古今医案按

气滞。散则气耗。乃主以清燥汤。连进三瓯遂因睡至五鼓。无痰。觉少解。脉之。减十之三。遂专用清燥汤加减与之。十剂而愈。

震按此证甚危。此论甚佳。乃以清燥汤一方收功者。盖五志过极。皆为火郁。此方连、柏以清火。苍、曲以散郁。郁热能蒸湿。二苓、泽泻以渗湿。湿热甚则脾土衰。二术、人参以助脾补元。湿热胜则肺金困。参、 、麦冬、五味助金以制木。使不生火。又火亢者水必亏。故兼归、地养血。再合升、柴之升清。苓、泻之降浊。恰与经络奇邪吻合。所谓奇邪者乃奇经之邪。故云非十二经中正疾也。

吴茭山治一男子。瘦弱。因卧卑湿之地。遂头目眩晕。畏见日光。寒热时作。四肢历节疼痛。或作风治。或作虚治。将及半年。俱不效。吴诊脉曰。寸口脉沉而滑。两尺弦。此溢饮湿痰也。当汗吐之。虽虚羸。不当用补药。乃以控涎丹一服。却用曝干棉子一斗燃之。以被围之。勿令气泄。使患人坐。熏良久。倏然吐出黑痰升许。大汗如雨。痛止身轻。病遂愈震按此系痹痛之由于痰饮者。叶氏医案亦曾用之。

李士材治盐贾叶作舟。遍体疼痛。尻髀皆肿。足膝挛急。曰。此寒伤荣血。筋脉为之引急。内经所谓痛痹也。用乌药顺气散。七剂而减。更加白术、桂枝。一月而愈。

震按此案用温燥发散药。乃风寒湿三气成痹正治法。

孙东宿治行人孙质庵患痛风。手足节骱。肿痛更甚。痛处热。饮食少。诊之脉皆弦细而数。面青肌瘦。大小腿肉皆削。曰。此病得之禀气弱。下虚多内以伤其阴也。在燕地又多寒经云。气主煦之。血主濡之。今阴血虚。则筋失养。故营不荣于中。气为寒束。百骸拘挛故卫不卫于外。荣卫不行。故肢节肿痛而热。病名周痹是也。治当养血舒筋。流湿润燥。

俟痛止后。继以大补阴血之剂。实其下元可也。乃以五加皮、苍术、黄柏、苍耳子、当归、红花、苡仁、羌活、防风、秦艽、紫荆皮。二十剂而筋渐舒。肿渐消。痛减大半。更以生地龟板、牛膝、当归、苍术、黄柏、晚蚕砂、苍耳子、秦艽、苡仁、海桐皮。三十剂而肿痛全减。行人大喜。孙曰。公下元虚惫。非岁月不能充实。须痛戒酒色。则培补乃效。丸方以仙茅为君。人参、鹿角胶、虎胫骨、枸杞、牛膝为臣。熟地、茯苓、黄柏、苍耳子、晚蚕砂为佐。桂心、秦艽、泽泻为使。蜜丸。服百日。腿肉长完。精神复旧。

震按此案论治处方。俱极精当。叶案有蓝本于此者。

文学闵唇楼令室。躯肥性躁。患痛风。痛处略肿。呻吟喊叫。手足不能举动。医用归、芍、地黄、人参、牛膝之类。其痛愈加。已逾七月。东宿曰。此乃湿痰凝滞经络作痛。须以燥湿流动之剂疏决一番。但初服不效。须十帖见功耳。因用二陈加乌药叶、苍术、僵蚕、海桐皮、南星。至六七帖。痛如故。乃以芫花醋炒过三分。海金砂一分。为末。白汤送下。至晚。泻一次。下稠痰半盆。足痛减大半。稍能动止。更后。腹中大痛而厥。冷汗淋漓。面青息断。举家以为死矣。执而诊之。手冷如冰。但六脉俱在。惟沉伏耳。知其为痛极使然。用生姜汤灌之而苏。语侍女曰。适来腹中痛甚。耳后火光溅出。肛门如焚。大响一声。不知泻下何物。群看之。乃血鳅一条。长六寸。阔半寸余。鳞目俱在。盆中尚能游动。众皆悚骇。

此证本由痰作。治者特为行痰。初不知其有虫如是。第药中有芫花。乃杀虫物。故偶中耳。

次日手足皆能动。仍以二陈汤加苡仁、红花、五加皮。四帖脱然。

震按此案末药方甚佳。所谓若药不暝眩。厥疾不瘳也。然其痛并不由于虫。虫下之时。

必痰血俱下。故得愈耳。且云血鳅则为湿热蒸其瘀血所成。复何疑耶。

祝茹穹治闽闱典试。半月前忽腿疼。两脚筋缩。脚跟缩粘至腿。寸步不能行。将一月。

屡药无效。咸以此为痿痹证。祝曰。非也。察其脉。左寸忽洪忽涩。迟数无定栖。因此人好饮冷酒。酒新则性热燥。冷冻饮料又犯寒湿。寒热相搏。遂有此病。乃以川乌二钱去皮脐。麻黄二钱。二股梢。一股根。苍术一钱。以甘草汁拌炒。白蒺藜一钱。去刺。酒蒸熟。焙干同为末。每服一钱二分。用老酒热冲服。盖被出汗。一服即能行动。三服愈。

震按此病甚重。所用川乌。麻黄。虽属狠药。然以治痛风。亦甚平常。恐未必速效至此〔附〕叶天士先生治嘉善周姓。体浓色苍。患痛风。膝热而足冷。痛处皆肿。夜间痛甚发之甚时。巅顶如芒刺。根根发孔觉火炎出。遍身躁热不安。小便赤涩。口不干渴。脉沉细带数。用生黄 五钱。生于术三钱。熟附子七分。独活五分。北细辛三分。汉防己一钱五分。四剂而诸证皆痊。惟肿痛久不愈。阳痿不举。接用知、柏、虎膝、龟板、苁蓉、牛膝。

不应。改用乌头、全蝎各一两。穿山甲、川柏各五钱。汉防己一两五钱。麝香三钱。马料豆生用二两。茵陈汤泛丸。每服一钱。开水下而全愈。

震按此与指南所载治鲍姓周痹。用蜣螂、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、川乌、麝香、乳香。以无灰酒煮黑大豆汁法丸者。各有妙义。非浅见寡闻者所能窥测。后张路玉案用安肾丸亦有巧思。又与叶案之蠲痛丹、木防己汤诸方。可谓同工异曲。

张路玉治包山劳俊卿。年高挛废。山中诸医。用木瓜、独活、防己、 、威灵仙之类将半年余。乃致跬步不能动移。或令服八味丸。亦不应。诊其脉尺中微浮而细。时当九夏自膝至足。皆寒冷如从水中出。知为肾虚。风雨所犯而成是疾。遂授安肾丸。终剂而能步履。连服二料。绝无痿弱之状矣。

卷八

痿

东垣治一人。壮年病脚膝痿弱。脐下尻臀皆冷。阴汗臊臭。精滑不固。或以鹿茸丸治。

不效。李诊之脉沉数而有力。即以滋肾丸治之。以寒因热用。引入下焦。适其病所。泻命门相火之胜。再服而愈。

震按阴汗臊臭。精滑不固。脉沉数有力。显系下焦湿热。东垣自云。泻其相火之胜。所谓肾热则骨痿也。

丹溪治一人。形肥味浓。多忧怒。脉常沉涩。春病痰气。医以为虚寒。用燥热香窜之药至夏两足弱。气上冲。食减。朱曰。此热郁而脾虚。痿厥之证作矣。形肥而脉沉。未是死证。但药邪太盛。当此火旺之令。实难求生。且与竹沥下白术膏。尽二斤。气降食进。至一月后。仍大汗而死。书此为误药之戒。

震按气冲即是喘逆。又复食减。病已重矣。况兼两足弱乎。此下虚上盛之候。其谓形肥而脉沉。未是死证。即平脉篇肥人责浮之义。盖指脉非应死之脉。实死于药也。

滑伯仁治一妇。始病疟。当夏月。医以脾寒胃弱。久服桂、附等药。后疟虽退。而积火燔炽。致消谷善饥。日数十饭犹不足。终日端坐如常人。第目昏不能视。足弱不能履。腰胯困软。肌肉虚肥。至初冬。伯仁诊之。脉洪大而虚濡。曰。此痿证也。长夏过服热药所致。

盖夏令湿当权。刚剂太过。火湿俱甚。肺热叶焦。故两足痿易而不为用也。遂以东垣长夏湿热成痿之法治之。日食益减。目渐能视。至冬末。忽下榻行步如故。

震按东垣长夏湿热成痿法。即清燥汤也。用于此证最妥。合上案观之。可谓喜用辛燥热药者戒。

石山治一人。因久坐腰痛。渐次痛延右脚。及左脚。又延及左右手。不能行动。或作风治而用药酒。或作血虚而用四物。一咽即痛。盖覆稍热。及用针砭。痛甚。煎服熟地黄。或吞虎潜丸。又加右齿及面痛甚。季秋。汪诊之脉濡缓而弱。左脉比右较小。或涩。尺脉尤弱曰。此痿证也。彼谓痿证不当痛。汪曰。诸痿皆起于肺热。君善饮。则肺热可知。经云。治痿独取阳明。阳明者胃也。胃主四肢。岂特脚耶。痿兼湿重者。则筋缓而痿软。兼热多者。

则筋急而作痛。因检橘泉传示之。始信痿亦有痛。又经云。酒客不喜甘。熟地味甘。而虎潜丸益之以蜜。则甘多助湿而动胃火。故右齿面痛也。遂以人参二钱。黄 一钱五分。白术、茯苓、生地黄、麦门冬各一钱。归身八分。黄柏、知母各七分。甘草四分。煎服五帖。病除彼遂弃药。季冬复病。仍服前方而愈。

震按此案讲病最精。用药则未敢深信。既云热多者筋急而痛。且现下右齿面痛。何以重用参、 甘温之药。其些微之知柏。宁有益耶。

一人形肥色黑。素畏热而好饮。年三十余。忽病自汗如雨。四肢俱痿。且恶寒。小便短赤。大便或溏或结。饮食亦减。医作风治。用独活寄生汤、小续命汤罔效。仲夏。汪视之脉沉细而数。约有七至。曰。此痿证也。丹溪云。断不可作风治。经云。痿有五。皆起于肺热只此一句。便知其治之法矣。经又云。治痿独取阳明。盖阳明。胃与大肠也。胃属土。肺属金。大肠亦属阳金。金赖土生。土亏金失所养。而不能下生水。肾水涸火盛。肺愈被伤。

况胃主四肢。肺主皮毛。今病四肢不举者。胃土亏也。自汗如雨者。肺金伤也。故治痿之法独取阳明。而兼清肺经之热。正合东垣清燥汤。服百帖。果愈。

震按脉沉细而数。约有七至。郁热深矣。何不直清其热。而仅用清燥汤清补兼施之药耶盖痿本虚证。加之自汗如雨。饮食减少。则肺胃愈虚。故用此方补土以生金。益水以制火治其本也。连、柏苦寒。苓、泻淡渗。治其标也。古人治病。审慎周到如此。亦知其必中故能持久以收功。

立斋治其师佥宪高如斋。自大同回。谓薛曰。余成风病矣。两腿逸则痿软而无力。劳则作痛如针刺。脉洪数而有力。立斋曰。此肝肾阴虚火盛而致。痿软无力。真病之形。作痛如锥。邪火之象也。用壮水益肾之剂而愈。高曰。向寓宦邸。皆以为风。恨无医药。若服风剂岂不殆哉。

震按此脉洪数而有力。故用壮水益肾之药。若脉数而无力。当用地黄汤合生脉散补血汤矣。下案二证。虚象显然。犹用风药。死复何疑。

一男子足痿软。日晡热。薛曰。此足三阴虚。当用六味滋肾二丸补之。一妇人腿足无力劳则倦怠。薛曰。四肢者土也。此属脾虚。当用补中益气及还少丹主之。俱不从其言。各执搜风天麻二丸并愈风丹而殒。

江应宿北游燕。路过山东。孙上舍长子文学病察。延江诊视。曰。无能为矣。经云。大肉已脱。九候虽调。犹死。而况于不调乎。时夏之半。六脉弦数。既泄且痢。脾传之肾。谓之贼邪。病已极矣。不出八月。水土俱败。至期而逝。敢辞。孙曰。内人请脉之。形容豫顺语音清亮。不显言何证。诊毕。孙问何病。江曰。寸关洪数。尺微欲绝。足三阳脉逆而上行。上实下虚。此痿证也。病虽久可治。孙曰。何因而得此。江曰。经云。悲哀太过则胞络绝。胞络绝则阳气内动。发则心下崩。数溲血也。大经空虚。发为肌痹。传为脉痿。有所失亡。所求不得。则发肺鸣。鸣则肺热叶焦。发为痿 。此之谓也。孙曰。果因哭子忧伤。两脚软弱无力。不能起者。七越岁矣。或以风治而投香燥。或认虚寒而与温补。殊无寸效。江曰。湿热成痿。正合东垣清燥汤例。但药力差缓。难图速效。以独味杜仲。空心酒水各半煎服。日进清燥汤。下潜行散。兼旬。出房门。无何。病瘵子死。哀伤复作。

震按上实下虚之病甚多。何以知为痿证。殆于形容豫顺。语音清亮而不起床。可权衡以决之。

〔附〕葛可久治同郡富人女。年可十七八。病四肢痿痹。不能自食。目瞪。众医莫能治葛视之。笑曰。此不难治。乃令悉去房中香奁流苏之属。发地板掘土为坎。畀女子其中。

扁其扉。戒家人。俟其手足动而作声。当报我。久之。手足果动而呼。投药一丸。明日。自坎中出矣。盖此女平日嗜香。而脾为香气所蚀故也。

震按香为脾臭。何以蚀脾。意者香能开窍。香极则诸窍大开。脉缓筋弛。关键尽撤。故身软目瞪不食也。畀入土坎者。诸毒得土而化。且土为万物之母。四肢百骸。得土气则生气自复也。仍合治痿独取阳明之义。

李士材治太学朱修之。八年痿废。累治不效。李诊之。六脉有力。饮食如常。此实热内蒸。心阳独亢。证名脉痿。用承气汤下六七行。左足便能伸缩。再用大承气。又下十余行。

手中可以持物。更用黄连、黄芩各一斤。酒蒸大黄八两。蜜丸。日服四钱。以人参汤送。一月之内。去积滞不可胜数。四肢皆能展舒。李曰。今积滞尽矣。煎三才膏十斤与之。服尽而应酬如故。

崇明倪君俦。四年不能起于床。日服之药。寒凉十六。补肾肝者十三。李诊其脉。大而无力。此营卫交虚。以十全大补加秦艽、熟附各一钱。朝服之。夕用八味丸加牛膝、杜仲、远志、萆 、虎骨、龟板、黄柏。温酒送七钱。凡三月而机关利。

又治兵尊高悬圃。患两足酸软。神气不足。向服安神壮骨之药。不效。改服滋肾合二妙加牛膝、苡仁之属。又不效。纯用血药。脾胃不实。李诊之。脉皆冲和。按之亦不甚虚。

惟脾部重取之则涩而无力。此土虚下陷。不能制水。则湿气坠于下焦。故膝胫为患耳。进补中益气。倍用升、柴。数日即愈。夫脾虚下陷之证。若用牛膝下行之剂。则愈陷而病愈甚矣震按此三案。精妙绝伦。以药对脉。确切不移。首案连用承气。继用参汤送寒下药。皆是独取阳明治法。末案补中益气。与大黄补泻不同。总归乎取阳明也。临证指南首列轻清治肺二方。实宗肺热成痿之旨。第恐力薄难效。其用二妙、茵陈、萆 、茯苓皮、蚕砂、海金砂、防己、胆草、寒水石等。直清湿热。较之清燥汤。反胜一筹。不涉虚者。允宜仿此。又有治下虚上实。而用犀角地黄汤去芍药。加元参、连翘、桑叶、钩藤。似乎专理上实。罔顾下虚。然云头目如蒙。入夏阳升为甚。议清营热以熄内风。想其人脉必弦数。有热甚生风之象。未可兼顾下虚。或他日再诊而后滋填下焦。亦未可定。至于滋填下焦方。有用虎潜加减者。有用四斤金刚健步及地黄饮子加减者。有用熟地、苁蓉、巴戟、远志、鹿角霜、桑椹、苍术、小茴。以金毛脊酒蒸熟。水熬膏为丸者。有用苁、戟、杞、膝、青盐、线胶、茯苓、沙苑、鹿筋胶、羊肉胶、牛骨髓、猪脊髓者。却无参、术补阳明法。亦无承气泻阳明法。惟脾肾双补丸有人参。然其案重在晕麻瘕泄。尚未痿厥。非以治痿也。统观之。不外清湿热。

益肝肾。岂二种病情偏多耶。或案有遗逸。未能详备耶。

卷八

瘕

史记曰。临 女子薄吾病甚。众医皆以为寒热笃。当死。臣意诊其病。曰。蛲瘕为病。

腹大。上肤黄粗。循之戚戚然。臣意饮以芫花一撮。即出蛲可数升。病已。三十日如故。蛲得之寒湿。寒湿气郁笃不发。化为虫。臣意所以知薄吾病者。切其脉。循其尺。其尺索刺粗而毛美奉发。是虫气也。其色泽者。中藏无邪气及重病。

震按此条辨证最佳。上肤黄粗者。腹大而腹上肤黄粗也。循之戚戚然者。如以手摸老松树皮之枯燥也。其尺索刺粗者。亦是枯燥之象。然仓公望毛发润美。面色又光泽。知为虫病也。若齐中尉潘满如病小腹痛。谓之遗积瘕。病由于酒且内。当溲血死一条。不讲证。但讲脉。辞义古奥难明。不敢因其讲脉而录之。

隋有患者。饥而吞食。至胸即便吐出。医作噎膈反胃治之。无验。有老医任度视之曰。

非此三疾。盖因食蛇肉不消而致。但揣心腹上有蛇形也。病者曰。素有大风。常食蛇肉。风稍愈。复患此疾。遂以大黄芒硝饮之而愈。此蛇瘕也。

〔附〕春夏间。蛇精及液沾菜上。人误食之。腹内生蛇。须用赤头蜈蚣一条。炙为末。

分二服。酒下。

徐文伯善医术。宋明帝宫人。患腰痛牵心。发则气绝。众医以为肉瘕。文伯视之曰。此发瘕也。以油灌之。即吐物如发。稍引之。长三尺。头已成蛇。能动。悬柱上。水沥尽。惟余一发而已。遂愈。

〔附〕唐书载甄权弟立言善医。时有尼明律年六十余。患心腹膨胀。身体羸瘦。已经二年。立言诊之曰。腹内有虫。当是误食发为之耳。因令服雄黄。须臾吐一蛇如手小指。惟有眼。烧之犹有发气。其疾乃愈。又一人好饮油。每饮四五升。方快意。乃误吞发入胃。血裹化为虫也。亦用雄黄五钱。水调服愈。

干德中。江浙间有慎道恭。肌瘦如劳。惟好食米。阙之则口出清水。情似忧思。食米顿便如常。众医莫辨。后遇蜀僧道广。以鸡屎及白米各半合。共炒为末。以水一盏调。顿服。良久。病者吐出如米形。遂瘥。病源谓米瘕是也。

续搜神记载一人共奴俱患鳖瘕。奴前死。遂破其腹。得白鳖尚活。有人乘马来看鳖。适白马尿。正落鳖上。即缩头。寻复以马尿灌之。鳖化为水。其主曰。我将瘥矣。即服之。如言而愈。

〔附〕一人患鳖瘕。痛有来止。或食鳖即痛。用鸡屎一升。炒黄。投酒中浸一宿。焙为末。原浸酒调下而愈。

宣室志载永徽中崔爽者。每食生鱼三斗乃足。后饥。作 未成。忍饥不禁。遂吐一物如虾蟆。自此不复能食 矣。

太平御览载元嘉中。有人啖鸭肉。乃成瘕病。胸满面赤。不得饮食。医令服秫米。须臾烦闷。吐一鸭雏。身喙翅背已成就。惟左脚故缀昔所食肉。遂瘥。

南史载褚澄治李道念。有冷疾五年。澄曰。汝病是食白瀹鸡子过多。取蒜一斤。令煮服之。吐一物如升。涎裹之。乃是鸡雏。羽翅爪距皆见。凡十三头而病愈。

震按蛇鳖有毒。 系生食。固有成瘕者。若食鸭肉与白瀹鸡子而生雏。将食猪肉者生小猪。食羊肉者生小羊乎。未可信也。

明皇杂录载一黄门奉使交广回。周顾谓曰。此人腹中有蛟龙。上惊问黄门曰。卿有疾否曰。臣驰马大庾岭。时大热。因口渴。遂饮水。觉腹中坚痞如石。周用硝石、雄黄煮服之立吐一物。长数寸。大如指。鳞甲具。投之水中。俄顷。长数尺。复以苦酒沃之。如故。

以器覆之。明日。已生一龙矣。上甚为之惊讶。

〔附〕广异记载一患者。饮食如故。发则如癫。面色青黄。小腹胀满。状如妊孕。医诊其脉。与证皆异。而难明主疗。忽有一山叟曰。闻开皇六年。灞桥人患此病。盖因三月八日水边食芹菜得之。有识者曰。此蛟龙瘕也。为龙游于芹菜之上。不幸食之而病也。遂以寒食饧每剂五合。服之数剂。吐出一物。形虽小而状似蛟龙。且有两头。获愈。

石藏用。蜀人。良医也。名甚着。一士人尝因承檐溜盥手。觉为物触入指爪中。初若丝发然。既数日。稍长如线。伸缩不能如常。始悟其为龙伏藏也。乃扣治疗之方于石。石曰。

此方书所不载。当以意去之。归可末蜣螂涂指。庶不深入胸膜。冀他日免震雷之患。士人如其言。后因迅雷。见火光遍身。士人惧。急以针穴指。果见一物自针穴跃出。不能灾。

名医录载汾州王氏。得病右胁有声如虾蟆。常欲手按之。不则有声。声相接。群医莫能辨。闻留阳山人赵峦善诊。求之。赵曰。此因惊气入于脏腑。不治而成疾。故常作声。王氏曰。因边水行次。有大虾蟆跃高数尺。蓦作一声。予不觉惊叫。便觉右胁牵痛。自后作声。

常似虾蟆也。峦乃引王氏脉诀右关脉伏结。积病也。正当作积病治。用六神丹泄下青涎。类虾蟆之衣。遂瘥。

齐谐记云。隆安中。江夏安陆县有人。姓郭名坦。得天行病后。遂大善食。一日消斗米家贫不能给。行乞于市。一日大饥不可忍。人家后门有三畦薤。因窃啖之。尽两畦。便大闷极。卧地。须臾大吐。吐一物如笼。因出地渐小。主人持饭出食之。不复食。因撮饭着所吐物之上。即化为水。此病寻瘥。

桓宣武有一督将。因时行病后虚热。便喜饮茗。必一斛二斗乃饱。裁减升合。便以为大不足。后有客造之。更进五升。乃大吐。一物出如升大。有口。形缩绉。状似牛 。客乃令置之盆中。以斛二斗复茗浇之。此物吸之都尽。而止觉小胀。又增五升。便悉混然从口中涌出。既吐此物。遂瘥。或问客此何病。答曰。此病名斛茗瘕。

夷坚志载一人自幼好酒。片时无酒。叫呼不绝。全不进食。日渐羸瘦。或执其手缚柱上将酒与看而不与饮。即吐一物如猪肝。入酒内。其人自此遂恶酒。

又镇阳有士人。嗜酒。日尝数斗。至午夜。饮兴一发。则不可遏。一夕大醉。呕出一物如舌。视无痕窍。至欲饮时。眼遍其上。矗然而起。家人沃之以酒。立尽。至日常所饮之数而止。遂投之猛火。爆裂为十数片。士人由是不能饮。

震按此种案可助麈谈。难充诊则。惟诸病名。亦所当知。故选其不同者而删其同者。但嗜茗嗜酒。尚非怪异。如鲜于叔明嗜臭虫。权长孺嗜人爪。刘邕嗜疮痂。唐舒州刺史张怀肃。

左司郎中任正名、李栋服人精。唐书高仙芝传载贺兰进明好啖狗粪。明初僧宗泐嗜粪浸芝麻杂米煮粥。驸马都尉赵辉喜食女人阴精月水。南京祭酒刘俊喜食蚯蚓。吴江妇人喜食死尸肠胃。此种皆系癖疾。惜无有治之者。遂作小说传流至今。令人绝倒耳。

卷八

积块

显庆寺僧应公。有沉积数年。每于四更后。心头痛硬。不能安卧。须起行寺中。习以为常。人莫知为何病。因求治于戴人。戴人令涌出胶涎一二升。