伤寒溯源集

以除中焦之郁热。而成倾痞之功。在五等泻心汤中。独为攻热之剂也。然有是证有是脉者宜之。

设非其证者。未可概用也。麻沸汤。百沸热汤也。成氏云。但以麻沸汤渍服。取其气薄而泄虚热也。盖因按之软。

则胃中无大宿垢。关脉浮。则中气不实。故但渍而不煎。为泄虚热而非攻下之剂。成氏此言。可谓得仲景之旨矣。

心下痞。而复恶寒汗出者。附子泻心汤主之。

此又承上文言。如前应用大黄黄连泻心汤之痞。而复恶寒汗出者。则治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脉关上浮者。即前所谓紧反入里。伤寒郁热之邪。误入而为痞。原非大实。而复见恶寒汗出者。知其命门真阳已虚。以致卫气不密。故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气而恶寒也。人但知卫气行于皮肤。而不知乃下焦之真阳。蒸谷气而达皮肤。乃为卫气。所以相火居于两肾之间而属少阴。卫气居于肌表而属太阳。为一根一叶。故足太阳膀胱与足少阴肾经。相为表里而成一合也。以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之卫气。则外卫固密矣。因既有附子之加。并入黄芩以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳之患息。倾痞之功又立矣。

附子泻心汤方

大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两） 附子（一枚炮去皮破另煮汁）

上四味。切三味。以麻沸汤二升。渍须臾。绞去滓。内附子汁。分温再服。

伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。

伤寒。寒伤营也。以头痛发热恶寒无汗之证。法当以麻黄汤汗之。方为合法。乃先大下之。下后而表邪陷入矣。

医见未解而复发其汗。谓之复者。盖以误下之后。复用麻黄汤也。汗虽发而从前陷入之邪。已作心下痞矣。

心下已痞而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同。是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必当先解其表。

俟表邪既解。

然后乃可攻痞也。但伤寒解表。不用麻黄而用桂枝者。何也。仲景以麻黄治伤寒。桂枝治中风。一定不移之法也。其可乱乎。若其法可乱。则仲景不于桂枝汤条内。特立禁止之文曰。桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与也。当须识此。勿令误也。此条既曰伤寒。而又以桂枝汤解表。岂立法者自相矛盾邪。盖因此证既已误下。胃中阳气已虚。又复发汗。表间卫阳又损。若再用麻黄。必致阳气竭绝而为亡阳之败症矣。且寒邪已经陷入。其在表未解之邪有限。故权用桂枝汤。以解表间之虚邪也。解后亦用大黄黄连泻心汤者。因此痞亦是发热恶寒之伤寒邪热。因误下入里所致。即所谓紧反入里也。因与热入之痞同义。故治法亦同。与下文胃中不和腹中雷鸣客气上逆者。不得同论也。

伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕心烦不得安。医见心下痞。

谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。

伤寒中风者。言或中风或伤寒也。谓无论伤寒中风之有表症者。但误下之。皆可致变。非后人所谓风邪入里则为结胸。寒邪陷入则为痞也。下利日数十行者。误下伤胃。中气失守。随药势而下奔也。完谷不化。胃寒不杀谷也。腹中雷鸣。误下则胃阳已伤。中焦虚冷。气滞不得流行。脾弱不能转运。欲通而不得。故但留滞于腹中作响而已。是以阴气填塞于心下。硬满而为痞也。胃气受伤。阴邪上逆而干呕。阳受阴迫。虚阳上走而心烦不安也。医见心下痞满。以为热邪未尽而复下之。则胃中阳气益虚。其痞益甚。不知此非热邪所结。但以胃脘之阳伤损。真气空虚。故客气得以上逆。客气者。非外入之邪也。乃胃阳已虚。下焦之阴气上逆。以非本经之气。故为客气。客气上逆。致成痞硬耳。

当以甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方

甘草（四两） 干姜（三两） 半夏（半升） 黄芩（三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚擘）

上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

此方以甘草为君。前代名家。皆疑其为甘补缓中之药。非痞满所宜。注中皆含糊抹过。而不能明言其故。

余注解素问诸篇。始知甘性虽缓。其补泻之用。于五脏各有不同。故藏气发时论云。肝苦急。急食甘以缓之。

脾欲缓。急食甘以缓之。此皆用其甘和补缓之性也。又云。心欲 。急食咸以 之。用咸补之。以甘泻之。

其以甘泻之句。人皆读而忽之。岂知圣贤垂训。语无虚发。虽一言一字。无非精微之蕴。唯仲景知之。遂以此一句之义。立法制方。用之以治极难之证。如世之读内经而辄加删削者。又焉能得此精义哉。夫所谓心欲 者。心乃藏神之脏。五脏六腑之大主。包络代君行令。邪不得犯。犯之则死。岂真有所 硬乎。

谓之欲 者。盖心之部分。为邪所犯。不得其平和。故 之泻之耳。仲景之泻心。亦泻心下之痞气。非泻心脏也。故亦以甘泻之。犹素问阴阳别论所谓二阳之病发心脾。非真心脾二脏受病也。因胃病在心脾之间耳。

其义相同。当以意度之可也。故于肝则以甘缓其劲急之偏胜。于脾则以甘益其濡润之不足。于心则以甘泻其痞满之虚邪也。然虽曰以甘泻之。而泻之之法。亦必以痞之虚实为辨。未可概用也。其热实之痞。固不必言。

然苟非胃中虚冷。脾气下陷。阴邪上逆。下利完谷。腹中雷鸣者而妄用之。未有不反增其满者也。如李东垣补中益气汤。唯气虚而致中满者。乃为的对。倘施之于实胀。未有不殆者也。干姜守中。除里寒而止下利。半夏利膈。神农本经言其能治伤寒寒热。心下坚硬。二者皆辛温而能散痞。故重用之以为臣。黄芩黄连。

乃苦以开之。非方氏所谓解其邪热之烦也。然仲景明言此非结热。又曷为用之。盖取至真要大论之所谓热因寒用也。以阴邪痞塞于内。骤进辛热。恐其拒格而不受。故以寒药导之使入也。即经所云寒热温凉。反从其病。

乃反佐以取之之法。是以黄连止用干姜三倍之一也。但观厥阴条中。伤寒本自寒下。复吐下之。寒格更逆吐下。

食入口即吐。而以干姜黄连黄芩人参汤治之。理自明矣。寒热兼施。辛苦并用。中气不调。故以大枣和之。

然用甘草而不用人参者。阴邪在内。浊气留中。人参非泻剂。故不用也。旧注但云甘草坐镇中州。人但知生姜代干姜之僭。孰知以干姜代生姜之散。但知甘草能增满。孰知甘草能去满哉。不知李东垣原云。以生姜代干姜者。

以其不僭故也。并非以生姜代干姜之僭也。本草云。干生姜。即生姜之干者。主治各有不同。而干姜又别用法制造者也。性味主治又不同矣。且生姜散外而开发。干姜温里而守中。干姜亦岂能代生姜之散哉。而甘草所以去满之故。终未道出。芩连之用。又未通解。窃恐未足以发明立方之义也。

伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。

此条当在少阳坏病中。因属痞症。故类附于此。

此以邪在少阳而成痞结。故不曰太阳。而但以伤寒二字冠之也。五六日。邪入渐深之候也。呕而发热。少阳之本证也。以邪在少阳。柴胡汤证已具而不用柴胡。反以他药误下之。他药者。即承气之类。非有别药也。因此证唯柴胡为对证之药。彼不当用者。即指为他药也。若误下之后。无他变证。而柴胡证仍在者。当复与从前对证之柴胡汤。必身体蒸蒸而振。蒸蒸。身热汗欲出之状也。振者。振振然摇动之貌。即寒战也。言肤体蒸蒸然。却发热汗出而邪气解矣。

其所以战而后汗者。以下后正气已虚。难于胜邪。故必战而后汗也。如此。则虽有从前他药误下之失。已幸而不为变逆矣。若误下之后。柴胡症不仍在者。则邪气必乘虚陷入矣。邪陷而心下满。按之硬痛者。此为热入之结胸也。以大陷胸汤主之。若但满而按之不痛。其非硬结可知。已属气痞。然虽按之不痛。若如前其脉关上浮者。仍是阳邪。当以前条大黄黄连泻心汤泄其虚邪矣。此不言关上浮。则知为下后胃中阳气空虚。身中之阴气痞塞于心下。而为虚痞也。

虽属少阳本症。今已变逆为阴痞。则柴胡汤不中与之。宜半夏泻心汤。

辨误 前注家以中风误下为结胸。伤寒误下为痞。此条以伤寒而可结可痞矣。又以阳邪入里为结胸。阴邪入里为痞。此则邪在少阳而误下。是阳经之邪。亦能结能痞矣。以此论之。即仲景之发于阳发于阴。尚未足以尽赅其义。

后人又岂能作一定之例以范之邪。总当因时制变。因势定形。就形以定名。因变以施治耳。故岐伯曰。审察病机。无失气宜。又曰。知其要者。一言而终。不知其要。流散无穷。此之谓也。

半夏泻心汤方

半夏（半升洗） 干姜（三两） 人参（三两） 甘草（三两炙） 黄芩（三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚擘）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。

半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之为君。半夏之滑。见小陷胸汤方论中。干姜温中。除阴气而蠲痞。

人参炙甘草。大补中气。以益误下之虚。三者补则气旺。热则流通。故以之为臣。黄芩黄连。即前甘草泻心汤中之热因寒用。苦以开之之义。故黄连亦仅用三倍之一。以为之反佐。大枣和中濡润。以为倾痞之助云。

伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。

伤寒汗出解之后。言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。此条非误下所致。乃邪传太阴也。然但曰胃中不和而不言太阴脾土者。太阴阳明论云。脾胃以膜相连。足太阴之脉。贯胃属脾络嗌。

与足阳明相为表里也。胃阳衰弱。气不流行。阴寒闭塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健运。故干噫食臭也。噫者。嗳食气也。胃寒不化。宿食停留而嗳食酸臭也。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上。

散复出于胃。故为噫。素问脉解篇云。太阴所谓病胀。上走心为噫者。阴盛而上走阳明也。中焦痞塞。脾不能为胃行其津液。传化失常。津液不流。故水气旁聚于胁下。气滞不得流行。所以腹中雷鸣。中气不守。清阳不升。脾气下陷。水谷不分而下利。故以生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方

生姜（四两切） 甘草（三两炙） 人参（三两） 干姜（一两） 半夏（半升洗） 黄芩（三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚擘）

上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

生姜泻心汤。即半夏泻心汤而增入生姜也。半夏泻心。本所以治但满不痛之虚痞者也。此则汗后外邪已解。虽非误下之变。而中气虚寒。阳和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚于但满不痛。故加生姜以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生姜橘皮之属是也。李东垣云。外感六淫之邪。欲传入里。三阴实而不受。逆于胸中天分气分。窒塞不通。或哕或呕。所谓壅也。三阴者。脾也。故必以破气药泻其壅塞。李时珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。郁塞之病。

不升不降。传化失常。必药以宣布敷散之。如承流宣化之意也。盖生姜辛而能散。温而能走。故以为宣扬开发之主。流通其郁滞阴浊之气。鼓动其传化转运之机。或曰胁下有水气。何以不用十枣乎。曰十枣汤证乃太阳中风之邪入里。下利呕逆。头痛心下痞硬。满引胁下痛。干呕短气。至汗出不恶寒。表邪已解。里邪已实。故用之以逐饮和里。此条乃脾胃虚寒。太阴经之虚痞也。故以干姜半夏温中蠲饮足矣。减用干姜至一两者。以生姜四两故也。又以人参炙甘草补助正气。

使气盛流行。然后能宣通布散也。黄芩黄连大枣之用。一如半夏泻心汤之制而已。观仲景五等泻心汤之法。其攻补进退。

阴阳虚实。无不各尽其制。其所以裁成辅相者。为何如哉。

伤寒发热。汗出不解。心下痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。

此条亦不由误下。乃自表传里之痞也。以寒伤营而头痛发热恶寒无汗之证。汗之则当解矣。乃汗之而不解。非汗之不彻。即邪气深重也。遂至传入于里而心下痞硬。以客邪在里。不得发越。故上吐下泄。此为变逆已甚。势所必攻。

然其未尽入里之邪。犹在半表。若但下之。恐其邪亦并陷入。故以小柴胡汤入承气之半。名之曰大柴胡汤以双解之。庶几外邪可解。里邪得泄。而成先否后喜之功也小柴胡去人参甘草者。邪在里也。加芍药者。汗后下利。敛阴气也。下利而用大黄者。邪实则通因通用也。此与结胸条中之大柴胡互相发明。可见痞症之邪从外入者。与热入之结胸。名虽异而实同。其感受与治法。不甚相悬也。

伤寒发汗。若吐若下解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。

言伤寒头痛发热恶寒无汗之证。已发其汗。又或吐或下。表里已解之后。而心下痞硬。噫气不除者。因邪气虽去。而胃中阳气虚损。阴寒痞塞。阳气不得流行。脾弱不能健运。故气上逆而嗳食气也。此条比前生姜泻心汤同一伤寒汗出邪解之后。而少胃中不和。胁下水气。腹中雷鸣下利诸证。为较轻矣。故增减生姜泻心汤之制。而以旋复代赭石汤主之也。

辨误 前注皆曰伏饮为逆。而以旋复半夏蠲饮。不知阴邪痞塞。胃气不行。凡水饮入胃。皆可停蓄。聚为痰饮。何必执泥其说。若能使胃气通行。则精液无不流贯矣。注谓胃气上逆。全不下行。有升无降。而以素问之弦绝者声嘶。土败者声哕二句证之。误矣。按素问宝命全角论。黄帝问云。君王众庶。尽欲全角。形之疾病。莫知其情。留淫日深。着于骨髓。心私虑之。余欲针除其病。岐伯对曰。夫盐之味咸者。其气令器津泄。弦绝者。其音嘶败。木敷者其叶发。（溯洄集云太素作木陈者其叶落）病深者其声哕。人有此三者。是为坏腑。毒药无治。短针无取。此皆绝皮伤肉。血气争黑。

盖此篇帝欲尽愈天下最深之病。而伯对以病之深而将败者。岂能悉愈。若留淫日深。着于骨髓者。如盐之味咸。其气味深入浸润。虽以磁器之坚。亦能渗透而津泄其卤液。以譬邪气之浸淫于筋骨脏腑之中。而难于洗拔。且肾为润下咸水之脏。若下泄不固。则肾之元阳精气败绝矣。又如丝弦之将绝。则其音声必破碎而嘶败。以譬脉之弦绝急者。为肝气将绝。岂若木之敷荣者。能生发其枝叶乎。所以病之深而难治者。胃气败而脾绝。声必哕逆也。谓之坏腑者。人身之躯壳。所以藏五脏六腑如藏器之府。灵枢胀论曰。脏腑之在胸胁腹里也。若匮匣之藏禁器也。若人而有此三脏之败。是谓坏腑。虽毒药无能治。短针不能取。若徒用之。适足以绝皮伤肉而无益也。何也。病情至此。气乖血死。血气争黑而不可治也。奈何注家引必死不治之经文。以证仲景论中。邪气已解。极轻不死之痞症。致经论之旨并失。

且此篇经义。自唐王太仆以来。俱未之能解。岂可引之以作证邪。嗟乎。素问虽上古典坟。义深难解。其旨岂终晦乎。

易曰。书不尽言。言不尽意。然则圣人之意。其终不可见乎。倘后之人。或有能解之者。则如之何。

旋复代赭石汤方

旋复花（三两） 人参（二两） 生姜（五两切） 半夏（半升） 代赭石（一两） 大枣（十二枚擘） 甘草（三两炙）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

金匮所谓七物旋复代赭石汤者。即生姜泻心汤之意而增减之也。以证有轻重。故方亦因之而为损益也。夫生姜泻心之症。水气聚于胁下。腹中雷鸣而下利。以阴气过盛。故以生姜之宣散。同干姜之辛热。以开其阴痞。又恐寒邪拒格。

入而不受。故用芩连之反佐以导引之。此条不过心下虚痞。噫气不除耳。因减去干姜。故不须寒凉之反佐。但多加生姜一两以代干姜。增益其辛温宣散之用。助参甘而成温补开豁之功而已。旋复花。神农本经言其能治结气胁满。除水下气。故用之以为君。李时珍云。代赭石乃手足厥阴之药。取其镇重。故能除上走之噫。

此方较之五泻心汤。为和平之正治。无用出奇。不须霸术。所谓无党无偏。王道平平者乎。

伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。

理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。

汤药。荡涤之药也。他药。亦下药也。此条自伤寒服汤药至利不止。皆承前误下成痞之义。不必重看医以理中与之一段。盖示人以病无一定之情。治有变通之法。当审察机宜。随时应变。未可专守一法。概治诸症也。

前五泻心汤诸症。无论寒热攻补之法。皆以邪在中焦为治。而不知更有气虚下陷。利在下焦者。故曰理中者。

但能理中焦之虚寒而已。与下焦毫不相涉。病药相悬。故其利益甚也。谓之益甚者。言药不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚论以邻国为壑譬之。亦过情之论也。病既在下。大肠滑泄。非重不足以达下。非涩不足以固其脱。故以赤石脂禹余粮汤主之。然此方此法。犹是过文语气。非仲景着意处。

其所重者。全在复利不止。当利其小便句。言元气未尽虚脱。不过大肠滑泄。则以石脂余粮涩之。亦足以取效。若已下再下。真气已虚。下焦无火。真阳不能司其蒸腾气化之功。则清浊不能升降。水谷不得分消。

故利复不止。岂涩药所能治哉。必使下焦有火。气化流行。而后可以言治也。其但言当利小便而不立方者。以三焦膀胱气化之说繁多。非一言可蔽。故不具载也。若后之以道自任者。学力优深。经义精熟。胸中自能了然。

何必多赘。所以仲景自叙中云。观今之医。不念思求经旨。以演其所知。各承家技。终始顺旧。省疾问病。

务在口给。而欲视死别生。实为难矣。膀胱气化说。见五苓散方论中。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂（一斤研碎） 禹余粮（一斤研碎）

以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。

徐之才曰。涩可去脱。牡蛎龙骨之属是也。李时珍云。牡蛎龙骨海螵蛸五倍五味乌梅榴皮诃子粟壳莲房棕灰石脂皆涩药也。而石脂禹余粮。皆手足阳明经药。石脂气温体重性涩。涩而重。故能收湿固下。甘而温。

故能益气调中。中者。肠胃肌肉也。下者。肠 泄痢也。禹余粮性涩。故主下焦。李先知诗曰。下焦有病患难会。

须用余粮赤石脂是也。时珍又云。脱有气脱血脱精脱神脱。脱则散而不收。故用酸涩温平之药。以敛其耗散。

然气者。血之帅也。故气脱当兼以气药。血脱当兼以血药及兼气药。所以桃花汤之立治。又不同也。

本以下之故。心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。

言本以误下之故。以致邪气入里而心下痞硬。则当与泻心汤矣。然泻心之用不一。有误下寒邪外入之痞。

即紧反入里也。有下后胃虚内作之痞。有汗解以后阴邪内结之痞。所以有攻下热实之法。又有攻下而兼温经复阳之法。有温中散痞之法。有温补宣开之法。大抵皆因证而施。故治法各异。此所谓痞者。盖太阳表邪入里之痞也。

因膀胱为太阳之腑。痞虽结于心下。而邪已入里。内犯膀胱。虽用泻心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥烦。

小便不利矣。夫足太阳膀胱者。津液之府也。必藉三焦之气化而后行焉。所谓气化者。下焦之气上腾。然后上焦之气下降。气上腾则津液上行而为涕唾。气下降则津液下走而为便泻。邪犯膀胱。则下焦之气不上升而气液不腾。故口渴而燥烦。下气既不上升。则上焦无以下降而小便不利。故以五苓散主之。说见五苓散方论中。然渴而口燥烦。

与伤寒误汗首条之脉浮数烦渴同义。虽有误汗误下之殊。而下焦虚寒无火。则无异也。但认定经络。审清脉理。

有何疑惮。而至逡巡畏缩哉。要之临证狐疑。处方犹豫。皆平日信道不笃。工夫未尽耳。岂古人有所隐秘乎。

太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人 汗出。发作有时。头痛心下痞硬。满引胁下痛。

干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。

旧说以风伤卫而误下之。则为结胸。寒伤营而误下之。则作痞。以此释仲景发于阳发于阴之义。