古今医案按

砂仁、苍术、山楂。腹中始觉宽快三日无恙。又纵恣口腹。大啖过饱。腹中大痛。欲吐之则食已下鬲。欲泻之则食未入肠。

自喊叫云。可取木香槟榔丸、大承气汤。急与我下之。虽死无撼。孙曰。据痛虽甚。腹则不坚。顾今日适届冬节。礼曰。先王于至日闭关。安静以养微阳。安敢以大寒峻剂而汨天和乎设不得已。只须 树东行根上白皮。长流水煎饮之。果泻三五行。痛减大半。再与小建中汤和之。痛又旋减。惟脐下尚不脱然。常常以热手重熨之。大便欲行。及至厕则又不解。知其血少而气不调。用熟地三钱。白芍一钱。杏仁二钱。乌药一钱。木香五分。煎服。下黑粪甚多。十年腹痛沉 。从此再不复萌。

东宿曰。一染匠妇。腹痛两月矣。或以为寒为热。为气为虚。为食积为虫。愈医愈痛。

一医与大膏药一个。满腹贴之。痛益剧。乃揭去膏药。即粘牢不可起。火熨油调。百计不能脱分寸。如生在肉上相类。无可奈何。买舟就诊。及抵岸而尽力搀扶。不能动一步。予往视之。见其面色苍黑。手上皮肤燥若老松树皮。六脉皆洪数。叩其不能举步之由。妇曰。非力弱不能行。乃左脚不可动。动即痛应于心。是以一步不能举也。予思色脉皆非死候。胡治而益剧。此必肠痈。左脚莫能举。是其征也。与营卫返魂汤。加金银花为君。酒水各半煎。一帖痛稍减。二帖下黑臭脓半桶。腹上膏药自脱。由热去而膏脱也。痛遂全减。调理而安。

震按前案用药巧。此案审病巧。俱可启迪后学。

缪仲淳曰。包海亭夫人。患腹痛。连少腹上支心。日夜靡间。百药不效。予诊其脉。两寸关俱伏。独两尺实大。按之愈甚。询知其起自暴怒。风木郁于地中。投以川芎、(上)柴胡(中)升麻。(下)下咽。嗳气数十声。痛立已。已而作喘。予知升之太骤也。以四磨饮与之。

遂平。

震按风木郁于地中。宜用逍遥散。去白术。加香附、郁金。为正治。或参入川楝、半夏橘红、牡蛎等药。兹因两尺实大。按之愈甚。故用三样升提药。然已升之太骤而作喘。四磨饮降得恰好。

喻嘉言治叶茂卿男。出痘未大成浆。其壳甚薄。两月后。尚有着肉不脱者。一夕腹痛。

大叫而绝。喻取梨汁入温汤灌之。少苏。顷复痛绝。灌之又苏。遂以黄芩二两煎汤。和梨汁与服。痛止。令制膏子药频服。不听。其后忽腹大无伦。一夕痛叫。小肠突出脐外五寸。交纽各二寸半。如竹节壶顶状。阳物绞折。长八九寸。明亮如灯笼。奇怪可畏。喻以黄芩、阿胶二味。日进十余剂。三日后。始得小水。五日后。水道通利。脐收阳缩而愈。门人因询其义。答曰。夫人一身之气。全关于肺。肺清则气行。肺浊则气壅。肺主皮毛。痘不成浆。肺热而津不行也。壳着于肉。名曰甲错。甲错者多生肺痈。痈者壅也。岂非肺气壅而然欤。腹痛叫绝者。壅之甚也。壅甚则并水道亦闭。是以其气横行于脐中。而小肠且为突出。至于外肾弛长。尤其剩事矣。吾以黄芩、阿胶清肺之热。润肺之燥。治其源也。气行而壅自通。源清斯流清矣。缘病已极中之极。惟单味多用。可以下行取效。故药止二味。而奏功甚捷耳。

试观禽畜之类有肺者有水。无肺者无尿。故水道不利而成肿满。以清肺为急。即此义通之。

后人以五苓五皮八正等方治水者。总之未悟此旨。至于车水放塘。种种劫夺膀胱之剂。则杀人之事矣。尚可用欤。

周慎斋曰。一人年二十余。房事不节。因食酒店饮食。遂火挟脐起。上入胸膈。腹内痛外皮抽进。如有物闭住胸中。用消导者有之。用温补者有之。服药愈多而病愈凶。自分以为必死。予诊之。思相火自下冲上。直至于头面。今火起于脐。至胸而止。乃因色欲过度。

真阳不足。丹田有寒也。作痛者脾虚有寒。土无火生也。用乌药二钱。以制附子一枚。每用附子三分。水煎服。盖附子扶阳。乌药破滞。只此一味煎汤极清。清则下行甚速。故五日见效。服附子百枚而痛自愈。

震按喻公以黄芩阿胶。日进十余剂。周公以乌药制附子。每次用三分。皆五日见效。可称绝对。然服附子至百枚。以每次用三分计之。功程毋乃太远乎。

卷七

腰痛

东垣治一人。露宿寒湿之地。腰痛不能转侧。胁搐急。作痛月余。腰痛论云。皆足太阳足少阴。血络有凝血作痛。间有一二证属少阳胆经。外络脉病。皆去血络之凝。乃愈。经云。冬三月禁针。只宜服药通其经络。破血络中败血。以汉防己、防风各三分。炒曲、独活各五分。川芎、柴胡、肉桂、当归、炙草、苍术各一钱。羌活一钱五分。桃仁五粒。酒煎服愈。

震按此条虽云去血络中瘀血。其实温寒胜湿之药为多。治其得病之因也。

丹溪治徐质夫。年六十余。因坠马。腰疼不可转侧。六脉散大。重取则弦小而长。稍坚朱以为恶血虽有。未可驱逐。且以补接为先。遂令煎苏木、人参、黄 、芎、归、陈皮、甘草。服至半月后。散大渐敛。食亦进。遂与熟大黄汤调下自然铜等药。一月而安。

震按跌伤有瘀。似宜先逐瘀而后补。丹溪则以年之老。脉之散大。反先补而后逐瘀。是其学问之高也。昧者必以为补住恶血。惧不敢补。则尽力逐之。瘀终不去而变端起矣。损伤且然。况内病乎。观此案及治叶先生痢疾案。而知补住邪气。补住恶血之为谬谈也。大抵元气果虚。则补药惟元气受之。而或邪或瘀。不相干涉。若元气不虚。则补药为邪助长。为瘀增痛。诚非所宜。要在能辨其虚与不虚耳。

刘立之治一妇人。患腰痛已历年。诸药不效。刘诊之曰。病虽危殆。然一夕可安。主人讶焉。乃请其药。答曰。不须药。但用铅粉二三十两。壮士五人。大铃五七枚足矣。于是主家悉备。刘命撤去床帐幔。移置屋中。以米饮和铅粉置病妇腰周回。令其舒卧。壮士一人。

摇铃绕床急走。使其声不绝。人倦即易之。至夜半后。其妇稍能自起立。既而腰痛顿释。举家拜云。师、神医也。愿闻其意。刘云。此病因服水银所致。水银客腰 间。不能出。故疼不已。今用铅粉。粉乃水银所化。为金之母。取金音以母呼子。母子合德。出投粉中。则病愈矣。

震按此法异想天开。较之葛可久浴以银汤。坐以川椒者。各臻神化。并绝跻攀。

李士材曰。徽州太学方鲁儒。精神困倦。腰膝异痛不可忍。皆曰肾主腰膝而用桂、附。

绵延两月。愈觉四肢痿软。腰膝寒冷。遂恣服热药。了无疑惧。比予视之。脉伏于下。极重按之。振指有力。因思阳证似阴。乃火热过极。反兼胜己之化。小盒饭赤。必畏沸汤。询之果然。乃以黄柏三钱。龙胆草二钱。芩、连、栀子各一钱五分。加生姜七片为向导。乘热顿饮。移时便觉腰间畅快。三剂而痛若失矣。用人参固本丸。日服二两。一月而痊安。

震按此与景岳治董翁腰痛相同。但张案则脉洪滑而小水不通。故用大厘清饮倍加黄柏、胆草。小水通而腰痛顿止。

祝茹穹治张修甫。腰痛重坠。如负千金。惟行房时不见重。服补肾等丸总不效。祝曰。

腰者肾之府。肾气虚。斯病腰。然何以行房时不见重。必瘀血滞之也。故行房时肾摇而血行行即不瘀。遂不见其重也。以黄柏、知母、乌药、青皮、桃仁、红花、苏木、穿山甲、木通各一钱。甘草五分。姜、枣煎。二剂而愈。

震按瘀血腰痛。古人原有治法。而想到行房时肾摇血即不瘀。岂非明哲乎。然行瘀多用肉桂。此反用知、柏者。岂于脉中见相火之强耶。

孙东宿曰。吴东星冒暑应试。落第而怏怏。因成疟。自中秋延至十月。疟虽止而腰痛甚且白浊咳嗽。肌肉大削。药剂乱投。如大羌活汤、地黄汤、及连、柏、桂、附、参、茸等皆用过。痛剧欲死。叫撼四邻。予脉之。左弦细。右滑大。俱六至。口渴眼赤。予知其昔患杨梅疮。余毒尚伏经络。适因疟后。气血不足。旧毒感动。故痛而暴也。以归、芍、甘草、牛膝、苡仁、木通、白藓皮、钩藤。用土茯苓四两。煎汤代水煎药。数服而痛止嗽缓。乃以酒后犯房。次日腰如束缚。足面亦疼。左眼赤。小水短。足底有火。从两胯直冲其上。痛不可言。予于方去木通、白藓、土茯苓。加石斛、红花、生地、黄柏。调理三日。证无进退。

时值祁寒。因大便燥结。误听人用元明粉。一日夜服至两许。便仍不行。而腰痛愈猛。两足挛缩。气息奄奄。面色青惨。自觉危急。诊之。六脉俱伏。痛使然也。予曰。君证虽热。便虽燥。但病不在肠胃。而在经络筋骨间。徒泻肠胃何益。且闭藏之月。误泻则阳气亏乏。来春无发生根本矣。今四肢拘缩。腰胯痛极者。由天寒而经络凝涩也。寒主收敛。法当温散寒邪之标。使痛定。然后复治其本。乃用桂心、杜仲、炙甘草、苍术、破故纸、五加皮。连与二剂。痛定而四肢柔和。饮食始进。予曰。标病已去。顾今严寒。不可治本。须俟春和。为君拔去病根。渠不信。任他医用滋阴降火。久而无效。至次年三月。予乃以煨肾散进。大泻五六度。四肢冰冷。举家大恐。予曰。病从此去矣。改进理脾药数帖。神气始转。腰胯柔和可下床举步矣。盖此系杨梅疮余毒伏于经络。岂补剂所能去哉。予故先为疏通湿热。方用补剂收功也。后仍以威灵仙末子二钱。入猪腰子内煨熟食之。又泻一二度。病根尽拔。改用熟地、归、芍、苡仁、牛膝、黄柏、丹参、龟板。调理全安。

震按此案病情反复。孙公能随其病机曲折以赴之。就所录者已有七次。治法惟始终汇载方知其中间有效有不效。而终底于效。乃可垂为模范。苟逸其半而存其半。则不知来路之渊源。未明结局之成败。何以评 其是非乎。因不禁慨然于临证指南矣。

喻嘉言治张令施之弟。伤寒坏证。两腰偻废。卧床彻夜痛叫。百治不效。喻诊其脉亦平顺。痛则比前大减。乃曰。病非死证。但恐成废人矣。此证之可以转移处。全在痛如刀刺。

尚有邪正互争之象。若全然不痛。则邪正混为一家。相安于无事矣。今痛觉大减。实有可忧因谛思病情。必由热邪深入两腰。血脉久闭。不能复出。止有攻散一法。而邪入既久。正气全虚。攻之必不应。乃以桃仁承气汤。多加肉桂、附子。二大剂与服。服后即能强起。再为丸服。至旬余全安。此仿仲景治结胸证附子泻心汤法。结胸者在上之证。气多。故附子与大黄同用以泻心。腰偻者在下之症。血多。故合桃仁肉桂以散腰间之血结也。后用此法治江生。

二剂而愈。

震按此人无火象见。故可多加桂、附。若不受热药则奈何。试为西昌广其义。如大黄虫丸、复元活血汤。或可为桂、附分途之法乎。再如黎峒丸、山羊血、石羊胆。与针砭法。

皆可一致思也。

卷七

背痛

汪石山治一人。年逾三十。季夏日午行房。多汗。晚浴又近女色。因患白浊。医用胃苓汤。加右眼作痛。用四物汤入三黄服之。睡醒口愈加苦。又加左膝肿痛。仲冬不药。浊止。

渐次延至背痛。不能转侧。日轻夜重。嚏则如绳索撮腰胁。痛楚不堪。呵气亦应背痛。时或梦遗。次年正月。汪诊之。脉皆缓弱无力。脾虚可知。左脉滑者。血热也。遂以参、 各二钱。苓、术、归身、麦冬各一钱。牛膝、神曲、陈皮、黄柏各七分。甘草、五味各八分。煎服三十余帖。仍以龟板、参、 、黄柏各二两。熟地、萸肉、枸杞、杜仲、归、茯、牛膝各一两丸服。寻愈。

卢不远治浦江张二如。病脊膂痛。难于起拜。形伛偻。楚甚。卢诊之。谓曰。此房后风入髓中。骨气不精。故屈伸不利。用龟鹿四仙胶。服三月以填骨髓。佐透冰丹二十粒。以祛肾风。遂全愈。

祝茹穹治一人。患心重如千斤下坠。背弯不能直。每发时疼痛难忍。眼珠直出。舌俱咬啐。无药可疗。祝曰。此必打铜锡生理。终日用力。伤于饥饱。间以欲事。或因偷情为人所惊。精不得泄。用槌则弯背。惊则心血走。不泄则肾气逆。以气裹血。渗留胞络。遂成兹证究之。果打铜匠也。乃以麻黄、羌活各一钱。茯神、香附、归尾、赤芍各八分。甘草四分两剂发汗而心轻。再以熟大黄三钱。赤芍、槟榔、枳实、黄柏、黄芩各一钱。两剂便通而背直。服八味地黄丸一料。而用力生理如常时矣。

震按汪案养阴益气。卢案补精搜风。祝案汗下以通经。温纳以固肾。俱真实学问。非肤浅伎俩。尚有未备者。背属太阳。若暴痛则审其脉浮紧为伤寒。脉沉缓为寒湿。麻黄汤、羌活胜湿汤。可酌用也。脊系督脉。若久痛。则审其热而痛为阴虚。冷而痛为阳虚。麋茸六味鹿茸八味。可分用也。若肩背痛则兼肺经。腰背痛则兼肾经。又当各求其因而治之。更有胸与背互换作痛。项与背牵连作痛。背痛彻心。心痛彻背。散在诸书。均宜博览。

卷七

胁痛

张戴人治一人病危笃。自述曰。我别无病。三年前。隆暑时出村野。有以煮酒馈予者。

冷冻饮料数升。便觉左胁下闷。渐作痛。结硬如石。至今不散。针灸摩药。殊无寸效。张诊之。

两手俱沉实而有力。先以独圣散吐之。一涌二三升。气味如酒。其痛即止。后服和脾安胃之剂而愈。

震按胁下结硬如石。的系积块。若宗养正积自除之说。而用参、术。何异助纣为虐。幸遇戴人。以涌法起其沉 。亦赖脉之沉实有力耳。因知善于切脉。则如礼乐与干戈。俱能戡乱致治也。

虞天民治一人。年四十余。因骑马跌扑。次年左胁胀痛。医与小柴胡汤加青皮、龙胆草等药。不效。诊其脉。左手寸尺皆弦数而涩。关脉芤而急数。右三部惟数而虚。虞曰。明是死血证。用抵当丸一剂。下黑血二升许。后以四物汤加减。调理而安。

震按橘泉翁治一老八十余。左胁大痛。肿起如覆杯。手不可近。谓有瘀血在脾中。而立斋治一人右胁胀痛。喜用手按。谓是肝木克脾土。而脾土不能生肺金。若内有瘀血。虽单衣亦不敢着肉。此可以树辨证之洪范矣。又李士材治李明奇。素雄壮。忽左胁痛。手不可近。

用左金丸、泻肝汤。至月余。痛处渐大。右胁亦痛。不能行动。神气如痴。惚惚若有所失。

面色黄。两关脉促。谓其蓄血已深。非快剂不下。用桃仁承气汤。一服不动。再加干漆、生大黄五钱。下血块十余枚。遂痛止神清。惟见困倦。先与独参汤。再用八珍汤调理。三月而康。此与橘泉之用承气加归、芍、柴胡、黄柏、黄连者。微有不同。但连、柏苦寒。何以瘀血亦下也。

薛立斋治一妇人。饮食后因怒患疟。呕吐。用藿香正气散。二剂而愈。后复怒。吐痰甚多。狂言热炽。胸胁胀痛。手按少止。脉洪大无伦。按之微细。此属肝脾二经血虚。以加味逍遥散加熟地、川芎。二剂脉证顿退。再用十全大补而安。此证若用疏通之剂。是犯虚虚之戒矣。

震按薛翁自己之注释。及后金坛之垂戒。学人所当切记。

石山治一人。客维扬。病胁痛。医以为虚。用人参羊肉补之。其痛愈甚。一医投龙荟丸痛减。汪诊脉弦濡而弱。曰。脾胃为痛所伤。尚未复。遂以橘皮枳术丸加黄连、当归。服之而安。越五年。腹胁复痛。彼思颇类前病。欲服龙荟丸未决。汪诊之。脉皆濡弱而缓。曰前病属实。今病属虚。非前药可治也。以人参为君。芎、归、芍药为臣。香附、陈皮为佐甘草、山栀为使。煎服十余帖。痛止食进。

震按此人之脉。先后皆濡弱。惟弦与缓不同。而先用清。后用补者。岂以弦为肝火。缓属脾虚耶。然弦而濡弱。亦宜补不宜清矣。观立斋治马庠生之母。左胛连胁作痛。其脉右关弦长。按之软弱。左关弦洪。按之涩滞。薛曰。郁怒伤肝脾。六君加芎、归而愈。则弦脉又不得尽责之肝火也。

王金坛曰。云中秦文山。掌教平湖。每患胁痛。遇劳忍饿则发。以书介家兄来求方。予以参、 、术、地黄、芎、归、萸肉、枣仁、牛膝、木瓜、石斛、苡仁、柏子仁、桃仁之属令常服之。后来谢云。自服药后。积久之疾。一朝而愈。不复发矣。闻魏昆溟吏部。亦以劳饿得胁痛。无大病也。而医者投以枳壳、青皮破气之药。痛愈甚。不数日而殒。予故着之以为世戒。

一人六月途行。受热。过劳。性又躁暴。忽左胁痛。皮肤上一片红如碗大。发水泡疮三五点。脉七至而弦。夜重于昼。医作肝经郁火治之。以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类进一服。其夜痛极。且憎热。次早视之。皮肤上红大如盘。水泡疮又加至三十余粒。医教以水调白矾末敷。仍于前药加青黛、龙胆草进之。夜痛益甚。胁中如钩摘之状。次早视之。红及半身矣。水泡又增至百数。乃求王古潭。为订一方。以大栝蒌一枚。重一二两者。连皮捣烂。加粉草二钱。红花五分。进药少顷。即得睡。比觉已不痛矣。盖痛势已急。而时医执寻常泻肝正治之剂。又多苦寒。愈添其燥。故病转增剧。水泡疮发于外者。肝郁既久。不得发越。乃侮所不胜。故皮腠为之溃也。栝蒌味甘寒。经云。泄其肝者缓其中。且其为物。柔而滑润。于郁不逆。甘缓润下。又如油之洗物。未尝不洁。此其所以奏效之捷也欤。

震按金坛之妙解。从儒理中流露出来。俗人初见此方。毫不解其何意也。但此方适合此证耳。后之学人。勿遽执为锦囊秘策。

孙东宿治李悦斋夫人。胸胁大腹作痛。谵语如狂。寅卯辰三时少轻。午后及夜。痛剧咬人。昼夜不睡。饮食不进者十八日。究其故。原有痰火与头疼牙疼之疾。又因经行三日后。

头疼发寒热。医以疟治。因大恶热。三四人交扇之。而两手浸冷水中。口噙水而不咽。鼻有微衄。又常自悲自哭。目以多哭而肿。小水直下不固。喉梗梗吞药不下。脉则左弦数。右关洪滑。孙曰。此热入血室证也。误服刚燥之剂而动痰火。以致标本交作。诸人犹谓热入血室惟夜间谵语如见鬼。何至胸胁疼剧咬人耶。孙曰。仲景云。经水适来适止得疾。皆作热入血室治。痛极咬人者。乃胃虚虫行求食而不得。故喉中梗梗然也。即以小柴胡加桃仁、丹皮而谵语减。次日以安蛔汤与服。而疼止食进。

震按痛极咬人。合以喉中梗梗。认为蛔饥求食。亦属偶然应验。若欲据以辨证。恐不足凭。

卷七

膝痛

徐可豫治吴兴沈中刚内子。膝肿痛。右先剧。以热熨则攻左。熨左攻右。俱熨则雷鸣上胸。已而背悉若受万棰者。独元首弗及。发则面黛色。脉罔辨。昏作旦辍。日 弱甚。医望色辄却。谓勿救。徐视脉竟。曰。是湿淫所中。继复惊伤胆。疾虽剧。可治。即令以帛缠胸少间。探咽喉间。涌青白涎沫几斗许。涌定。徐曰。今兹疾发。至腹则弗上面。面弗青矣至昏膝痛。仍加熨。鸣果弗及胸止。三鼓已定。皆如徐言。越三昏。不复作。遂痊。

震按湿则生痰。惊则痰阻。古有惊痰沃胆之说。所以面青也。痰随气动。所以升降作痛也。一吐而愈。是得戴人心法者。

卷七

鹤膝风

州守张天泽。左膝肿痛。胸膈痞满。饮食少思。时作呕。头眩痰壅。日晡殊倦。用葱熨法。及六君加炮姜。诸证顿退。饮食稍进。用补中益气加蔓荆子。头目清爽。肢体康健。间与大防风汤十余剂。补中益气三十余剂。而消。

一妇人发热口干。月经不调。半载后。肢体倦怠。二膝肿痛。作足三阴血虚火燥治之。

用六味地黄丸。两月余。形体渐健。饮食渐进。膝肿渐消。半载而痊。

震按此是立斋医案。虽仅二条。而治法大备。盖鹤膝风乃足三阴经亏损。寒湿乘虚而入故所用四方。是要药。若欲作脓。或溃后。又宜十全大补汤。若兼头晕吐痰。小便频数。须佐以八味丸。皆要法也。惟初起时。以葱熨。或雷火针使其内消为妙。又预防法。用艾绒缝入护膝。将大红绢作里面。着肉缚之。昼夜不脱。可免此病。

卷七

香港脚

东垣治一朝贵。年近四十。身体充肥。香港脚始发。头面浑身支节微肿。皆赤色。足胫赤肿。痛不可忍。手近皮肤。其痛转甚。起而复卧。卧而复起。日夕苦楚。春间李为治之。其人以北土高寒。故多饮酒。积久伤脾。不能运化。饮食下流之所致。投以当归拈痛汤一两二钱。其痛减半。再服。肿悉除。只有右手指末微赤肿。以三棱针刺指爪甲端。多出黑血。赤肿全去。数日后。因食湿面。肢体觉痛。再以枳实五分。大黄酒煨三钱。当归一钱。羌活一钱五分。名曰枳实大黄汤。利两行而痛止。夫香港脚水湿之为也。面滋其湿。血壅而不行。故肢节烦痛。经云。风能胜湿。羌活辛温。透关节去湿。故以为主。血留而不行则痛。当归之辛温。散壅止痛。枳实之苦寒。治痞消食。故以为臣。大黄苦寒。以导面之湿热。并治诸老血留结。取其峻快。故以为使也。

张戴人治毗陵马姓。患肾脏风。忽一足发肿如瓠。自腰以下。钜细通为一律。痛不可忍欲转侧。两人扶之方可动。或欲以铍刀决之。张曰。此肾脏风攻注脚膝也。乃以甘遂一两木鳖子二个。一雄一雌为末。 猪腰子二个。批开。药末一钱糁匀。湿纸裹数重。慢火煨熟。五更初细嚼。米饮下。积水多则利多。少则利少也。宜软饮将息。若病患一脚。