伤寒指掌

伤寒指掌 清 吴坤安

花序

上古之人。禀天地浑穆之气以生。寿永而无病。中古自轩辕氏尝百草分经络。始知有药。始知有病。岐伯氏通脉理辨病因。始知有医。圣人惧后世疾痼而不求治。则着灵枢素问内经诸书以垂世。后人宗之。代有名医。各有着论。随时施治。无非救世之苦心。然而病情多端。其变幻叵测而速于死者。莫如伤寒一症。药一误投。

病不可挽。诸名家述伤寒略而不周。惟张仲景先生定一百一十三方。治分六经。可谓该之。后学误以类伤寒作正伤寒治。而不分手足。无怪乎病之浅者深。深者危。危者莫救。浙西吴坤安先生。亲炙吴中叶天士薛生白两先生。

深探伤寒之秘旨。应世三十年。凡伤寒一症。在经治经。杜传经之渐。无论虚实。数剂而愈。使病者不伤元气。易于痊复。仁心妙手。闻之耳熟。先生安于家。不肯轻出。余羁职守。南朔间隔。徒忻慕焉。乃弟友石。辑先生平日所着书为四卷。名之曰伤寒指掌。北来就正于余。并嘱序。余读其自序。观其门类。及论症用药处方。

分条析理。古今来治伤寒之法。莫能越其范围。知先生得力于仲景者深矣。而前后条辨诸书。胥成渣滓。

余乐为之序以共世也。学人获此卷读之。循序而进。以治伤寒。分六经之法治杂症。无不应手以尽其妙。岂独治伤寒一症哉。

时嘉庆十有二年岁次丁卯中秋太医院院使花映墀拜题

自序

仆少多疾病。薄弱无能。遂究心于医。以求卫生之道。无如质性鲁愚。医理深奥。会将仲景伤寒。反复研求。不得其旨。用旁索诸家之书。以求其理。惟准绳汇集诸贤之大成。非操明敏之资。

不能溯流穷源。余皆独抒所见。别开径窦。不无与圣训相悖谬。徒滋心中之蛊惑。迨观方中行之条辨。

喻嘉言之尚论。虽彼此互异。均可谓独出新裁。发明古训。至扫叔和之伪。明仲景之真。不使鱼目溷珠。

乱玉。非嘉言慧眼灵心。谁能及此。更阅柯韵伯之来苏集。王晋三之古方注。尤能得仲景之深心。重开生面。

故其发明方义。两贤如出一揆。至若辨六日传经之妄。辟三方鼎立之谬。改服麻桂于太阳未衄之前。移系白散于太阴误下之后。千古疑团。一朝打破。又谓。仲景伤寒。已兼六气。六经主病。已该杂症。非专指伤寒立言。柯氏以前。孰能指出厥旨。金刘河间。叔季人也。扰攘之世。炎火统运。见仲景伤寒。每详于寒而略于温。特着医书四种。其直格一书。每多发明温热之理。惜杂于正伤寒内。在乎明眼择取。厥后绀珠一书。

亦宗河间之法。但以双解散用代麻黄桂枝等汤。以治伤寒。则竟以伤寒为温热矣。不知仲景麻黄桂枝等汤。原治伤寒。河间双解通圣等法。原治温热。两不相侔。不可移易。一经倒施。祸如反掌。嗟乎。寒温之别。判若天洲。寒温之治。反如冰炭。何朦混若此。

赖周禹载薛生白诸先生出。见世之伤寒正病绝少。类症殊多。寒症绝少。热病殊多。恐人误以伤寒正法施治。乃作温热暑疫全书济世。夫温热暑疫。皆热病也。其云伤寒。自表达里。温热自内发外。温病发于少阳。热病发于阳明。仲景黄芩汤治少阳温病。白虎汤治阳明热病。并非伤寒之方。此真发前人所未发。

其觉迷救世之功。诚非浅鲜。近又出伤寒第一书。云仲景伤寒。治分九州。此书专主扬州分野。虽其说不足凭信。然观其用药。远热投凉。以透 解毒为主。亦治温热之良法也。第求其六淫之治。未免寡陋。独叶天士先生所留治案。每寓伤寒于六气之中。妙法精义。无不毕备。其云仲景伤寒。先分六经。河间温热。须究三焦。此即先生分治寒温之大法。明示人不可以足经之药。混治手经之病。只此二语。已得伤寒之肯綮。奈世人不察。反憾叶案无伤寒。甚矣。伤寒之难明也。仆自矜管窥之见。一割之能。述六经本病一卷。变病类病一卷。先古法。次新法。古法悉本准绳金鉴选注来苏集之注释。新法则参叶案第一书温热全书之治焉。书成。非敢出而问世。姑存之。以就有道之政云尔。

时嘉庆元年仲秋吉日苕南吴贞坤安氏识。

卷一

类伤寒辨

凡感四时六淫之邪。而病身热者。今人悉以伤寒名之。是伤寒者。热病之总名也。

其因于寒者。自是正病。若夫因暑因湿。因燥因风。因六淫之兼气。或非时之戾气。发为风温、湿温、温病、寒疫等症。皆类伤寒耳。病热虽同。所因各异。不可概以伤寒法治之。且伤寒正病绝少。类症尤多。

苟不辨明。未免有毫厘千里之差。准绳独以类症弁诸首。亦以辨症为先务也。用仿其意。首列类症。凡同伤寒之例而治者十一症。不同者八症。共一十九症。庶临症者得其先务云。

冬温 春温 寒疫 热病 湿温 风温 霍乱 痉 湿痹 风湿 中

（以上十一症同伤寒施治）

伤食 痰 香港脚 内痈 虚烦 蓄血 黄耳 赤胸

(以上八症不同伤寒施治）

自霜降以后。天气寒冷。感之而病者。伤寒也。

霜降以后。当寒不寒。乃更温暖。因而衣被单薄。以致感寒而病者。冬温也。

邵评：冬温者。冬时受邪而即病者也。症多客寒包火。

春时天道和暖。有人壮热口渴。而不恶寒者。温病也。以辛温药汗之。则坏矣。若天令尚寒。

冰雪未解。感寒而病者。亦伤寒也。

邵评：春温病有两种。冬受寒邪不即病。至春而伏气发热者。名曰春温。若春令太热。外受时邪而病者。

此感而即发之春温也。辨症之法。伏气春温。初起但热不寒而口渴。此自内而发出于外也。感而即发之春温。初起微寒。后则但热不寒。此由肺卫而受也。

三月以后。八月以前。天道或有暴寒。感之而病者。时行寒疫也。此寒疫亦伤寒也。不得以正疫治之。

夏至以后。时令炎热。有人壮热烦渴。而不恶寒者。热病也。热病与中暑相似。但热病脉盛。中暑脉虚。

邵评：热病中暑两病。同在夏天。故必以脉辨之。热病脉盛。大而有力。中暑脉虚。弦而芤细。

夏月有病。头痛谵语。自汗。身不甚热。两胫逆冷。四肢沉重。胸腹满而渴者。湿温也。

其人常伤于湿。因而中暑。湿热相搏。故发此病。不可发汗。

头痛身热自汗。与伤寒同。而脉尺寸俱浮。身重默默。但欲眠鼻鼾。语言难出。四肢不收者。风温也。不可发汗。

病呕吐而腹痛泄泻。恶寒发热。或吐或利。而发热者。霍乱也。

身热足寒。头项强急。恶寒时头热面赤。目脉赤。独头摇。卒口噤。背反张者。痉也。

太阳病。发热无汗。反恶寒者。为刚痉。发热汗出。不恶寒者。为柔痉。

邵评：以有汗无汗。恶寒不恶寒。分别刚柔二痉。刚为寒。柔为风。

太阳病。关节痛而烦。脉沉而细。此名湿痹。其候小便不利。大便反快。但当利其小便。

病者一身尽痛。发热晡剧。脉浮而濡。额上微汗。不欲去衣被。或四肢浮肿。此风温也。不可大汗。若汗大出。风去湿不去。但令微微似欲汗出者。风湿俱去也。

太阳中热。 是也。发热恶寒。身重而痛。汗出而渴。脉微弱。以上十一症。同伤寒施治。

头痛发热。与伤寒同。而身不痛。右关短滑。左脉和平者。伤食也。中脘必痞闷。亦有停食兼感寒者。

人迎气口脉俱大。

憎寒发热。恶风自汗。胸满气上冲咽。不得息。与伤寒相似。而头不痛。或时痛时止。

其脉紧而不大者。痰也。痰在上焦。则寸口脉沉滑。或沉伏。痰在中焦。则右关脉滑大。有气郁。则沉而滑。夹食。则短而滑。凡脉弦滑者。有痰饮。偏弦者主饮。沉弦者。有悬饮内痛。

发热憎寒头痛。肢节痛。呕恶。与伤寒相似。而痛起自脚。脚膝肿痛。两胫肿满。或枯细。大便坚者。香港脚也。

脉浮数发热。洒淅恶寒。若有痛处。饮食如常者。内痈也。胸中隐隐痛。振寒脉数。咽干不渴。口中咳。时出浊唾腥臭。久而吐脓者。肺痈也。小腹重皮急。按之痛。便数如淋。久必便脓血。时时汗出。复恶寒。脉滑而数者。肠痈也。胃脘隐隐而痛。手不可近。

胃脉沉细。人迎逆而盛者。胃脘痈也。

烦热与伤寒相似。而脉不浮紧。头不疼。身不痛。不恶寒。或烦时头亦痛。烦止而痛止者。虚烦也。

发热如伤寒。而其人有所从高坠下。 扑损伤。或盛怒叫呼。或强力负荷。无何而病。小便自利。

口不甚渴。按胸胁脐腹间有痛处。或手不可近者。蓄血也。（以上出准绳）

发热恶寒。脊强背直。有似痉状。耳中策策作痛者。黄耳也。此属太阳。风入肾经。以荆防败毒散、加蝉蜕、黄芩、赤芍、紫荆皮。寒邪重者。以小续命汤、加白附、天虫、天麻。外治法。用苦参磨水滴耳中。

发热恶寒头痛。似伤寒。而胸膈赤肿疼痛者。赤胸也。属少阳风热。以荆防败毒散、加芩、连、栝蒌、元参、赤芍、升麻、紫荆皮、大便燥实加大黄。外治法。用三棱针刺其血。则肿消痛止矣。（黄耳赤胸出伤寒奥旨）以上八症。不同伤寒施治。

按伤寒类症虽多。惟温热关于伤寒为尤重。以今之伤寒。大半属于温热也。且治法与伤寒不侔。伤寒入足经。而温邪兼入手经。伤寒宜表。而温邪忌汗。伤寒药宜辛温。而温邪药宜辛凉。苟不辨明。必有误治。故兹集特参以温热立论。而以温热之法为兼治焉。凡列于太阳症内。

是伤寒正病。而列于阳明少阳经中。其症都兼温热。盖少阳木火之原。阳明湿热之薮。其风温温热之邪。自是同气之感。他如霍乱香港脚等症。治法各备本门。

邵评：此数句。分别伤寒温热之来路不同。治法用药之各异。大宜着眼。

卷一

察舌辨症法

病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实。毕形于舌。故辨症以舌为主。而以脉症兼参之。此要法也。兹将舌之部位形色。详列于左。实临症者之金鉴焉。

卷一　察舌辨症法

部位

满舌属胃。中心亦属胃。舌尖属心。舌根属肾。两旁属肝胆。四畔属脾。

（又）舌尖属上脘。舌中属中脘。舌根属下脘。

卷一　察舌辨症法

形色

白苔肺经。绛苔心经。黄苔胃经。鲜红胆经。黑苔脾经。紫色肾经。焦紫起刺肝经。青滑肝经。

卷一　察舌辨症法

诊察

白苔肺经。候卫分气分之表邪也。（肺属金故白苔应肺）

肺主卫。主气。主皮毛。风寒先入皮毛。内应乎肺。又太阳主一身之表。故肺家之邪。即可以候太阳之表。仲景麻黄汤。亦泻肺分之邪也。舌无苔而润。或微白而薄者。风寒也。外症必恶寒发热。而口不渴。

宜温散之。舌苔白而燥刺者。温邪也。

邵评：风寒在表。故无苔而薄白。

外症必微寒。继即发热不已。此伤在手太阴肺经。宜凉散之。忌足经辛温药。

舌白而粘腻者。湿邪在于气分也。外症必发热头重身痛。而口不渴。宜解肌去湿。如桂枝、秦艽、羌活、紫苏、二陈、二苓之类。

邵评：湿邪干犯气分。

肺分虽兼太阳。惟寒邪可用足经辛温药。若风温入肺。症见发热口渴。咳嗽喉痛。舌苔白燥。或白兼边红。治宜轻清凉解肺经。如栀、豉、桑、杏、蒌皮、象贝、前胡、薄荷、苏子、黄芩、桔梗之类。

邵评：风温犯肺之正法。

绛苔心经。候营分血分之温热也。（心属火故绛色应心绛深红色）

心主营。主血。舌苔绛燥。邪已入营中。宜清络中之热。血分之火。忌用气分药。

凡温邪从口鼻吸入。上焦心肺先受。如舌苔先白后红者。邪先入气分。后入营分也。如初起舌即绛色者。

邪不入气分。而入营分也。宜清解营分之热。犀角、鲜生地、（北方无此）丹皮、元参之类。暑邪温疫。

如遇此苔。亦宜泄营解毒。凡白苔邪在气分。宜解表。忌清里。绛苔邪在营分。宜清热。忌发汗。经主气。

络主血。卫主气。营主血。临症最宜辨清。

黄苔胃经。辨阳明里症之热邪也。（阳明燥金从土化故黄色应胃）

邪入手经。以舌之绛白。分心营肺卫矣。邪入足经。又当以舌之黄白。分表里为治也。盖白苔主表。黄苔主里。太阳主表。阳明主里。故黄苔专主阳明里症而言。

辨症之法。但看舌苔带一分白。病亦带一分表。必纯黄无白。邪方离表而入里。

邵评：此以舌苔黄白。分邪之在表在里。

如见舌苔白中带黄。或微黄而薄。是邪初入阳明。犹带表症。微兼恶寒。宜凉散之。如黄而兼燥。外症不恶寒。反恶热。是伤寒外邪。初入阳明之里。或温热内邪。欲出阳明之表。

斯时胃家。热而未实。宜栀豉白虎之类。清之可也。如浓黄燥刺。或边黄中心焦黑起刺。脐腹胀满硬痛。

乃阳明里症也。承气汤下之。

红色胆经 候少阳内发之温邪也。（少阳相火从火化故红色应胆）

少阳以木火为用。温邪内发。必借少阳为出路。乃同气之应也。如淡红嫩红。白中带红。是温邪之轻者。初起微寒。即发热不已。口渴甚者。是也。宜柴、芩、栀、翘等清解之。如纯红。鲜红起刺。

此胆火炽。而营分热。急宜犀角、翘、丹等清解之。如不解。此温邪伏于少阴。而发于少阳之表也。

症匪轻渺。速宜重加鲜生地、麦冬、元参之类。以滋少阴之水。而少阳之火自解矣。大忌风药。

内伏之温邪。自少阴而从少阳发出。以救阴泄热为要。又风温瘟疫等症。如见舌苔鲜红者。当从手少阴治。

邵评：从手厥阴心包络施治。即是治心。

黑苔脾经。辨太阴湿土之寒热也。（太阴湿土从湿化易云水就湿故黑苔应脾）

太阴湿土所主。而水就湿。故脾家见症。每每舌现黑色。如舌苔灰黑而滑者。

此寒水侮土。太阴中寒症也。外症腹痛吐利手足指冷。六脉沉细。宜理中汤主之。

邵评：寒中之太阴脾。自宜温中为定法。

如杂症而现黑滑苔者。必是湿饮伤脾。宜温中和脾逐饮治之。

邵评：寒湿水饮伤脾。自宜温中逐饮。

如白苔而兼带灰黑色。更兼粘腻浮滑者。此太阴在经之湿邪。是从雨雾中得之。宜解肌渗湿。

如五苓散加羌、防之类。

邵评：湿入。太阴之表。故可解肌利湿。

如白带黑点。或兼黑纹而粘腻者。亦属太阴气分之湿。宜行湿和脾。如黄中带黑。而浮滑粘腻者。

是太阴湿热内结。宜利湿清热。

若黑而燥刺。是阳经注入太阴之热邪。宜清火解毒。兼阳明治。如屡清不解。腹无痞满硬痛之症者。不可妄投承气。是胃中津液干涸。少阴肾水不支。宜大小甘露饮主之。

邵评前半条。阳经热邪注入太阴。而阳明胃热。宜兼阳明治而用清解。后半条。是胃中阴液枯涸。宜滋养而不可下。

如舌苔黑刺。大便秘结。脐腹硬满攻痛。此燥矢为患也。承气汤下之。仍从阳明治。若黑而坚敛。焦刺如荔枝形者。

乃阳亢阴竭。胃汁肾液俱涸也。不治。若诸书但以黑苔为肾气凌心水来克火。百无一治。庸有未验。

邵评：此系肾阴胃液俱竭。热阳亢极。阴涸而死。故曰不治。不得已用大剂滋阴清热之法。药勿间断。希救万一。

又有以舌之五色分五脏。乃五行之。死法。不足以测伤寒之变。

紫色肾经。察少阴本脏之虚邪也。（少阴君火从火化故紫色应肾）

六经惟肾无实症。故仲景于少阴症中。揭出脉微细。但欲寐。为主病。示正气之虚也。如见舌形紫而干涩。口渴唇燥。外见少阴症者。此肾阴不足。坎中水亏。宜壮水为主。六味饮一阴煎之类。如兼谵语神昏。又当从手少阴治。微清痰火。如生地、丹参、茯苓、川贝、菖蒲、钩藤、天竺黄之类。如舌形胖嫩。而色淡红者。外症必见躁扰不宁。六脉迟微。或动气内发。腹寒畏冷。或初起吐利。手足逆冷。或格阳躁狂。六脉洪数无根。

此肾气大亏。坎中火衰。宜益火之原。人参八味主之。

邵评：肾阳衰而虚火上逆。治以补火壮水。与上条水亏不同。

如舌形紫燥。唇焦齿黑。二便俱秘。此为阴中兼阳。可兼阳明以治。犀角、地黄、甘露饮之类。

邵评：肾水亏而阳明热。治以滋水清热。

凡舌形圆大胖嫩。皆属少阴虚症。

不拘伤寒杂证。如见舌色紫如猪肝。枯晦绝无津液者。此肾液已涸。不治。痢疾见此苔。胃阴已竭。必死。

伤寒更衣后。舌苔顿去。而见紫色如猪肝者。此元气下泄。胃阴已绝。不治。如舌苔去。而见淡红有神者佳。

邵评：此肾胃阴液涸绝舌苔。

焦紫肝经。辨厥阴阳毒之危候也。（厥阴风木从火化故焦紫应肝）

凡舌苔焦紫起刺如杨梅状者。此阳邪热毒已及肝脏。险症也。大便秘者。急以更衣散下之。金汁、人中黄之类大清大解之。

邵评：热毒入于厥阴。阴伤阳陷。故危险。

凡舌苔肝胆部位。有红紫点者。肝脏伏毒也。大凶之症。急用犀角尖、人中黄透之解之。此阳毒。谓阳邪热盛不解。其毒及于厥阴肝脏。非金匮所称阴阳毒也。乃热毒陷入至阴。

青滑肝经。辨厥阴阴毒之危症也。（肝属木故青色应肝）

凡舌苔青滑乃阴寒之象。急宜四逆吴萸辈温之。外症若见面青唇紫囊缩厥逆筋急直视等症者。厥阴败症也。不治。凡舌苔焦紫如刺。厥阴热毒。难治。青滑厥阴寒邪。吴萸温之即愈。

邵评：阴寒直中厥阴。阳气虚弱欲脱。故为败症。

卷一

察舌辨症歌

六淫感症有真传。临症先将舌法看。察色分经兼手足。营卫表里辨何难。

邵评：白苔主表。黄苔主里。足经之邪。分表里治之。白苔主卫。绛苔主营。手经之邪。分心营肺卫治之。

凡诊伤寒。当先察舌之形色。分别足经手经。卫分营分。在表在里。再参脉症施治。无不获效。若拘定足六经治病。非但无效。且病亦鲜有合六经者。伤寒兼六气言。故曰六淫感症。

邵评：伤寒邪在足经。故从足六经分表里而施治。温热暑疫。邪入手经。当辨明心营肺卫。从上中下三焦施治。不可拘定足六经认症也。

白肺绛心黄属胃。红为胆火黑脾经。少阴紫色兼圆浓。焦紫肝阳阴又青。

邵评：此条统论手经足经。以舌之形色辨之。

此以形色分六经。兼心肺两手经。足六经不言太阳者。以太阳初感。舌未生苔也。故凡临症。见舌无苔而润。

或微白而薄。即是太阳。黄苔阳明。红色少阳。黑苔太阴。紫色少阴。焦紫厥阴阳邪。青滑厥阴阴邪。俱见前。

邵评：上二条总论舌苔。太阳与肺。同主表。邪尚在表。故舌无苔而或薄白。

表白里黄分汗下。绛营白卫治天渊。次将津液探消息。泽润无伤涩已亏。

此以下辨营卫表里治法。白苔属表。当汗。黄苔属里当下。绛苔营分之热。宜清忌表。白苔卫分之邪。

宜汗忌清。治法天渊。再以舌之燥润。验其津液存亡。不拘何色。但以润泽为津液未伤。燥涩为津液已耗。

热病以存津液为主。故宜深察。

邵评：伤寒邪从肌表而入。以舌之黄白。分表里而汗下。温暑从口鼻吸入。以舌之绛白。分营卫而用清解。以舌之润燥。辨其津液之存亡。分际极清。

白为肺卫仍兼气。绛主心营血后看。白内兼黄仍气热。边红中白肺津干。

邵评：卫之后方言气。营之后方言血。卫气营血。逐层递进。须认明此四层施治。邪之入先到卫分。

不解。然后入气分。营分不解。然后入血分。白内兼黄。仍属气分之热不可用营分药。白苔边红。此温邪入肺。灼干肺津。不可辛温过表。清轻凉散为当。

邵评：此经辨邪入之路。有卫分气分营分血分之不同。临症时最宜细审。

卫邪可汗宜开肺。气分宜清猛汗难。入营透热羚犀妙。到血惟清地与丹。

邵评：此条辨邪之在卫。在气。在营。在血。分层治法。

凡舌苔白润而薄。邪在卫分。可汗。开肺即是开太阳。如麻黄、羌活之类。如舌苔白而浓。或兼干。

是邪已到气分。只宜解肌清热。如葛根、防风、连翘、薄荷之类。不可用辛温猛汗也。若寒邪化热。过卫入营。或温邪吸入。竟入营分。则舌苔红绛而燥。惟羚、犀为妙品。以能透热于营中也。邪在营分不解。渐入血分。则发热不已。宜清血分之热。

鲜生地、牡丹皮之类。

邵评：此条以舌苔之黄白红绛。辨卫分营分之表里。界限极清。

白黄气分流连久。尚冀战汗透重关。舌绛仍兼黄白色。透营泄卫两和间。

邵评：邪在气分。日数虽多。可从战汗而解。若邪入营。则不作战。如初入于营。尚在营卫之间。

犹可透营以达至卫耳。

凡舌苔白中带黄。日数虽多。其邪尚在气分流连。可冀战汗而解。若舌红绛中仍带黄白等色。是邪在营卫之间。