伤寒兼证析义

平素不甚重浊，因病鼓盛者，急宜攻发以开泄其邪，若平昔重浊，因病而得蹇濇之脉，此气血凝滞，痰涎胶固之兆，不当以平时濇浊论也。

口问（一十二则）

门人问曰：读师传诸义，发智慧光，如大火聚，扫却胸中无限阴霾矣，但某等根器疎陋，尚有积疑未泮，如三焦命门，各有岐说，未获定鉴，愿师垂诲真铨，以破学人之惑，答曰：夫所谓命门者，即三焦真火之别名也，以其职司腐熟之令，故谓之焦，经谓中精之府，言其所主精气也，又云：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎者，言其气化之象也，岐伯曰：寸以射上焦，关以射中焦，尺以射下焦，此言三焦之脉位也，射者，自下而射于上，其脉即分属寸关尺，凡鼓动之机，靡不本诸三焦，则知六部之中，部部不离三焦之气也，三焦为真火之源，故有命门之号，难经独以右尺当之，而脉诀复有男女左右之分，男以精气为主，故右尺为命门，女以精血为主，故左尺为命门，是命门之诊，尤重在乎尺内也，三焦鼎峙两肾之间，为水中之火，既济阴阳，赵氏所谓天非此火不能生物，人非此火不能有生，为性命之主宰，故曰命门，越人谓其有名无形者，以火即气，气本无形，非若精津血液之各有其质也，以气化为无形则可，以三焦为无形则不可，灵枢本藏云肾应骨，密理厚皮者，三焦膀胱厚，粗理薄皮者，三焦膀胱薄，疎腠理者，三焦膀胱急，毫毛美而粗者，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱结也，详此明言厚薄急结之状，讵可谓之无形乎。

复问神门为心经之动脉，而王氏又云：神门决断，两在关后者，是指尺中肾脉而言，其故何也，答曰：神门之脉有二，如前所言神门即是命门，命门即是三焦，属于七节之上，故于尺中求之，以尺为六脉之根也，越人云：人之有尺，譬如树之有根水，为天一之元，先天之命根也，若肾脉独败，是无根矣，此与诸脉之重按有力为有根，脉象迥异，而为肾气之所司则所也，如虚浮无根，是有表无里，孤阳岂能独存乎，若尺内重按无根，不但先天肾水之竭，亦为后天不足之征，仲景所谓营气不足，血少故也，脉微所云：是指心经动脉而言，案气交变论中岁水太过一节，内有神门绝者死不治，言水胜而火绝也，其穴在掌后兑骨之端，即如人迎与气口并称，皆主关前一分而言，其穴在喉之两傍，乃足阳明之动脉，能于是处求诸经之盛衰乎，可知神门二说，各有主见，各有至理，不可附会牵合而致疑殆也，问冲阳太溪，皆足之动脉，每见时师求之于垂毙之时，验乎不验乎，答曰：是即仲景趺阳少阴也，尝闻气口成寸，以决死生，未闻决之于二处也，仲景以此本属胃与肾脉，虽变其名，仍当气口尺中诊之，脉法之寸口趺阳少阴三者并列而论，是即寸关尺三部之别号，但未明言其故耳，喻嘉言释仲景平脉首条云：条中明说三部，即后面趺阳少阴，俱指关尺而言，然何以止言趺阳少阴，盖两寸主乎上焦，营卫之所司，不能偏于轻重，故言寸口，两关主乎中焦，脾胃之所司，宜重在右，故言趺阳，两尺主乎下焦，宜重在左，故言少阴，此先得我心之所同然，况二处动脉，仅可求其绝与不绝，断不能推原某脉主某病也，设闺中处子，而欲按其足上之脉，殊为未便，昔人所云：反关之脉，但言脉位之异，未审所见之脉与平常之人可例推乎，抑别有所异乎，答曰：凡脉之反关者，皆由脉道阻碍，故易位而见，自不能调畅如平常之脉也，其反关之因，各有不同，而反关之状，亦自不一，有胎息中惊恐颠仆而反关者，有襁褓束缚致损而反关者，有幼时跌蹼动经而反关者，有龆龀疳积伐肝太过，目连札而左手偏小，有似反关者，有大惊丧志，死绝复苏而反关者，有一手反关者，有两手反关者，有从关斜走至寸而反关者，有反于内侧，近大陵而上者，有六部原有如丝，而阳溪列缺，别有一脉大于正位者，有平时正取侧取俱无，覆手取之而得者，有因病而正取无脉，覆手诊之乃得者，总皆阴阳伏匿之象，有伤寒欲作战汗脉伏而误认反关者，大抵反关之脉，沈细不及，十常八九，坚强太过者，十无二三，欲求适中之道，卒不易得也，亦有诸部皆细小不振，中有一粒如珠者，此经脉阻结于其处之状，故其脉较平人细小者，为反关之常，较平人反大者绝少，不可以为指下变异，谓之怪脉也，凡遇反关殊异平常之脉，须细询其较之平时稍大，即为邪盛，比之平时愈小，即为气衰，更以所见诸症参之。

门人问曰：人迎主表，气口主里，东垣内外伤辨，言之详矣，而盛启东又以新病之死生，系乎右手之关脉，宿病之死生，主乎左手之关尺，斯意某所未达，愿闻其义云何，答曰：疾有新久，症有顺逆，新病谷气犹存，胃脉自应和缓，即或因邪鼓大，因虚减小，然须至数分明，按之有力，不至浊乱，再参语言清爽，饮食知味，胃气无伤，虽剧可治，如脉至浊乱，至数不明，神昏语错，病气不安，此为神识无主，苟非大邪暝眩，岂宜见此，经云：脉浮而滑，谓之新病，脉小而濇，谓之久病，故新病一时形脱者死，不语者亦死，口开眼合，手撒喘汗遗尿者，俱不可治，新病虽各部脉脱，中部独存者，是为胃气，治之必愈，久病而左手关尺耎弱，按之有神，可卜精血之未艾，他部虽危，治之可生，若尺中弦紧急数，按之搏指，或细小脱绝者，法在不治，盖缘病久胃气血衰，又当求其尺脉，为先天之根气也，启东又云：诊得浮脉，要尺内有力为先天肾水可恃，发表无虞，诊得沈脉，要右关有力，为后天脾胃可凭，攻下无虞，此与前说互相发明，言虽异而理不殊也。

问脉有下指浮大，按久索然者，有下指濡耎，按久搏指者，有下指微弦，按久和缓者，何也，答曰：夫诊客邪暴病，应指浮象可症，若切虚嬴久病，当以根气为本，如下指浮大，按久索然者，正气大虚之象，无问暴病久病，虽症显灼热烦扰，皆正衰不能自主，随虚阳发露于外也，下指濡耎，久按搏指者，里病表和之象，非藏气受伤，则坚积内伏，不可以脉沈误认为虚寒也，下指微弦，按久和缓者久病向安之象，气血虽殆，而藏气未败也，然多有症变多端而脉渐小弱，指下微和，似有可愈之机者，此元气与病气俱脱，反无病象发现，乃脉不应病之候，非小则病退之比，大抵病人之脉，初下指虽见乏力，或弦细不和，按至十余至渐和者，必能收功，若下指似和，按久微濇不能应指，或渐觉弦硬者，必难取效，设病虽牵缠，而饮食渐进，便溺自调，为胃气渐复之兆，经云：安谷者胃，浆粥入胃，则虚者活，此其候也。

问有病同而脉异，病异而脉同，病同而治异，病异而治同，何也，答曰：夫所谓病同而脉异者，人在气交之中，所感六淫七情，八风九气，一时之病，大率相类，故所见之症，亦多相类，而人之所禀，各有偏旺偏衰之不同，且有内戕神志，外役支体，种种悬殊，脉象岂能如一，如失血症，脉有浮大而芤者，有小弱而数者，伤胃及藏之不同也，气虚症有气口虚大而濇者，有气口细小而弱者，劳伤脱泄之不同也，病异而脉同者，内伤夹外感，阳症夹阴寒，虚中有实，积新邪夹旧邪，表里交错，为患不一，而脉之所现，不离阴阳寒热虚寔之机，其细微见症，安能尽显于指下哉，如太阳中风，瘫痪不仁，脉皆浮缓，一为暴感之邪，一为久虚之病，虚劳骨蒸，病疟寒热，关尺皆弦紧，一为肾藏阳虚，一为少阳邪盛，可不互参脉症一概混治乎，病同而治异者，风气之病，时气之病，疟利之病，内伤虚劳之病，初起见症，往往相似，而人之所禀，各有贞脆，且有多火多痰多气，平时之资质既殊，病中之调治自异，如金匮之短气有微饮者，从小便去之，苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之，消渴小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散，茯苓戎监汤并主之，若治病不求其本，不问脉症之真象假象，但见病医病，殊失逆从反正之旨矣，病异而治同者，所见之症虽异，总不外乎邪正之虚实，如伤寒尺中脉迟之营气不足，阳邪内陷之腹中痛，虚劳里急之悸衂失精，并宜小建中汤，伏气郁发之热病，太阳中热之暍病，并宜臼虎汤，寒疝之腹急胁急，产后之腹中痛，并宜当归生姜羊肉汤，岂可以一方主治一病，而不达权变之用哉。

问古人治例，有从症不从脉，从脉不从症一病而治各不同，或愈或不愈者，其故何也，答曰：此节庵先生以南阳治例，下一脚注也，惜乎有所未尽耳，盖从症从脉，各有其方，如脉浮为表，治宜汗之，然亦有宜下者，仲景云脉浮而大，心下反鞭有热属藏者攻之，不令发汗，脉沈为里治宜下之，然亦有宜汗者，如少阴病，始得之，反发热脉沈者，麻黄附子细辛汤汗之，脉促为阳盛，当用芩葛清之，若脉促厥冷，非灸百会以通其阳，此非促为阳盛也，脉迟为寒，当姜附温之，若阳明病脉迟不恶寒身体濈然汗出，则当用大承气，又非迟为阴寒也，此皆不从脉之治，以其症急也，又如表症汗之，乃常法也仲景云：病发热头痛，脉反沈，身体痛，当温之，宜四逆汤，里症下之，亦其常也，日晡发热者，属阳明，脉浮虚者，宜发汗用桂枝汤，结胸症具，当与陷胸下之，脉浮大者不可下，当与桂枝人参汤温之，身体疼痛，当以麻桂汗之，然尺中脉迟者不可汗，当用小建中汤和之，此皆不从疘治，以其脉虚也，一病而治各不同，或愈或不愈者，良由不明受病之故，尝考内经多有同一见症，而所受之经各别，所见之脉迥殊，其可执一例治乎，况医有工拙，病有标本，假令正气有权之人，无论治本治标，但得药方开发病气，元神自复，若正气本虚之人，反现假症假脉，而与苦寒伐根之药，变端莫测矣，故凡治邪气暴虐，正气骤脱之病制方宜猛盖暴邪势在急追，骤虚法当峻补，若虚邪久淹，嬴弱久困之病，不但制方宜缓，稍关物议之味，咸须远之，是以巨室贵显之家，一有危疑之症，则遍邀名下相商，于补泻杂陈之际，不可独出已见而违众处方，即不获已，亦须平淡为主，倘病在危逆，慎勿贪功奏技，以招铄金之谤也。

客问内经阴阳别论所言，二阳之病发心脾，三阳为病发寒热，一阳发病少气诸例，俱论脉法之阴阳，王太仆误作经脉批注，观其提纲，悉从脉有阴阳一句而来，次言知阳者知阴，知阴者知阳，凡阳有五，五五二十五阳，即仲景大浮数动滑为阳，以五藏之脉，各有大浮数动滑，是为五五二十五阳也，不言五五二十五阴者，先言知阳者知阴，则沈濇弱弦微之阴，可不言而喻也答曰：读书虽要认定提纲，一气贯澈然中间转折，尤宜活着，不可执着，盖脉有阴阳句，岐伯原是答黄帝人有四经十二从等问，所言凡阳有五，五五二十五阳，是言五藏之阳气，应时鼓动于脉，五五相承，为二十五阳，与玉机真藏之故病有五，五五二十五变，异名同类，夫脉法之阴阳，原不离乎经脉之阴阳，况下文所言，三阳在头三阴在手，得非明言经脉阴阳之确据乎，若以脉有阴阳，为通篇之提纲，皆附会于脉，未免支离牵强，殊失先圣立言之旨矣，曷知阴阳别论，原从阴阳应象，阴阳离合，鱼贯而下，皆论经脉之阴阳，又为提纲中之挈领，可不体会其全，妄讥先辈乎。

旅泊苕溪，偶检嘉言先生仲景脉法解，坐有同人谓石顽曰：夫脉之显著共闻者，尚且指下难明，况乎险奥幽微，人所共昧，如高章纲惵卑损之脉，既非恒有之象，何长沙博采古训，以眩耳目，喻子曲为释词，以夸博识乎，答曰：此古圣至微至显之的诀，不能晦藏于密，一时为之阐发，岂故为诡异以欺后世耶，其所谓纲者，诸邪有余之纲领，损者，诸虚积渐之损伤，恐人难于领悟，乃以高章惵卑四字，体贴营卫之盛衰，虽六者并举，而其所主，实在纲损二脉也，以其辞简义深，末由窥测，喻子独出内照，发明其义，惜乎但知高章为高章取象，惵卑为惵卑措辞，不知高张为纲脉之纪，惵卑为损脉之基耳，盖高者，自尺内上溢于寸，指下涌涌，既浮且大，而按之不衰，以卫出下焦，行胃上口，至手太阴，故寸口盛满，因以高字名之，章者，自筋骨外显于关，应指逼逼，既动且滑，而按之益坚，以营出中焦，亦并胃口而上上焦，故寸关实满，因以章字目之，纲者，高章兼该之象，故为相搏，搏则邪正交攻，脉来数甚，直以纲字揭之，惵者，寸口微滑而按之软弱，举指瞥瞥，似数而仍力微，以卫气主表，表虚不能胜邪，故有似乎心中怵惕之状，因以惵字喻之，卑者，诸脉皆不应指，常兼沈濇之形，而按之隐隐，似伏而且濇难，以营气主里，里虚则阳气不振，故脉不显，有似妾妇之卑屑不能自主，故以卑字譬之，损者，惵卑交参之谓，故为相搏，搏则邪正俱殆，脉转衰微，直以损字呼之，而损脉之下，复有迟缓沈三者，言阿阿徐缓，而按之沈实，为营卫俱和，阴阳相抱之象，不过借此以显高章等脉，大都高章纲惵卑损之脉，皆从六残贼来，其浮滑之脉，气多上升而至于高，弦紧之脉邪必外盛而至于章，沈濇之脉，阳常内陷而至于卑，非阴寒脉沈，不传他经之比凡此六者，能为诸脉作病故谓残贼，纵邪气盛满而汗下克削太过皆能致虚，虚则脉来惵惵按之力微逮所必至至于高章相搏，未有不数盛者，惵卑相搏，未有不弦劲者，所以沈伏之中，尺内时见弦细搏指，则为损脉来至，必难治也，详高惵之脉，往往见于寸口章脉每多显于趺阳，卑脉恒于少阴见之然惵卑之脉寸口趺阳未尝不有也，高章之脉，尺内少阴，从未一见耳，观后寸口趺阳少阴诸条，皆言高章惵卑之病其阴阳死生之大端，端不出大浮数动滑为阳，沈濇弱弦微为阴之总纲，以其非专言伤寒脉法，故长沙另缉平脉法篇隶诸辨脉法下，由是昔余诠释赞论，略未之及，兹因同人下问，不觉为之饶舌。

或问医以声色之辨为神圣妙用而审切反居其次，何也答曰：夫色者神之华，声者气之发，神气为生阳之征验，在诊之际不待问而阴阳虚实之机，先见于耳目间矣，予于伤寒绪论，言之颇详，姑以大略陈之色贵明润不欲沈夭，凡暴感客邪之色，不妨昏浊壅滞病久气虚祇宜瘦削清癯若病邪方锐，而清白少神虚嬴久困，而妩媚鲜泽，咸非正色，五色之中青黑黯惨，无论病之新久总属阳气不振，惟黄色见于面目，而不至索泽者皆为向愈之候，若眼胞上下如烟煤者寒痰也，眼黑颊赤者，热痰也，眼黑而行步艰难呻吟者，痰饮入骨也眼黑而面带土色，四肢痿痹，屈伸不便者风痰也，病人见黄色光泽者，为有胃气不死，干黄者为津液之槁，多凶目睛黄者，非瘅即衂目黄大颊为病进，平人黑气起于口鼻耳目者危，若赤色见于两颧黑气出于神庭，乃大气入于心肾，暴亡之兆也至于声者，虽出出肺胃实发丹田其轾清重浊，虽由基始，要以不不异平时为吉，如病剧而声音清朗如常者，形病气不病也，始病即气壅声浊者，邪干清道也病未久而语声不续者，其人中气本虚也，脉之呻者，病也，言迟者，风也，多言者，火之用事也，声如从室中言者，中气之湿也言而微，终日乃复言者，正气之夺也，衣被不敛，言语善恶不避亲疎者，神明之乱也，出言懒怯先重后轻者，内伤元气也，出言壮厉，先轻后重者，外感客邪也，攒眉呻吟者，头痛也，噫气以手抚心者，中脘痛也，呻吟不能转身，坐而下一脚者，腰痛也，摇头以手扪腮者，齿颊痛也，呻吟不能行步者，腰脚痛也诊时吁气者，郁结也，摇头言者，里痛也，形嬴声哑者，劳瘵，咽中有肺花疮也，，暴哑者，风痰伏火，或怒喊哀号所致也，语言蹇塞者，风痰也诊时独言独语，不知首尾者，思虑伤神也，伤寒坏病，声哑唇口有疮者，狐惑也平人无寒热，短气不足以息者，痰火也声色之诊最繁无庸琐述以混耳目。

门人问曰：尝闻肥人之脉宜沈，肾肝之脉宜沈，冬月之脉宜沈，于此有人，年盛体丰，冬时腰痛不能转侧，怯然少气，足膝常逆，症脉皆寒与肾气丸不应，转增寒热喘瞒，何也，答曰：不在症治也，夫肥人之脉沈者，湿伤血脉也，腰痛不能转侧者，湿滞经络也，怯然少气者，湿干肺胃也，足膝常逆者，湿遏阳气，不能旁达四支也，法当损气以助流动之势，则痛者止而逆者温反与滋腻养营之药，则痰湿愈壅，经络不能条畅，而寒热喘满，势所必至也，昔有朔客，初至吴会，相邀诊视时当夏月裸坐盘飧，倍于常人而形伟气壮，热汗淋漓于头顶间诊时不言所以，切其六部沈实，不似有病之脉，惟两寸略显微数之象，但切其左则以右掌抵额，切其右则易左掌抵额，知为肥盛多湿，夏暑久在舟中，时火鼓激其痰于上而为眩晕也，询之果然因与导痰清湿而安，设不察所苦，但以脉沈，求其病之所属，失之远矣，医之手眼可不临机活泼乎。

逆顺

诊切之要，逆顺为宝，若逆顺不明，阴阳虚实死生不别也，故南阳先师，首言伤寒阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死，即此一语，可以推卒病之顺逆，亦可广诸病之死生，一着先机至微至显奈何先辈专守王氏之绳墨，不达至圣之璇玑，以至脉学之言，愈阐愈昧，求脉之道，愈趋愈蹶良由不解活法推源之故，因是汇辑逆顺诸例，庶学者披卷晓然虽以死生并列，而逆症尤不可忽如伤寒未得汗，脉浮大为阳，易已，沈小为阴，难已伤寒已得汗，脉沈小安静为顺，浮大躁疾者，逆然多有发热头痛，而足冷阳缩尺中迟弱，可用建中和之者，亦有得汗不解，脉浮而大，心下反鞭合用承气攻之者，更有阴尽复阳，厥愈足温，而脉续浮者，苟非深入南阳之室，恶能及此，迨夫温病热病，热邪亢盛虽同，绝无浮紧之脉观内经所云，热病已得汗，而脉尚盛躁，此阴脉之极也，死其得汗而脉静者生，热病脉尚盛躁而不得汗者，此阳脉之极也死，脉盛躁，得汗静者生，他如温病穰穰大热，脉数盛者生，细小者死，热病汗下后脉不衰，反躁疾，名阴阳交者死，历参温热诸病，总以数盛有力为顺，细小无力为逆，得汗后脉不衰，反盛躁，尤逆也，至于时行疫疠，天行大头，咸以脉数盛滑利为顺，沈细虚濇为逆，然湿土之邪内伏，每多左手弦小，右手数盛者，总以辛凉内夺为顺，辛热外散为逆，当知温热时疫，皆热邪内蕴而发，若与表散，如炉冶得鼓铸之力耳，然疫疠虽多，人迎不振，设加之以下利足冷，又未可轻许以治也，故昔人有阴阳俱紧，头痛身热而下利足冷者死，谓其下虚也，至若温毒发斑，讝语发狂等症，总以脉寔便秘为可治，脉虚便滑者难治，若斑色紫黑如果实靥，虽便秘能食，便通即随之而逝矣，其狂妄躁渴，昏不知人，下后加呃逆者，此阳去入阴，终不可救，卒中风口噤，脉缓弱为顺急实大数者逆，中风不仁，痿躄不遂，脉虚濡缓为顺，坚急疾者逆，中风遗尿盗汗，脉缓弱为顺，数盛者逆，中风便溺阻濇，脉滑实为顺虚濇者逆，中寒卒倒，脉沈伏为顺虚大者逆，中暑自汗喘乏，腹满遗尿，脉虚弱为顺，躁疾者逆，风暑卒倒，脉微弱为顺，散大者逆，大抵卒中天地之气，无论中风中寒中暑中暍，总以细小流连为顺，数寔坚大为逆，散大艰濇，尤非所宜，不独六淫为然，即气厥痰厥，食痰蚘厥，不外乎此，盖卒中暴厥，皆真阳素亏，故脉皆宜小弱，不宜数盛，中恶腹满则宜紧细微滑不宜虚大急数，中百药毒，则宜浮大数疾，不宜微细，虚濇，详中风中暑，一切暴中，俱有喘乏遗尿，如中风中寒，则为肾气之绝，中暑中暍，则为热伤气化痰食等厥，又为气道壅遏所致，死生逆顺悬殊，可不辨而混治乎，凡内伤劳倦，气口虚大者为气虚，弦细或濇者为血虚，若躁疾坚搏，大汗出，发热不止者，死以里虚不宜复见表气开泄也，内伤饮食，脉来滑盛有力者，为宿食停胃，濇伏模糊者，为寒冷伤脾，非温消不能克应，霍乱脉伏为冷食停滞，胃气不行，不可便断为逆，搏大者逆，既吐且利，不宜复见实大也，霍乱止而脉代，为元气暴虚，不能接续，不可便断为逆，厥冷迟微者逆，阳气本虚，加以暴脱，非温补不能救疗，噎膈呕吐，脉浮滑大便润者顺，痰气阻逆，胃气未艾也，弦数紧濇，涎如鸡清，大便燥结者逆，气血枯竭，痰火菀结也，腹胀，关部浮大有力为顺，虚小无神者逆，水肿，脉浮大耎弱为顺，濇细虚小者逆，又沈细滑利者，虽危可治，虚小散濇者不治，鼓胀，滑寔流利为顺，虚微短濇者逆，肿胀之脉，虽有浮沈之不同，总以耎滑为顺，短濇为逆，欬嗽，浮耎和滑者易已，沈细数坚者难已，久嗽缓弱为顺，弦急实大者逆，劳嗽骨蒸，虚小缓弱为顺，坚大濇数者逆，弦细数疾者尤逆，上气喘欬，脉虚宁宁，伏匿为顺，坚强搏指者逆，加泻尤甚，上气喘息低昂，脉浮滑，手足温为顺，脉短濇，四支寒者逆，上气脉数者，死谓其形损故也，历陈上气喘欬诸例，皆以耎弱缓滑为顺，濇数坚大者逆，盖缓滑为胃气尚存，坚濇则胃气告匮之脉也，肺痿，脉虚数为顺，短濇者逆，数大寔者，亦不易治，肺痈初起，微数为顺洪大者逆，已溃缓滑为顺，短濇者逆，气病而见短濇之脉，气血交败，安可望其生乎，吐血衂血下血，芤而小弱为顺，弦急寔大者逆，汗出若衂，沈滑细小为顺，寔大坚疾者逆，吐血，沈小为顺，坚强者逆，吐血而欬逆上气，芤耎为顺，细数者逆，弦劲者亦为不治，阴血既亡，阳无所附，故脉来芤耎，若细数则阴虚火炎，加以身热不得卧，不久必