。

问：中满水肿鼓胀兼伤寒者，治各有异否。

曰：三者皆属里症，咸禁升发，而中满者，汗剂中宜加痰气之药，则不致于逆满，水肿则可用开鬼门之法，惟极虚阴水，与阴本阳标者戒汗，若鼓胀则大忌发汗，当理中兼调营卫，多有浃然汗出而解者，若用表剂，则热转剧，胀反甚，必无得汗之理，至其传里，当各随本病之气血痰水，兼以养正药治之，慎勿以其虚而骤进壅补，亦不可因胀而擅用峻攻，此治虚中实邪之大法也。

噎膈反胃兼伤寒论

问：噎膈反胃，异名同类，倘复为客邪所伤，其治亦彷佛否。

曰：噎者，食即带痰而出，有时屈曲而下，膈者，膈塞闭绝，上下不通，反胃者，饮食如常，后必倾囊而出，三症虽各有辨，而致病之由，总不离乎欝结，故其治亦不甚相远，洁古以上焦吐者从乎气，言食则暴吐，心下嘈杂皆痰饮欝火所致，中焦吐者从乎积，每吐则膈间隐隐刺痛，必有死血，好饮热酒人，每多犯此若默默如痴者为虫积，灵枢所谓虫为下膈是也，下焦吐者从乎寒，食久不消经日必吐，乃火衰不能生土，土不制水之候，王太仆云：食不得水，是有火也，食入反出，是无火也，观噎膈反胃症虽不一，其可治不可治，可一言而知，在老人中气久衰，血液枯槁更加欝结而成真膈者，即不兼伤寒，百不一疗，惟血气未衰之人，因痰饮死血搏结为患者，纵加表症，尚可图治，其症虽发热头痛，而足必冷，伤于寒则鼻燥身疼，而脉微紧，中于风，则鼻鸣干呕，而脉微数以中气久衰，不能鼓搏其脉，热势亦不能盛，与鼓胀之中蕴湿热者不同，是以辨治尤难，治此者虽当散邪为急，然必先安中气，如甘草干姜汤，加桂枝姜枣之类，切不可杂一味耗气破血攻伐宿病之药，若胃虚而逆，大半夏汤，藿香安胃散，皆以人参助胃气，行药力也胃中痰湿上逆，肠鸣膈痞者，半夏泻心汤，以干姜黄连和其寒热，则不致于扞格也，反胃呕吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤以泽泻引桂枝干姜之辛入膀胱，行布水精于五经也，若肾虚水逆而呕，金匮肾气丸，减半地黄倍用桂枝，兼散邪以收摄之，热吐酸水哕逆，橘皮竹茹汤下佐金丸，如见里症，不妨用下夺之法，使气下而不上正与本病相合，如半夏生姜大黄汤，人参利膈丸，皆可应用，但胃中寒冷者又为切戒，故仲景有客热不能消谷，胃中寒冷则吐之论，当效理中加枳实加附子等法治之。

内伤兼伤寒论

问：劳力感寒与伤寒症治何异。

曰：劳力是内伤其气，气伤者补之，伤寒是外伤其形，形伤者泻之，此形气俱伤，内虚外实有攻补两难之势，复有兼停宿食者，尤为扼腕，设医者素无成见于胸中，必致发汗以伤其表，则外热转盛，消克以伤其里，则痞胀益甚，辗转戕伐计无所施惟有极力攻下而已深可慨也，夫内伤一症，因劳动太过，阳气亢极而化为火，火气内盛阴气先亏，阳愈盛而愈衰，乃致清气不升浊气不降，阴阳交错，谷气少进，胸中之扬，既不能内守势，必上逆外扰而为身热头痛，有似乎伤寒之症，而实非外感之邪，内经所谓阴虚生内热，阳盛则外热是也，后世惟东垣深得其旨，因立补中益气汤，以升举清阳，补益中气，则浊阴不降而降矣，此方虽专为内伤脾胃而设，然邪弃虚入，非兼神则必不解，即于此汤稍加表药，热服取汗最捷，兼停宿食者，桂枝人参汤，若伤寒轻而内伤轻，黄芪建中汤，至若始为热中，当确遵东垣补中益气之法，未传寒中，则又不能出仲景理中汤之范围也。

问：仲景形作伤寒，其脉不强紧而弱，弱者发渴，夫脉弱则无热邪，何故发渴，又何以知其为伤寒。

曰：伤寒一科，原以症为主，脉参之，此因劳形作力而感寒发热，故以形作伤寒目之，今世所谓劳力感寒者是也，夫伤寒之脉，法当弦紧，今因劳力伤其津气，气伤不能鼓运其脉，所以反弱，津耗不能上蒸于咽，所以作渴，虽非热邪灼烁使然，而津液受伤则一也，按切脉之道，古人原合望闻问：三法而言，今之病家不达此理，深居帏幄，惟以切脉试医，医者又耻于详问：，每多忽略，设遇此症此脉，得无有误治之失乎，况人所禀之脉，与面目性情不殊，有偏大偏小，纯阴纯阳，反关四出，种种异状，皆生成本脉，岂可悉归之于病侯耶，客曰：向谓医道之难莫，甚于脉，今闻是言，则知诊法又不在七表八里，而在活法推详，几几乎难言之矣，余曰：医无难，察脉难，辨症难，用方难，夫察脉虽难，于活法而实无外乎规矩，不过原其人之清浊贵贱，形志苦乐，与脉候之符与不符，便可推测病情之逆顺，譬诸塾师讲学，得其旨者，自然不远于理，用方如儒者作文，人于其旨，能有几人合局，辨症如释氏参禅，未悟已前，举止障碍，既彻已后，触处灵通，信手拈来，头头是道，然后方可自信而为人司命也。

宿食兼伤寒论

问：伤寒何以见有宿食。

曰：伤寒而见胸前大热，额颅胀，胸腹满，按之痛，或呕逆，或泄利，或腹痛，皆是停食之候，若右关脉见迟滑，为宿食伤胃，濇伏为脾阴受伤，数盛为食积发热，往往有脉见促结，症见足冷，乃宿食妨D3经脉流行之道而然，不可遂认为代脉阴症，大扺伤寒有发热头疼，虽见脉沈足冷，阳道痿缩，皆是阳症夹阴，合用温中兼消导之剂，宿食一通，胃气敷布，又当从阳症例治也，若误认阴症而与四逆，则热势转亢，真阴立槁，多政亡血躁乱而死，误作实治而与承气，则真阴下脱，虚阳上逆，多致喘胀开泄而死，近有一医治尤德昭霍乱，四逆烦渴脉伏，误与温中药，遂呃逆发斑，屡更四医，杂治罔效，第七日求救于大人。曰：六脉洪滑而促，呃声频并，斑色焮赤，舌本紫肿，证脉俱阳，始先所见厥利脉伏，皆宿食阻塞于中，脾气遏绝之候，肠中之垢虽下，胃中之实未除，与凉膈散去硝加犀角黄连，一服斑退呃止而愈，复有少年患夹食伤寒，足冷面戴阳，医用发汗药，致动阴血，而见四逆呕泄无度，他医用枳实理中，夜半阳回足暖，前医复用消导收功，极诋参朮为非，病家反以为然，讵知此症之生，全赖温中之力耳，一同道之室，伤寒夹食，自用疎表消导，四五日后，邪热入里，而烦渴引饮，水道黄赤，与五苓散一服，遂致水逆不，入小便涓滴不通，昼夜懊憹不安，下问于余，令用大剂五苓散，随吐随灌，继用栀子豉汤，灌吐稠痰水饮数升，二便随至是夜即得安卧，彼谓自用之药未尝有异，但力未到，不得收效，安知其为先前误用五苓引邪犯本，故仍用五苓灌吐，领之外泄，其先后退之之机，难为世俗言也。

问：伤寒夹食，何者宜消，何者宜下。

曰：大法先去外邪，继除里实，在胃则宜消，在肠则宜下，若不分经府，内外并治，必致引邪内犯，故有表邪末尽不可攻里之戒，然人之禀不无偏胜，宿食亦有寒热，不可一途而取，如胃中痰湿素盛，必兼理气豁痰，胃虚不能蕴热，必兼温中消导，有寒食伏久而化热者，当兼清食积之火，有过用消克伤胃者，当温中养气，以资健运之能，若夫下症之缓急，岂特三阳明三承气而已，如虚寒坏病，非假人参之力，则攻之不应，寒积固结，非藉附子行经，则下之不解，湿热胀闭，前后不通，下症最急，非用木香苓半开发痰气，则推之愈逆，大约水道不利，肠鸣腹满之症，必无燥结，大黄必须姜制，芒硝断不可施，与夏秋肠澼同法，然有一下即安者，有下后肠空，胃中之实得下而粘者，制剂之大小，亦当师以成法，如大承气以荡实热，大黄不妨即用两许，双解散分解内外蕴热，和杂药不过二三钱，必续续而进，渐取开结之功，枳实栀子豉汤治食复，所加大黄，不过博棋子大五六枚，临症处方之际，苟非讲明有素，必合辙也。

问：伤寒停食症治，四时有异否。

曰：非但四时症治有异，病名传变，各各不同，而水土方隅，亦是不一，如西北土地高厚，风寒凛冽，患伤寒者非特冬时，春夏恒多有之，尝有北人在南感寒，二三日尚恶寒不止，直待服表药后方发热脉浮者，若岭南炎方濒海，冬月不寒，阳气常泄，四时多患瘴疠，总无伤寒之病，在大江以南，水土卑弱，寒暖不时，伤寒与冬温常间杂而发，举世不察，概与辛温发汗，致变风而死者多矣，亦有邪伏中，至春夏而发为湿病热病者，至于春夏非时暴寒之症，与伤寒B0殊，冬月寒水司令，其邪虽必从太阳而入，实由阳维而斜次三阴，阴维而斜次三阴，盖邪气满溢，必注沟渠，所以不从十二经而随八脉也，其有宿食者，则必并诸阳明，以其经上贯额颅，是以必胀，即府实热蒸，头痛亦然，若夫春时感冒，则司令已属风木，必先少阳受邪，少阳在中，阳明太阳在外，受则三经俱受，故治感之药，皆不分经络，如芎苏神朮正气之类，为停食感冒之的方，春时阳气枋升，致汗颇易，与蛰藏之令，自是不同，夏月津本外泄，表气先虚，虽或触冒风露，消暑乐中，略兼透表即解，若恣用风药，不无鼓动痰湿之处，如更加停食，必致喘胀逆满矣，大抵停食感寒，无论何时何症，但气口脉显滑盛，而手足温和者，皆为易治，若脉见短濇，而四肢逆冷者，必难克效，此为总诀。