医宗金鉴

痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之

【注】

霍乱者，水饮内发，故吐泻交作也。风寒外袭，故头痛发热，身疼痛也。热多欲饮水者，是饮热也，主五苓散以两解其饮热。若不欲饮水者，是中寒也，主理中丸以独温其中。理中丸，即理中汤和剂作丸也。

【集注】

方有执曰：霍乱，热多欲饮水者，阳邪盛也。寒多不用水者，阴邪盛也。五苓散者水行则热泻，是亦两解之谓也。理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参、术之甘温里也，甘草甘平和中也，干姜辛热散寒也。

沈明宗曰：此言霍乱须分寒热而治也。头痛、发热、身疼痛者，风寒伤于表也，外风而挟内热，饮食以致吐利，必欲饮水，当以五苓散两解表里，使邪从汗出，里邪即从小便而去。不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主，此以表里寒热辨证治病也。

吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

【注】

霍乱吐利已止，而身痛不休者，此里和而表未和，当消息轻重以治之，故宜桂枝汤小汗以和其外也。

【集注】

方有执曰：吐利止，里和也。身痛，表退而新虚也。消息，犹言斟酌也。桂枝汤固卫以和表也。小和，言少少与服，不令过度之意也。

程应旄曰：吐利俱止，毫无霍乱证矣，仅是身痛不休，方可从桂枝例。一和解其外以其中有芍药之寒，故犹当消息，犹曰小和。况吐利未止，敢恣意于寒凉也哉！张锡驹曰：本经凡言小和、微和者，谓微邪而毌庸大攻也。

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

【注】

霍乱之为病，即吐且利，津液内亡，小盒饭少，而无汗。今小便复利，而大汗出，下利清谷，脉微欲绝者，是外之阳虚，不能固护；内之阴寒，独盛于中，内真寒而外假热也。故不用理中，而以四逆主之也。

【集注】

成无已曰：吐利亡津液，则小盒饭少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。

脉微为亡阳，若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴证。此以外热为阳未绝，犹可与四逆汤救之。

吴人驹曰：既吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利，云复利者，反不欲其利，而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳，挽回诚为不易，四逆之施，讵可缓乎？吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

【注】

霍乱，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之证也，宜四逆汤助阳以胜阴也。

【集注】

方有执曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出，发热，恶寒，表阳虚也宜四逆汤中外合救之剂也。

程知曰：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云；恶寒身蜷而利，手足厥冷者不治。又云：下利恶寒而蜷卧，手足温者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故经又曰：吐利手足不逆冷，反发热者不死。

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

【注】

霍乱吐、下已止，汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝者，乃中寒盛极，阻格阳气不达于四肢也，宜通脉四逆汤加猪胆汁，从阴以通阳也。

【集注】

成无己曰：吐已下断，津液内竭，则不当汗出而厥。今汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，阳气大虚，阴气独盛也。若纯与阳药，恐阴为格拒，或呕或躁，不得复入也。与通脉四逆汤加猪胆汁，胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴，引阳药使不被格拒『内经』曰：微者逆之，甚者从之。此之谓也。

方有执曰：已，止也。下，即利也。断，绝也。言吐、利两皆止绝，而又以其余证之不解者，更出其治也。

恶寒脉微而腹利。利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

【按】

利止亡血，如何用大热补药？利止，当是「利不止」。亡血，当是「亡阳」。

【注】

霍乱吐、下已止，若恶寒、脉微而复利，利不止者，是阳气虚也，宜四逆加人参，益其阳补其气也。

【集注】

林澜曰：霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱，脉虚小便赤少，不可用附子、干姜，须仔细辨之，利止脉微而恶寒，乃可用耳。又曰：中暑霍乱，只宜五苓散，加香薷、萹豆、葛根、姜汁、炒黄连之类治之。

卷二\辨霍乱病脉证并治篇

四逆加人参汤方

于四逆汤方内，加人参一两，余根据四逆汤方吐利发汗、脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

【注】

霍乱，吐已利断，汗出已止，脉平和者，内外俱解也，法当食，食之小烦者，以吐下后新虚，不胜谷气故也，节其饮食，自可愈矣。

【集注】

郑重光曰：吐、利、发汗、脉平，阴退阳回，乃有此象，犹以新虚不胜谷气，而致小烦。盖霍乱吐、利，晬时不可便与饮食，以胃气逆反，仓廪未固，不可便置米耳！张锡驹曰：霍乱一病，夏秋最多，是风寒暑湿之邪，中人皆能病霍乱，非止一寒邪也若吐、利过甚，损伤中焦之气，以致阴阳间隔，手足厥冷，脉微欲绝，不多饮水者无分寒暑，皆宜四逆理中治之。盖邪盛而正实者，当泻其邪；邪盛而正衰者，宜扶其正。况夏月之时，阳气浮于外，阴气伏于内，复以冷风寒其形，冷水寒其胃，内外皆寒，风暑之邪，未有不乘虚入于阴经者。所以夏月只有阴证，而无伤寒，今人患暑证死，而手足指甲皆青者，阴证也。古人以大顺治暑，良有以也。

卷二

辨可汗病脉证篇

夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与、不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。

【注】

夫以疾病至急，仓卒寻求，治法难得，其要者，汗、吐、下也。故重集汗、吐、下诸可与、不可与之法，比之三阴三阳篇中，则易见也。又时有不止是三阴三阳篇中者亦出在诸可与、不可与中也。

大法，春夏宜发汗。

【注】

春夏阳气舒畅，故宜发汗，医治常道，此大法也。

【集注】

程应旄曰：春夏宜发汗者，发汗有助宣阳气之功，等于春夏发生长育之义。今人多以麻、桂二汤，作春夏之禁药，其轻于畔经者，由其未明天道也。

凡发汗，欲令手足俱周时出，以□□然，一时间许，亦佳，不可令如水淋漓。若病不解，当重发汗，汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗也。

【注】

凡发汗，令手足俱周时出，是欲汗缓出周遍，则邪气悉去，正气不伤也。以□□然不得令如水淋漓为度，不欲汗急出过多也。若急出过多，则邪气不尽，正气反伤矣倘若病不解，当重发汗，但前汗已多，更汗必亡其阳，阳虚即病不解，故不敢再发其汗也。

【集注】

成无己曰：汗缓缓出，则表里之邪悉去。汗大出，则邪气不除，但亡阳也。阳虚为无津液，故不可重发汗。

方有执曰：此叮咛发汗之节度也。

张锡驹曰：汗乃津液，汗多则亡津液，何以又谓亡阳也？经云：上焦开发腠理，薰肤、充身、泽毛，若雾露之溉。盖汗虽津液，必借阳气之薰蒸宣发而后出，故汗多亡津液，而阳亦随之俱亡也。

凡服汤发汗，中病即止，不必尽剂也。

【注】

服汤发汗，汗出病解，便可止再服，不必定然尽剂。

【集注】

程应旄曰：中病即止，亦麻黄、桂枝互举之词，示撙节于「中」字，所以严不中之禁也。

凡云可发汗，无汤者，丸散亦可用，要以汗出为解。然不如汤，随证良验。

【注】

凡云可发汗无汤者，一时仓卒无汤，以丸散代之亦可，要不过以汗出为解耳。然丸散乃定剂，不如汤可随证而进，其验甚准，故曰良也。

【集注】

程应旄曰：丸散仅可从权，随证则不如汤。

夫病脉浮大，问病者，言但便□耳，设利者为大逆，□为实，汗出而解，何以故？脉浮当以汗解。

【注】

脉浮大，属表未解，虽有便□里实，亦不可利下，何以故？因脉浮也。当先解其外表解热除，内外和谐，而大便自通矣。设用利药，是为大逆也。

【集注】

成无己曰：结胸虽急，脉浮大尤不可下，下之即死，况此便□乎？论中有云：本发汗而复下之，此为逆；若先发汗，治不为逆，此之谓也。

卷二

辨不可汗病脉证篇

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血阳气反微，中风汗出，而反躁烦，涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。

【注】

浮而无力，濡脉也。沉而无力，弱脉也。浮中沉俱无力，似有似无，微脉也。滞而不流利，涩脉也。巅谓浮也，上谓寸也，下谓尺也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅微反在上，涩反在下，谓关脉浮濡沉弱。寸脉微，尺脉涩，阳虚则寸脉微，血少则尺脉涩，此阳虚血少，不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒，血少当心烦发热，此阳虚血少不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠厥而且寒矣。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温，微弦为虚，不可发汗，发汗则寒栗，不能自还。

【注】

此谓关脉浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微也。弦为少阳热邪之诊，微为少阴寒邪之诊，故曰上实下虚也。然微弦同见，虚实未审，惟察其人意欲得温，则非恶寒在表，而是畏寒在里也，故不可发汗。若误发其汗，则阴愈盛而生寒栗，阳愈衰而不能自还矣。

诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相像，根本异源。

【注】

凡诸病得数动脉者，有余诊也，可发汗。若按之微弱者，是外假实而内真虚也。不可发汗。若误发其汗，伤其津液，则腹中干，大便难，胃燥而烦，其形似胃实热结之阳明，究其根本，实由发虚家汗，致成津枯虚燥之阳明也。故曰：其形相像，根本异源也。

【集注】

程知曰：动数为热，微弱为虚，发汗动津液，则便难腹干，胃燥而烦。此与阳明里热之证，虽曰其形相似，而根本则有虚实之不同也。

张志聪曰：数动阳脉也，微弱阴脉也。诸脉得动数微弱者，犹言左右三部，或得动数之脉而按之微弱者，皆不可发汗。发汗则津液内竭，故大便难；水气外泄，故腹中干；火热上蒸，故胃燥而烦。其形相像者，汗后而燥证相同也。根本异源者，动数之脉属乎阳，微弱之脉属乎阴，有阴、有阳、有虚、有实也。

厥，脉紧，不可发汗，发汗则声乱咽嘶，舌萎声不得前。

【注】

可发汗之脉，必阴阳俱紧，今厥而脉紧，乃少阴之紧，非太阳之紧也。若发其汗，则伤少阴之气，声乱咽嘶，舌萎声不得前之证作矣。

【集注】

成无己曰：厥而脉紧，则少阴伤寒也，法当温里，而反发汗，则损少阴之气，其脉不能入肺中，循喉咙挟舌本，故声乱咽嘶，舌萎声微，言语不得高也。

魏荔彤曰：此段就厥证论脉，知阳虚禁汗，因明诸逆发汗之贻误也。厥者，凡厥有冷厥、热厥、蛔厥、寒热相胜之厥。但见紧脉，无论何厥，病皆在阴。若发汗反攻其阳则气散血竭，夫舌根于肾，声出于肺，声乱咽嘶，肺气欲绝也。舌萎，即萎不为用也。声不得前，本气不振也。皆由于发汗，散亡其肾、肺二藏真气也。

动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。动气在左，不可发汗，发汗则头眩，汗不止，筋惕内□。动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端。动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，骨节苦痛，目晕恶寒，食则反吐，谷不得前。

【注】

动气者，筑筑然气跳动也。脐之上下左右，四藏之位也，四藏之气，不安其位故动也缘素为客邪所据，本藏之气，已失其守，尚赖中州胃气为主，即有表邪，不可发汗恐胃中之气液两伤，本藏失养，则所不胜之邪，因而同病也。动气在右，肺气不治心不恒德。若误汗之，则心气愈热，血脉沸腾，故衄而渴苦烦也；肺失治节，不能通调水道，故饮即吐水也。动气在左，肝气不治，肺不恒德。若误汗之，则肝虚失升故头眩也；若汗出不止，津液失养筋肉，故惕□也。动气在上，心气不治，肾不恒德。若误汗之，则心气虚，故肾气上冲，正在心端也。动气在下，肾气不治，脾不恒德。若误汗之，肾水虚竭，故骨痛恶寒无汗，心烦目晕也；脾土过燥，不守常化，故食则反吐，谷不得近也。

【集注】

程知曰：此言动气不可发汗也。盖正气内虚，藏气不治，故气筑筑然动。动气为里虚故不可发汗。

程应旄曰：藏气不安其位，故动。因素有邪据，本藏之气，反在根据附之间，最易离经所恃奠定之者，全赖胃气为之主。发汗虚其胃气，则四藏失所养，反被邪攻，各见离经之象，病虽左右上下之不同，要其失于建中之义则一也。

咽中闭寒，不可发汗，发汗则吐血，气微绝，手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温。

【注】

少阴之脉，循喉咙系舌本，咽中闭塞，少阴之气不能上通也。若强发少阴汗，阳微不能作汗，必动其血，故吐血，气微绝，蜷卧厥冷，不能自温也。

【集注】

程知曰：咽中闭塞，不可发汗，盖阴邪盛也，强发其汗，必动其血。至于吐血气欲绝则并肾中之微阳不能自存，故遂手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温，夫下厥上竭，蜷卧厥冷，在少阴皆危证也。

程应旄曰：汗剂为阳，施于阴经则逆。咽中闭塞，由少阴液少，肾气不能上通也。发少阴汗，则下厥上竭，故见证如此。

咳者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，晬时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒栗，咳而发汗，蜷而苦满，腹中复坚。

【注】

咳者则剧，咳之甚也，数吐涎沫，肺伤液耗矣。故咽干小便不利，心中饥烦也。晬时周时也，谓周时一发。其形似疟，有寒无热，中虚而生寒栗也。若误以为形寒之咳而发其汗，则肺气既虚而卫阳又亡，阳气两伤，不能温及中下，阴气凝于内外，自蜷而苦满，腹中复坚矣。

【集注】

程知曰：此承上言濡弱弦微之脉，其有咳者，则病剧，而不可汗也。咳则数吐涎沫其咽中必干，小便必不利；膈中阳虚，必心中饥而烦，卫气一日夜五十度周于身，阳虚不能自卫，故晬时寒栗如疟，但有寒无热。此而发汗，则阳气愈虚，阴寒益盛，必蜷而苦满，腹中转坚也。

咳而小便利，若失小便者，不可发汗，汗出则四肢厥而逆。

【注】

咳多饮病，小便应不利，若小便利，知无饮也。今咳而遗失小便，是不但无饮，且系下焦阳虚，膀胱不固之咳也，故不可发汗，汗出则阳气愈衰，四肢逆冷矣。

【集注】

程知曰：『内经』谓肾咳不已，膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗尿。故咳而小便利，若失小便者，是肾中阳虚也，发汗则阳气益亡，故厥冷。

诸逆发汗，病微者难差。剧者言乱，目眩者死，命将难全。

【注】

不当汗而汗，当汗而过汗，皆致逆，故曰：诸逆也。发汗致逆之病，病微者难差，病剧者则死。剧者，谓阳脱见鬼则言乱，阴脱目盲则目眩也。

【集注】

程应旄曰：诸逆属少阴居多，阴寒极矣。发汗是重夺其阳，虽有微剧不同，皆关于死明乎阳为人命之根也。

伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出，自呕者，下之益烦，心懊□如饥。发汗则致痉，身强难以屈伸；熏之则发黄，不得小便，灸则发咳唾。

【注】

头痛翕翕发热，汗出则呕，形象中风者，当以桂枝汤解肌。若下之，重则变结胸痞□轻则为心中益烦。懊□如饥。不以桂枝汤解饥，而以麻黄汤发汗，表虚风入则致痉故身强难以屈伸也。或以火熏蒸劫汗，则不得小便，热从湿化而发黄也。灸则火邪伤肺，故发咳唾不已也。

【集注】

成无己曰：若反下之，邪热乘虚流于胸中为虚烦，心中懊□如饥，若发汗则虚表，热归经络，热甚生风，故身强直而成痉。若熏之则火热相合，消烁津液，故小便不利而发黄。肺恶火，灸则火热伤肺，必发嗽而咳唾也。

高士宗曰：汗下火熏，施治各异，损正则一，故举下之、熏之，与发汗而并论之也。

魏荔彤曰：此申明虽有表证宜汗，亦当详察知禁也。似中风头痛，翕翕发热，桂枝证也，呕则仍是水饮内蓄矣。误下益烦，懊□如饥，则未下时已烦可知，此特更甚耳。

若再误汗，表虚风入，故身强难以屈伸。火熏逼汗，热入于里，故小便不得。盖小便利者不成黄证，发黄则小便为湿邪所阻，热邪所耗可知。灸则热上冲，故咳唾脓血也

卷二

辨可吐病脉证篇

大法春宜吐

【注】

汗、吐、下，治病之大法。谓春宜于吐者，是象天之春气上升以立法也。然凡病有当吐者则吐之，又不可一概而论也。

【集注】

程应旄曰：吐法从升，有发陈之义，故曰：春宜吐。

凡用吐汤，中病便止，不必尽剂也。

【注】

凡用吐汤，原以去上焦之邪，中病即止，若病去而过用之，反伤中气，所以不必尽剂也。

【集注】

程应旄曰：吐以去上焦之邪。上焦为清阳之分，吐之过剂则邪去，而所伤者膻中之阳阳固不可不宝惜也。

病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利日十余行，其脉反迟，寸口脉惟滑，此可吐之，吐之利则止。

【注】

胸上诸实，谓或痰、或热、或寒之类也。诸实为病，故胸中郁郁而痛，不能食也。欲使人按之，不但痛不能减，而反有涎唾，知邪在胸中盛满，得按而上溢也。经曰：下利脉迟而滑者，内实也。今下利日十余行，其脉反迟，寸口惟滑，知寒实在上，水不下输膀胱而走大肠也，故但吐之利自止也。

【集注】

张璐曰：痛不得食，按之反有涎唾者，知有寒痰在胸中也。下利脉迟，寸口惟滑者为膈上实，故吐之则利自止也。

病手足逆冷，脉乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，病在胸中，当吐之。

【注】

病人手足厥冷，脉乍结者，以寒邪结气，结在胸中，阳气不能四达也。心下满而烦者实结则满，阳郁则烦也。欲食不能食者，是客气病在胸中，故当吐之也。

【集注】

成无己曰：此与瓜蒂散证同。彼云脉乍紧，此云脉乍结，惟此有异。紧为内实，乍紧则邪在胸中，实而未深也；结为结实，乍结则邪在胸中，结而未深也。虽所治俱同但轻之、重之不无别也。

程知曰：脉来缓时一止复来，曰结，结者痰气结滞之名，此与瓜蒂散证同。但彼云脉乍紧则为寒邪盛，此云脉乍结则为痰气实也。

张锡驹曰：病人手足厥冷者，气机内结，不能外达于四肢也。心下满而烦者，邪实则满，正伤则烦也。

魏荔彤曰：脉乍结，非脉之本然，乃有形之邪，阻碍其胸中宗气，故荣卫之气不能畅行，非同于气血虚微，不能流布之结也。

宿食在上脘者，当吐之。

【注】

胃有三脘：宿食在上脘者，痛在胸膈，痛则欲吐，可吐不可下也。宿食在中脘者，痛在心口，痛欲吐或吐不吐，可吐可下也。宿食在下脘者，痛在脐上，痛不欲吐，不可吐可下也。故曰：宿食在上脘者，当吐之。此详凡在上者，皆可吐也。

【集注】

成无己曰：宿食在中下脘，则宜下，宿食在上脘，则当吐。『内经』曰：其高者因而越之，其下者引而竭之。

方有执曰：上脘，谓胃府之口也。

张志聪曰：胃为水谷之海，有上脘、中脘、下脘之分。上主纳，中主化，今食在上脘不得腐化，故为宿食，当吐之。

程应旄曰：宗气聚于胸中，升降呼吸出焉。清阳之分，岂容浊物留滞，吐以宣之，使无障碍也。若属表邪传入无形而有形，则痞满结胸，另有治法，均非宜矣。

卷二

辨不可吐病脉证篇

具见六经中。

卷二

辨可下病脉证篇

大法秋宜下。

【注】

天至秋则气降，物至秋则成实，实则宜下。凡邪在下者，俱宜取法乎此义也。

凡可下者，用汤胜丸散，中病便止，不必尽剂也。

【注】

汤者荡也，丸者缓也。下药贵速，故凡服下药用汤，所以胜丸也。中病即止，不必尽剂者，恐尽剂反伤其正气也。

【集注】