伤寒恒论

《医宗金鉴》云：“本方即苓桂朮甘汤去白朮加大枣倍茯苓也，彼治心下逆满，气冲胸，此则脐下悸欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白朮，水停下焦，故倍茯苓，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法也。”本方与苓桂朮甘汤、茯苓甘草汤的作用大致相同，都能治水气疾患。苓桂朮甘汤证，心下逆满，气上冲胸；茯苓甘草汤证，厥而心下悸，其病理机转偏于中焦，所以一用白朮运脾，一用生姜温胃。本汤证脐下悸欲作奔豚，其病理机转偏于下焦，所以用大枣培土制水，倍茯苓以伐肾邪。

二十六、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。原

郑论：此病腹胀满由于发汗后，明是汗出伤及胸中之阳，以致浊阴上干，闭其清道，壅而为满，法宜补中宣通，原方亦可用，似不若理中加行滞药为当。

【阐释】此条为发汗后脾阳虚弱，不能运化转输，虚气壅滞腹胀满的治法。

郑氏云：“原方亦可用，似不若理中加行滞药为当”。笔者治此类脾虚胀满者，常用理中汤加丁香治之辄效。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方（校补）

厚朴半斤（炙、去皮）生姜半斤（切）半夏半升（洗）甘草二两人参一两上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【方解及其应用范围】本方为温运脾阳，宽中除满，消补兼施之剂。厚朴味苦辛，性温，下气开滞，豁痰泄实，故能平胃气而除腹满，生姜辛开理气，半夏开结燥湿，人参、甘草健脾培土以助运用。参、草非胀满之要药，临床时分量宜轻。除用治脾虚作胀外，近人推广用于慢性胃炎、胃、肠消化不良等病症。

二十七、伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞭，干（呕）〔噫〕食臭①，胁下有水气，腹中雷鸣②下利者，宜生姜泻心汤〔主之〕。

①干噫食臭：噫同嗳，即嗳气带有食臭味。

②腹中雷鸣：形容腹肠间的响声。

郑论：此证既称汗解，是外邪已去，何至胃中不和，心下痞鞭？此是因发汗过多，以致浊阴上逆于心而成痞乎？是因挟有宿食滞于心下而成痞鞭乎？是因有邪热结于心下而成痞鞭乎？是因有寒水逆于心下而成痞鞭乎？不能无疑。又云：“干（呕）〔噫〕食臭，胁下有水气，至雷鸣下利”句，定是太阳气化失职，以致寒水弥漫四旁，一切病情，俱由此而生。但原文以生姜泻心汤主之，似不恰切。

【阐释】郑氏所注，与历代注家不同，首先提出心下痞鞭有四种不同情况，此条心下痞鞭，是因寒水逆于心下而成，此太阳气化失职，以致寒水弥漫，原文主以生姜泻心汤为不恰当。笔者认为可用五苓倍桂以化太阳膀胱之气，加附子以扶肾阳，较为妥切。

生姜泻心汤（校补）

生姜四两（切）甘草三两（炙）人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升（洗）黄连一两大枣十二枚（擘）上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人，参黄琴汤，去桂枝、朮加黄连，并泻肝法。

【方解及其应用范围】本方生姜、半夏辛温散寒，除胁下水气以和胃，人参、大枣以补中，干姜、甘草以温里，黄芩、黄连以除痞结。因本方以胃不和有水气为主，故重用生姜以和胃散水，因以名方。本方主治皆属里证，寒多热少，升降失司、虚实错杂之证。

现应用本方以治急慢性肠炎、消化不良，胃扩张，胃酸过多，肠胃功能紊乱等症。

二十八、伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十（次）〔行〕，（完）谷不化①，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆②，故使鞭也，甘草泻心汤主之。

①谷不化：就是食谷不消化。

②客气上逆：不是人体正气，是胃中虚气上逆。

郑论：此条既已误下，而又复下，所现之症，既称虚冷，此非结热，原文以甘草泻心汤主之，方中芩连之苦寒，而复可用乎？仲景不当处此。

【阐释】两次误下，其痞益甚，此非热邪痞结，而是胃中虚冷之极也，理当急投四逆以救其阳，稍加人参以润之，即四逆加人参汤。在临床上，人参确有振奋胃机能，缓解虚性痞满的作用。故郑氏驳其不可用芩、连之苦寒，而曰仲景不当处此。

甘草泻心汤方（校补）

甘草四两（炙）黄岑三两干姜三两半夏半升（洗）大枣十二枚（擘）黄连一两上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【方解及其应用范围】本方用甘、枣以补中，干姜、半夏，辛以通达，岑、连苦寒泻痞清热。甘草用至四两，为本方君药，故名甘草泻心汤。现今推广用以治疗胃及十二指肠溃疡多效，其证多为寒热错杂。

二十九、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞③，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

③攻痞（pǐ）：即治疗痞证。痞：痞块、痞积，腹中可触摸之硬块，伤寒病等会发生此症状。

郑论：既称下汗后，以致心下痞，明是下汗，亏损表里之阳，以致浊阴上干，结于心下而为痞，法宜温中扶阳，宣中散逆为是。又云：恶寒者表未解，恶寒二字，虽云太阳面目，究竟阳虚而畏外寒，亦见恶寒，况既大下发汗后，果见脉尚浮紧，周身尚在疼痛，发热，恶寒，如此可以解表，不然，祗见恶寒两字，不得即当解表。至于攻痞之说，虽有次弟，以此症而论，则攻痞之大黄黄连泻心汤，亦未恰切，何也？未见有热象足征，祗有痞象一症，况此由下汗而成，并非未经汗下而见，前之大下，是大黄苦寒一派而致痞，既前之大黄不效，今又用之，又岂能必其效乎？吾想再下之，而命不永也。

【阐释】郑氏所按，层层分析，与历代注家迥异。下汗后，以致心下痞，乃亏损表里之阳，阴气结于心下而成痞，法宜温中扶阳，宣中散逆，所论极是。

至恶寒二字，亦有阳虚而畏寒者，则不在解表之例。至于攻痞之说，大黄黄连泻心汤，亦不恰切，盖只有痞象一症，而未见有热象足征，况此痞由下汗而成，并非未经汗下而见，前用大黄下之而成痞，今又用之，岂能必其效乎？故郑氏慨然曰：“吾想再下之，而命不永也”。

三十、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡①，但气痞耳②。心下痞，按之濡，其脉关上浮（大）〔者〕，大黄黄连泻心汤主之。心下痞。而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。、、

①濡：与软同，柔软之意。

②痞：本是一种疾状名称，不是独立的病名。但也有以痞为主证，而进行治疗的，如诸泻心汤证。

郑论：按脉浮而紧，是寒伤的候，理应解表，医者不知解表，而复下之，紧反入里，明明引邪深入而成痞满之象，但按之濡，是无形之热邪结于心下。至于关上浮大，足见中州之实有热助之，而原文之大黄黄连泻心汤，是的确之法。若心下痞，而见恶寒汗出者，则又阳虚之征，因误下所致，原文以附子泻心汤主之，附子可用，而芩连必不可用，何也？恶寒者，阳衰之验，汗出者，亡阳之机，心下痞者，阴邪上逆之据，法宜大剂扶阳宣散为是，学者宜细察之。

【阐释】本条系《伤寒论》、、三条合并而成。“脉浮而紧”至“气痞耳”为一节，说明痞的成因与证状；“心下痞”至“大黄黄连泻心汤主之”为第二节，此热痞的证治；“心下痞”至“附子泻心汤主之”为第三节，此痞证而兼阳虚的证治。郑氏对第三节所按：“附子可用，芩、连必不可用。”发人深省。笔者认为可用附子理中汤扶阳抑阴，加半夏、砂仁健脾降逆为当。

大黄黄连泻心汤（校补）

大黄二两黄连一两上二味，以麻沸汤①二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

附子泻心汤方（校补）

大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

①麻沸汤：即沸水。汪苓友曰：麻沸汤者，熟汤也，汤将熟时，其面沸泡如麻，以故云麻。渍之：用沸水泡药，而不用煎熬。

【方解及其应用范围】大黄黄连泻心汤为泻火泄热之剂。大黄苦寒，急泻上炎之火；黄连泻中焦邪火，清热消痞。二药仅用沸汤渍泡，取汁饮服，重在清中焦之热邪而不主泻下。

故凡不恶寒，但恶热，心下痞闷不舒，按之膨满而微有抵抗，自觉烦热，热气上冲，头痛，面赤等，都可治之。《金匮》用治“心气不足，吐血、衄血。”此气盛火旺，逼血妄行也。近人推广治疗炎性的胃肠病，和一般突发的充血性疾病，如高血压等，更广泛用于热盛之吐血，疗效可靠。附子泻心汤即上方加黄芩、附子，为寒热并用，温清兼施，正邪两顾之和剂。三黄泄热消痞，仅用沸水渍泡取汁，附子久煮，取浓汁。合和与服，取寒热异其气，生熟异其性药虽同行，而功则各奏。故凡证属实热而体属阳虚之胃病或吐血鼻衄等病，都可适用。

三十一、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之②，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必（兼之）〔蒸蒸而振〕③，却发热汗出而解。若心下满而鞭〔痛〕者，此为结胸也，大陷胸汤主之（可也）。但满而不（病）〔痛者〕，此为痞，柴胡汤不中与之，宜半夏泻心汤。

②他药：即承气之类，非有别药也。

③蒸蒸而振：蒸蒸，身热汗欲出之状也；振者，振振然动摇之貌，即寒战也。

郑论：按柴胡汤症具，而以他药下之，柴胡症仍在者，是下之而邪未深入，尚在少阳，故不为逆，若下之而转变别症，少阳症全无者，则是下之过，咎无可辞。若心下满而鞕，虽名结胸，究竟务要察其虚实，果系有邪热结于心下者，可与大陷胸汤。若系下之失宜，而阴寒水湿上逆而作者，犹宜温中降逆，化气行水方是。所云满而不（病）〔痛〕则为痞，原非柴胡汤所宜。以半夏泻心汤，确乎有理，至于方中芩连，似觉不当，学者察之。

【阐释】此条乃柴胡汤证具，误下后的三种病变。其一是虽误下而证未变，所以仍用原方治疗。其二是病转结胸的证治，又有两种情况，果系有邪热结于心下者，可与大陷胸汤；若阴寒水湿上逆而作者，则宜温中降逆，化气行水，可用附子理中汤加肉桂、砂仁、半夏、茯苓治之。其三是转痞满的证治，亦即是心下满而不痛的痞证，则宜用半夏泻心汤治疗。郑氏提出方中芩连，似觉不当，应用时宜详加审察，示人以慎重之意。

半夏泻心汤方（校补）

半夏半升（洗）黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两、黄连一两大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。原注云：“一方用半夏一升”

【方解及其应用范围】柯韵伯云：“即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜也。不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡，痞因寒热之气互结而成，用黄连干姜之大寒大热者，为之两解也。”但下后中虚，所以用参草大枣以补正。近代推广应用治疗胃肠道疾病，如急慢性胃肠炎、消化不良、食欲不振，脏寒肠热之泄泻等，都有一定疗效。

三十二、本以下之，故心下痞，与泻心汤①，痞不解，其人渴而口（烦燥）〔燥烦〕②，小便不利者，五苓散主之。

①泻心汤：即大黄黄连泻心汤。

②燥烦：即口燥心烦。

郑论：痞由误下而致，服泻心汤而不解，又复见（烦燥）〔燥烦〕口渴，小便不利，原文以五苓散主之，可见初非下症，实太阳之症。因下而引入太阳之腑也。可见医家不可妄下，总要斟酌妥贴为妙。

【阐释】痞由误下而成，本条痞证是水饮内停，津液不行所致，故有渴而口燥心烦，小便不利等。如郑氏所说：“实太阳之症，因误下而引入太阳之腑，”故五苓散为对症之良方。

三十三、伤寒服（泻）〔汤〕药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已，（后）〔复〕以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦①，此利在下焦②，赤石脂禹余粮汤主之。复（利）不止者，当利其小便。

①理中者，理中焦：说明理中汤的作用是调理中焦脾胃。

②下焦：是指病在下部。

郑论：据所称伤寒，服（泻）〔汤〕药下利不止，而至心下痞，明是下伤胸中之阳，遂使浊阴僭居高位而成痞，虽服泻心汤而病未解，又复下之，一误再误，所失愈多，医㈠〔以〕理中汤治之，下利益甚。非下利甚之可怪，实由中州转运，而积阴下泄，虽泄甚一时，而收功已在旦夕，昧者不察，以为病在下焦，非理中可了，又复以赤石脂禹余粮汤治之，仍不效，而曰当利小便，不知下利，有小便尚利者，有小便不利者，不利者可利，而小便利者决不可利。以余所见，全是误下所致，理中是不易良法，理中内加桂、芩、砂、半是绝妙法，原文所论之方，皆在似是而非之例，学者详细辨之。

【阐释】本条指出，下后再次误下，有各种不同病情，应根据辩证论治的精神来处方治疗。如下后痞鞕下利，而胃脘部痞鞭偏甚的，宜用泻心汤；如中焦虚寒的，宜用理中汤。如下利不止，下虚滑脱的，可用赤石脂禹余粮汤；如属清浊不分，小便不利的，可用五苓散，小便一利，便可减少大便中水分，有利于下利不止的治疗。郑氏认为全是误下所致，理中是不易良法，理中内加桂、苓、砂、半是绝妙法，亦可遵从。

赤石脂禹余粮方（校补）

赤石脂一斤（碎）太一禹余粮一斤〔碎）上二味，、以水六升，煮取二升，去渣，分温三服。

【方解及其应用范围】柯韵伯云：“大肠之不固，仍责在胃，关门之不紧，仍责在脾，此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠，凡下焦虚脱者，以二物为末，参汤调服，最效”。

此方亦可用于大肠咳嗽，咳则遗矢。李东垣谓：“固涩止咳”。

三十四、伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

郑论：按伤寒发热，有风伤卫之发热，寒伤营之发热。出汗，有风伤卫之出汗，有阳明热甚之出汗，有少阴亡阳症之出汗。而此只云：发热汗出不解，是用桂枝解表之剂而出汗不解乎？是用麻黄解表而发热汗出不解乎？此中全无实据。言阳越于外发热也可，言汗出亡阳也可。又云：心中痞鞭，呕吐下利，全是太阴病情，则于太阳症不合，至于大柴胡汤，则更属不合也，学者盍察之。

【阐释】此条郑氏提出种种疑问，以及心中痞鞭，呕吐下利，证属太阴，皆值得学者辨证时深思，大柴胡汤为和表清里之剂，与病症不合，不可用矣。舒驰远更说：“大柴胡汤不可用，仲景必无此法”。方见“过经不解”一条。

三十五、伤寒发汗，若吐若下，解后①，心下痞〔鞭〕，噫气不除者②，旋复代赭石汤主之。

①解：谓大邪已散去。

②噫气：即饱食息也。俗曰打饱呃。

郑论：按伤寒病，至用汗、吐、下三法，外病已解，而见心下痞，噫气不除者，由或汗、或吐、或下，伤及胸中之阳，以致浊阴上干，逆于心下，阻其升降之气机而为噫。以旋复代赭石汤主之，实属至当之法。

【阐释】本条为伤寒大邪解后，虚气作痞的治法。郑氏释“噫气不除者，伤及胸中之阳，以致浊阴上干，逆于心下，阻其升降之气机而为噫”。实属至当，主以旋复代赭石汤，为确切不易之方矣。

旋复代赭石汤方（校补）

旋复花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两（炙）半夏半升（洗）大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，曰三服。

【方解及其应用范围】本方以人参、甘草养正补虚，姜、枣和脾养胃，半夏以蠲饮降浊，更以代赭石之重，使之敛浮镇逆，旋复花之辛，用以宣气涤饮。浊降则痞鞕可消，清升则噫气可除。现多用于慢性胃肠病，胃气上逆，眩晕呕吐，胸痞，痰多而粘，食不下，大便秘结，噎膈反胃等。

三十六、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者①，此名脏结②，死。脏结无阳症③，不往来寒热，其人反静，（则）舌上苔滑者，（而）不可攻也。、

①入阴筋：指睾丸而言，此指阴茎缩入。

②脏结：脏气结塞不通的意思。

③阳症：指发热、头痛、身疼、口渴等阳性证状。

郑论：两胁属肝地面，素有痞连在脐旁，是阴寒久聚于厥阴而未解，阴邪甚则痛直入阴筋，故决其死。而曰脏结者，肝为阴脏故也。无阳症，不往来寒热，其人安静，舌滑苔，则是阴症之实据，言不可攻，是教人不可妄用药以攻其结也。

【阐释】此条《伤寒论》原书分作两条：“病胁下素有痞，……此名脏结，死”。为第一节，此言脏结的痞属极危候。痞症之结深结久，惟阴无阳，阴气过极，阳气竭绝，故死。第二节为“脏结无阳症……不可攻也。”继续说明脏结证的属性，是纯阴无阳，虽有如结胸的鞕满证状，慎不可攻，若误攻之，则犯虚虚之戒。此条有论无方，前节言死，后节言不可攻。笔者认为可用大剂四逆汤、白通汤以回阳，或当于十百中挽救一二，亦是尽治病之道而已。

三十七、问曰：病有结胸④，有（结脏）〔脏结〕⑤，其状何如？

答曰：按（则病）〔之痛〕，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何为（结脏）〔脏结〕？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小、细、沉、紧，名日脏结，舌上白苔滑者⑥，难治。、

④结胸：证候名，主要证状是心下鞕痛（胃脘部）。

⑤脏结：证候名，证状与结胸相似，而性质不同，为脏气虚寒而结。

⑥舌上白苔滑：就是舌上有白色的滑苔。

郑论：按结胸、脏结两症，答曰寸浮、关沉紧；寸浮、关细沉紧，皆非确论。若寸浮、关沉而不结胸；寸浮、关细沉紧而不脏结，则又当何说？以余鄙见，当时胸高突起，结于胸之上部者，可名结胸。如物盘状，结于少腹两侧，或在脐旁，可名脏结。然后以脉象参之，庶为近理。若仅以脉象而论，恐未必尽如是说也，学者须知。

【阐释】本条《伤寒论》原书分为两条。“问曰……名曰结胸也”为一条；“何为脏结……难治”又为一条。郑氏说：不能只凭脉辨结胸与脏结，而应结合证状参之。如胸高突起，结于胸之上部者可名结胸；如物盘状，结于少腹两侧，或在脐旁，可名脏结。必这样辨结胸与脏结，方为恰当。亦即对证候的诊断，四诊缺一不可。

三十八、伤寒六七日，结胸热实①，脉沉〔而〕紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。

①结胸热实：是说结胸证属热属实，与寒实结胸相对而言。

郑论：此条明言热邪盘聚胸中，以致心下痛，按之如石鞕，故取大陷胸汤以治之，急欲逐去热邪之意也。前太阳上篇三十七条内云：脉浮者必结胸，此何不见脉浮也？脉沉紧者，必欲呕，此何不见呕也？总之，专以脉定病，决乎〔不〕可，况气机变化莫测，焉能以二十八脉象，以定亿万病象乎？学者切不可为脉所囿，则得矣。

【阐释】此节乃未经误下而成结胸之证也。伤寒六七日，寒不外解，而反化热入里，故曰结胸热实。提出热实二字，恐人以沉紧之脉而误认为寒实结胸也。

此证寒化为热，而与有形之水，搏结于心下，故按之石鞕而痛也。治以大陷胸汤，泻热逐水，得快利，则病自愈矣。郑氏曰：“专以脉定病，决乎不可。”必需四诊合参，乃能探得病原，辨证处方，斯为得矣（此条舒本列为条，郑书列为条，按理应列为条，故从舒本将此条移前。郑书条移为条，以下依次顺移）。

三十九、小结胸（症）〔病〕，〔正〕在心下，（若）按之则痛，脉浮滑者，（小者）小陷胸汤主之。

郑论：既名结胸，何分大小，要知有热结于胸者，有寒结于胸者，有痰结于胸者，有食结于胸者，总要分辨的确，庶无差错。若小陷胸汤，与热结者宜，而非寒、痰、食所宜，即以原文脉之浮滑而论，浮主风，而滑主痰，宜是内痰，若小陷胸汤，则未必妥切。

【阐释】小结胸症，有热结于胸者？小陷胸汤为正治之方。若寒结、痰结、食结于胸者，则非小陷胸汤所宜。笔者在临症中，对寒结于胸者，用大黄附子细辛汤；因痰结于胸者，则用苓桂朮甘汤加附子以温化之；若食积结胸者，选用加味平胃散。