伤寒论辑义

无汗恶风。正与此方同。是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤。恐是桂枝中。但加葛根耳。○玉函。无麻黄二字。一斗。作九升。无将息及禁忌五字。成本亦无五字。方本。不载本方。但云于桂枝汤方内加葛根三两。余根据桂枝汤法。）

活人书云。伊芳尹汤液论。桂枝汤中加葛根。今监本用麻黄。误矣。

案方氏以降。以此方为太阳阳明合病之的方。只张志聪张锡驹之解。为太阳病项背强者之主剂。其说似长矣。盖以葛根为阳明之药者。 乎张洁古。诸家未察耳。仲景用葛根者。取之于其解表生津。痉病亦用葛根。其意可见也。本草经云。葛根。主治消渴身大热。名医别录云。疗伤寒中风头痛。解肌发表。出汗开腠理。亦可以为佐证也。

圣济总录。桂心汤。治四时伤寒初觉。（即本方）

太阳病下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者。不得与之。（玉函。千金翼。无后字。

及方用前法四字。得。作可。成本。亦作可。）

〔成〕太阳病属表。而反下之。则虚其里。邪欲乘虚传里。若气上冲者。里不受邪。而气逆上。与邪争也。

则邪仍在表。故当复与桂枝汤解外。其气不上冲者。里虚不能与邪争。邪气已传里也。故不可更与桂枝汤攻表。

〔钱〕太阳中风。外证未解之时。而误下之。则胃气虚损。邪气乘之。当内陷而为痞为结。下陷而成协热下利矣。

以下后而其气上冲。则知外邪未陷。胸未痞结。当仍从外解。可与桂枝汤。不须加减。悉照前方服法可也。若其气不上冲者。恐下后邪或内入。胃气已伤。将有逆变。尚未可知。桂枝汤不可与也。姑待其变。然后随证治之可耳。〔志〕金氏曰。气上冲者。谓太阳之气。从下而上。根气盛。不因下后内陷。故上冲也。可与桂枝汤。

以解肌中之邪。若不上冲者。太阳之气下陷。邪亦从之内入。无庸桂枝以解肌。故曰不得与之。

案上冲。诸家未有明解。盖此谓太阳经气上冲。为头项强痛等证。必非谓气上冲心也。

太阳病三日。已发汗。若吐。若下。若温针。仍不解者。此为坏病。桂枝不中与之也。观其脉证。知犯何逆。随证治之。（玉函。千金翼。仍。作而。不中与之。作不复中与也。成本。无之字。）

〔方〕坏。言历遍诸治。而犹不愈。则反复杂误之余。血气已惫坏。难以正名名也。不中。犹言不当也。末三句。言所以治之之法也。盖既不可名以正名。则亦难以出其正治。故但示人以随机应变之微旨。斯道之一贯。斯言尽之矣。〔程〕如汗后。亡阳动经。渴躁谵语。下后。虚烦结胸痞气。吐后。内烦腹胀满。温针后。吐衄惊狂之类。

纷纭错出者。俱是。既为前治所坏。〔王〕逆者。谓不当汗而汗。不当下而下。或汗下过甚。皆不顺于理。故云逆也。〔志〕太阳病至三日。而已发汗。则肌表之邪已去。假使里证未除。若吐之而治其中膈。若下之而清其肠胃。若温针而理其经脉。里证仍不解者。此为坏病。夫自败曰坏。言里气自虚。而自败也。〔柯〕坏病者。

即变证也。若误汗则有遂漏不止。心下悸。脐下悸等证。妄吐则有饥不能食。朝食暮吐。不欲近衣等证。妄下则有结胸痞硬。协热下利。胀满清谷等证。火逆则有发黄圊血。亡阳奔豚等证。是桂枝证已罢。故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方。减一增一。便非桂枝汤。非谓桂枝竟不可用。〔钱〕论中凡属误汗吐下之变。皆坏病也。故治之之法。即下文误汗误吐误下误烧针诸条。是也。

案坏。成氏读为古坏切。云为医所坏病也。乃似于义不稳。有太阳病为医所坏。转为少阳。为阳明者。

则不得谓之为坏病也。巢源云。或已发汗吐下。而病证不解。邪热留于腑脏。致令病候多变。故曰坏伤寒。外台秘要引文仲云。伤寒八九日不瘥。名为败伤寒。诸药不能消。又引古今录验云。伤寒五六日以上不解。热在胸中。口噤不能言。唯欲饮水。为败伤寒。医所不疗。千金方作坏伤寒所谓败伤寒。盖是坏败之义。即坏病耳。

当互证也。

案温针。诸注欠详。王纶明医杂着云。问。近有为温针者。乃楚人法。其法。针于穴。以香白芷作圆饼。

套针上。以艾蒸温之。多取效。答。古有针则不灸。灸则不针。未有针而加灸者。此后人俗法也。此法行于山野贫贱之人。经络受风寒致病者。或有效。只是温经通气而已。仲景楚人。此岂古温针之遗法耶。

案不中。方氏解为不当。是恐不尔。萧参希通录云。俚谈以不可用。为不中用。自晋时已有此语。左传成二年。却子曰。克于先大夫。无能为役。杜预注。不中为之役使。王充耘读书管见云。中土见事之当其可者。

谓之中。其不可者。谓之不中。于物之好恶。人之贤不肖。皆以之目焉。简案不中用。见始皇本纪。韩延寿传等。

名医类案云。一人伤寒坏证垂死。手足俱冷。气息将绝。口张不能言。张致和以人参一两。去芦。加附子一钱。于石HT 内。煎至一碗。以新汲水浸之。若冰冷。一服而尽。少顷病患汗从鼻梁上。涓涓如水。此其验也。盖鼻梁上应脾。若鼻端有汗者可救。以土在身中周遍故也。近陆同妇。产后患疫证。二十余日。气虚脉弱。

即同坏证。亦以此汤治之。遂愈。世谓伤寒。汗吐下三法差谬。名曰坏证。孙真人云。人参汤。须得长流水煎服。若用井水则不验。盖长流水。取其性之通达耳。○案百一选方。破证夺命散。治伤寒阴阳二证不明。或投药错误。致患人困重垂死。即与致和方同。唯不用附子。后世所谓独参汤。卫生家宝方。名人参夺命散。有生姜。

桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与之也。常须识此勿令误也。（玉函。千金翼。桂枝下。有汤字。汗不出。作无汗。无之字。成本亦无。）

〔成〕脉浮发热。汗出恶风者。中风也。可与桂枝汤解肌。脉浮紧发热。不汗出者。伤寒也。可与麻黄汤。常须识此勿妄治也。〔方〕肌。肤肉也。盖风中卫。而卫不固。发热汗出。

而恶风。卫行脉外。肤肉之分也。桂枝救护之。热粥释散之。病之所以解也。识。与志同。记也。记其政事。

谓之识。言当常常用心。以记其事。勿忘勿怠。而不可使有一忽之失误。

案肌。说文。肉也。折骨分经。白为肌。赤为肉。而肌有两义。有肌肤之肌。有肌肉之肌。注证发微详辨之。方氏因注云。肌。肤肉也。盖分肌肉之肌也。

案解肌。解散肌表之邪气也。言桂枝。虽为解肌之剂。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与桂枝汤。

当以麻黄汤。解散其肌表之邪也。解肌二字。不专属于桂枝。外台秘要。有麻黄解肌汤。葛根解肌汤。名医别录。麻黄主疗云。解肌。可以见耳。

若酒客病。不可与桂枝汤。得之则呕。以酒客不喜甘故也。（玉函。千金翼。无若字。病字。以字。成本。

得之。作得汤。）

〔成〕酒客内热。喜辛而恶甘。桂枝汤甘。酒客得之。则中满而呕。〔柯〕仲景用方慎重如此。言外当知有葛根连芩以解肌之法矣。

案程云。酒客脉浮汗自出。似风伤卫。金鉴云。酒客病。谓过饮而病也。并非是。

喘家。作桂枝汤。加浓朴杏子佳。（玉函。千金翼。杏子。作杏仁。方云。佳。一本作仁。汪云。佳。

坊本作仁。）

〔成〕太阳病。为诸阳主气。风甚气拥。则生喘也。与桂枝汤。以散风。加浓朴杏仁。以降气。〔魏〕凡病患素有喘证。每感外邪。势必作喘。谓之喘家。亦如酒客等。有一定之治。不同泛常人一例也。〔钱〕气逆喘急。皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海。肺乃呼吸之门。其气不利。则不能流通宣布。故必加入浓朴杏仁乃佳。杏子。即杏仁也。前人有以佳字为仁字之讹者。非也。

凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。（玉函。千金翼。无凡字。也字。）

〔钱〕其后必吐脓血句。乃未至而逆料之词也。言桂枝性本甘温。设太阳中风。投之以桂枝汤。而吐者。

知其人本阳邪独盛于上。因热壅上焦。以热拒热。故吐出而不能容受也。若邪久不衰。熏灼肺胃。必作痈脓。

故曰其后必吐脓血也。此以不受桂枝而知之。非误用桂枝而致之也。乃各注家俱言胃家湿热素盛。更服桂枝。

则两热相搏。中满不行。势必上逆而吐。热愈淫溢。蒸为败浊。必吐脓血。此一大禁也。（案方。喻。并云尔。）

不知桂枝随已吐出。何曾留着于胸中。岂可云更服桂枝。两热相搏乎。前人遂以此条。列为桂枝四禁。岂不谬乎。〔魏〕桂枝既不可用。将坐以候之乎。此处俱无一语救正。不几令主治者茫然耶。湿热家之中风。于用桂枝之内。必佐以五苓之治法。或易桂枝为葛根。即葛根连芩汤之义也。〔汪〕此条证。仲景无治法。补亡论。常器之云。可服类要芍药地黄汤。郭白云云。见脓血而后可服。

安舒云。酒客病。不可与桂枝。得汤则呕者。其后果必吐脓血乎。盖积饮素盛之人。误服表药。以耗其阳。而动其饮。上逆而吐。亦常有之。若吐脓血者。从未之见也。定知叔和有错。此说似有理。

太阳病。发汗遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。（玉函。脉经。千金翼。汗上有其字。漏下有而字。）

〔成〕太阳病。因发汗遂汗漏不止。而恶风者。为阳气不足。因发汗阳气益虚。而皮腠不固也。内经曰。

膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则出。小便难者。汗出亡津液。阳气虚弱。不能施化。四肢者。诸阳之本也。四肢微急。难以屈伸者。亡阳而脱液也。针经曰。液脱者。骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤。以温经复阳。〔柯〕太阳固当汗。

若不取微似有汗。而发之太过。阳气无所止息。而汗出不止矣。〔方〕恶风者。太阳中风。本自汗出。腠理疏而恶风。既漏不止。则腠理愈疏。而恶愈甚也。

徐大椿伤寒类方云。此发汗太过。如水流漓。或药不对证之故。中风本恶风。汗后当愈。今仍恶风。则表邪未尽也。

案喻氏以恶风为外风复入所致。恐不然也。

桂枝加附子汤方桂枝（三两去皮） 芍药（三两） 甘草（三两炙○玉函。作二两。） 生姜（三两切） 大枣（十二枚擘） 附子（一枚炮去皮破八片○方本作三枚。云。三枚盖出于增补。非经之本文。）

上六味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今加附子。将息如前法。（玉函。味下。

有咀三物四字。本云作本方。成本不载本方。第十卷云。于桂枝汤方内。加附子一枚。炮去皮。破八片。余根据前法。）

〔徐〕此阳气与阴津两亡。更加风气缠绵。若用四逆。则不宜干姜之刚燥。用真武。则不宜苓术之渗湿。

故用桂枝汤。加附子。以固表驱风。而复阳敛液也。〔周〕仲景何遽用附子。观本文云。遂漏不止。知其漏正未有止期也。人身津液有几。堪漏而无已邪。故以附子入桂枝汤中。即为固表回阳上剂。〔钱〕此方。于桂枝汤全方内。加附子者。故多一加字。伤寒八九日风湿相搏条下之桂枝附子汤。芍药已去。非桂枝全汤。乃另是一方。故无加字。伤寒类方云。四肢。为诸阳之本。急难屈伸。乃津脱阳虚之象。但不至亡阳耳。若更甚而厥冷恶寒。则有阳脱之虑。当用四逆汤矣。又云。桂枝同附子服。则能止汗回阳。

案成本第十卷。此方后附术附汤方。全书乃移载本条之后。盖根据太阳下编桂枝附子汤后。有术附汤。而错出而已。

案千金方。治产后风虚。汗出不止。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝附子汤。即是此方。正见孙公运用之妙矣。叶氏录验方。救汗汤。治阳虚自汗。即此方。出虚劳门。

本事方云。有一士人。得太阳病。因发汗汗不止。恶风小便涩。足挛曲而不伸。予诊其脉。浮而大。浮为风。大为虚。予曰。在仲景方中。有两证。大同而小异。一则小便难。一则小便数。用药稍差。有千里之失。

仲景第七证云。太阳病。发汗遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤。十六证云。伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛。反与桂枝。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。

烦躁吐逆。一则漏风小便难。一则自汗小便数。或恶风。或恶寒。病各不同也。予用第七证。桂枝加附子汤。

三啜而汗止。佐以甘芍药汤。足便得伸。

太阳病下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。（【原注】促。一作纵。○后。玉函。脉经。千金翼。

作其。）

〔成〕太阳病下之。其脉促。不结胸者。此为欲解。（一百四十一条）此下后脉促。而复胸满。则不得为欲解。由下后阳虚。表邪渐入。而客于胸中也。〔鉴〕太阳病表未解而下之。胸实邪陷。则为胸满气上冲咽喉不得息。瓜蒂散证也。胸虚邪陷。则为气上冲。桂枝汤证也。今下之后。邪陷胸中。胸满脉促。似乎胸实。而无冲喉不得息之证。似乎胸虚。又见胸满之证。故不用瓜蒂散以治实。亦不用桂枝汤以治虚。惟用桂枝之甘辛。

以和太阳之表。去芍药之酸收。以避胸中之满。〔张〕脉促。虽表邪未尽。然胸但满而不结。则以误下。而损其胸中之阳也〔钱〕脉促者。非脉来数。时一止复来之促也。即急促。

亦可谓之促也。

顾宪章伤寒溯源集云。促。有短促之义。

桂枝去芍药汤方桂枝（三两去皮） 甘草（二两炙） 生姜（三两切） 大枣（十二枚擘）

上四味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今去芍药。将息如前法。（成本。不载本方。第十卷云。于桂枝汤方内去芍药。余根据前法。玉函。味下。有 咀字。云。作方。）

若微恶寒者。桂枝去芍药加附子汤主之。（原本无恶字。今据成本。玉函补。成本。桂枝去芍药。作去芍药方中。）

〔沈〕若脉促胸满。而微恶寒。乃虚而 。阳气欲脱。又非阳实之比。所以加附子固护阳气也。

案张志聪张锡驹以微恶寒。为脉微而恶寒之义。误。

桂枝去芍药加附子汤方桂枝（三两去皮） 甘草（二两炙） 生姜（三两切） 大枣（十二枚擘） 附子（一枚。炮。去皮。

破八片。）

上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今去芍药。加附子。将息如前法。（成本不载本方 第十卷云。于桂枝汤方内去芍药。加附子一枚。炮。去皮。破八片。余根据前法。玉函。味下。有咀字。云。作方。）

太阳病得之八九日。如疟状。发热恶寒。热多寒少。其人不呕。清便欲自可。一日二三度发。脉微缓者。

为欲愈也。脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更发汗更下更吐也。面色反有热色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。（玉函。千金翼。发热。热多下。并有而字。欲自可。作自调。必下。有当字。不可发汗篇。欲自可。作续自可。脉经同。此下。有为字。千金翼亦有。）

〔成〕发热恶寒。而热多寒少。为阳气进而邪气少也。里不和者。呕而利。今不呕。清便自调者。里和也。

寒热日二三发者。邪气微也。今日数多。而脉微缓者。是邪气微缓也。故云欲愈。脉微而恶寒者。表里俱虚也。阳。表也。阴。里也。脉微为里虚。恶寒为表虚。以表里俱虚。故不可更发汗更下更吐也。阴阳俱虚。则面色青白。

反有热色者。表未解也。热色。为赤色也。得小汗则和。不得汗。则不得邪气外散皮肤。而为痒也。与桂枝麻黄各半汤。小发其汗。以除表邪。〔方〕八九日。约言久也。如疟状。谓有往来寒热。而无作辍之常也。更。

再也。不可汗。已过表也。不可吐下。未见有里也。〔钱〕邪既浮浅。脉又微缓。微者。非微细之微。言较前略觉和缓也。脉微恶寒之微者。乃轻微细小之微。非微缓之微也。〔魏〕小汗出。小字亦须留意。意见正邪俱微。

大汗流漓。必在所禁也。〔张〕首节。颇似小柴胡证。故以不呕清便自调证之。次节虽脉微恶寒。止宜小建中加黄 。以温分肉司开阖。原非温经之谓。后节面色反有热色。言表邪未尽。故宜各半。不可与面合赤色。比类而观也。

伤寒琐言云。赵嗣真活人释疑曰。仲景之意。盖得病之八九日。如疟状发热恶寒。热多寒少。十六字。为自初至今之证。下文乃是以后拟病防变之辞。当分作三截看。若其人不呕。清便欲自可。一日二三度发。脉浮缓为欲愈。此一节。乃表和无病。而脉微者。邪气微缓也。阴阳同等。脉证皆向安之兆。可不待汗。而欲自愈。

若脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更汗更下更吐之。此一节宜温之。若面色反有赤色者。未欲解也。以其不能得少汗出。其身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。此一节。必待汗而愈也。○案程注云。作一头。下面分三脚。其说盖原于赵氏也。

脉经引四时经。清溲痢通。注云。清者。厕也。溲从水道出。而反清溲者。是谓下痢至厕也。刘熙释名云。

圊。至秽之处。宜常修治使洁清也。颜师古急就篇注云。清言其处特异所。常当加洁清也。成氏辨脉篇注。清者圊也。

○案太阳中篇。清谷。清血。其清。皆与圊同。

案此阴阳俱虚。宜用桂枝加附子汤。附子汤之属。小建中加黄 。恐不能救之。

伤寒类方云。微邪已在皮肤中。欲自出不得。故身痒。以此汤取其小汗足矣。阳明篇云。身痒如虫行皮中状者。此以久虚故也。

桂枝麻黄各半汤方桂枝（一两十六铢。去皮。） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 大枣（四枚。擘。） 麻黄（各一两去节○千金翼。作去节各一两。） 杏仁（二十四枚汤浸去皮尖及两仁者○千金翼。无汤浸二字。）

上七味。以水五升。先煮麻黄一二沸。去上沫。纳诸药。煮取一升八合。去滓。温服六合。本云。桂枝汤三合。麻黄汤三合。并为六合。顿服。将息如上法。（【原注】臣亿等谨案桂枝汤方。桂枝。芍药。生姜。

各三两。甘草二两。大枣十二枚。麻黄汤方。麻黄三两。桂枝二两。甘草一两。杏仁七十二个。今以算法约之。

二汤各取三分之一。即得桂枝一两十六铢。芍药。生姜。甘草。各一两。大枣四枚。杏仁二十三个零三分枚之一。收之得二十四个。合方。详此方。乃三分之一。非各半也。宜云合半汤。○玉函。七味下。有 咀字。云。

作方。顿服下。有今裁为一方五字。）

〔柯〕桂枝汤三合。麻黄汤三合。并为六合。后人算其分两。合作一方。大失仲景制方之意。〔徐〕是风虽外薄。为寒所持。而不能散。所以面显怫郁之热色。必宜总风寒两解之。故桂麻合用。

伤寒类方云。案此方。分两甚轻。计共约六两。合今之秤。仅一两三四钱。分三服。只服四钱零。乃治邪退后。至轻之剂。犹勿药也。

太阳病。初服桂枝汤。反烦不解者。先刺风池风府。却与桂枝汤则愈。（先上。玉函。千金翼。有当字。

脉经。有法当二字。）

〔柯〕此条治中风之变。桂枝汤煮取三升。初服者。先服一升也。却与者。尽其二升也。热郁于心胸者。

谓之烦。发于皮肉者。谓之热。麻黄症发热无汗。热全在表。桂枝症发热汗出。便见内烦。服汤反烦。而外热不解。非桂枝汤不当用也。以外感之风邪重。内之阳气亦重耳。风邪本自项入。必刺风池风府。疏通来路。以出其邪。仍与桂枝汤。以和营卫。内经曰。表里刺之。服之饮汤。此法是矣。

伤寒类方云。此非误治。因风邪凝结于太阳之要路。则药力不能流通。故刺以解其结。盖邪气太甚。不仅在卫。而在经。刺之以泄经气。

素问骨空论云。风从外入。令人振寒。汗出头痛。身重恶寒。治在风府。大风颈项痛。刺风府。风府在上椎。

甲乙经云。风池二穴。在颞 后。发际陷中。足少阳阳维之会。风府一穴。在项发际上一寸。大筋中宛宛中。督脉阳维之会。

案针灸资生经云。岐伯对黄帝之问曰。巨阳者。诸阳之属也。其脉连于风府。故为诸阳主气也。然则风府者。固伤寒所自起也。北人皆以毛裹之。南人怯弱者。亦以帛护其项。俗谓三角。是也。柯氏之说。盖本于斯。

服桂枝汤。大汗出。脉洪大者。与桂枝汤。如前法。若形似疟。一日再发者。汗出必解。宜桂枝二麻黄一汤。（成本。似。作如。玉函。脉经同。脉洪大者。作若脉但洪大者。再下。脉经有三字。）

〔志〕大汗出。脉洪大者。肌腠之气。而外合于肤表。标阳气盛。故脉洪大。而汗出也。如前啜粥之法。

以助药力。〔柯〕服桂枝汤后。而恶寒发热如疟者。是本当用麻黄发汗。

而用桂枝。则汗出不彻故也。凡太阳发汗太过。则转属阳明。不及则转属少阳。此虽寒热往来。而头项强痛未罢。是太阳之表尚在。因风邪泊营卫。动静无常。