古今医案按

大崩而脉不为血减耳。其痛日重夜轻。知由阳虚不能健运。故亦凝滞而作痛。以证参脉。宜用助阳。若得脉减痛轻。方为佳兆。遂投参、 、归、术大剂加桂、附。一帖。来早再诊。脉皆稍宁。服至二三十帖。时当二月。至五月病愈。盖病有始终寒热之异。药有前后用舍不同。形有肥瘦壮少不等。岂可以一方而通治哉。

震按细软而数。为湿热。洪滑无力。为虚寒。的系辨脉要旨。汪公自跋数语。尤属治病要诀。然前之黄连。终嫌太过。久服不换。亦恐非宜。

一妇经行。必泻三日。然后行。诊其脉皆濡弱。曰。此脾虚也。脾属血。属湿。经水将动。脾血已先流注血海。然后下流为经。脾血既亏。则虚而不能营运其湿。令作参苓白术散每服二钱。一日米饮调下二三次。月余。经行不泻矣。

一妇年逾四十。形长色脆。病经不调。右脉浮软而大。左脉虚软而小。近快。常时经前作泄。今年四月。感风咳嗽。用汤洗浴汗多。因泄一月。六月。复因洗浴。发疟六七次。疟虽止而神思不爽。至八月尽。而经水过多。白带时下。泻泄。遂觉右脚疼痛。旧曾闪挫脚跟今则假此延痛。臀腿腰胁尻骨胫项左边筋皆掣痛。或咳嗽一声。则腰眼痛如刀扎。日轻夜重。叫号不已。幸痛稍止。饮食如常。因思月水过多。白带时下。日轻夜重。泄泻无时。亦属下多亡阴。宜作血虚治。然服四物止痛之剂益甚。九月。汪复诊视。始悟此病乃合仲景所谓阳生则阴长之法矣。夫经水多。白带下。常泄泻。皆由阳虚陷下而然。

脱是也。日轻夜重。盖日阳旺而得健运之职。故血亦无凝滞之患而日轻也。夜则阴旺而阳不得其任。失其健运之常。血亦随滞。故夜重也。遂以参、术助阳之药。煎服六七帖。痛减。

此亦病证之变。治法殊常。故记之。

震按前案之理易明。此案之脉亦易认为虚。惟近快而合以足之延痛。颇似湿热耳。然久泻复疟。经水过多。白带时下。显系参、术对证。何云治法殊常耶。

一妇人年逾四十。形色颇实。常患产难倒生。经水不调。或时遍身骨节疼痛。食少倦怠自汗。汪诊之。两手脉皆不应。而右关轻按。隐隐然微觉动也。疑脉出部。以指寻按经渠列缺穴分。亦不应。甚怪之。乃叩其夫。曰。有孕时。医诊亦言无脉。后服八物汤。幸而易产。得一子。汪曰。此由禀赋本来脉不应也。无足怪。可见天下事变无穷。果难一一以常理测也。如脉经所谓。但道其常而已。两手无脉。不伤其生。又不妨于胎孕。岂脉经所能尽耶震按人有一手无脉者颇多。若两手无脉者则少。此乃母胎中。或襁褓时。蹙锉其经隧。

致脉不通。原非病也。石山又诊一妇左手无脉。而动于腕臂外廉阳溪偏历之分。是即今所谓反关脉耳。汪乃曰。左脉离其部位。其病难以脉知。诚然反关脉多洪大。且可推展。果不足以审病情。又按丹溪治一妇久疟。食少经闭。两手无脉。每日与三花神佑丸十余粒。津咽之月余食进。脉出。又半月脉愈。又一月经行。此则因病而无脉。非向来无脉也。

一妇产后。经行不止。或红或白或淡。病逾八月。面色黄白。性躁。头眩脚软。医用参补药。病益加。用止涩药不效。汪诊之。右脉濡弱无力。左脉略洪而快。曰。右脉弱者。

非病也。左脉偏盛。遂觉右脉弱耳。宜主左脉。治以凉血之剂。遂以生地、白芍、白术各一钱。黄芩、阿胶、归身各八分。陈皮、香附、川芎、椿根皮、茯苓各六分。柴胡、甘草各五分。煎服二十余剂而愈。

震按右脉濡弱无力。而汪公乃以左脉偏盛为主。其取舍异矣。且曰。右脉弱非病。则经水之或白或淡。及面色黄白头眩脚软。非右脉弱之为病。汪公盖因曾用参 而病益加。则右脉不足凭。常以凉血之剂专主左脉为治耳。

又治一妇。年逾三十无子。汪诊其脉近和。惟尺部洪滑。曰。子宫有热。血海不固也。

其夫曰然。每行人道。经水即来。乃以丹溪大补丸加山茱萸、白龙骨止涩之药以治其内。再以乱发灰、白矾灰、黄连、五倍子为末。以治其隐处。果愈且孕。

立斋治一妇人。每交接则出血作痛。敷服皆凉血止痛之剂。不时出血甚多。此肝伤不能藏血。脾伤不能摄血也。用补中益气归脾二汤而愈。外亦以乱发、青布。烧灰敷之。

又一外家证同前。按其脉。两尺沉迟而涩。用补血散寒之剂不愈。偶检千金方。以蛇床子散绵裹纳其中。二次遂愈。

震按以上三案。病同而治法各异。可见病以脉为断也。立斋首案不载脉。然敷服皆凉血止痛之剂不效。则舍补无他法矣。此又可以意会也。

又一妇人。经候过期。发热倦怠。或用四物、黄连之类。反两月一度。且少而成块。又用峻药通之。两目如帛所蔽。薛曰。脾为诸阴之首。目为血脉之宗。此脾伤五脏皆为失所。

不能归于目矣。遂用补中益气、济生归脾二汤。专主脾胃。年余寻愈。

震按此案可比人天法眼。若不补脾胃而用血药凉药以治目。亡无日矣。

一妇人年四十。劳则足跟热痛。薛以阴血虚极。急用圣愈汤而痊。后遍身瘙痒。误服风药。发热抽搐。肝脉洪数。此乃肝家血虚火盛而生风。以天竺胆星为丸。用四物、麦冬、五味、芩、连、炙草、山栀、柴胡煎送而愈。

一妇人多怒。经行或数日。或半月方止。三年后。淋沥无期。肌体倦瘦。口干内热。盗汗如洗。日晡热甚。用参、 、归、术、茯神、远志、枣仁、麦冬、五味、丹皮、龙眼、炙草、柴胡、升麻。治之获愈。此证先因怒动肝火。血热妄行。后乃脾气下陷。不能摄血归源故用前药。若胃热亡津液而经不行。宜清胃。若心火亢甚者。宜清心。若服燥药过多者。

宜养血。若病久气血衰。宜健脾胃。

震按前案治血热生风。此案治脾虚下陷。迥然不同。但前案易认。此案内热倦瘦。盗汗口干。日晡热甚。已近痨怯病形。幸未咳嗽经停耳。若认为痨怯而用清火。则必死。

立斋曰。一妇性急。每怒非太阳耳项喉齿胸乳作痛。则胸满吞酸。吐泻少食。经行不止此皆肝火之证。肝自病则外证见。土受克则内证作。余先以四物加白术、茯苓、柴胡、炒栀、炒龙胆。清肝养血。次用四君子加柴胡、芍药、神曲。合左金以培土制肝。渐愈。惟月经不止。是血分有热。脾气尚虚。以逍遥散倍用白术、茯苓、陈皮。又以补中益气加酒炒芍药。兼服而安。

一妇人月经不调。晡热内热。饮食少思。肌体消瘦。小便频数。服济阴丸。月经不行。

四肢浮肿。小便不通。曰。此血分也。朝用椒仁丸。夕用归脾汤。渐愈。乃以人参丸代椒仁丸。两月余将愈。专用归脾汤五十余剂而痊。

一 妇月经不调。小便短少。或用清热分利之剂。小便不利。三月余。身面浮肿。月经不通。曰。此水分也。遂朝用葶苈丸。夕用归脾汤。渐愈。乃用人参丸间服而愈。以上二证作脾虚水气。用分利等药而没者。多矣。

震按立斋治病。善于温补。若攻伐之药。非其所长。今此三案。首案是其本色。后二案全宗陈氏良方治法。其椒仁丸中有芫花、 青、斑蝥、信砒峻毒之品。竟毅然用之。虽兼佐归脾汤。而毒药力猛。甚为担险。即葶苈人参二丸。亦非轻剂。乃二病皆痊。譬之名将。或攻或守。或奇或正。总操必胜之着。虽履险而如夷也。

一妇内热作渴。饮食少思。腹内近左。初如鸡卵。渐大四寸许。经水三月一至。肢体消瘦。齿颊似疮。脉洪数而虚。左关尤甚。此肝脾郁结之证。外贴阿魏膏。午前用补中益气汤午后以加味归脾汤。两月许。肝火少退。脾土少健。仍与前汤送下六味地黄丸。午后又用逍遥散送归脾丸。又月余。日用芦荟丸。以大皂角、青黛、芦荟、朱砂、麝香各一钱。另以干虾蟆用皂角等分烧存性。为末一两。入前项药。同为末。蒸饼丸如麻子大。每日二服。空腹以逍遥散下。日晡以归脾汤下。喜其谨疾。调理年余而愈。

震按古方治 瘕。有芦荟丸。用芦荟、黄连、胡黄连、木香、芜荑、青皮各五钱。当归茯苓、陈皮各一两五钱。炙草七钱。米糊丸云。治疳瘕。肌肉消瘦。发热。饮食少思。口干作渴。齿颊生疮等证。与此方大同小异。而叙证悉同。济阴纲目注。谓小儿疳积腹胀者宜用。疑与妇人非宜。意其误收。今观此案。而后知集书者之不误收也。

孙东宿治马二尹媳。每月汛行。子户旁辄生一肿毒。胀而不痛。过三五日。以银簪针破出白脓盏许而消。不必贴膏药而生肉。无疤痕。但汛行即发。或上下左右无定所。第不离子户也。内外科历治数年不效。且致不孕。因询于孙。沉思两日而悟曰。此中焦湿痰。

随经水下流。壅于子户也。经下而痰凝。故化为脓。原非毒。故不痛。用白螺蛳壳火 存性为君。南星、半夏为臣。柴胡甘草为佐。面糊丸。早晚服之。遂愈。

震按孙公颖悟。殊不可及。原非毒。故不痛。亦格致名言。

〔附〕一寡妇体弱。每逢月事声哑。沈尧封曰。肝肾之络。俱上连肺。精血下注。肺中必枯。故哑。用地黄、天冬、肉苁蓉、归身等大补精血。病反甚。加细辛五分。通厥少之络才入口。声即出。后用八味丸调理。经来不哑。

震按今人称月事为天癸者。谬也。经云。女子二七而天癸至。任脉通。太冲脉盛。月事以时下。又云。男子二八而肾气盛。天癸至。精气溢泻。若天癸即月事。丈夫有之乎。顾名思义。谓是天一之真水。乃精血之源头也。盖男女皆有精。易云。男妇媾精。可据。然指天癸为精。亦不妥。天癸为精。不该又云。精气溢泻矣。后贤讲受孕之道。有阳精阴血。先至后冲等说。亦谬。夫男女交接。曾见女人有血出耶。交接出血是病。岂能裹精。及为精所裹哉。大约两情欢畅。百脉齐到。天癸与男女之精偕至。斯入任脉而成胎耳。男胎女胎则由夫妇之天癸。有强弱盈虚之不同也。任脉督脉。皆起于前后两阴交之会阴穴。督总诸阳。任总诸阴。任脉隶足少阴。冲脉隶足阳明。所谓冲为血海。任主胞胎也。经云。前阴总宗筋之所会会于气街。而阳明为之长。阳明水谷之精华。变化成血以灌输太冲。太冲脉盛。月事以时下矣。既孕则血聚以养胎。不能输入太冲。故月事不下。由此辨之。任脉通而天癸至。冲脉盛而月事下。明系两项矣。

卷九　女科

师尼寡妇异治

许学士治一尼。恶风倦怠。乍寒乍热。面赤心怔忡。或时自汗。是时疫气大行。医见其寒热。作伤寒治之。用大小柴胡汤杂进。数日病急。许诊视。告之曰。三部无寒邪脉。但厥阴弦长而上鱼际。宜服抑阴等药。乃以生地二两。赤芍一两。柴胡、秦艽、黄芩各五钱。为细末。蜜丸如梧桐子大。每服三十丸。乌梅汤吞下。日三服。良愈。

薛立斋治一寡妇因怒。致不时寒热。久而不已。肝脉弦紧。用小柴胡加生地。治之而愈但见风。寒热仍作。此是脾胃气虚。用加味归脾、补中益气二汤。兼服而止。

一放出宫女。年逾三十。两胯作痛。肉色不变。大小便中作痛如淋。登厕尤痛。此瘀血渍入隧道为患。乃男女失合之证也。难治。后溃不敛。又患瘰 而殁。此妇在内。久怀忧郁及出外为人外家。又不如愿。致生此疾。可见瘰 流注。乃七情气血损伤。不可用攻伐。皎然矣。按精血篇云。女人天癸既至。逾十年无男子合。则不调。未逾十年思男子合。亦不调不调则旧血不出。新血误行。或渍而入骨。或变而为肿。或虽合而难子。合多则沥枯虚人产多则血枯杀人。

江篁南治一贵妇寡居。月候不调。常患寒热。手足或时麻木。且心虚惊悸。或心头觉辣诸治不效。诊其肝脉弦出左寸口。知其郁而有欲心不遂也。乃以乌药、香附二味投之。二服诸证俱减。

震按欲男子而不得。则相火内郁。郁久必致气血暗耗。阴阳交争。自生寒热。不皆由精血离位。渍入隧道而变寒热也。故失合之证成痨者。多非药可愈。江氏讲肝脉弦出寸口谓肝主疏泄。今肝火不泄。逆而上行。此说却通。又魏氏云。今人脉上鱼际者。十居其五。或左或右。或左右皆然。阴虚火盛之人。类多见之。不可定为郁病。此说亦是。

卷九　女科

崩漏

西园公不知何郡人。曾治一妇人。年六十二岁。患血崩不止。以黄连解毒汤四帖。后服凉膈散合四物六帖。即愈。此妇因悲哀太过则心系急。肺布叶举而上焦不通。热气在中。血走而崩。故效。

震按此即血热崩漏治法。然悲哀太过伤肺伤心。致元气暴虚而崩者。当用人参。如归脾汤之类。断不可用凉膈散。须以脉辨之。

王汝言治一妇。患胎漏。忽血崩甚。晕去。服童便而醒。少顷复晕。急服荆芥。随醒随晕。服止血止晕之药。不效。忽又呕吐。王以其童便药汁。满于胸膈也。即以手探吐之。末后吐出饮食及菜碗许。询之。曰。适饭后着恼。少顷遂崩不止。因悟曰。因饱食胃气不行。

故崩甚。血既大崩。胃气益虚而不能运化。宜乎崩晕不止。而血药无效也。急宜调理脾胃。

遂用白术五钱。陈皮、麦芽各二钱煎。一服晕止。再服崩止。遂专理脾胃药十数服。胃气始还。后加血药服之而安。若不审知食滞。而专用血崩血晕之药。岂不误哉。

震按此与食中相似。因知见病医病。不究其来历者。最误事也。

归大化之内。患崩血。昏愦。发热不寐。或谓血热妄行。投以寒剂。益甚。或谓胎成受伤。投以止血。亦不效。乃延立斋诊之。曰。此脾虚气弱。无以统摄血耳。法当补脾而血自止矣。用补中益气加炮姜。不数剂而效。惟终夜少睡。惊悸。另有八物汤。更不效。复叩诸先生。曰杂矣。乃与归脾汤加炮姜以补心脾。遂如初。

震按八物汤亦气血兼补而责其杂者。以血药太多。不专主心脾也。可见用药须与证恰对一毫假借不得。

江汝洁治叶廷杰之内。十月。病眼若合即麻痹。甚至不敢睡。屡易医。渐成崩疾。江诊得左手三部。举之略弦。按之略大而无力。右手三部。举按俱大而无力。经曰。血虚脉大如葱管。又曰。大而无力为血虚。又曰。诸弦为饮。又曰。弦为劳。据脉观证。盖由气血俱虚以致气不周运而成麻痹。时医不悟而作火治。药用寒凉过多。损伤脾胃。阳气失陷而成崩矣。以岁运言之。今岁天冲主运。风木在泉。两木符合。木盛而脾土受亏。是以土陷而行秋冬之令。以时候言之。小雪至大雪之末。六十日有奇。太阳寒水司令。厥阴风木客气加临其上。水火胜矣。经曰。甚则胜而不复也。其脾大虚。安得血不大下乎。且脾裹血。脾虚则血不归经而妄下矣。法当大补脾经为先。次宜补气祛湿。可得渐愈矣。以人参三钱。黄 二钱甘草四分。防风、荆芥、白术各一钱。陈皮八分。水煎。食远服。一剂分作三服。不数剂而安。

震按脉大而无力。乃气虚之确据。何可指定为血虚。况麻属气虚。先哲之成言也。气虚不能摄血则崩。参、 在所必用。惟左手脉举之略弦。似有风邪。少加荆、防。亦是。微嫌议论拖沓。借司天运气以张大其说。反觉宽泛耳。

易思兰治一妇患崩。去血极多。用止血药。崩愈甚。卧床月余。羸瘦食少。面青爪黑。

气促痰喘。易诊之。心脉平和。肝脉弦大时一结。肺脉沉而大且有力。脾胃脉沉涩。两尺沉而无力。曰。此气郁证也。询之。果因怒而致。乃用香附、乌药、苏梗为君。抚芎、白芷为臣。当归、白术、神曲、甘草为佐使。服药后。顿觉神爽。诸证减半。举家欣跃。易曰未也明日子时分。指甲变桃红色。方可救。至期甲色果红。又诊之。左三部如前。肺脉微起。

脾胃虽沉缓而不涩。两尺照旧。谓其家曰。午时血当大崩。毋得惊惶以骇病者。至期。果下紫黑血块数枚。自此遂止。或问曰。崩。血证也。人用血药不效。公用气药而止者。何也。

易曰。崩虽在血。其源在气。气如橐 。血如波澜。血随气行。欲治其血。先调其气。然有调气而血疾不愈者。有不调气而治血亦愈者。又何也。盖所因有不同耳。有因血而病气者。

有因气而病血者。能以脉证辨之。而治法之先后定矣。如人禀来血虚者。血虚气必盛。为咳血潮热咽痛等证。此则以血为主。而用滋阴降火之剂。今此证时值秋令。肺脉宜浮短而反沉大。失其令矣。有云。下手脉沉。便知是气。大者火也。气有余即是火。沉而兼大。是气郁而不运也。况肝木至秋。脉当微弱。兹反弦大而结。肝脉结者。血积于内也。病因肝家怒火郁结。血不归经而妄行。非因气而病血者乎。故以治气为先也。曰。指甲已黑矣。君断子时变红血已止矣。君断午时复来。何也。易曰。此正阴阳生长之妙也。盖血活则红。血凝则黑。

爪甲黑者。血凝而不散也。今用药以行其气。至子时一阳初动。气行则血活。故黑甲变而红矣。至午时一阴复生。肝乃乙木。乙木生于午。肝气得令。其邪不能容。故积血于此时尽出积出则气运血行。循环经络而病已矣。

震按此案议论通畅。大有发明。然开郁疏气之药。一服而瘀血行。新血止。必无其事。

不过此病有此理。姑存其说。以示后人。使勿墨守见血治血一法。

孙东宿治潘敬斋媳。经水不调。医投安胎之剂。越七月。经水忽大行。内有血块筋膜如手大者一二桶。昏冒困惫。其脉右关洪滑。左寸洪数。两尺皆洪大。病交夜分。切牙乱语。

手心热。口噤。时手足皆冷。心头胀闷不快。面色青。诸医皆谓难治。孙曰无恐。此浊痰流滞血海。以误服安胎之剂。益加其滞。血去多。故神魂无根据。痰迷心窍。故神昏语乱。其发于夜半者。乃痰热在心包络与胆经。故每至其时而发。为之调气开痰。安神养血。可生也。

即以温胆汤加石菖蒲、酒芩、天麻、枣仁、丹参与服。其夜子丑时。切牙乱语皆减半。次日仍与前药。每帖加竹茹五钱。临睡又与黑虎丹数粒。诸证悉去而愈。

震按此证不用脱血益气之法。其察脉审证高矣。然此时着眼在昏冒胀闷等证。非血去多而犹不止也。温胆汤竹茹用至五钱。终系暴病。病根在痰火。误服补涩药以致崩。非久崩不痊者比。若吾邑钱观察夫人患崩证三年。名医毕集。靡药不尝。迨后用归脾汤几数百帖。服参无算。旋愈旋发。卒致不起。纵遇孙公。亦复何法以治之。

施笠泽治祁君万之内。崩中。服地榆、续断等药不效。施诊其脉沉而结。曰。蓄血证也病得之天癸至而怒。祁曰然。因怒经止。半月后即患崩证。迄今一月矣。乃用桃仁、大黄行血破瘀。或谓失血复下。不导其势耶。施曰。血随气滞。蓄积不散。壅塞隧道。溢而妄行决壅去滞。则血自归经矣。不然。舍其本而治其末。何异下水塞流乎。服汤二剂。果下血。天癸旋至。

〔附〕高鼓峰治一产后恶露不尽。至六七日。鲜血奔注。发热口渴。胁痛狂叫。饮食不进。用养血及清肝行血药。无一效。高诊其脉。洪大而数。乃曰。此恶露未尽。留泊血海。

凡新化之血。皆迷失故道。不去蓄利瘀。则以妄为常。曷以御之。用醋制大黄一两。生地一两。桃仁泥五钱。干漆三钱。浓煎饮之。或曰。产后大虚。药毋过峻否。高曰。去者自去。

生者自生。何虚之有。服后下黑血块数升。诸病如失。再用补中益气调理而痊。

震按此二案。若合符节。要皆实证也。实证易治。一攻即愈。虚证难医。屡补无功。经云。不能治其虚。何问其余。以见能治虚者。自无难题矣。夫治虚用补。通套之法也。审其脏腑经络奇经。虚在何处。有无寒热湿风之兼挟。细细分别。尚或效或不效。其效者为能治。

不效者仍为不能治也。寒热湿风。古人皆有成方。而风之一字。今多忽略。内经云。卒风暴至。则经水波涌而陇起。原与天暑地热。经水沸溢。对待为言。故古人治风入胞门。有一味防风丸、举卿古拜散等方。若肝风内动。则未之及。肝属风木。主藏血。因怒因郁。皆致斯病须以逍遥散、虎潜丸、乌梅丸、补肝汤。斟酌加减。盖即肝风动血。又有挟寒、挟热、挟瘀之分。人参、熟地、阿胶、黄连、地榆、桂、附、桃仁、柏子仁、三七、郁金等。可凭脉证参入。总在临机权变。不得只以虚目之也。

卷九　女科

带下

吴茭山治一妇人。久患白带。瘦削无力。倦怠欲睡。腰酸腿痛。饮食无味。面黄。日晡烦热。小便淋沥。以归身、茯苓各一钱。炒芍药、地骨皮、白术、川芎、人参各八分。黄芩鹿角胶各一钱。炙草、熟地、车前子各五分。枣二枚。水煎服。数服而愈。后治数妇皆验程明佑治一妇。病带下不止。医投调经剂。血愈下。复投寒凉药。遂下泄。肌肉如削。

不能言。四肢厥逆。程诊其脉细如丝。曰。阳气微而不能营阴。法当温补。阳生则阴长而血不下漏。遂以人参二两。附子三片。浓煎。一服手足微温。再服思食。继服八珍四十剂愈。

立斋治一妇人。头晕吐痰。胸满气喘。得食稍缓。苦于白带。二十余年矣。诸药不应。

薛曰。此气虚而有痰饮也。饮愈带始愈。遂用六味地黄丸。不月而验。

震按六味地黄。岂能治饮。就此证宜六君与肾气丸并用。