伤寒论辑义

。医反下之。或成痞。或作利。今其人以误下之故。下利日数十行。水谷不化。腹中雷鸣。是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满。

干呕心烦不得安。是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利表里兼病。法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞。谓病不尽复下之。其痞益甚。可见此痞非热结。亦非寒结。乃乘误下中虚。而邪气上逆。阳陷阴凝之痞也。故以甘草泻心汤。以缓其急。而和其中也。〔志〕挟邪纳入。有乖蒸变。故谷不化。而腹中雷鸣。

案谷不化。喻氏钱氏张氏柯氏。以完谷不化为解。非也。谓胃弱不能转运。故水谷不得化。留滞于腹中。

作响而雷鸣也。

甘草泻心汤方甘草（四两炙） 黄芩（三两） 干姜（三两○外台。作二两。） 大枣（十二枚擘） 半夏（半升洗○外台。有去滑二字） 黄连（一两）

上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（【原注】臣亿等谨案上生姜泻心汤法。本云理中人参黄芩汤。今详泻心以疗痞。痞气因发阴而主。是半夏生姜甘草泻心三方。皆本于理中也。

其方必各有人参。今甘草泻心中无者。脱落之也。又案千金。并外台秘要。治伤寒 食。用此方。皆有人参。

知脱落无疑。○外台云。一方。有人参三两。）

〔鉴〕方以甘草命名者。取和缓之意也。用甘草大枣之甘。补中之虚。缓中之急。半夏之辛。降逆止呕。

芩连之寒。泻阳陷之痞热。干姜之热。散阴凝之痞寒。缓中降逆。泻痞除烦。寒热并用也。

案总病论。本方有人参注云。胃虚故加甘味。医垒元戎。伊芳尹甘草泻心汤。即本方有人参。云伊芳尹汤液。

此汤也七味。今监本。无人参。脱落之也。又案元戎文。医方类聚。引南阳活人书。今所传无求子活人书。无此文。金匮要略曰。狐惑之为病。状如伤寒。默默欲眠。目不得闭。卧起不安。蚀于喉为惑。蚀于阴为狐。不欲饮食。恶闻食臭。其面目乍赤。乍黑乍白。蚀于上部则声喝。甘草泻心汤主之。（即本方。亦用人参三两。）

张氏医通曰。痢不纳食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃气伏而不宣。脾气因而滞涩者。香连枳朴橘红茯苓之属。热毒冲心。头疼心烦。呕而不食。手足温暖者。甘草泻心汤。去大枣。易生姜。此证胃口有热。不可用温药。

伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复不止者。当利其小便。（汤药下。脉经。千金。有而字。

复不止。玉函。脉经。作若不止。复下。成本。有利字。已。千金。作竟。庞氏。末句。改作复利不止。当以五苓散利小便。）

〔成〕伤寒服汤药下后。利不止。而心下痞硬者。气虚而客气上逆也。与泻心汤攻之则痞也。医复以他药下之。又虚其里。致利不止也。理中丸。脾胃虚寒。下利者。服之愈。此以下焦虚。故与之其利益甚。圣济经曰。滑则气脱。欲其收也。如开肠洞泄。便溺遗失。涩剂所以收之。此利由下焦不约。与赤石脂禹余粮汤。

以涩洞泄。下焦主厘清浊。下利者水谷不分也。若服涩剂。而利不止。当利小便。以分其气。〔汪〕利其小便。

仲景无方。补亡论。常器之云。可五苓散。

赤石脂禹余粮汤方赤石脂（一斤碎） 太一禹余粮（一斤碎○玉函。成本。无太一二字）

上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。（成本。上字。作已上二字。误。脱分温二字。）

〔成〕本草云。涩可去脱。石脂之涩。以收敛之。重可去怯。余粮之重。以镇固之。〔柯〕甘姜参术。

可以补中宫火气之虚。而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦。未可以理中之剂收功也。然大肠之不固。仍责在胃。关门之不紧。仍责在脾。此二味皆土之精气所结。能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者。实以培中宫之本也。要之此证。

是土虚而非火虚。故不宜于姜附。若水不利而湿甚。复利不止者。则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者。以二物为本。参汤调服。最效。

案志聪云。按神农本经。太乙余粮。禹余粮。各为一种。既云太乙禹余粮。此方宜于三味。或相传有误。

此说大误。证类本草。图经云。本草。有太乙余粮。禹余粮。两种。治体犹同。

伤寒吐下后发汗。虚烦。脉甚微。八九日心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。

（脉经。发上。无后字。）

〔成〕伤寒吐下后发汗。则表里之气俱虚。虚烦脉甚微。为正气内虚。邪气独在。至七八日。正气当复。

邪气当罢。而心下痞。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒者。正气内虚而不复。邪气留结而不去。经脉动惕者。经络之气虚极。久则热气还经。必成痿弱。〔锡〕痿者。肢体委废。而不为我用也。久而成痿者。经血不外行于四末也。〔钱〕如此阴盛阳虚之证。虽或侥幸而不至危殆。若经久不愈。必至阳虚不治。筋弛骨痿。而成废疾矣。

〔魏〕此条证。仍用茯苓桂枝白术甘草汤。或加附子。倍加桂枝为对也。

案成注热气还经。于义未允。汪氏引作表气虚不能充养于身。似是。金鉴云。八九日心下痞硬。胁下痛。

气上冲咽喉。三句。与上下文义不属。必是错简。注家因此三句。皆蔓衍支离。牵强注释。不知此证。总因汗出过多。大伤津液而成。当用补气补血。益筋壮骨之药。经年始可愈也。未知此说果是否。姑存俟考。汪氏引补亡论云。可茯苓甘草白术生姜汤。郭白云云。当作茯苓桂枝白术甘草汤。成痿者。振痿汤。

伤寒发汗。若吐若下。解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭汤主之。（玉函。脉经。发汗。作汗出。

复。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。）

〔方〕解。谓大邪已散也。心下痞硬。噫气不除者。正气未复。胃气尚弱。而伏饮为逆也。〔汪〕此噫气。

比前生姜泻心汤之干噫不同。是虽噫而不至食臭。故知其为中气虚也。与旋复代赭石汤。以补虚散痞。下逆气。

旋复代赭汤方旋复花（三两） 人参（二两） 生姜（五两○成本。有切字） 大枣（十二枚擘） 甘草（三两炙）

半夏（半升洗） 代赭（一两○玉函。成本。代赭石）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（成本。上下。有件字。）

〔周〕旋复花。能消痰结。软痞。治噫气。代赭石。止反胃。除五脏血脉中热。建脾。乃痞而噫气者用之。谁曰不宜。于是佐以生姜之辛。可以开结也。半夏。逐饮也。人参。补正也。甘草大枣。益胃也。予每借之。以治反胃噎食。气逆不降者。靡不神效。

伤寒类方曰。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复出于胃。故为噫。俗名嗳气。皆阴阳不和于中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在于心胃之间。与前诸泻心法。大约相近。本草云。旋复治结气胁下满。

代赭治腹中邪毒瓦斯。如此二物。以治噫气。余则散痞补虚之法也。

吴仪洛方论曰。去滓复煎。亦取共行其事之义。与生姜泻心汤等同义。

活人书曰。有旋复代赭石证。其人或咳逆气虚者。先服四逆汤。胃寒者。先服理中丸。次服旋复代赭汤。

为良。喻氏寓意草曰。治一人膈气。粒食不入。始吐清水。次吐绿水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸将绝。一昼夜。先服理中汤六剂。不令其绝。来早转方。一剂而安。金匮有云。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。吾于此病。分别用之者有二道。一者以黑水为胃底之水。此水且出。则胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以将绝之气。止存一系。以代赭坠之。恐其立断。必先以理中。分理阴阳。使气易于降下。然后代赭得以建奇奏 。乃用旋复花一味煎汤。调代赭石末二匙。与之。才入口。即觉其转入丹田矣。但困倦之极。服补药二十剂。将息二月而愈。

下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。（玉函。作大下以后。杏子。

作杏仁。）

〔成〕前第三卷十六证云。发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。为与此证治法同。汗下虽殊。

既不当损正气则一。邪气所传既同。遂用一法治之。经所谓若发汗若下若吐后者。是矣。〔程〕下在用桂枝后。

是从更字上看出。

案志聪锡驹并云。此节重出。下字疑本汗字。非也。

太阳病。外证未除。而数下之。遂KT 热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。（KT 。成本。作协。玉函。脉经。千金翼。作挟。）

〔程〕太阳病。外证未除。而数下之。表热不去。而里虚作利。是曰协热。利下不止。心下痞硬者。里气虚。而土来心下也。表里不解者。阳因痞。而被格于外也。桂枝行阳于外以解表。理中助阳于内以止利。阴阳两治。总是补正。令邪自却。缘此痞无客气上逆。动膈之阳邪。辄防阳欲入阴。

故不但泻心中芩连不可用。并桂枝中芍药不可用也。协热而利。向来俱作阳邪陷入下焦。果尔。安得用理中耶。

利有寒热二证。但表热不罢者。皆为协热利也。

案此条。方氏诸家。并为热邪陷入证。至汪氏则云。此系邪热未解。乃实热之证。非虚寒也。桂枝人参汤。

大都是叔和撰次时。传写之误。此盖以协热之协。为协议之义。而不知与挟同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。极是矣。锡驹以挟热为解。然而未能免陷入之说。殊可惜也。案此心下痞硬。与金匮胸痹心中痞。与人参汤之证。略同。

桂枝人参汤方桂枝（四两别切○别切二字。玉函。成本。作去皮） 甘草（四两炙） 白术（三两） 人参（三两）

干姜（三两）

上五味。以水九升。先煮四味。取五升。纳桂。更煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。（五升下。

玉函。有去滓二字。成本。三升下。脱去滓二字。方氏。圈白术之白。吴本。删。）

〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虚痞下利之圣法也。〔吴〕桂枝辛香。经火久煎。则气散而力有不及矣。故须迟入。凡用桂枝诸方。俱当根据此为例。用肉桂。亦当临用去粗皮。切碎。俟群药煎好。方入。

煎二三沸。即服。伤寒类方曰。桂独后煮。欲其于治里症药中。越出于表。以散其邪也。

伤寒大下后。复发汗。心下痞恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。

攻痞宜大黄黄连泻心汤。（玉函。脉经。发下。有其字。）

〔柯〕心下痞。是误下后里症。恶寒。是汗后未解症。里实表虚。内外俱病。皆因汗下倒施所致。表里交持。

仍当遵先表后里。先汗后下正法。盖恶寒之表。甚于身疼。心下之痞。轻于清谷。与救急之法不同。〔钱〕心下已痞。而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。〔方〕伤寒病初之表当发。故用麻黄汤。此以汗后之表当解。故曰宜桂枝汤。

活人书曰。大抵结胸痞。皆应下。然表未解者不可攻也。总病论曰。前加附子。是汗出多而恶寒。表汗解。而里结未除故也。此症。是发后无汗恶寒故也。先须解表也。

伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。（中。玉函。正脉。作下。方本。汪本同。）

〔程〕心中痞硬。呕吐而下利。较之心腹濡软。呕吐而下利。为里虚者不同。发热汗出不解。较之呕吐下利。

表解者乃可攻之。竟用十枣汤者又不同。况其痞不因下后而成。并非阳邪陷入之痞。而里气内拒之痞。痞气填入心中。以致上下不交。故呕吐而下利也。大柴胡汤。虽属攻剂。然实管领表里上中之邪。总从下焦为出路。则攻中自寓和解之义。主之是为合法。

案金鉴云。下利之下字。当是不字。若是下字。岂有上吐下利。而以大柴胡汤。下之之理乎。此说似是。

而实非也。所谓下利。乃是热利。若改作不利。则与小便何别。可谓失考矣。

病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲喉咽。不得息者。此为胸有寒也。当吐之。

宜瓜蒂散。（头上。项上。脉经。有其字。千金翼。作头项不强痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此为胸有寒。

千金。作此以内有久痰。）

〔成〕病如桂枝证。为发热汗出恶风也。〔方〕头不痛。项不强。言太阳经中无外入之风邪。以明非中风也。寸候身半以上。微浮。邪自内出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。气上冲咽喉者。痰涌上逆。或谓喉中声如曳锯。是也。寒。

以痰言。〔喻〕寒者。痰也。痰饮内动。身必有汗。加以发热恶寒。全似中风。但头不痛。项不强。此非外入之风。乃内蕴之痰。窒塞胸间。宜用瓜蒂散。以涌出其痰也。〔周〕寒饮停蓄。阻遏胸中之阳。使卫气不能外固。故发热恶寒汗出也。〔程〕邪气蕴蓄于膈间。此为胸有寒也。痞硬一证。因吐下者为虚。不因吐下者为实。

实邪填塞心胸。中下二焦。为之阻绝。自不得不从上焦为出路。所谓在上者因而越之。是也。

案方氏诸家。以寒为痰。盖瓜蒂能吐膈间之顽痰。故有此说。而不可以寒直斥为痰。程氏则为邪字看。极稳当矣。如钱氏单为风寒之寒。亦恐不尔。厥阴篇。瓜蒂散条云。邪结在胸中。又云。病在胸中。程说有所据。

瓜蒂散方瓜蒂（一分熬黄） 赤小豆（一分○玉函作各六铢）

上二味。各别捣筛为散。已合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。

温顿服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与瓜蒂散。（一钱匕。千金翼。作半钱匕。）

〔鉴〕胸中者。清阳之府。诸邪入胸府。阻遏阳气。不得宣达。以致胸满痞硬。热气上冲。燥渴心烦。

欲吐。脉数促者此热郁结也。胸满痞硬。气上冲咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脉迟紧者。此寒郁结也。

凡胸中寒热。与气与饮。郁结为病。谅非汗下之法所能治。必得酸苦涌泄之品。因而越之。上焦得通。阳气得复。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂极苦。赤豆味酸。相须相益。能疏胸中实邪。为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉谷气以保胃气也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐伤胸中元气也。此方奏功之捷。胜于汗下。所谓汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精义。置之不用。可胜惜哉。然诸亡血虚家。胸中气液已亏。不可轻与。特为申禁。〔汪〕伤寒一病。吐法不可不讲。华元化云。伤寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。伤寒病三日以上。气浮在上部。胸心填塞满闷。当吐之则愈。仲景以此条论。特出之太阳下编者。以吐不宜迟。与太阳汗证相等。当于两三日间。

审其证而用其法也。条辨。以胸有寒为痰。亦通。盖胸有风寒。则其人平素饮食之积。必郁而成热。变而为痰。

所以瓜蒂散。亦涌痰热之药也。尚论篇以此条证。竟列入痰病中。误矣。煮作稀糜。言以汤七合。煮香豉如糜粥之烂也。方氏以稀糜。为另是稀粥。大谬之极。

古方选注曰。瓜蒂散。乃酸苦涌泄重剂。以吐胸寒者。邪结于胸。不涉太阳表实。只以三物为散。煮作稀糜。留恋中焦。以吐之。能事毕矣。瓜蒂性升。味苦而涌。豆性酸敛。味苦而泄。恐其未必即能宣越。故复以香豉汤。陈腐之性。开发实邪。定当越上而吐矣。

外台秘要。张文仲瓜蒂散。主伤寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一两。上二味。捣散。白汤服一钱匕。

又范汪。疗伤寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。捣作散。温汤二合。服一钱匕。药下便卧。若吐便且急忍也。

候食顷不吐者。取钱五七散。二合汤和服之。便吐矣。不吐复稍增。以吐为度。吐出青黄如菜汁者。五升以上为佳。若吐少病不除者。明日如前法。复服之。可至再三。不令人虚也。药力过时不吐。服汤一升。助药力也。

吐出便可食。无复余毒。若服药过多者。益饮冷水解之。（和服之下。活人书。有以手指 之五字。）

东垣试效方曰。若有宿食而烦者。仲景以栀子大黄汤主之。气口三盛。则食伤太阴。填塞闷乱。极则心胃大疼。兀兀欲吐。得吐则已。俗呼食迷风。是也。经云。上部有脉。下部无脉。其人当吐。不吐者死。宜瓜蒂散之类吐之。经云。高者因而越之。此之谓也。

医方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癫狂烦乱。人事昏沉。五痫痰壅上膈。及火气上冲。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虚实服之。吐时须令闭目紧束肚皮。吐不止者。葱白汤解之。良久不出者。含砂糖一块。即吐。○案张子和不用豆豉。加人参甘草。齑汁调下。吐不止者。用煎麝香汤。瓜苗闻麝香即死。所以立解。

活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即丝瓜蒂。俗名藤罗。○案此说。本草所不载。录以俟试验。舒氏亦云。如无甜瓜。

丝瓜蒂可代。

病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹。入阴筋者。此名脏结。死。（玉函。脉经。病下。有者若二字。入阴筋。作入阴挟阴筋。）

〔程〕其人胁下素有痞积。阴邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得伤寒。未察其阴经之痞。误行攻下。致邪气入里。与宿积相互。使脏之真气。结而不通。因连在脐旁。痛引少腹入阴筋。故名脏结。盖痞为阴邪。而脐旁。阴分也。在脏为阴。以阴邪结于阴经之脏。阳气难开。至此而结势已成。于法为死。〔钱〕其痛下引少腹。

入厥阴而控引睾丸之阴筋者。此等脏结。以阴气过极。阳气竭绝。故曰死。〔锡〕上文论脏结。曰难治。曰不可攻。此复论脏结之死症。以见脏结可生。而亦可死也。

伤寒若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。

白虎加人参汤主之。（白虎加人参汤。脉经。千金。千金翼作白虎汤。伤寒下。成本。有病字。）

〔成〕若吐若下后七八日。则当解。复不解而热结在里。表热者。身热也。里热者。内热也。本因吐下后。

邪气乘虚内陷为结热。若无表热。而纯为里热。则邪热结而为实。此以表热未罢。时时恶风。若邪气纯在表。

则恶风无时。若邪气纯在里。则更不恶风。以时时恶风。知表里俱有热也。邪热结而为实者。则无大渴。邪热散漫则渴。今虽热结在里。表里俱热。未为结实。邪气散漫。熏蒸焦膈。故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。

与白虎加人参汤。散热生津。〔钱〕大渴舌上干燥而烦。欲饮水数升。则里热甚于表热矣。谓之表热者。乃热邪已结于里。非尚有表邪也。因里热太甚。其气腾达于外。故表间亦热。即阳明篇所谓蒸蒸发热。自内达外之热也。〔汪〕时时恶风者。乃热极汗多。不能收摄。腠理疏。以故时时恶风也。里热。则胃腑中燥热。以故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。此因吐下之后。胃气虚。内亡津液。以故燥渴甚极也。〔周〕口至干。舌至燥。无津液极矣。能生津液。而神速者。莫若人参。故加之。

案金鉴云。伤寒二字之下。当有若汗二字。盖发汗较吐下。更伤津液为多也。时时恶风。当是时汗恶风。

若非汗字。则时时恶风。是表不解。白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗。表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。

无表证者。白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。此说难从。柯氏云。当汗不汗。反行吐下。是治之逆也。

吐则津液亡于上。下得津液亡于下。是也。

伤寒类方曰。胃液已尽。不在经。不在腑。亦非若承气症之有实邪。因胃口津液枯竭。内火如焚。欲引水自救。故其证如此。与热邪在腑者迥别。

外台秘要。仲景伤寒论。疗伤寒汗出。恶寒身热。大渴不止。欲饮水一二斗者。白虎加人参汤主之。○此条。本经不载。姑附存于此。

白虎加人参汤方知母（六两） 石膏（一斤碎） 人参（二两○上编。玉函。作三两） 甘草（二两炙） 粳米（六两）

上五味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。此方。立夏后立秋前乃可服。立秋后不可服。

正月二月三月尚凛冷。亦不可与服之。与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家。亦不可与。得之则腹痛利者。但可温之当愈。（玉函。作春三月病常苦里冷。案此方。已见太阳上编。而无此方立夏以下六十二字。故再举于斯。

此六十二字。疑是后人所添。而玉函。千金。及翼方。外台秘要。并有之。故不可妄删。姑存其旧耳。）

内台方议。问曰。活人书云。白虎汤。惟夏至发可用。何耶。答曰。非也。古人一方对一证。