伤寒缵论

义。观下文即云泄利下重者。加薤白。则知热滞虽得下利。究竟不能速通所以急行涤垢为务。即咳加五味子干姜总是从治之法慎勿以其用热治热而致感也。

少阴病。咳而下利谵语者。被火气劫故也。小便必难以强责少阴汗也。

少阴之脉从足入腹。上循喉咙萦绕舌本。故多咽痛之证。则支别出肺。故间有咳证。今以火气强迫其汗。则热邪挟火力上攻。必为咳。以肺金恶火故也下攻必为利。以火势逼迫。而走空窍故也。内攻必谵语。以火势燔灼而乱神识故也。

小便必难者。见三证皆妨小便。盖肺为火热所伤。则膀胱气化不行。大肠奔迫无度。则水谷并趋一路。心包燔灼不已。

则小肠枯涸必至耳。少阴可强责其汗乎。

少阴病。但厥无汗。而强发之必动其血。未知从何道出。或从口鼻。或从目出。是名下厥上竭为难治。

强责少阴汗而动其 血势必逆行而上出阳窍以发汗皆阳药故也。或口鼻或耳目。较之从阴窍出者。则倍危矣下厥者。

少阴居中。不得汗而热深也。上竭者。少阴之血。尽从上而越竭矣。少阴本少血。且从上逆。故为难治。然则热在膀胱。

必便血者。岂非以多血。且从便出为顺乎。

少阴病咽中痛。半夏散及汤主之。

少阴病。咽中伤生疮不能言语。声不出者。苦酒汤主之。

太阳之热邪薄于少阴。则阴火挟痰攻咽。所以作痛当用半夏以涤饮。兼桂枝以散邪。甘草以缓急也。若剧者。则咽伤生疮。音声不出为阴邪上结。复与寒下不宜。故用半夏以开结。鸡子以润咽更藉苦酒消肿敛疮。以胜阴热也。胜阴热者。正所以存阴也。饮散则热解。即内经流湿润燥之意。与厥阴喉痹麻黄升麻汤证例同。

少阴病。二三日。至四五日。腹痛小便不利。下利不止。便脓血者。桃花汤主之。

腹痛小便不利。少阴热邪也。而下利不止。便脓血。则下焦滑脱矣。滑脱即不可用寒药。故取干姜石脂之辛涩。以散邪固脱而加粳米之甘。以益中虚盖治下必先固中。中气不下坠则滑脱无源而自止。此从治之法也。故注及内台方。谓其用干姜而曰里寒谬矣。

少阴病。下利便脓血者。桃花汤主之。少阴病。便脓血者可刺。

先下利而后便脓血。则用桃花汤。若不下利。而但便脓血。则可刺经穴以散其热。今不用刺法。当从事白头翁汤。

设更兼咽干心烦不得卧。又须黄连阿胶汤为合法耳。

少阴病。自利清水。色纯清心下必痛。口干燥者急下宜大承气汤。

热邪传入少阴逼迫津水注为自利质清而无滓秽相杂。色青而无黄赤相间。可见阳邪炎威之极反与阴邪无异。但阳邪传自上焦。其人心下必痛口必干燥设系阴邪。则心下满而不痛。口中和而不渴必无此枯槁之象故宜急下以救其阴也。

以上少阴传经热证。

少阴病六七日腹胀不大便者。急下之宜大承气汤。

少阴之症自利者。最多虚寒则下利清谷滑脱。则下利脓血。故多用温药传经阳邪内结则自利纯清水温热病则自利作渴并宜下夺清热。此以六七日不大便而腹胀可见邪热。转归阳明。而为胃实之证。所以宜急下也。然六七日腹胀不大便何得目之少阴。必在先曾见咽痛。自利烦渴至五六日。

□□□□□□□□□□□□无边际是□热则少阴必无此证当是藏庶学人易于□膀胱之候以膀胱主表故一身。

厥阴之为病消渴气之血为少阴之热所逼其趋必出二阴之窍以阴主降故也。宜当归四逆和营透表兼疏利膀胱为合法也。

上条少阴热邪转膀胱腑证。

卷上

厥阴篇

厥阴篇中次第不一有纯阳无阴之证。有纯阴无阳之证有阴阳差多差少之证。有阳进欲愈之证有阴进未愈之症。大率阳脉阳证当从三阳经治法阴脉阴证合用少阴经治法厥阴见阳为逆愈见阴为难愈。其阴阳错杂不分有必先温其里。后解其表。设见咽喉不利。咳唾脓血。则温法不可用仍当先解其表矣。世医遇厥阴诸证。如涉大洋。茫无边际是以动手即错耳。

以类相聚。分为五截庶学人易于入室也。

厥阴之为病消渴气上撞心。心中疼热饥而不欲食。食则吐 下之利不止。（ 蛔同）

消渴者饮水多而小便少也。厥阴邪热盛。则肾水为之消。故消而且渴其渴不为水止也。气上撞心。心中疼热者。肝火上乘。肝气通于心也。饥不欲食者。木邪横肆胃土受制也。食则吐 者胃中饥。 臭食则出也。下之利不止者。邪在厥阴下之徒伤阳明。木益乘其所胜是以食则吐 。下之利不止耳。○按厥阴原无下法故首先示戒。云下之利不止。盖厥多主下利。下利中伏有死证。中间虽有小承气一法因胃有燥屎。微攻其下非攻厥阴之邪也。厥阴与少阳表里邪在少阳已有三禁。岂厥阴反宜下乎。虽有厥应下之一语乃对发汗而言谓厥应内解其热。不当外发其汗。岂可泥应下。二字。遂犯厥阴之大戒耶。今人每谓伤寒六七日当下。此特指阳邪入腑。而言未尝言邪传厥阴可下也。○张卿子曰。尝见厥阴消渴数症舌尽红赤。厥冷脉微渴甚服白虎黄连等汤皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪。非纯阳亢热之证岂白虎黄连等药所能治乎。

伤寒脉微而厥。至七八日肤冷其入躁无暂安时者。此为脏厥。非 厥也。 厥者。其人尝吐 。今病者静而复时烦。

此为胃寒。 上入膈。故烦须臾复止。得食而呕又烦者。 闻食臭出。其人当自吐 。 厥者。乌梅主之。又主久利。

脏厥者。其人阳气素虚。肾脏之真阳衰极。 厥者。始本寒邪因发汗吐下太过。或寒饮蓄积胃中寒热在胃。 不能安而上膈也。脉微而厥。则阳气衰微可知然未定其脏厥 厥也。惟肤冷而躁无暂安时。加以趺阳脉不出乃为脏厥。脏厥用附子理中汤及灸法其厥不回者死若是 厥则时烦时止未为死候。但因此而驯至胃中无阳则死也。乌梅丸中酸苦辛温互用以治阴阳错乱之邪。胃中之寒热和而 自安矣厥阴多主下利厥逆。所以久利而变脓血亦不出此主治也。

病患有寒复发汗。胃中冷必吐 。

病患素有寒饮复发其汗则大损胸中阳气胃中寒饮愈逆致 不安而上出也。后人以理中丸加乌梅治之仍不出仲景之成则耳。

伤寒本自寒下医复吐下之寒格更逆吐下若食入口即吐干姜黄连黄芩人参汤主之。

伤寒本自寒下其人下虚也医复吐下之损其胸中阳气内为格拒则阴阳不通食入即吐也寒格更逆吐下。言医不知。又复吐下。是为重虚。故用干姜散逆气而调其阳。辛以散之也。芩连通寒格而调其阴。苦以泄之也。人参益胃气而调其中甘以缓之也。

伤寒四五日。腹中痛。若转气下趋少腹者此欲自利也。

腹证多属虚寒与实满不同若更转气下趋少腹必因痛而致下利明眼见此自当图功于未着也。○按腹痛亦有属火者。其痛必自下逆攻而上。若痛自上而下趋者。定属寒痛无疑。

下利脉沉而迟其人面少赤。身有微热下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者其面戴阳下虚故也。

太阳阳明并病面色缘缘正赤者。为阳气怫郁宜解其表。此下利脉沉迟而面见少赤身见微热者。阴寒格阳于外则身微热。格阳于上则面少赤。仲景以为阳虚者。谓下。无其阳。而反在外在上。故云虚也。虚阳虚于外越上出危候已彰。或其人阳尚有根。或用温药以胜阴助阳阳得复返而与阴争。差可恃以无恐盖阳返虽阴不能格。然阴尚盛亦未肯降必郁冒少顷。然后阳胜。而阴出为汗。邪从外解。自不下利矣。

下利清谷里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。

上条辨证。此条用药两相互发。然不但此也。少阴病下利清谷面色赤者。已用其法矣。要之通之正。所以收之也。

不然。岂有汗出而反加葱之理哉。

下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里乃攻其表。温里四逆汤。攻表桂枝汤。

此与太阳篇中下利身疼。先里后表之法无异。彼因误下而致下利。此因下利而致腹胀。总之温里为急也。身疼痛。

有表有里。必清便已调其痛仍不减方属于表。太阳条中已悉。故此不赘。

下利清谷不可攻表。汗出必胀满。

此条重举下利清谷。不可攻表。以示戒。正互明上条所以必先温里。然后攻表之义。见误表其汗。则阳出。而阴气弥塞。胸腹必致胀满而酿变耳。合用浓朴生姜半夏甘草人参汤以温胃消胀为务也。

干呕吐涎沫头痛者。吴茱萸汤主之。

凡用吴茱萸汤有三证。一为阳明食谷欲呕。一为少阴吐利手足厥冷。烦燥欲死。此则干呕吐涎沫头痛经络证候各殊而治则一者。总之下焦浊阴之气上乘于胸中清阳之界。真气反郁在下。不得安其本位。有时欲上不能。但冲动浊气。所以干呕吐涎沫也。头痛者。厥阴之经与督脉会于巅也。食谷欲呕者。浊气在上也。吐利者清气在下也。手足厥冷者。阴寒内盛也。烦燥欲死者。虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤以茱萸专主开豁胸中逆气。兼人参姜枣以助胃中之清阳。共襄祛浊之功。由是清阳得以上升。而浊阴自必下降矣。

呕而脉弱。小便复利身有微热见厥者难治四逆汤主之。

呕与微热似有表也。脉弱则表邪必不盛。小便利则里邪必不盛可见其呕为阴邪。主干之呕热为阳邪外散之热见厥则阳遭阴掩。其势 危。故为难治非用四逆汤莫可救也。

以上阴进未愈证。

大汗出热不去。内拘急四肢疼。又下利厥逆而恶寒者四逆汤主之。

大汗出而热反不去。正恐阳气越出。若内拘急四肢疼。更加下利厥逆恶寒。则在里先是阴寒。急用四逆汤以回其阳而阴邪自散耳。

大汗若大下利而厥冷者。四逆汤主之。

此证较上条无外热相错。其为阴寒易明。然既云大汗大下利则阴津亦亡。但此际不得不以救阳为急。俟阳回尚可徐救其阴。所以不当牵制也。

伤寒六七日不利。便发热而利。其人汗出不止者死有阴无阳故也。

六七日不利忽发热而利浑是内阴外阳之象。盖发热而利。里虚而外邪内入也。故曰有阴。汗出不止表虚而内阳外出也故曰外阳此中伏有危机。所以仲景早为回护用温用炙以安其阳。若俟汗出不止乃始图之。则无及矣可见邪乱厥阴其死生全关乎少阴也不然厥阴之热深厥深何反谓之有阴无阳哉。

吐利汗出发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。

吐利汗出发热恶寒者。阳气外脱也。四肢拘急手足厥冷者。亡阳不能温养经脉也。故主四逆汤以温之。

且吐且利。小便复利而大汗出。下利清谷。内寒外热脉微欲绝者。四逆汤主之。

吐利不止而且下利清谷加之小便复利。津液四脱。里之虚寒极矣况外热而汗大出为阳复。外脱脉微欲绝者。阳气衰微可知。急宜四逆汤复阳为要也。设四逆不足以杀其势。其用通脉四逆具见言外矣。

可已下断汗出而厥。四肢拘急不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汁汤主之。

可已下止。当渐向安。不得复有汗出厥而四肢拘急也。今脉微欲绝者则其吐下已断。又为真阳垂绝矣。急宜通脉四逆和复元阳更加猪胆为阴向导也。

恶寒脉微而复利。利止亡血也。四逆加人参汤主之。

亡血本不宜用姜附以损阴阳虚又不当用归芍以助阴。此以利后恶寒不止。阳气下脱已甚。故用四逆以复阳为急也。

其所以加人参者。不特护持津液。兼阳药得之愈加得力耳。设误用阴药必致腹满不食。或重加泄利呕逆转成下脱矣。

伤寒五六日。不结胸腹濡。脉虚复厥者。不可下。此为亡血。下之死。

伤寒五六日。邪入厥阴。其热深矣。乃阳邪不上结于胸。阴邪不下结于腹。其脉虚而复厥。乃非热深当下之比。以其亡血伤津大便枯涩。恐人误认五六日热入阳明之燥结。故有不可下之之戒。盖脉虚腹濡知内外无热厥则阴气用事。即当同上条亡血例治。设其人阴血更亏于阳或阴中稍挟阳邪不能胜辛热者。又属当归四逆证矣。

病者手足厥冷。言我不结胸小腹满按之痛者。此冷结在膀胱关元也。

阳邪必结于阳。阴邪必结于阴。故手足厥冷。小腹满按之痛者。邪不上结于胸其非阳邪可知。其为阴邪下结可知。

则其当用温用灸更可知矣。

伤寒六七日脉微。手足厥冷烦燥。灸厥阴。厥不还者死。

脉微而厥冷加烦燥。则是阳微阴盛。灸毛际以通其阳而阳不回则死灸。所以通阳也。厥不还。则阳不回可知矣。

下利手足厥冷无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。

灸之不温脉不还。已为死证。然或根柢未绝亦未可知。设阳气随阴火上逆。胸有微喘。则孤阳上脱而必死矣。与少阴病六七日息高者死正同。

下利后脉绝。手足厥冷。 时脉还。手足温者生。脉不还者死。

脉绝不惟无阳而阴亦无矣。阳气破散。岂有阴气不消亡者乎。 时脉还乃脉之伏者。复出耳。仲景用灸法正所以通阳气。而观其脉之绝与伏耳。故其方即名通脉四逆汤。服后利止脉出。则加人参以补其亡血。若服药 时。脉仍不出是药已不应其为脉绝可知。

伤寒发热下利厥逆。躁不得卧者死。

躁不得卧肾中阳气越绝之象也。大抵下利而手中厥冷者。皆为危候。以四肢为诸阳之本故也。加以发热躁不得卧。

不但虚阳发露。而真阴亦已烁尽无余矣。安得不死乎。

伤寒发热。下利至甚。厥不止者死。

厥证但发热则不死。以发热则邪出于表而里证自除下利自止也。若反下。利厥逆烦躁有加。则其发热又为真阳外散之候阴阳两绝故主死也。

发热而厥七日。下利者为难治。

厥利而热不两存之势也。发热而厥七日。是热者自热厥利者自厥利。阴阳两造其偏漫无相协之期。故虽未见烦躁已为难治。盖治其热则愈厥愈利治其厥利则愈热不至阴阳两绝不止耳。

伤寒脉迟六七日而反与黄芩汤彻其热脉迟为寒今与黄芩汤复除其热。腹中应冷当不能食今反能食。此名除中必死。

脉迟为寒。寒则胃中之阳气已薄不可更用寒药矣腹中。即胃中今胃冷而反能食。则是胃气发露无余其阳亦必渐去不能久存。故为必死较后条之食以索饼不发热者。自是天渊。

以上纯阴无阳证。

下利脉大者。虚也。以其强下之故也。设脉浮革。因尔肠鸣者属当归四逆汤主之。

下利脉大为虚阳下陷。设脉浮革为风邪乘虚袭肝。风邪结聚。则水饮停留。因尔肠鸣者。宜当归四逆以散风利水也。

手足厥寒脉细欲绝者。当归四逆汤主之。若其人内有久寒者。宜当归四逆加茱萸生姜汤主之。

手足厥寒脉细欲绝似乎阴寒之极盖缘阳邪流入厥阴营分以水虚不能作热。故脉细欲绝也。此为阴。郁阳邪所以仲景处方。仍用桂枝汤和其中外加当归以和厥阴之营血。通草以通太阳之本。细辛以净少阴之源。使阳邪得从外解本非治阴寒四逆之药也。盖脉细欲绝。为阴气衰于内不能鼓动其脉而肌表之阳亦虚。非真阳内亏之比。故药中宜归芍以济阴。不宜姜附以劫其阴。即其人素有久寒者。但增吴茱萸生姜。由是观之则干姜附子宁不在所禁乎。久寒者陈。久之寒非时下直中之寒也。明矣。○前条下利脉大亦用此汤者以下多伤阴。阴伤则阳不归附故脉虽浮大而证仍属血虚也。

伤寒脉促。手足厥逆者。可灸之。

手足厥逆本当用四逆汤以其脉促。知为阳气内陷而非阳虚。故但用灸以通其阳。不可用温经药以助阳也。

诸四逆厥者。不可下之虚家亦然。凡厥者阴阳气不相顺接便为厥。厥者手足逆冷是也。

厥有寒热之异。治虽霄壤而不可下则一。总由脾胃之阴阳不相顺接。所以不能温顺四末耳。

伤寒热少厥。微指头寒默默不欲食。烦躁数日。小便利色白者。此热除也。欲得食。其病为愈。若厥而呕。胸胁烦满者。其后必便血。

热少厥微指头微寒其候原不为重然默默不欲食。烦躁数日胃中津液伤而困矣。若小便利色白则邪热暗除胃气渐复故欲得食。若厥而呕。胸胁满不去。则邪聚中焦。故呕而烦满其后阴邪必走下窍而便血。以厥阴主血故也。

下利寸脉反浮数。尺中自涩者必清脓血。

下利为阴邪浮数为阳脉。若阴尽复阳则尺脉自和。今尺中自涩。乃热邪搏结于阴分。虽寸口得阳脉。究竟阴邪。必走下窍而便脓血也。○此条与上条厥呕胸胁烦满者。虽有轻重之殊而治法不异并宜白头翁汤脓血止芍药甘草汤。

伤寒发热四日厥反三日。复热四日厥少热多。其病当愈四。日至七日热不除者。其后必便脓血伤寒厥四日热反三日。

复厥五日。其病为进。寒多热少阳气退。故为进也。

太阳以恶寒发热为病进。恐其邪气传里也。厥阴以厥少热多为病退喜其阴尽复阳也。然热气有余又为内外痈脓便血之兆矣。

伤寒发热始六日厥反九日而利。凡厥利者当不能食今反能食者恐为除中。食以索饼不发热者知胃气尚在。必愈恐暴热来。出而复去也。后三日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者本发热六日厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈后三日脉之而脉数其热不罢者。此为热气有余。必发痈脓也。

少阴经中内藏真阳。最患四逆故云吐利手足不逆冷。反发热者。不死。厥阴经中。内无真阳不患其厥。但患不能发热与夫热少厥多耳。然厥证多兼下利。其阳热变为阴寒者十常六七也。论中恐暴热来。出而复去后三日脉之其热尚在形容厥证重热之脉证如睹然得热与厥相应尤无后患若热气有余病势虽退。其后必发痈脓以厥阴主血热。与久持不散必致壅败也。

伤寒厥而心下悸者宜先治水。当与茯苓甘草汤。却治其厥不尔。水渍入胃。必作利也。

伤寒厥而心下悸。以邪热内深饮水过多。水气乘心所致也。水者心火所畏。故乘之则动悸不宁。饮之为患甚于他邪。

所以乘其未渍入胃先用茯苓甘草汤。以清下利之源。后乃始厥。庶不致厥与利相因耳。

下利后更烦。按之心下濡者为虚烦也。宜栀子豉汤。

已下利而更烦似乎邪未尽解然。必心下濡而不满则为虚烦与阳明误下胃虚膈热之证颇同。故俱用涌法也。

伤寒六七日。大下后寸脉沉而迟手足厥逆下部脉不至咽喉不利唾脓血泄痢不止者为难治麻黄升麻汤主之。

此表里错杂之。邪虽为难治非死证也。夫下后寸脉沉而迟明是阳。邪陷阴之故非阳气衰微可拟。手足厥逆者。胃气不布也。下部脉不至者。因泄利不止而阴津下脱也。咽喉不利唾脓血者。阳邪搏阴。上逆也。所以仲景特于阴中。提出其阳得汗出而错杂之邪尽解也。○或问伤寒三阳证宜汗。而厥阴证中有麻黄升麻汤之例其故何也。详此证之始。原系冬温以其有咽痛下痢故误认伤寒袭证而下之致泄利不止。脉变沉迟证变厥逆皆热邪内陷种种危殆赖真阴未漓犹能驱邪外行而见咽喉不利唾脓血明系热邪返出。游溢少阴经脉之候。亦为木槁土燔凌烁肺金之候。方中用麻黄升麻。所以升陷内之热邪桂枝芍药甘草当归调其营卫。缘太阳少阴之邪既以并归厥阴。故于桂枝汤三味中必加当归以和阴血葳蕤天冬下通肾气以滋上源。且葳蕤为治风温咽痛热咳之专药。本文虽不曰咳。而云咽喉不利唾脓血可知其必然大咳而脓血始应也。黄芩芍药甘草治邪并于内之自利知母石膏甘草治热伏少阴之厥逆其邪既伏于少阴非知母则郁热不除且热必由阳明而解非石膏则腠理不开其所以用干姜白术茯苓者。以其既经大下非此不能保护中州耳。朱奉议以此汤裁去升知冬芍。姜术桂苓加入葛根羌活川芎杏仁白薇青木香以治风温总不出此范围也。

伤寒先厥后发热而利者。必自止见厥复利。

伤寒先厥后发热而利。言伤寒表证罢先见厥利而后发热。非阴证始病便见厥利也。先厥后发热而利。必自止。乃厥阴之常候下文见厥复利。乃预为防变之辞。设厥利止。而热不已。反见咽痛喉痹。或便脓血。又为阳热有余之证矣。

以上阴阳错杂证。

伤寒先厥后发热。下利必自止。而反汗出咽中痛者。其喉为痹。发热无汗。而利必自止。若不止。必便脓血。便脓血者。其喉不痹。

先厥后热下利止。其病为欲愈矣。乃反汗出咽中痛是邪热扶痰湿上攻而为喉痹也。然既发热以无汗而邪亦外出所以利必自止若不止则无汗明系邪不外出。仍在于里必至便脓血也。便脓血者。其喉不痹见热邪。在里即不复在表。在下即不复在上也。喉痹者。桔梗汤便脓血者。白头翁汤。

伤寒一二日至四五日。而厥者必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深。厥微者热亦微厥。应下之。而反发汗者。必口伤烂赤。

伤寒初起一二日间。所见皆恶寒恶热之阳证。至四五日传进阴经而始厥也。○前云诸四逆厥者不可下矣。此云应下之其辨甚微盖先四逆。与先发热而行厥者。其来回异故彼云不可下。此云应下之者以其热深厥深尝用苦寒之药。清解其在里之热。庶有生理。小陷胸汤合小承气可也。即下利谵语。但用小承气汤止耳。从未闻有峻下之法也、若不用苦寒反用辛甘发汗宁不忍热势上攻乎。