古今医案按

生乃王金坛之高弟。准绳序中所谓嘉善高生隐从余游。因采取古今方论。命高生次第录之者是也。予童时习闻父老传诵。其治病如神。着有医林广见及杂证二书。未曾刊印。世人得之者珍如拱璧。又有医案数卷。立方颇多奇巧。然险峻者亦难轻试。略选数条以存吾邑之文献云耳。

喻嘉言治袁继明。素有房劳内伤。偶因小感。自煎姜葱汤表汗。因而发热三日。变成疟疾。喻诊其脉。豁大空虚。且寒不成寒。热不成热。气急神扬。知为元阳衰脱之候。因谓其父曰。令郎光景。窃虑来日疟至。大汗不止。难于救药。今晚宜用人参二两。煎浓汤。预服防危。渠父不以为意。次日五鼓时。病者便觉精神恍惚。觉得参至。疟已先发矣。喻甚彷徨恐以人参补住疟邪。虽救急。无益也。只得姑俟疟热稍退。方与服之。服时已汗出沾濡。

顷之。果然大汗不止。昏不知人。口流白沫。灌药难入。直至日暮。白沫转从大孔遗出。喻喜曰。白沫下行。可无恐矣。但内虚肠滑。独参不能胜任。急以附子理中汤。连进四小剂。

人事方苏。能言。但对面谈事不清。门外有探病客至。渠忽先知。家人惊以为祟。喻曰。此正神魂之离舍耳。吾以独参及附子理中驷马之力追之。尚在半返未返之界。以故能知宅外之事。再与前药二剂而安。

震按高鼓峰治新安程结先子病疟。皆从此案描出。但每日辰时大寒。午时大热。热即厥两目直视。不能出声。颏脱。涎水从口角涌出不止。日流数升。至丑时始汗解。饮食不进昏冒欲绝。其为虚甚。尤易识耳。惟以大剂参、 、桂、附而兼熟地。是宗景岳法。与喻又治中尊陆六息久疟。一日轻。一日重。食减肌瘦。困倦嗳气。嘉言云。是由饥饱劳佚所感。受伤在阳明一经。故饮食减。而大便转觉艰涩者。胃病而运化之机迟也。饥肉消瘦者胃主肌肉也。形体困倦者。胃病而约束之机关不利也。口中时时嗳气者。胃中不和而显晦塞之象也。一日轻一日重者。因时日干支之衰旺。与人身相关。故甲丙戊庚壬为阳。乙丁己辛癸为阴。疟久食减。胃中之正已虚。而邪去未尽。是以值阳日助正。而邪不能胜则轻。值阴日助邪。而正不能胜则重也。当以理中汤。助胃家中脘。俾得运用。则下脘之浊气。自能传入肠中。而大便不艰。不复升至胸中。而膈间宽快矣。

震按此条议论通畅。而干支衰旺之说前人从未道及。可比昌黎之张皇幽渺矣。

张路玉治张怡泉。年七十五。居恒常服参、附、鹿角胶等阳药。秋间病疟。误用常山止截药一剂。遂致人事不省。六脉止歇。按之则二至一止。举指则三五至一止。惟在寒热之际诊之则不止歇。热退则止歇如前。此真气衰微。不能贯通于脉。所以止歇不前。在寒热之时邪气冲激经脉。所以反得开通。此虚中伏邪之象。乃用常山一钱酒拌。同人参五钱焙干。

去常山。但用人参以助胸中大气而祛逐之。当知因常山伤犯中气而变剧。故仍用常山为向导耳。连进二服。遂得安寝。但寒热不止。脉如前。乃日进人参一两。分二次进。并与稀糜助其胃气。数日寒热渐减。脉微续而安。

震按此条论歇止脉最有见。其用常山法。与杨介以冰煎药。皆为巧作。然寒热不止。脉止如前。巧且无益。惟日进人参一两。不兼他药。真大巧若拙也。

又治顾大来。年逾八旬。初秋患瘅疟。昏热谵语。喘乏遗尿。或者以为伤寒谵语。或者以为中风遗尿。危疑莫定。路玉曰。无虑。此三阳合病。谵语遗尿。口不仁而面垢。仲景暑证中。原有是例。遂以白虎加人参。三啜而安。

震按内经论瘅疟。纯是实热证。故推其未病。则曰中气实而不外泄。溯其受病。则曰用力出汗。风寒舍于皮肤分肉。究其病发。则曰阳气盛而不衰。经文虽不言脉。谅脉之洪实有力可知也。此条系瘅疟。故谵语遗尿不死。然八旬之外有此证。死者甚多。勿轻以此案作榜中翰金淳还乃郎。八月间患疟。发于辰戌丑未。而子午卯酉每增小寒热。直至初夏。石顽诊其六脉如丝。面青唇白。乃与六君子加桂、附。四服不应。每服加人参至一两。桂、附各三钱。又四服而辰戌丑未之寒热顿止。子午卯酉之寒热更甚。此中土有权而邪并至阴也。

仍与前药四服。而色荣。食进寒热悉除。后与独参汤送八味丸。调理而安。

震按此案与虞花溪案同阅。始知轻重各有妙处。

飞畴治沈子嘉平。向来每至夏间。脐一着扇风则腹痛。且不时作泻。六脉但微数。无他异。此肾脏本寒。闭藏不密。易于招风也。下寒则虚火上僭。故脉数耳。曾与六味去泽泻。

加肉桂、肉果、五味、白蒺。作丸服。因是脐不畏风。脾胃亦实。明秋患疟。医用白虎、竹叶、石膏等。疟寒甚而不甚热。面青足冷。脉亦弦细而数。用八味地黄。三倍桂附作汤。更以四君合保丸。早暮间进。二日疟止。调理而愈。

震按腹之部位。当脐属肾。脐着扇风即痛泻。自宜温肾。但不以六脉带数而畏投温药。

可取也。蒺藜一味。加得更好。至如治疟。不以脉之细数而不倍加桂、附。更可取也。

马元仪治工部那公太夫人。年七十外。恶寒发热如疟。迁延月余。神昏食少。舌胎兼刺小腹肿痛。上连胸胁。诸医莫效。马诊两手脉弦涩而结。尺中倍弱。知为内伤重而外感轻得之劳倦且郁。病在肝脾两经也。劳则伤脾。郁能伤肝。肝脾气血两伤。邪气独从内结。

治之者责其实而忘其虚。以致加重。今须大顾元气。微兼治邪。始克有济。用人参三钱。扶其元气。桂枝七分。散其虚邪。黄连、肉桂。使上下交通。炮姜、半夏。以开痞散结。一剂而脉渐透。再剂而神气颇清。右关转见滑实。元仪方以脉有转机为庆。前医疑热药太过。欲投白虎汤。马曰。此津液元气两亏之证。服药后两脉透起。神气清爽。业已养正而透邪。但今津液尚枯。虚热内甚。当进以滋燥清热之品。其与阳明实热证可峻行肃杀者。奚啻天壤也仍用人参为主。加生首乌以养津润燥。佐黄连、枳实、杏仁、半曲。以除热散结而化痰。

三日。大便已行。后加芦根汁、蔗浆。甘寒养阴之品。六七日。右关脉和。舌刺亦平。微见利下。前医又疑寒药所致。欲用理中。马曰。数日以来。纯用甘寒清燥之剂。三四日而始大便通。六七日而始舌刺平。今津液方回。虽见利下。继必自止。何得喜功生事。且今胸腹间尚有结气未释。正宜疏畅肝脾。以通和气道。且气道通和。虽不治利。利亦自止。所谓一举而两得也。仍用人参、半、曲、广皮、茯苓、郁金、佛手等剂。六七日后。气和而利止。周身浮肿。下体不能转移。此久病后元气大亏。脾虚不运。如盗去而舍空之比。复与大剂参、术、苓、草、附、桂。至二十剂而肿平。乃得全愈。

震按印机草中所载寒热痞闷中州结痛者。每用人参、桂枝、肉桂、黄连、炮姜、半夏。

或合枳、朴。或合枳、桔。继见燥象。即以人参、生首乌、栝蒌实、蔗浆、梨汁、芦根汁等或合黄连、知母。或合橘、半。若见虚寒象。多用理中加桂汤。或白通加人尿猪胆汁汤。

其用人参有一二两至五六两作一剂者。亦可谓大手笔。但雷同之案太多。故此集所选独少。

又见其治身热胸满喘嗽多痰者。必重用栝蒌实、紫菀。佐以半曲、贝母、杏仁、苏子、枳、结。或合柴胡、秦艽。或合前胡、干葛。大约相同。惟治汪生咳嗽梦泄。面白畏风。两寸浮大而虚。关尺虚小。用玉屏风散。多加人参。为不同。及治朱千秩喘嗽。寒热自汗。食减身重。自夏至秋。脉象浮涩。亦用玉屏风加贝、杏、苏子、桔梗。云一剂而脉症和。此不敢信也。继以六味加参。颇妥当。至如栝蒌实合炮姜及桂枝、生首乌者。不一而足。虽其运用纯熟。未免数见不鲜。因并舍之。

〔附〕嘉善一张姓少年。春间患寒热如疟。始用发散。继用养阴。已愈矣。越数日。疟又作。且兼白浊不止。用小柴加首乌、生地、丹皮、萆 等。不应。又数日。寒热渐重。不能起坐。口渴烦躁。舌赤唇焦。一老医用白虎汤。而热益甚。发晕。昏沉几死。热气冲开二三尺。两目赤肿。目眵胶闭。舌红且干。唇焦面赤。两足如烙。惟大便泄泻。脉虚而软。

余友沈尧封兄用人参二钱。熟附子三钱。茯苓五钱。白芍一钱五分。一剂而热少定。遂连服十余日。惟以牡蛎、牛膝、枸杞、生地出入加减。粥进热退。诸证去其六七矣。忽然腹痛大作。连泻二三十次。烦渴又作。懊 迷闷不安。举家骇泣。沈曰。无恐。此久积之寒饮。因脾得参附之力以运动之。欲乃大下也。复用附子五钱。干姜二钱。苓、芍、炙草。数剂而安又用参术平补全愈。

震选疟疾诸案虽不多。然皆精深高妙。可以启发后学。若浅近之法未载。略为补之。古云。日作者轻。间日者重。此不可拘。若日作而寒热之时短。势又不甚。则诚轻。倘势甚。

而时又长。反不如间日者尚有休息之一日也。何可云轻。惟疟发渐早为易痊。渐晏为未止。

乃一定之局。间有不一定者。如发渐早而热退之时如旧。则其寒热加长矣。愈长则正气愈虚而加剧。不得引内经其气上行九日出于缺盆之中为证也。又有发渐晏而热退之时如旧。则其寒热渐短矣。愈短则邪气愈衰而自止。不得引昔贤自阳之阴者难愈为证也。隔二日曰三阴疟较诸疟为最重。有二三年未愈者。亦有二三月即愈者。只看其寒热之轻重短长。以辨其病之浅深。然三阴疟无骤死之理。反不比日作与间日者。有骤死之人也。此皆就予生平所验而言之。大抵疟疾因风寒者。多初起无汗。必该发散。羌、苏、防、葛之类。若有汗。则用桂枝、白芍。兼见热象。则桂枝柴胡各半汤。深秋初冬。寒重无汗。口不渴。脉不数者。麻黄汤小剂用之。兼见热象。则加石膏。即越婢法也。表证而挟里证。有痰食者。加入朴、半、麦芽之类。向有无痰不成疟。无食不成疟二说。未可全废。疟疾因于暑者。必热多寒少。有汗口渴。桂枝白虎汤、竹叶石膏汤酌用。暑兼湿。则苍术白虎汤、桂苓甘露饮酌用。以上皆疟疾之表证药。而疟发每多呕逆痞闷。又须以草果、知母、藿香、枳、朴、白蔻、姜汁、干姜、竹茹、芦根等。审其寒热加入。亦统属疟疾之实证药也。若素虚人。或病后疮后产后。

不可一例论。古云。无汗要有汗。散邪为主。有汗要无汗。扶正为先。汗之一端。尚且严为分别。岂以虚证虚脉而可虚其虚乎。补中益气汤、人参养营汤、参茸归桂饮、理中、八味、真武等方。择其脉证相合者用之。盖温补温通补脾补肾。方义微别耳。惟是大虚必挟寒。昔肾谓治久疟用补者。少加附子。其效如神。故虚疟之用桂、附。与三阴疟之用丁香。俱有奇功可据也。然或虚疟不见寒证。却有热象。脉弦数或洪数者。势难投以温药。则甘寒生津如蔗浆、秋露水、梨藕汁。壮水制火如二地、二冬、阿胶。以及生脉散、何人饮。又堪供我驱策矣。复有虚实参半之热证。则小柴胡原方、人参白虎汤、半夏泻心汤、黄连汤。可以奏功若虚实参半而寒者。较易治。毋庸再赘。但寒热二字。全在凭之以脉。纵使热多。甚至但热无寒而脉细软者。当以虚治。不得轻用白虎。寒多。甚至但寒无热而脉洪实者。当以热治不得便用姜、桂。此妙诀也。夜疟皆云邪入血分。当用血药以提其邪。说固可通。景岳归柴饮、鼓峰香红饮二方俱佳。然初起在夜。嗣后不早不晏。始终发于夜者是也。设趱前渐定日昃。缩后已至日出。皆不得谓之夜疟矣。禁法与截法不同。禁是外为镇厌。其法甚多。效者亦多。即祝由之一类。然轻者效。重者不效。三疟全不效。比之打仗。掠其残兵耳。设用药中綮。何藉此乎。截是服药以截止。常山截三疟有奇效。截止后须谨慎调摄。否则复发增重。用砒者亦然。然砒必大吐。恐至伤人。其间日与日作者。原不须截。欲截则露姜饮最佳虚加人参尤妙。缪仲淳谓疟由于暑。暑得露而解也。予考古法。要冷冻饮料以存露性。今怕冷饮。隔汤炖温犹可。若着火则露性全失矣。临证指南以秋露煎药。非也。外有胆汁二姜丸、蒜烧 、草果蒸参、常山炒参诸方。以及景岳云。小柴胡汤加常山二钱。截疟如神。皆在乎人之善用耳。疟母必用鳖甲煎丸。丸中除去人参为大谬。或以参汤送之。汤力已过。丸力才行。譬如悍卒无良将统驭。步伐岂能整齐。又按此丸偏于寒削。若阳虚者不宜。惟仲淳疟母丸重用参、桂为宜。三疟虽属三阴。亦只要辨明寒热虚实。而应以温凉补泻。若谓阳经之方。治之无益。必以仲景治三阴之法为根蒂。似属高谈。实门外汉也。总之。医者多读书多阅历。病者能调摄。能谨慎。斯四难并。二美合矣。

卷三

痢

叶先生名仪。尝与丹溪俱从白云许先生学。其记病云。岁癸酉秋八月。予病滞下。痛作绝不食饮。既而困惫不能起床。乃以衽席及荐。阙其中而听其自下焉。时朱彦修氏客城中以友生之好。日过视予。饮予药。但日服而病日增。朋游哗然议之。彦修弗顾也。浃旬病益甚。痰窒咽如絮。呻吟亘昼夜。私自虞。与二子诀。二子哭。道路相传谓予死矣。彦修闻之曰。吁。此必传者之妄也。翌日天甫明。来视予脉。煮小承气汤饮予。药下咽。觉所苦者自上下。凡一再行。意冷然。越日遂进粥。渐愈。朋游因问彦修治法。答曰。前诊气口脉虚形虽实而面黄稍白。此由平素与人接言多。多言者中气虚。又其人务竟已事。恒失之饿而伤于饱。伤于饱其流为积。积之久。为此证。夫滞下之病。谓宜去其旧而新是图。而我顾投以参、术、陈皮、芍药等补剂十余帖。安得不日以剧。然非浃旬之补。岂能当此两帖承气哉故先补完胃气之伤。而后去其积。则一旦霍然矣。众乃敛衽而服。

震按此与许学士治伤寒太阳病因尺脉不应用黄 建中同法。彼先补而后散。此先补而后攻。但二公把握得定。故嫌疑不避。设麻黄承气之用于后者不能愈病。则人之归咎难辞。而医之用药无路矣。

一人患痢久不愈。脉沉细弦促。右为甚。日夜数十行。下清涕。有紫黑血丝。食少。丹溪曰。此瘀血痢也。凡饱食后疾走。或极力叫号殴跌。多受疼痛。大怒不泄。补塞太过。火酒火肉。皆致此病。此人以非罪受责故也。乃以乳香、没药、桃仁、滑石。佐以木香、槟榔大黄。神曲糊丸。米饮下百丸。再服。大下秽物而愈。

一老人年七十。面白。脉弦数。独胃脉沉滑。因饮白酒作痢。下淡水脓血。腹痛。小便不利。里急后重。丹溪以参、术为君。甘草、滑石、槟榔、木香、苍术为佐使。煎汤下保和丸三十粒。次日前证俱减。惟小便未利。以六一散服之而愈。

丹溪从叔。年逾五十。夏间患滞下病。腹微痛。所下褐色。后重食减。时有微热。察其脉皆弦而涩。似数而稍长。喜不甚浮大。两手相等。视其神气大减。朱曰。此忧虑所致。心血亏。脾气弱耳。以参、术为君。归身、陈皮为臣。川芎、白芍、茯苓为佐使。时暄热甚。

少加黄连。两月而安。此等证。若因其逼迫而用峻剂。误矣。

梅长官年三十余。奉养浓者。夏秋息痢。腹大痛。或令单煮干姜。与一帖。痛定。少顷又作。又与之。又定。八日服干姜三斤。左脉弦而稍大。似数。右脉弦而大稍减。亦似数。

重取似紧。朱曰。此必醉饱后食寒凉太多。当作虚寒治之。因服干姜多。以四物去地黄。加参、术、陈皮、酒红花、茯苓、桃仁煎。入姜汁饮之。一月而安。

丹溪云。赵立道年近五十。质弱而多怒。七月炎暑。大饥索饭。其家不能急具。因大怒两日后。得滞下病。口渴。自以冷水调生蜜饮之。甚快。滞下亦渐缓。如此者五七日。召予视。脉稍大不数。遂令止蜜水。渴时但煎人参白术汤。调益元散与之。滞下又渐收。七八日后觉倦甚。发呃。予知其久下而阴虚也。令守前药。然滞下尚未止。又以炼蜜饮之。如此者三日。呃犹未止。众皆尤药之未当。将用姜、附。予曰。补药效迟。附子非补阴者。服之必死。众曰。冷水饮多。得无寒乎。予曰。炎暑如此。饮凉非寒。勿多疑。待药力到。当自止。又四日而呃与滞下皆止。

陈宅仁年近七十。浓味人也。有久喘病而作止不常。新秋患痢。食大减。五七日。呕逆发呃。丹溪视脉皆大豁。众以为难。朱曰。形瘦者尚可为。以黄柏炒燥研末。陈米饭丸。小豌豆大。每服三十丸。人参、白术、茯苓三味煎浓汤下。连服三剂即愈。切不可下丁香等热震按丹溪诸案绝不雷同。与马元仪大相悬绝。其最难及者。以服干姜至三斤而仍认为虚以呃逆已投参、术。而一兼益元。一兼黄柏。苟非识得真。岂能不惑如此。

壶仙翁治一命妇。病滞下。腹痛腰胀。翁诊其脉。曰。此气血滞郁而然。当调血和气。

则痢自止。所以知其病者。切其脉。沉而滞。循其尺。尺涩。沉滞则气不和。涩则精血伤。

病由积郁而强食。故气血俱伤。乃投以四物、五苓、木香。痛少止。倍当归。经通而滞下已汪石山云。予兄年逾六十。色苍素健。九月患滞下。予适出外。自用利药三帖。病减。

延至十月。后重未除。滞下未止。诊之。脉皆濡散。颇缓。初用人参二钱。归、芍、黄芩、升麻、桃仁各一钱。槟榔五分。煎服。后重已除。再减桃仁、槟榔。加白术一钱五分。滞下亦定。惟粪门深入寸许。近后尾闾穴傍。内生一核如梅。颇觉胀痛不爽。予曰。此因努责气血下滞于此。耐烦数日。脓溃自安。果如所言。后服槐角丸。痔痛如故。仍用人参三钱。归、升麻等剂而愈。

一妇年逾五十。病痢半载余。医用四物凉血之剂。及香连丸。愈增。脘腹痛甚。里急后重。下痢频并。嗳气。亦或咳嗽。遍身烦热。石山诊之。脉皆细弱而数。曰。此肠胃下久而虚也。医用寒凉。愈助降下之令。病何由安。经曰。下者举之。虚者补之。其治此病之法欤遂以参、术为君。苓、芍为臣。陈皮、甘草、升麻为佐使。研末。每服二钱。清米饮调下日二次。或三次。遂安。

吴茭山治一妇。长夏患痢。痛而急迫。其下黄黑色。诸医以薷苓汤。倍用枳壳、黄连。

其患愈剧。吴诊之。两尺脉紧而涩。知寒伤荣也。问其病由。乃行经之时。因渴饮冷水一碗遂得此证。盖血被冷水所凝。瘀血归于大肠。热气所以坠下。遂用桃仁承气汤。加马鞭草延胡索。一服。次早下黑血升许。痛止脏清。次用调脾活血之剂。遂痊。此乃经凝作痢。

震按此条先用薷、连。其患愈剧。再合以尺脉之紧涩。明知为寒伤营矣。乃不用温药佐消瘀。仍以承气加逐瘀药。岂因后重急迫。宜下不宜温耶。

薛立斋治少宗伯顾东江。停食患痢。腹痛下坠。或用疏导之剂。两足浮肿。食少倦怠。

烦热作渴。脉洪数。按之微细。以六君子。加姜、桂各二钱。吴茱萸、五味子各一钱。煎成冷冻饮料。即睡。觉而诸证顿减。此假热而治以假寒也。

立斋又云。先母年八十。仲夏患痢。腹痛。作呕不食。热渴引汤。手按腹痛稍止。脉鼓指而有力。真气虚而邪气实也。急用人参五钱。白术、茯苓各三钱。陈皮、升麻、附子、炙草各一钱。服之睡。觉索食。脉证顿退。再剂而安。此取证不取脉也。凡暴病毋论其脉。当从其证。时石阁老太夫人。其年岁脉证皆同。彼乃专治其痢。遂致不起。

震按立斋云。暴病毋论其脉。当从其证。想先生只从虚寒之证为据。若证现实热。而脉微细。或按之空豁者。又从脉不从证矣。多阅薛氏医案自知。

又云。一老人素以酒乳同饮。去后。似痢非痢。胸膈不宽。用痰痢等药不效。余思本草云。酒不与乳同饮。为得酸则凝结。得苦则行散。遂以茶茗为丸。时用清茶送三五十丸。不震按此与沈绎治肃藩同案。而以茶为丸。以茶送下更佳。

张三锡治一人。病痢。发寒热。左脉浮紧。右脉滑大。乃内伤挟外感也。先用败毒散加姜葱一服。表证悉退。但中脘作胀闷。后重不已。以平胃散加枳壳、木香、槟榔、山楂。又二服。胀闷移于小腹。投木香槟榔丸三钱。下粘硬物而愈。

又一妇病痢。自投承气汤二服。不愈。张诊之。左脉浮而带弦。右三部俱沉。关脉略滑必郁闷中食物所致。病家云。素恼怒。遂以浓朴、苍术、香附、抚芎舒郁。山楂、槟、橘木香理气。芍药调中。三服愈。

龚云林治大司寇刘春冈。年近古稀。患痢。脓血腹痛。诸医弗效。龚诊六脉微数。此肥甘太过。内有积热。当服酒蒸大黄一两清利之。司寇曰。吾衰老。恐不胜。惟滋补平和之剂可也龚再四宽释。遂服之。逾日而愈。

又治通府何竹峰赤白痢。昼夜无度。遍身瘙痒。心中烦躁。龚诊六脉大数。人迎偏盛。

此风邪热毒也。以人参败毒散。去人参加荆、防、黄连。二服即愈。而六脉仍前大数。龚曰数则烦心。大为病进。将来必有痰喘之患。不起。后逾月。果如其言。

震按此二条一以年近古稀。而用大黄至一两。不可为训。一以病退脉不退。决其变证。

诚有先见之明。然何不用补阴药。以治其脉之数大也。

李士材治屯院孙潇湘夫人。下痢四十日。口干发热。饮食不进。