古今医案按

音渐复。日渐向安。但起居调摄。殊费周折。衣被过暖。便咽喉痰结。稍凉则背微畏寒。或啜热饮。则周身大汗。怔忡走精。此皆宿昔过用附。余热内伏而寻出路也。适有石门董载臣。谓其伏火未清。非芩、连不能解散。时值嘉平。不敢轻用苦寒。仲春载臣复至。坐俟进药。服数剂。形神爽朗。是后坚心服之。至初夏反觉精神散乱。气不收摄。乃复就正于予。予谓桂、附汤药。火毒之性。方能上升。得参以濡之。故可久伏下焦。与龙潜水底不异。若究其源。惟滋肾丸一方为正治。但既经芩、连之于上。岂堪复受知、柏侵伐于下乎。况自春徂夏不离苦寒。苦先入心。必从火化。何敢兼用肉桂。引动虚阳。发其潜伏之性哉。端本澄源。仍不出六味合生脉。经岁常服。不特壮水制阳。兼得金水相生之妙用。何惮桂、附之余毒不化耶。

震按此案甚平庸。然辨证明晰。用药纯正。亦可为后学之津梁矣。较之汪石山案。深浅

卷二

霍乱

罗谦甫治一人。年近八十。六月。中暑霍乱。吐泻昏冒。终日不省人事。时夜半。请罗治。脉七八至。洪大有力。头热如火。足冷如冰。半身不遂。牙关紧急。盖年高气弱。当暑气极盛。阳明得令之际。中暑明矣。用桂苓甘露饮。甘辛大寒。泻热补气。加茯苓以分阴阳约一两。水调灌之。渐渐省事。三日后。诸证悉去。换人参补中汤。以意增减。十日后平又治蒙古百户昔良海。于戊午春。攻襄阳回。住夏曹州界。因食酒肉。多饮潼乳。得霍乱吐泻证。从朝至午。精神昏愦。已困急。来告。罗视之。脉皆浮数。按之无力。所伤之物已出矣。即以新汲水。调桂苓白术散。徐徐服之。稍得安静。又于墙阴掘地约二尺许。贮新水在内。搅动。待一时。澄定。用清者一杯。再调服之。吐泻渐止。至夜安卧。翌日微烦渴遂煎钱氏白术散。时时服。良愈。或问用地浆者。何也。曰。坤属土。土平曰静顺。感至阴之气。又于墙阴贮新汲水。以收重阴之气。阴中之阴。能泻诸阳中之阳。霍乱由暑热内伤所得。故用地浆而愈。

震按此案重在所伤之物已出。故其用药全不以多食酒肉过饮潼乳为治也。

汪石山治一人。年三十余。形瘦弱。忽病上吐下泻。水浆不入口者七日。自分死矣。汪诊脉八至。曰。当夏而得是脉。暑邪深入也。用人参白虎汤进一杯。稍安。后减去知母、石膏。加人参至四五钱。以黄柏、陈皮、麦冬等。随所兼病而佐使。一月平复。

江篁南治一人。于七月间得霍乱证。吐泻转筋。足冷多汗。囊缩。医以伤寒治之。增剧江诊之。左右寸关皆伏不应。尺极微。口渴欲饮冷水。乃以五苓散与之。觉稍定。向午犹渴。以五苓加麦冬、五味、滑石投之。更以黄连香薷饮。冷进一服。次早脉稍出。按之无根形脱。且呃。手足厥逆。饮食不入。入则吐。大便稍不禁。为灸丹田八九壮。囊缩稍舒。手足稍温。继以理中汤。渴犹甚。咽疼热不解。时或昏沉。饮以竹叶石膏汤而愈。

江应宿治一妇人。六月中旬。病霍乱吐泻转筋。医投霍香正气散。加烦躁面赤。揭衣卧地。江诊之。脉虚无力。身热引饮。此得之伤暑。宜辛甘大寒之剂泻其火热。以五苓散。加石膏、滑石。吐泻定。再与桂苓甘露饮而愈。

震按霍乱乃最轻之病。何以仲景于伤寒后列为一门。岂北五省之霍乱重于江浙耶。就江浙论。则霍乱因暑湿者多。香薷饮加苓、半、霍香、苍术、木瓜等即效。黄连、石膏不可轻用。人参尤不可轻用。石山篁南二案。不得不用人参。然汪案纯是寒证。一用理中。即热渴咽疼。可知暑月难投温补也。若冬月霍乱。固有因寒者。香薷又在所戒。予生平于盛暑时。

曾以真武汤治霍乱。其人吐泻腹痛。四肢冷。脉微细。恶寒不渴。故敢用之。取效甚速。亦未尝用人参也。

卷二

泄泻

东垣曰。予病脾胃久衰。视听半失。此阴盛乘阳。加之气短。精神不足。此由弦脉令虚多言之故。阳气衰弱。不能舒伸。伏匿于阴中耳。癸卯六七月间。霖雨阴寒。逾月不止。时人多病泄利。乃湿多成五泄故也。一日体重肢痛。大便泄泻。小便秘涩。默思内经云。在下者。引而竭之。是利小便也。故经又云。治湿不利小便。非其治也。当用淡渗之剂以利之为正法。但圣人之法。虽布在方策。其不尽者。可以意求。今客邪寒湿之淫。自外入里而甚暴若以淡渗之剂利之。病虽即已。是降之又降。复益其阴而重竭其阳。则阳气愈削而精神愈短矣。唯以升阳之药为宜。用羌、独、升麻各一钱。防风、炙甘草各五分。水煎热服。大法云。寒湿之胜。助风以平之。又云。下者举之。此得阳气升腾故愈。是因曲而为之直也。

震按升阳以助春生之令。东垣开创此法。故群推为内伤圣手。向来医学十三科。有脾胃一科。谓调其脾胃而诸病自愈。今已失传。虽读脾胃论。不能用也。

张子和治赵明之。米谷不消。腹作雷鸣。自五月至六月不愈。诸医以为脾受大寒。屡用圣散子、豆蔻丸等。俱不效。戴人曰。春伤于风。夏必飧泄。飧泄者。米谷不化而直出又曰。久风入中。则为肠风飧泄。中者脾胃也。风属甲乙。脾胃属戊己。甲乙能克戊己。肠中有风故鸣。经又曰。岁木太过。风气流行。脾土受邪。民病飧泄。诊其两手脉皆浮数。

在表也。可汗之。风随汗出泄当愈。以火二盆。暗置床下。给之入室。使服涌剂。以麻黄投之。乃闭其户。待一时许。汗出如洗。开户。减火一半。须臾。汗止泄亦止。

〔附〕神秘名医录载庞从善治著作王公 泄利。诊之。曰。两手三部中得脾脉浮而弦。

浮主风。弦主湿。又弦为肝脉。病因风湿外伤。致肝木刑于脾土而为洞泄。又名飧泄也。内经云。春伤于风。邪气留连。乃为洞泄。又云。春伤于风。夏生飧泄。其利下物。主浑白而完出是也。遂以五泄丸煎服之。数服而瘥。王公曰。从善年未四十。亦医之妙进。曾撰脉法源论一部。共二十篇。示愚观之。诚得叔和未尽之趣者也。

震按庞公此条。已为张戴人导其先路矣。又郝允治夏英公病泄。太医皆为中虚。郝曰。

风客于胃则泄。殆 本汤证也。夏骇曰。吾服金石等药无数。泄不止。其敢饮 本乎。郝强进之。泄止。此皆以风药治泄之模范也。然考仓公诊阳虚侯相赵章病。曰。其脉滑。是内风气也。饮食下咽。而辄出不留者。名曰 风。法五日死。犹能嗜粥。后十日乃死。所谓安谷者。过期也。即予所阅历。凡直肠泻者多死。不可概许以风药能治也。

子和又治讲僧德明。初闻家遭兵革。继又为寇贼所惊。得脏腑不调证。后入京。不伏水土。又兼心气。以致危笃。前后三年。八仙丸、鹿茸丸、烧肝散皆服之不效。乃求药于戴人戴人曰。此洞泄也。以谋虑久不决而成。肝主谋虑。甚则乘脾。久思则脾湿下流。乃上涌痰半盆。末后有血数点。肝藏血故也。又以舟车丸、浚川散下数行。仍使澡浴出汗。自尔病乃日轻。后以胃风汤、白术散调养之。一月而强实复故矣。

又治一人泻利不止。腹鸣如雷。不敢冷坐。坐则下注如倾。诸医例断为寒证。姜、桂、丁香、豆蔻。及枯矾、龙骨之类。靡不遍服。兼以燔针灼艾。迁延将二十载。戴人诊之。曰两寸脉皆滑。余不以为寒。然其所以寒者水也。以茶调散涌寒水五七升。无忧散泄积水数十行。乃通因通用之法也。次以五苓散淡剂渗利之。又以甘露散止渴。不数日而全愈。

震按久泻治以吐法尚可学。吐后复用大下。不敢学。及观项彦章治南台治书郭公。久患泄泻。恶寒。日卧密室。以毡蒙首。炽炭助之。皆作沉寒痼冷治。不效。项曰。公之六脉。

浮濡且微数。濡者湿也。数者脾有伏火也。病由湿热。而且加之以热剂。非苦寒逐之不可。

乃先用羌活、升、柴、泽泻以升阳散火。继以神芎丸下之。即去毡及炭而愈。此正善学子和罗谦甫随征南副元帅大忒木儿。驻扬州。时年六十八。仲冬病自利。完谷不化。脐腹冷疼。足 寒。以手搔之。不知痛痒。烧石以温之。亦不得暖。罗诊之。脉沉细而微。乃曰。

年高气弱。深入敌境。军事烦冗。朝暮形寒。饮食失节。多饮乳酪。履于卑湿。阳不能外由是清湿袭虚。病起于下。故 寒而逆。内经云。感于寒而受病。微则为咳。盛则为泻为痛。此寒湿相合而为病也。法当急退寒湿之邪。峻补其阳。非灸不能已其病。先以大艾炷于气海。灸百壮。补下焦阳虚。次灸三里二穴。各三七壮。治形寒而逆。且接引阳气下行。又灸三阴交二穴。以散足受寒湿之邪。遂处方云。寒淫所胜。治以辛热。湿淫于外。治以苦热以苦发之。以附子大辛热。助阳退阴。温经散寒。故以为君。干姜、官桂。大热辛甘。亦除寒湿。白术、半夏。苦辛温而燥脾湿。故以为臣。人参、草豆蔻、炙甘草。甘辛大温。温中益气。生姜大辛温。能散清湿之邪。葱白辛温。以通上焦阳气。故以为佐。又云。补下治下制以急。急则气味浓。故作大剂服之。不数服。泻止痛减。足 渐温。调其饮食。逾十日平复。明年秋过襄阳。值霖雨旬余。前证复作。根据前灸。添阳辅各灸三七壮。再以前药投之数服良愈。方名加减白通汤。

震按用苦甘辛温热燥药。乃治泻正法。而辅以灸法尤妙。

白云集曰。黄子浓者。江西人也。精医术。邻郡一富翁。病泄泻弥年。礼致子浓诊疗。

旬莫效。子浓曰。予未得其说。求归。一日读易。至乾卦天行健。朱子有曰。天之气运转不息。故阁得地在中间。如人弄碗珠。只运动不住。故在空中不坠。少有息则坠矣。因悟向者富翁之病。乃气不能举。为下脱也。又作字持水滴吸水。初以大指按滴上窍。则水满筒。放其按则水下溜无余。乃豁悟曰。吾可治翁证矣。即治装往。以艾灸百会穴三四十壮。泄泻止矣。医说会编注曰。百会属督脉。居顶巅。为天之中。是主一身之气者。元气下脱。脾胃无凭。所以泄泻。是谓阁不得地。经云。下者上之。所以灸百会愈者。使天之气复健行。而脾土得以凭之耳。铜人经谓百会灸脱肛。其义一也。

震按仲景伤寒论曰。少阴病。下利。脉微涩。呕而汗出。必数更衣。反少者。当温其上灸之。上字即指百会穴也。何待黄子浓始悟耶。及读资生经曰。旧传有人年老而颜如童子者。盖每岁以鼠粪灸脐中神阙穴一壮故也。予尝久患溏利。一夕灸三七壮。则次日不如厕。

连数夕灸。则数日不如厕。足见经言主泄利不止之验。是又与灸百会穴同一捷法。又张子和云。山东杨先生者。治府主洞泄不已。杨虽对病患。却与众人谈日月星辰缠度。及风云雷雨之变。自辰至未。病者听之而忘其圊。杨尝曰。治洞泄不已之人。先问其所慧之事。好棋者与之棋。好乐者与之笙笛。勿辍。是又于服药灸火之外。添一巧法。盖脾主信。泻久则以泻为信。使忘其圊。则失其泻之信而泻可止矣。

丹溪云。叔祖年七十。禀甚壮。形甚瘦。夏末患泻利。至秋深。百方不效。病虽久而神不悴。小便涩少而不赤。两手脉俱涩而颇弦。自言膈微闷。食亦减。此必多年沉积。僻在肠胃。询其平生喜食何物。曰。我喜食鲤鱼。三年无一日缺。予曰。积痰在肺。肺为大肠之藏宜大肠之不固也。当与澄其源则流自清。以茱萸、青葱、陈皮、苜蓿根、生姜煎浓汤。和以沙糖。饮一碗许。自以指探喉中。至半时。吐痰半升许如胶。是夜减半。次早又饮。又吐痰半升而利止。又与平胃散加白术、黄连。旬日十余帖而安。

又治一老人。右手风挛多年。九月内泄泻。百药不效。右手脉浮大洪数。此太阴经有积痰。肺气壅遏。不能下降。则大肠虚而作泻。当治上焦。用萝卜子擂和为浆水探之。吐大块胶痰碗许。随安。

一富儿面黄。善啖易饥。非肉不食。泄泻一月。脉大。以为湿热。当困而食少。今反形健而食多。不渴。此必疳虫也。验其大便果有蛔。治虫而愈。次年夏初。复泻。不痛而口干朱曰。昔治虫而不治甜故也。以去疳热之药。白术汤下。三日而愈。后用白术为君。芍药为臣。川芎、陈皮、黄连、胡黄连。佐芦荟为丸。白术汤下。禁肉与甜。防其再举。

一人性狡躁。素患下疳疮。或作或止。夏初患自利。膈微闷。医与理中汤。闷厥而苏。

脉涩。重取略弦数。朱曰。此下疳之深重者。与当归龙荟丸去麝。四帖而利减。又与小柴胡去半夏。加黄连、白芍、川芎、生姜。数帖而愈。

震按丹溪四案。其吐法犹为子和所常用。而一究其嗜食之何物。一凭其右脉之洪数。灼见为积痰在肺。然后用吐。吐药亦复不同。较之子和不辨寒热虚实。总与吐下者。谁圣谁狂至于治虫疳治下疳。其巧更难及。

吕沧洲治帅府从事帖木失尔。病下利完谷。众医咸谓洞泄寒中。日服四逆理中辈。弥剧。吕诊其脉。两尺寸俱弦大。右关浮于左关一倍。其目外 如草滋。盖知肝风传脾。因成飧泄。

非藏寒所致。饮以小续命汤。损麻黄加术三五升。利止。续命非止利药。饮不终剂而利止者以从本治故也。

震按此条与张子和治赵明之条似同而不同。彼为外风所伤。此则内风相传。治虽仿佛。

义有分别也。又沧洲治御史王彦芳内飧泄弥年。当秋半。脉双弦而浮。乃曰。夫人之病。盖由惊风。非饮食劳倦所致也。以肝主惊。故虚风自甚。因乘脾而成泻。当金气正隆尚尔。至明春则病将益加。夫人自述因失铜符而惊惧。由是疾作。乃用黄 牛肝。和以攻风健脾之剂逾月泻止。是又内风一种也。

滑伯仁治一人。暑月泄泻。小便赤。四肢疲困不欲举。自汗。微热口渴。且素羸瘠。医以虚劳。将峻补之。伯仁诊视六脉虚微。曰。此东垣所谓夏月中暑。饮食劳倦。法宜服清暑益气汤。投二剂而病如失。

震按自汗微热口渴溺赤。在暑月自属中暑形象。四肢困倦不欲举。固虚也。亦即暑伤气也。法本宜补而峻补。则暑不能清。仍未入彀。故清暑益气汤效最速。

汪石山治一人。于幼时误服毒药。泄痢。复伤食。大泻不止。后虽能食。不作肌肤。每至六七月。遇服毒之时。痛泻复作。善饥多食。胸膈似冷。夜间发热。嗜卧懒语。闻淫欲言阳举心动。惊悸盗汗。喉中有痰。小便不利。大便或结或溏。过食则呕吐泄泻。脉皆濡弱而缓。右脉略大。犹觉弱也。次日左脉三五不调。或二三至缓。三五至快。右脉如旧缓弱。

其左脉不调者。必动欲以摇其精也。其右脉缓弱者。由于毒药损其脾也。理宜固肾养脾。遂以参、术、茯苓、芍药、黄 、麦冬各一钱。归身、泽泻各七分。知、柏、山楂各六分。煎震按此条脉甚奇。论脉亦奇。可以广学人之见。

程明佑治一人。下泄。勺水粒米不纳。服汤药即呕。程诊之曰。病得之饮酒。脾恶湿。

汤药滋湿矣。以参、苓、白术和粳米为糕食之。病旋已。所以知其病得之饮酒过多者。切其脉濡缓而弱。脾伤于湿也。

震按濡缓而弱是虚脉。亦是湿脉。参、苓、术作糕代汤。补虚不助湿。与后之晚食前进热药。同一巧思。

薛立斋治钱可久。善饮。面赤痰盛。大便不实。此肠胃湿痰壅滞。用二陈、芩、连、山栀、枳实、干葛、泽泻、升麻一剂。吐痰甚多。大便始实。此后。日以黄连三钱。泡汤饮之而安。但如此禀浓不多耳。

震按此条重在如此禀浓不多句。而日以黄连三钱泡汤饮。又当知如此治法亦殊少。

又一人年六十。面带赤色。吐痰口干。或时作泻。春谓立斋曰。仆之证或以为脾经湿热痰火作泻。率用二陈、黄连、枳实、神曲、麦芽、白术、柴胡之类不应。何也。薛诊之。左关弦紧。肾水不能生肝木也。右关弦大。肝木乘脾土也。此乃脾肾亏损。不能生克制化。当滋化源。不信。薛谓人曰。此翁不久。当损于痢矣。次年果患痢殁。

震按左关弦紧。右关弦大。浅见者不过平肝清湿热而已。服之不应。不能解其何以不应也。院使此案。可作暗室一灯。

江应宿治黄水部新阳公。患脾肾泄十余年。五鼓初。必腹痛。数如厕。至辰刻。共四度巳午腹微痛而泄。凡七八度。日以为常。食少倦怠嗜卧。诊得右关滑数。左尺微弦无力。

此肾虚而脾中有积热也。投黄连枳实丸。腹痛渐除。渐至天明而起。更与四神丸、八味丸。

滋其化源。半年饮食倍进而泄愈。

震按此条本虚标实。又是一格局。先清后温。却是正法。

〔附〕有人每日早起。必大泻一行。或时腹痛。或不痛。空心服热药。亦无效。后一医令于晚食前。更进热药。遂安。盖热药服于清晨。至晚药力已过。一夜阴气。何以敌之。晚间再进热药。则一夜热药在腹。足以胜阴气矣。此可为用热药者又辟一法。

一人久患泄泻。以暖药补脾。及分利小水诸法。不应。一医诊之。心脉独弱。乃以益心气药。兼补脾药服之。遂愈。盖心火能生脾土。又于命门火生脾土之外。另伸一义也。

宋徽宗食冰太过。病脾疾。国医不效。召杨介。进大理中丸。上曰。服之屡矣。介曰。

疾因食冰。臣请以冰煎此药。是治受病之源也。果愈。

震按此又于诸法之外。另伸一义。颖悟者可以触类旁通。

李士材治闽人张仲辉。素纵饮。又喜啖瓜果。忽患大泻。诸用分利燥湿者俱不效。李诊其六脉皆浮。乃引经言春伤于风。夏生飧泄。用麻黄三钱。参、术各二钱。甘草、升麻各一钱。取大汗而愈。

震按此即效戴人治赵明之之法。而加参、术。尤为稳当。

缪仲淳曰。金坛庄敛之。素壮实。善啖。仲夏忽患泄泻。一应药粥菜蔬入喉。觉如针刺下咽即辣。因而满腹绞辣。随觉腹中有气。先从左升。次即右升。氤氲遍腹。即欲如厕。

弹响大泄。肛门恍如火灼。一阵甫毕。一阵继之。更番转厕。超时方得离厕。所泻俱清水盈器。白脂上浮。药粥及菜蔬。俱不化而出。甚至梦中大遗。了不收摄。诸医或云停滞。或云受暑。或云中寒。百药杂投。竟如沃石。约月余。大肉尽脱。束手待毙。予往诊之。脉洪大且数。知其为火热所生病。用川黄连三钱。白芍五钱。茯苓、扁豆、石斛、车前各三钱。橘红二钱。炙甘草一钱。煎成。将井水澄冷。加童便一杯。药甫入喉。恍如饮薄荷汁。隐隐沁入心脾。腹中别成一清凉世界。遂卧达旦。洞泻顿止。连服三剂。大便已实。前泄时药粥等物。凡温者下咽。腹中遂觉气升。即欲大解。一切俱以冷进方快。至是觉恶心畏冷。旋易以温。始相安。余曰。此火退之征也。前方加人参二钱五分。黄 三钱。莲肉四十粒。红曲一钱五分。升麻五分。黄连减半。五六剂后。去升麻。又服三十余剂。泻已久止。而脾气困顿不知饥饱。且稍饮茶汤。觉肠满急胀。如欲寸裂。余曰。大泻之后。是下多亡阴也。法宜用补。倘此时轻听盲师。以香燥取快临时。元气受伤。必致变成膨胀而不救矣。为定丸方。

熟地黄八两。萸肉、山药、人参、黄 各五两。牛膝、五味子、白芍各六两。炙甘草一两。

紫河车二具。蜜丸。空心饥时各一服。而日令进前煎方。敛之相信甚力。坚守二方。服几三年。脾胃始知饥而嗜食。四体亦渐丰矣。其病初平后。予劝其绝欲年余。敛之因出外家。得尽发家人阴谋。乃知向之暴泻。由中巴豆毒。本草中巴豆毒者。黄连冷水解之。余方恰与暗合。向使如俗医所疑停滞受寒中暑法治之。何啻千里。即信为是火。而时师所投黄连。不过七八分至钱许止矣。况一月之泻。未有不疑为虚寒者。敢用黄连至四钱乎。始知察脉施治。

贵在神而明之也。

〔附〕仲淳曰。余治敛之泻止后。恐其元气下陷。急宜升举。用升麻以提之。初不知其为中毒也。乃因用升麻太早。致浊气混于上焦。胸中时觉似辣非辣。似嘈非嘈。迷闷之状。

不可名状。有时滴酒入腹。或啖一切果物稍辛温者。更冤苦不胜。庄一生曰。此病在上焦。

汤液入口即下注。恐未易奏功。宜以噙化丸治之。用贝母五钱。苦参一两。真龙脑薄荷叶二钱。沉香四钱。人参五钱。为末。蜜丸如弹子大。午食后临卧时各噙化一丸。甫四丸。胸中恍如有物推下。三年所苦。一朝若失。

震按此条初时用冷药冷服。人犹可及。至不知饥饱胀满欲裂。不用六君五皮。竟以熟地萸肉、参、 、五味、河车填补。断不可及。庄一生之噙化丸。亦未易及也。

孙一奎治溧水令君吴涌澜夫人。每五更倒饱。必泻一次。腹常作胀。间亦痛。脉两手寸关洪滑。两尺沉伏。孙曰。此肠胃中有食积痰饮也。乃与总管丸三钱。生姜汤送下。大便虽行。不甚顺利。又以神授香连丸和之。外用滑石、甘草、木香、枳壳、山楂、陈皮、白芍、酒连。调理而安。

吴九宜每早晨腹痛泄泻者半年。粪色青。腹膨 。人皆认为脾肾泄也。为灸关元三十壮服补脾肾之药。皆不效。自亦知医。谓其尺寸俱无脉。惟两关沉滑。大以为忧。恐泻久而六脉将绝也。东宿诊之。曰君无忧。此中焦食积痰泄也。积胶于中。故尺寸脉隐伏不见。法当下去其积。诸公用补。谬矣。渠谓敢下耶。孙曰。何伤。素问云。