伤寒论辩证广注

身无表证而大烦渴。于法合用白虎汤。苟拘其时。何以措手。

若以白虎为大寒。其承气又何行于冬令乎。夏既宜戒。秋后又不可行。然则宜于何时也。

琥又按白虎汤。张氏云。于法合用。不可拘于时令。实为有理。故内台方议亦云。古人一方对一证。若严冬之时。

果有白虎汤证。安得不用石膏斯言实与张氏之论相合。但张氏云。伤寒身无表证。后用白虎汤。竟认白虎汤非解表热之药此与仲景之论又相反矣。内台方议又云。发汗后。大热不解。多汗出。不恶寒。大渴能饮水者。用白虎汤。乃知无表证者。但谓无恶寒汗不出证也。若阳明汗出。肌表间大热不解。仍为必用之药。

琥又按白虎汤。病患于夏秋热燥时。大宜用热邪伤气。此汤乃解阳明经与府气分燥热之药也。冬寒时所当慎用。此为不易之论。

琥又按白虎汤。古无下走大肠之说。余曾治一人伤寒。六七日不大便。热渴。多汗谵语。饮水不解。医曾以小承气试之。虽大便。亦不多。而病依然。医复欲以大承气下之。余往诊其脉。得洪大而长。此热伤阳明气分也。因以白虎汤去粳米加陈皮芦根。一服后。得大便而病悉愈乃悟石膏一味。不但外解肌表之热。其性沉寒。兼能内入大肠而下气分热秘。此诚千古未发之义。

（附例）伤寒脉浮滑。此表有热。里有寒。白虎汤主之。（此条自太阳下编移附于此。伤寒脉浮滑者。滑为里热。浮滑为表兼风。而亦主热。此太阳风寒之邪。已传入阳明。而经与府齐病热也。今则云。表有热。里有寒。补亡论校正云。

伤寒脉浮滑。此表里有热。斯言乃为定论。条辩云。里有寒者。以伤寒之热。本寒因也。实则表里俱热。故用白虎汤以内外两解之也。）

伤寒脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。（此条病自厥阴篇移附于此。伤寒本热病。热伤阳明。则脉滑。脉滑者。

脉经云。往来流利。乃热盛气壅之诊也。脉虽滑而外证见厥。厥者。手足逆冷也。叔和因其手足逆冷。遂撰入厥阴篇。

以厥阴者。阴之尽。邪伤其经。不分冷热。而外证见厥者多。殊不知足阳明胃府属土。土主四末。府热亢极。则气壅而血不流通。以故四肢之末见厥。在里则燥热实盛。乃热深者厥亦深也。故宜用白虎汤以解其里热。）

金镜内台方议云。仲景所用白虎汤三证。然有大小不同处。亦皆古人载之经典。复详味之。若果用白虎汤。无差误矣。必须多汗饮水也。所以白虎汤戒曰。白虎乃大寒之剂。若非大热多汗渴饮水者。不可服也。又古赋曰。无汗喜渴。

而脉单浮者。勿投白虎。学人须明识此。则用汤自无差错矣。

（重出例）二阳并病太阳证罢。但发潮热（云云至）宜大承气汤（注已见前）

阳明病。脉浮而紧。咽燥。口苦腹满而喘。发热汗出不恶寒。反恶热。身重。若发汗则躁。心愦愦。反谵语。若加烧针。必怵惕烦躁不得眠。若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中懊 。舌上苔者。栀子豉汤主之。（此条连下条。乃阳明病宜吐之证也。阳明病见浮紧之脉。其风寒之邪。当自太阳经传来也。阳明之脉挟口。太阴之脉挟咽。二经表里相合。

阳明病热。故口苦而并咽亦燥也。然胆热则口苦。咽又为胆之使。故口苦也。腹满者。热入阳明之府也。但发热而喘。

此是太阳经风寒未尽。风寒未尽者。当恶寒不恶热。今者。汗出不恶寒。反恶热而身重。身重者阳明主肌肉湿土重着也。

盖此条病。表里之证两未全具。不可误汗误下。若加烧针。则更误矣。医人不识而发其汗。则津液伤而邪愈炽。当见心躁极而愦乱。及谵语而病剧矣。若加烧针。则火热犯心。当见怵惕烦躁不眠等变证矣。怵惕者。恐惧之貌也。若误下之。

则邪未内实。徒伤胃气。将客邪之气。乘虚而入于膈中。多变动等证矣。心中懊 。注已见前太阳篇中。既懊 而舌上又生苔者。此为寒邪郁热于胸之验也。成注云。与栀子豉汤以吐胸中之邪。可见阳明病。亦有宜吐之证也。愚按舌上苔。

仲景不言何色。成注云。舌上苔白。知热气客于胸中。胸中者胃口也。若热聚胃中。当见苔黄。热结大肠。当见苔黑矣。

若然。则是仲景云。舌苔。当是白苔无疑。陈亮斯云。按本文汗下烧针。独详言误下治法者。以阳明一篇。所重在下。

故辩之独深悉焉。栀子豉汤方见前第四卷太阳中篇）

（附例）阳明病下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊 。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。（此亦阳明病误下之变证。阳明误下。邪热虽应内陷。不比太阳病误下之深。故其身外犹有余热。手足温。不结胸。手足温者。征其表和而无大邪。不结胸者。征其里和而无大邪。表里已无大邪。其邪但在胸膈之间。以故心中懊 。饥不能食者。言懊之甚。则似饥非饥。嘈杂不能食也。但头汗出者。成注云。热自胸中。熏蒸于上。故但头汗出而身无汗也。与栀子豉汤。以吐胸中之邪热此条即从后移附于此）

若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。（此条本在前条栀子豉汤证之下。成注云。此下后之见证。愚意云。

此条不但误下。兼之误汗所致误下。则胃中虚。误汗。则胃中不惟虚。而且燥热极矣。渴欲饮水。口干舌燥者。此热邪伤气耗液之征也。故用白虎加人参汤。以清热补气。润津液。或问。舌者心之苗。白虎加人参汤。但治胃虚燥热。何为而兼主心也。余答云胃居中州。胃热则脾困。心肺亦受其熏蒸。以故口干者。口为脾之窍也。汤名白虎。专能清肺。心肺相连。以故兼治舌燥。一气可相通也。然亦必心肺脾气分燥热者。宜用之。若热在血分。又当改用泻心汤方也。）

卷之六　辩阳明病脉证并治法

白虎加人参汤方

（此方自原论中第十卷采附于此）

于白虎汤内加 人参（三两） 余根据白虎汤法内台方议云。白虎汤证。前已议之。加人参者。取其生津止渴之义也。

琥按白虎汤加人参。虽云取其生津液。止渴。然亦必汗下后。胃气大虚。更兼汗多。热渴不解者。方可议加人参。

否则勿轻加也。

（附例）伤寒病。若吐。若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。（自此以下其三条。皆自太阳下编移附于此。此条伤寒病。虽自太阳经传来。要之既吐且下。而其邪不解。至七八日之时。寒郁为热。已入阳明之府。而邪热更甚矣。里者。府也。表者。经也。热结在里者。谓府热甚于经也。表里俱热者。表热。则阳明经肌肉间热。时时恶风者。乃热极汗多。不能收摄。腠理疏。以故时时恶风也。

里热。则胃府中燥热。以故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。此因吐下之后。胃气虚。内亡津液以故燥渴甚极也。与白虎汤加人参。扶正气以分解内外之邪热。要之此汤。惟正气虚而邪气微者宜之。若邪气甚者。不敢轻加人参也。）

伤寒无大热。口燥渴。心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之。（伤寒当身有热。今者身无大热。此太阳之表证已解也。口燥渴。心烦是阳明之里证方盛也。背微恶寒。此非太阳经有余邪。乃病患燥渴心烦之极。内蒸热而表必多汗。以故恶寒。与上条恶风之义相同。系肌表虚极也。与白虎汤以解里热。加人参以固表虚。愚按此条伤寒。当即是上条病。

于吐下之后。胃气亦虚。故敢加人参也。）

伤寒脉浮。发热无汗。其表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。（伤寒脉浮。此兼有风也。发热无汗。乃太阳在表风寒之邪未除也。白虎汤。但能解肌表之热。不能解皮表之寒。故云。不可与也。若渴欲饮水。无太阳在表之证。府燥热极。有汗者。方可与白虎汤。成注疑其不可加人参。因云。临病之工。大宜精别愚以人参一味。诚不宜轻加也。）

若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。（此条病本接前第一条白虎加人参汤证。而申言之也。成注云。

此亦下后邪热客于下焦之证。阳明病误下。胃中空虚。上焦受伤。与下焦何与。盖下后则胃中津液亡。而燥渴欲饮水。

但渴未甚而与之水。水不能消。积于下焦。小便因而不利。其脉浮者。非风邪在表之脉浮。乃热邪伤气之脉浮也。夫热伤阳明血分。则潮热。热伤阳明气分。仍发热。故与猪苓汤以专清里热。利小便。而脉浮发热自愈。此又阳明病。利小便之一法也。或问渴欲饮水。与白虎汤证相同。且也。白虎汤证。亦未尝云小便利。兹何以因其小便不利。即改用猪苓汤也。余答云。白虎汤证。即或有小便不利者。但病患汗出多。水气得以外泄。今观下条云。汗出多。不可与猪苓汤乃知此证。其汗亦少。汗与溺俱无。则所饮之水。安得不停。故用猪苓汤。上以润燥渴。下以利湿热也。或又问云。病患既停水湿。何以犹见燥渴。余又答云。今人病热。大渴引饮。饮愈多。则渴愈甚。所饮之水既多。一时小便岂能尽去。

况人既病热。则气必偏胜。水自趋下。火自炎上。此即是水湿停而燥渴之征。）

卷之六　辩阳明病脉证并治法

猪苓汤方

猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 滑石（碎） 泽泻（各一两）

上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。内下阿胶。烊消。温服七合。日三服。

成注云。甘甚而反淡。淡味渗泄为阳。猪苓茯苓之甘。以行小便。咸味涌泄为阴。泽泻之咸。以泄伏水。滑利窍。

阿胶滑石之滑以利水道。

琥按上成注云。甘甚而反淡。以二苓之味。虽云甘而实淡故也。猪苓汤专于利水。则是上文云脉浮发热。非关表证明矣。

后条辩云。猪苓汤之治。与太阳五苓散颇同。在太阳为寒水气化。不避桂术者。从寒也。在阳明为燥金气化。改桂术为滑石阿胶者。从燥也。同是小便不利。而在太阳则从寒。在阳明则从燥。病机之际。各有气宜。医者可漫焉施。治乎哉。

或问小便不利。其水亦蓄在膀胱中否。余答云。不然。太阳病小便不利。其水当蓄在膀胱之中。以膀胱为太阳之府也。五苓散中有桂枝之热以通之。以桂枝为太阳经药也。兹者阳明病。小便不利。其水当积在胃下脘。以胃为阳明之府也。故猪苓散中有滑石之寒以利之。以滑石为阳明经药也。

或又问云。水既积在胃。成注何以云。热客下焦也。余又答云胃中之水。虽有停积。终当入于小肠。但其水至阑门分水之处。遂阻绝不行。不能渗入膀胱。以故小便不利。阑门分水之处。谓非下焦主之邪。乃今而知猪苓汤证之小便不利。为肠胃中之水。不入膀胱而不利。非若五苓散证之小便不利。为膀胱中有水。气化不出而不利也。医者。能达是理。

则用药之道自明。

阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多。胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。（此承上文而言猪苓汤之禁。渴欲饮水。小便不利者猪苓汤证也。然其证汗必不多。若汗出多。虽小便不利。不可与猪苓汤。何也。汗出既多。则胃中水液外输。随饮随燥。津液少。以故作渴。复用猪苓汤以利小便。是重亡其津液。故示戒也。）

脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。（此条系真寒证。表热是假里寒是真。故与四逆汤主之。正文与注见中寒论中）

若胃中虚冷。不能食者。饮水则哕。（此亦真寒之证。正文与注见中寒论中）

脉浮发热口干鼻燥。能食者。则衄（脉浮发热。此阳明经有风也。甚至口干鼻燥。经中之热炽矣。能食者。成注云。

里和也。仲景法。阳明病能食者。名中风。风热壅甚于经又不传里。势必致鼻衄也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。可黄芩汤。愚意云。宜犀角地黄汤。）

（重出例）阳明病下之其外有热。（云云至）但头汗出者。栀子豉汤主之。（正文与注已见前）

（附后例）阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

阳明病胁下硬满不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。（云云至）身 然而汗出解也。（上二条证。虽云阳明病实少阳经病居多。故皆与小柴胡汤。正文与注见后第七卷少阳篇中）

阳明中风。脉弦浮大而短气。腹部满。胁下及心痛。（云云至）耳前后肿（云云至）与小柴胡汤。脉但浮。无余证者。

与麻黄汤。若不尿。腹满加哕者。不治。（此条阳明病。亦少阳证居多。至末后脉但浮云云。虽略兼太阳。终非主证。其主证云。脉弦。胁下痛。耳前后肿。可见少阳经病偏重。故与小柴胡汤。正文与注见后第七卷少阳篇中）

阳明病。自汗出。若发汗小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。若土瓜根。

及与大猪胆汁皆可为导（此条乃详言导法。以佐下法之穷也。阳明病自汗出者。不可发汗。若发其汗兼之小便自利者。

此为津液内竭。内指肠胃而言。汗泄于外。溺去于下。皆内耗其津液。故云竭也。津液既竭。则大便硬。不问而可知矣。

大便虽硬成注云。此非结热。不可攻之。当待其自欲大便时。遂因其势而行导之之法。如蜜煎土瓜根大猪胆。皆可用也。

或问小便自利。大便硬。何以不用麻仁丸。余答云麻仁丸治胃热。屎结于回肠以内。兹者胃无热。

证屎已近肛门之上。直肠之中。故云。因其势而导之也。）

卷之六　辩阳明病脉证并治法

蜜煎导方

蜜七合。一味内。铜器中。微火煎之。稍凝似饴状搅之。勿令焦着欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指。长二寸许。当热时急作。冷则硬。以内谷道中。以手急抱。欲大便时乃去之。（内台方用蜜五合。煎。凝时。加皂角末五钱。蘸捻作挺。以猪胆汁或油润。谷道内之。）

卷之六　辩阳明病脉证并治法

猪胆汁方

大猪胆一枚。泻汁和醋少许。以灌谷道中。如一食顷。当大便出。（内台方不用醋。以小竹管插入胆口。留一头。用油润内入谷道中。以手将胆捻之。其汁自入内。此法。用之甚便。）

卷之六　辩阳明病脉证并治法

土瓜根方（缺）

（琥按土瓜。即王瓜。月令。四月王瓜生。即此也。王瓜。系蔓草类。李氏纲目云。其根作土气。其实似瓜。故名土瓜。根似栝蒌根而小。气味苦寒。肘后方。治大便不通。采根捣汁。筒吹入肛门内。取通。此与上猪胆汁方同义。内台方用土瓜根。削如挺。内入谷道中。误矣。盖蜜挺入谷道。能烊化而润大便。土瓜根不能烊化。如削挺用之。恐失仲景制方之义。）阳明病脉迟。汗出多微恶寒者。表未解也。可发汗宜桂枝汤（此条言阳明病。非胃家实之证。乃太阳病初传阳明。经中有风邪也。脉迟者。太阳中风缓脉之所变。传至阳明邪将入里。故脉变迟。汗出多者。阳明热而肌腠疏也。

微恶寒者。太阳在表之风邪未尽解也。治宜桂枝汤以解肌发汗。以其病从太阳经来。故仍从太阳经例治之。愚以上条证。

虽从太阳例治。但既云。阳明病。仲景法。还宜用桂枝加葛根汤方也。）

阳明病脉浮。无汗而喘者。发汗则愈宜麻黄汤。（此条言阳明病。亦非胃家实之证。乃太阳病初传阳明经中有寒邪也。

脉浮无汗而喘者。此太阳伤寒之证仍在也。但脉浮而不紧。为其邪传入阳明。脉虽变。而麻黄汤证不变。故仍用麻黄汤。

以发其汗则愈。或问无汗而喘。但脉浮不紧何以定其为阳明证。余答云。病患必见目疼鼻干。故云阳明证也。以其病从太阳经来。故从太阳麻黄汤例。要之既云。阳明病。仲景法。还宜用葛根汤方也。）

阳明病发热汗出。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗剂颈而还。小便不利。渴引水浆者。此为瘀热在里。

身必发黄。茵陈蒿汤主之。（此条乃阳明湿热发黄之证。阳明病发热汗出。则热气得以散越。故不发黄。今但头汗出。身无汗剂颈而还。此为热不得越也。剂颈而还义。注已见前太阳下编。热不得越于外。庶几小便利。则热气得以下泄。亦不至于发黄。兹者。小便又不利。则热气内郁。郁热愈深。则发渴愈盛。其所引饮必多。此为瘀热在里。里者。阳明之府胃也。胃属土。其色黄胃实热甚。兼有水湿瘀积。则蒸其色而发出于外。其身必黄。用茵陈蒿汤者。以清湿热。下里实也。）

卷之六　辩阳明病脉证并治法

茵陈蒿汤方

茵陈蒿（六两） 栀子（十四枚擘） 大黄（二两去皮）

上三味。以水一斗二升。先煮茵陈减六升。内二味。煮取三升。去滓。分温三服。小盒饭利尿如皂角汁状。色正赤。

一宿腹减。黄从小便去也。

成氏明理论云。王冰曰。小热之气。凉以和之。大热之气。寒以取之。发黄者。热之极也。非大寒之剂。则不能散其热。茵陈蒿味苦寒。酸苦涌泄为阴。酸以涌之。苦以泄之。泄甚热者。必以苦为主。故以茵陈蒿为君。心法南方火而主热。栀子味苦寒。苦入心而寒胜热。大热之气。必以苦寒之物胜之。故以栀子为臣。大黄味苦寒。宜补必以酸。宜下必以苦。推除邪热。必假将军攻之。故以大黄为使。苦寒相合。虽甚热。大毒必祛除分泄。前后复得利而解矣。

琥按上茵陈蒿汤。乃前后通泄之药。所以上方后云。黄从小便去。未足以尽其义。成注复云前后得利而解。斯为至当之论。

（附例）伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。（此条亦湿热发黄之证。伤寒七八日。

成注云。正当热甚之时。热甚于内。黄发于外。身黄如橘子色者。其黄鲜明而且润泽。乃湿热俱盛之候也。小便不利。

腹微满者。湿热之气。不能施化。阳明胃府实。故外作胀满之形也。与茵陈蒿汤。以清湿热。下胃实。此条即从本篇之后。移附于此。）

阳明证其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘屎虽硬。大便反易。其色必黑。宜抵当汤下之（此条乃阳明胃府血分实热之证。阳明证其人喜忘者。好忘前言往事也。条辩云。志伤则好忘。心之所之谓志。心又为血之主。血为热壅。蓄积于胃。其瘀既久。必上干于心。故令喜忘。屎虽硬非承气汤证。须验其大便易而色黑。此为瘀血欲下之证。治宜抵当汤以下瘀血。乃通因通用之法也。或问屎既云。硬。何以大便反易。余答云。大便中所下黑物。乃败血而非屎也。阳明本多血。故虽不至如太阳发狂之甚。亦当以抵当汤下之。又仲景法。辩太阳蓄血证。必验其小便利。

辩阳明蓄血证。必验其大便易。亦各从其府而言之。抵当汤方见前第四卷太阳中篇）

（附例）病患无表里证。发热七八日。虽脉浮数者可下之假令已下。脉数不解。合热。则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血。宜抵当汤。（此条乃阳明大肠府血分实热之证。病患者。阳明病之人也。阳明表证。当身热目疼。鼻干不得卧。阳明里证。当痞满燥实谵语。今则两证俱无。但内发热。是里证未全具也。脉浮而数。是表证。未全具也。数为里热。然脉浮者。犹带表。为不可下。其可下者。止因七八日之久。阳明邪热已深。故脉虽浮数。而可下之。既下之后。

则邪热去而浮数之脉。皆当解矣。假令已下。浮脉去而数脉不解。则外来风邪之热。与胃中真火之热相合。故云合热。

夫人胃中有真火。则能消化水谷今则复合邪热。故不惟消谷而且善饥。善之为言易也。谷食既能消而易饥。则后必时常大便。今至六七日不大便者。此下焦有瘀血并绝其大便之道路也。何也。盖阳明多气多血。成注云。热客于气。则脉浮。

热客于血则脉数。数脉见于既下之后。则胃中空虚。邪热并合。迫血下行。蓄积于大肠之间。以故并大便。亦不得下。

成注云。与抵当汤以下去之。或问此条云。瘀血。与上条蓄血。有以异否余答云。蓄血者。血但蓄积而可流通。以故大便反易。瘀血者。其血瘀积。甚至阻塞。以故大便不行。又按成注云。可下之。与大承气汤。以承气汤为清涤阳明。里热之药。故也。尚论篇注云。可下之。如大柴胡汤之类误矣。）

若脉数不解。而下不止。必协热而便脓血也。（此承上文脉数不解而言。下不止者。成注云。下利不止。为热得下泄。

则血不致瘀。必协热而便脓血。协合也。犹迫协也。肠胃之气。为热邪所迫协。故便脓血也。按此条论。仲景无治法。

补亡论常器之云。可白头翁汤。上二条证即从本篇之后移附于此）

（重出例）阳明病下之。心中懊 而烦（云云）。若有燥屎者。宜大承气汤。

病患不大便五六日。（云云）此有燥屎。故使不大便也。

病患烦热汗出则解。又如疟状（云云。）下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。

大下后六七日不大便（云云）本有宿食故也。宜大承气汤。

病患小便不利。大便乍难乍易（云云）有燥屎也。宜大承气汤。