伤寒论辑义

欲解之文义相属。脉浮当是脉促。始与论中结胸胸满同义。脉紧当是脉细数。脉细数。当是脉紧。始合论中二经本脉。脉浮滑。当是脉数滑。浮滑。是论中白虎汤证之脉。数滑。

是论中下脓血之脉。

细玩诸篇自知。○案金鉴所改。未知旧文果如是否。然此条。以脉断证。文势略与辨平二脉相似。疑非仲景原文。

柯氏删之。可谓有所见矣。

病在阳。应以汗解之。反以冷水 之。若灌之。其热被劫不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲得水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。（ 。全书。脉经。千金翼。作 。程。钱。亦同。玉函。脉经。无冷字。脉经。外台。无被字。劫。作却。玉函。脉经。外台。无弥更二字。肉。作皮。○此条。旧与小陷胸白散。

合为一条。今从张氏周氏柯氏及金鉴。分为二条。喻氏魏氏。并缺此条及白散条。可疑。）

〔汪〕病在阳者。为邪热在表也。法当以汗解之。医反以冷水 之。 者。口含水喷也。若灌之。灌。浇也。灌则更甚于 矣。表热被水止劫。则不得去。阳邪无出路。其烦热。必更甚于未用水之前矣。弥更益者。

犹言甚之极也。水寒之气。客于皮肤。则汗孔闭。故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者。邪热虽甚。反为水寒所制也。先与文蛤散。以解烦导水。若不瘥者。水寒与热相搏。下传太阳之腑。与五苓散。内以消之。外以散之。乃表里两解之法也。

伤寒类方曰。此热结在皮肤肌肉之中。不在胃口。故欲饮而不渴。文蛤取其软坚逐水。

文蛤散方文蛤（五两）

上一味。为散。以沸汤。和一方寸匕服。汤用五合。（一方寸匕。成本。作一钱匕。玉函。和下。有服字。无服以下五字。）

〔方〕文蛤。即海蛤之有文理者。〔王〕文蛤。即海蛤粉也。河间丹溪多用之。大能治痰。〔钱〕文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吴中所食花蛤。俗误呼为苍蠃。或昌蛾者。是也。

案沈括梦溪笔谈曰。文蛤。即今吴人所食花蛤也。其形一头小一头大。壳有花斑的便是。王氏以海蛤粉。为文蛤。恐不然也。李时珍本草附方。收此方于文蛤条。而不载于海蛤条。其意可见也。又案。文蛤。海蛤。其实无大分别。神农本经。海蛤。主治咳逆上气。喘息烦满。

唐本。云主十二水满急痛。利膀胱大小肠。甄权云。治水气浮肿。下小便。本方所用。皆取于此义。

古方选注曰。文蛤。取用紫斑纹者。得阴阳之气。若黯色无纹者。饵之令人狂走赴水。

金鉴曰。文蛤。即五倍子也。○案三因方云。文蛤。即五倍子。最能回津。本草在海蛤文。甚失其性。识者当知之。金鉴乃袭其误耳。

案柯氏云。文蛤一味为散。以沸汤和方寸匕。服满五合。此等轻剂。恐难散湿热之重邪。弥更益烦者。金匮要略云。渴欲得水而贪饮者。文蛤汤主之。兼治微风脉紧头痛。审症用方。则移彼方。而补入于此。而可也。

其方。麻黄汤。去桂枝。盖文蛤石膏姜枣。此亦大青龙之变局也。此说颇有理。故附载此。文蛤汤。出呕吐哕下利篇。又消渴篇。渴欲饮水不止者。文蛤散主之。即与本方同。

寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。（【原注】一云。与三物小白散。○玉函。千金翼。

无陷胸汤。及亦可服三字。作与三物小白散。金鉴云。无热证之下。与三物小陷胸汤。当是三物白散。小陷胸汤四字。必是传写之误。桔梗贝母巴豆三物。其色皆白。有三物白散之义。温而能攻。与寒实之理相属。小陷胸汤。乃性寒之品。岂可以治寒实结胸之证乎。亦可服三字。亦衍文也。柯氏。改作三白小陷胸汤。为散亦可服。案金鉴改订为是。）

〔鉴〕结胸证。身无大热。口不燥渴。则为无热实证。乃寒实也。与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟。或证见三阴。则又非寒实结胸可比。当以枳实理中丸治之矣。〔郑〕水寒结实在胸。则心阳被据。自非细故。用三物白散。下寒而破结。皆不得已之兵也。

总病论曰。寒实结胸。无热症者。与三物白散。注云。小陷胸者。非也。伤寒类方曰。结胸。皆系热陷之症。此云寒实。乃水气寒冷所结之痰饮也。活人书云。与三物白散。无小陷胸汤亦可用七字。盖小陷胸寒剂。

非无热之所宜也。

医方考曰。此证或由表解里热之时。过食冷物。故令寒实结胸。然必无热证者为是。

白散方桔梗（三分） 巴豆（一分去皮心熬黑研如脂○玉函。作六铢。无如脂字。） 贝母（三分○玉函。桔梗。

贝母。各十八铢）

上三味为散。纳巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱匕。羸者减之。病在膈上必吐。在膈下必利。

不利进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热皮粟不解。欲引衣自覆。若以水 之洗之。益令热劫不得出。

当汗而不汗则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两如上法。（冷粥一杯。千金翼注。一云。冷水一杯。身热皮粟以下四十九字。玉函。外台。并无。钱本。柯本。亦删之。为是。锡驹亦同。志聪。删病在膈上以下七十六字。）

〔钱〕寒实结于胸中。水寒伤肺。必有喘咳气逆。故以苦梗开之。贝母入肺解结。又以巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。〔柯〕白饮和服者。甘以缓之。取其留恋于胸。不使速下耳。散者。散其结塞。比汤以荡之更精也。身热皮粟一段。使人难解。今从删。

〔汪〕不利进热粥。利不止进冷粥者。以热能助药力。冷能解药力也。〔锡〕巴豆性大热。进热粥者。助其热性。以行之也。进冷粥者。制其热势。以止之也。俱用粥者。助胃气也。

案本草。徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。

外台秘要。仲景桔梗白散。治咳而胸满。振寒脉数。咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓。如米粥者。

为肺痈。即本方。分两同。方后云。若利不止者。饮冷水一杯则定。

伤寒类方曰。古法二钱五分为一分。○案此宋以降事。今以一两为一钱。则一分为二分五厘。类方又云。半钱匕。今秤约重三分。

太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间。肺俞。肝俞。慎不可发汗。发汗则谵语脉弦。五日谵语不止。当刺期门。（五下。成本。玉函。有六字。）

〔鉴〕太阳与少阳并病。故见头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬之证。而曰或。曰时如者。谓两阳归并未定之病状也。病状未定。不可以药。当刺肺俞。以泻太阳。以太阳与肺通也。当刺肝俞。以泻少阳。以肝与胆合也。故刺而俟之。以待其机也。苟不如此。而发其汗。两阳之邪。乘燥入胃。则发谵语。设脉长大。则犹为顺。可以下之。今脉不大而弦。五六日谵语不止。是土病而见木脉也。慎不可下。当刺期门。以直泻其肝可也。〔汪〕当刺大椎第一间者。谓当刺大椎一穴。在第一椎之间。为背部中行之穴。乃手足三阳督脉之会。

先刺之以泻太少并病之邪。

案金鉴。以大椎第一间为肺俞。其说原于成氏。果然则当曰第三间。又金鉴。载林澜说云。第一间。疑即商阳。在手食指内侧。此乃根据有二间三间穴。而云尔者。尤属牵强。又案后条云。太阳少阳并病。心下硬。

颈项强。而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。正与此条同义。

本事方曰。记一妇人。患热入血室证。医者不识。用补血调气药。涵养数日。遂成血结胸。或劝用小柴胡汤。予曰。

小柴胡用已迟。不可行也。无已则有一焉。刺期门穴。斯可矣。予不能针。请善针者治之。如言而愈。或者问云。热入血室。何为而成结胸也。予曰。邪气传入经络。与正气相搏。上下流行。或遇经水。适来适断。邪气乘虚。而入血室。为邪迫上入肝经。肝受邪。则谵言而见鬼。复入膻中。则血结于胸也。何以言之。妇人平居。

水当养于木。血当养于肝也。方未受孕。则下行之以为月事。既妊娠则中蓄之以养胎。及已产。则上壅之以为乳。皆血也。今邪逐血。并归肝经。聚于膻中。结于乳下。故手触之则痛。非汤剂可及。故当刺期门也。活人书。海蛤散。治血结胸。

海蛤 滑石 甘草（炙各一两） 芒硝（半两）

上为末。每服二钱。鸡子清调下。小肠通利。则胸膈血散。膻中血聚。则小肠壅。小肠壅。膻中血不流行。

宜此方。小便血数行。更宜桂枝红花汤。发其汗则愈。

妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟身凉。胸胁下满。如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。（其实间。玉函。脉经。有虚字。取。成本。作写。脉经。取之下。有平病云。热入血室。无犯胃气及上三焦。与此相反。岂谓药不谓针耶。二十六字。）

〔程〕妇人中风。发热恶寒。自是表证。无关于里。乃经水适来。且七八日之久。于是血室空虚。阳热之表邪。乘虚而内据之。阳入里。是以热除。而脉迟身凉。经停邪。是以胸胁满如结胸状。阴被阳扰。是以如见鬼状而谵语。凡此热入血室故也。邪热入而居之。实非其所实矣。刺期门以泻之。实者去。而虚者回。即泻法为补法耳。〔汪〕热入血室。而瘀积必归于肝。故随其经之实。而用刺法以泻之也。成注反云。审看何经气实。

更随其实而泻之。殊出不解。邪传少阳。热入血室。故作谵语等证。仲景恐人误认为阳明腑实证。轻用三承气。以伐胃气。故特出一刺期门法疗之。

案血室。方氏云。为营血停留之所。经血集会之处。即冲脉。所谓血海是也。诸家皆从其说。只柯氏云。

血室者。肝也。肝为藏血之脏。故称血室。以上并未见明据。陈自明妇人良方云。巢氏病源。并产宝方。并谓之胞门子户。张仲景谓之血室。卫生宝鉴云。血室者。素问所谓女子胞。即产肠也。程序医彀云。子宫。即血室也。张介宾类经附翼云。子户者。即子宫也。俗名子肠。医家以冲任之脉盛于此。则月事以时下。故名之曰血室。又案方注。原于明理论。

妇人中风七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。

小柴胡汤主之。

〔程〕前条之热入血室。由中风在血来之前。邪 容血空尽其室而入之。室中略无血。而浑是邪。故可用刺法。尽泻其实。此条之热入血室。由中风在血来之后。邪乘血半离其室而入之。血与热搏所以结。正邪争。

所以如疟状而休作有时。邪半实而血半虚。故只可用小柴胡为和解法。〔方〕适来者。因热入室。迫使血来。

血出而热遂遗也。适断者。热乘血来。而遂入之。与后血相搏。俱留而不出。故曰其血必结也。〔志〕案经水适断四字。当在七八日之下。〔钱〕小柴胡汤中。应量加血药。如牛膝桃仁丹皮之类。其脉迟身凉者。或少加姜桂。及酒制大黄少许。取效尤速所谓随其实而泻之也。若不应用补者。人参亦当去取。尤未可执方以为治也。

案热入血室。许叔微小柴胡汤。加地黄。张璧加牡丹皮。杨士瀛云。小柴胡汤。力不及者。于内加五灵脂。

妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。（明了。脉经。作了了。必下。玉函。脉经。有当字。

脉经注云。二字疑。）

〔成〕伤寒发热者。寒已成热也。经水适来。则血室虚空。邪热乘虚。入于血室。若昼日谵语。为邪客于腑而阳争也。此昼日明了。暮则谵语。如见鬼状。是邪不入腑。入于血室。而阴争也。阳盛谵语则宜下。此热入血室。不可与下药。犯其胃气。热入血室。血结寒热者。与小柴胡汤。散邪发汗。此虽热入血室。而无血结寒热。不可与小柴胡汤发汗。以犯上焦。热入血室。胸胁满如结胸状者。可刺期门。此虽热入血室。而无满结。

不可刺期门犯其中焦。必自愈者。以经行则热随血去而下也。已则邪热悉除而愈矣。所为发汗为犯上焦者。发汗则动卫气。卫气出上焦故也。刺期门为犯中焦者。刺期门则动营气。营气出中焦故也。〔方〕无。禁止之辞。

犯胃气。言下也。必自愈者。言伺其经行血下。则邪热得以随血而俱出。犹之鼻衄红汗。故自愈也。盖警人勿妄攻以致变乱之意。

案胃气及上二焦。方氏程氏汪氏并云。言汗吐也。柯氏改作上下焦。盖僭妄耳。脉经疑之。似是。成氏以汗为小柴胡。且以刺期门为犯中焦。于义未妥。然亦他无明注。故姑揭成注尔。

程林金匮直解曰。上章以往来寒热如疟。故用小柴胡。以解其邪。下章以胸胁下满。如结胸状。故刺期门。

以泻其实。此章则无上下二证。似待其经行血去。邪热得以随血出。而解也。

伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。（支节。玉函。

作肢节。成本。柴胡下。有加字。）

〔柯〕伤寒至六七日。正寒热当退之时。反见发热恶寒证。此表证而兼心下支结之里证。表里未解也。然恶寒微。则发热亦微。但肢节烦疼。则一身骨节不烦疼。可知表证微。故取桂枝之半。内证微。故取柴胡之半。

此因内外俱虚。故以此轻剂。和解之也。〔王〕支节。犹云枝节。古字通也。支结。犹云支撑而结。南阳云。外证未解。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。

案方氏云。支节者。四肢百节也。若言百节。则似周身百节烦疼。此恐不然。当是四肢之关节烦疼。柯注为得。明理论曰。烦疼。即热疼。

钱氏云。成氏曰。支。散也。王肯堂云。支结。支撑而结也。若训作散。则不能结矣。方注云。支结。言支饮搏聚而结也。喻氏云。心下支结。邪结于心下偏旁。不中正也。若谓支饮结于心下。梦语喃喃。吾不识支饮为何物也。诸说纷纷。略无定论。当以支撑之解为近是。○案金鉴云。支。侧也。小也。支结者。即心下侧之小结也。此解尤非。伤寒百问经络图曰。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。王冰曰。支。拄妨也。按心下满 。

若柔人者。皆治之。○案王说。见六元正纪支痛注。为是。

柴胡桂枝汤方黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（一两炙） 半夏（二合半洗） 芍药（一两半） 大枣（六枚擘） 生姜（一两半切） 柴胡（四两） 桂枝（去皮○成本。玉函。一两半）

上九味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云。人参汤。作如桂枝法。加半夏柴胡黄芩。复如柴胡法。今用人参。作半剂。（成本。不见此方。载在第十卷。无本云二十九字。玉函同。）

〔鉴〕不名桂枝柴胡汤者。以太阳外证虽未去。而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少阳为主。而散太阳为兼也。

外台秘要。疗寒疝腹中痛者。柴胡桂枝汤。（即本方）

伤寒五六日。已发汗。而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。

此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

〔成〕伤寒五六日。已经汗下之后。则邪当解。今胸胁满微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。即邪气犹在半表半里之间。为未解也。胸胁满微结。寒热心烦者。邪在半表半里之间也。小便不利而渴者。汗下后亡津夜内燥也。若热消津液。令小便不利而渴者。其人必呕。今渴而不呕。知非里热也。伤寒汗出则和。今但头汗出。而余处无汗者。津液不足。而阳虚于上也。与柴胡桂枝干姜汤。以解表里之邪。复津液而助阳也。〔汪〕微结者。言其邪不甚。未入于腑。正当表里之间也。小便不利者。此因汗下之后。而津液少也。惟津液少。而非停饮。以故渴而不呕。但头汗出者。此热郁于经。不得外越。故但升于头而汗出也。

柴胡桂枝干姜汤方（○外台。名小柴胡汤。而主疗。系中篇第六十八条。）

柴胡（半斤） 桂枝（三两去皮） 栝蒌根（四两） 干姜（二两○全书。外台。作三两） 黄芩（三两）

甘草（二两炙） 牡蛎（二两。熬○全书。外台。作三两）

上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。初服微烦复服。汗出便愈。

〔汪〕即小柴胡汤加减方也。据原方加减法云。胸中烦而不呕者。去半夏人参。加栝蒌实。若渴者。去半夏。兹者。心烦渴而不呕。故去人参半夏。加栝蒌根四两。若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎。兹者。胸胁满微结。

即痞硬也。故去大枣。加牡蛎二两。若心悸小便不利者。去黄芩。加茯苓。兹者小便不利。心不悸而但烦。是为津液少而躁热。非水蓄也。故留黄芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子干姜。兹不因咳。而以干姜易生姜者。何也。盖干姜味辛而气热。其用有二。一以辛散胸胁之微结。一以热济黄芩栝蒌根之苦寒。使阴阳和而寒热已焉。

金匮要略附方。外台。柴胡桂姜汤。治疟寒多微有热。或但寒不热。服一剂如神。（案今外台。无所考。）

活人书。干姜柴胡汤。妇人伤寒。经脉方来初断。寒热如疟。狂言见鬼。（即本方。无黄芩。）

伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表。

复有里也。脉沉。亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里。半在外也。

脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。

得屎而解。（玉函。在里也。作为病在里。）

〔知〕此言少阳病。有似少阴者。当细辨其脉证也。〔成〕伤寒五六日。邪当传里之时。头汗出微恶寒者。

表仍未解也。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬脉细者。邪结于里也。大便硬为阳结。此邪热虽传于里。然以外带表邪。则热结犹浅。故曰阳微结。脉沉虽为在里。若纯阴结。则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉。皆至颈胸中而还。不上循头。今头汗出。知非少阴也。与小柴胡汤。以除半表半里之邪。服汤已。外证罢而不了了者。

为里热未除。与汤取其微利则愈。故云得屎而解。〔程〕半里之热。以怫郁不能外达。故头汗出。半表之寒。以持久不能解散。故微恶寒。两邪互拒。知阳气郁滞而成结矣。唯其阳气郁而滞也。所以手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。既有结滞之证。便成结滞之脉。所以脉亦细。

所云阳证似阴者。此其类也。凡脉细。脉沉。脉紧。皆阳热郁结之诊。无关少阴也。可见阳气一经郁结。不但阳证似阴。并阳脉似阴矣。只据头汗出一证。其人阳气郁结。必夹苦口咽干目眩而成。其余半在表证。但一审之微恶寒。而凡往来寒热等证。不必一具。即可作少阳病处治。与以小柴胡汤矣。得屎自解。即大柴胡。与柴胡加芒硝汤。皆所当斟酌者耳。

案汗出为阳微。锡驹云。汗出为太阳表气虚微。与阳微结之微不同。钱氏以为阳微而结。与汗出为阳微。

同为阳气衰微之义。汪氏则并下阳微。为阳微结之义。俱失之。金鉴云。脉细当是脉沉细。观本条下文。脉沉亦在里也之亦字自知。脉虽沉紧之紧字。当是细字。本条上文。并无紧字。如何说。虽沉紧。虽字何所谓耶。

必是传写之误。此说亦不必矣。

案汪氏云。补亡论。郭白云云。实者。大柴胡汤。虚者。蜜煎导之。其说甚是。而今推成氏之意。当是调胃承气汤。本事方曰。有人患伤寒。五六日。头汗出。自颈以下无汗。手足冷。心下痞闷。大便秘结。或者见四肢冷。又汗出满闷。以为阴证。予诊其脉。沉而紧。予曰。此证诚可疑。然大便结。非虚结也。安得为阴脉。

虽沉紧为少阴。多是自利。未有秘结者。予谓此正半在里半在表。投以小柴胡得愈。仲景称伤寒五六日。头汗出云云此疾证候同。故得屎而解也。

伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。

柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。（外台。此条作太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。若心下满硬痛者。

此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之也。宜半夏泻心汤主之。玉函。发热下无者字。已。作以。但。作若。不中与之。作不中复与之也。）

〔志〕此节分三段。上段言柴胡证具。虽下不为逆。复可与柴胡汤。中段言下之而成结胸。大陷胸汤。下段言痞证但满不痛。不可与柴胡。而宜半夏泻心汤。〔柯〕呕而发热者。小柴胡症也。呕多。虽有阳明症。不可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他药下之。误矣。