伤寒门

。今之医不分当急下、可少与、宜微和胃气之论，一概用大黄、芒硝，乱投汤剂下之，因兹枉死者多矣。余谓伤寒之邪传来非一，治之则殊耳。病有三焦俱伤者，则痞满燥实坚俱全，宜大承气汤。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热，病斯愈矣。邪在中焦，则有燥实坚三证，故用调胃承气汤。以甘草和中，芒硝润燥，大黄泄实。不用枳实、厚朴，恐伤上焦元气。调胃之名由此立矣。上焦受伤，则痞而实，用小承气汤。枳实、厚朴之能除痞，大黄之泄实。去芒硝，不伤下焦真阴，谓不伐其根本之法也。若夫大柴胡则有表证尚未除，而里证又急，不得不下者，只可以此汤通表里而缓治之。尤有老弱及血气两虚之人，不宜用此。故经云：转药孰紧，有芒硝者紧也。大承气最紧，小承气次之，大柴胡又次之。其大柴胡加芒硝，方为转药，盖为病轻者设也。仲景云：荡涤伤寒热积，皆用汤药，切不可用丸药。不可不知。如欲用此三方，须以手按病人，自胸至小腹果有硬处，手不可近，方敢下手。然至妙处，尤须辨舌苔燥滑若何，此《金镜录》三十六舌，不可不细玩也。　　初病无热，便四肢厥冷，或胸腹中满，或呕吐腹满痛，下利，脉细无力，此自阴经受寒，即真阴证，非从阳经传来，便宜温之，不宜少缓。经云：发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。治宜四逆汤。腹满腹痛皆阴证，只有微甚不同，治难一概。腹痛不大便，桂枝芍药汤。腹痛甚，桂枝大黄汤。若自利腹痛，小便清白，宜温中，理中、四逆，看微甚用。轻者五积散，重者四逆汤，无脉者通脉四逆汤，使阴退而阳复也。　　阴毒病，手足指甲皆青，脉沉细而急者，四逆汤。无脉者，通脉四逆汤、阴毒甘草汤。脐中葱熨，气海、关元着艾，可灸二三百壮；乃用温和补气之药，通其内外以复阳气。若俱不效，死证也。此属真阴证，人皆知之。至于反常则不易晓。有发热面赤烦躁，揭去衣被饮冷脉大，误认为阳证，投寒药，死者多矣。必须凭脉下药，不问浮沉，但指下无力，按至筋骨全无力者，必有伏阴，不可与凉药。若曾已服过凉药，脉必鼓指而有力，脉又难凭矣。若一应茶汤及寒热药俱吐者，此阴盛格阳，急用白通汤加人尿猪胆汁，以通拒格之寒。所以仲景《伤寒论》中传经与直中并论者，正谓有阳证似阴，阴证似阳，所宜详辨。但年久散乱，后人误相补集，致使不明。如太阳证头痛发热脉当浮而反沉，又似少阴矣，故用麻黄附子细辛汤；如少阴证脉沉应无热，而反发热者，又似太阳矣，须用干姜附子甘草汤。如阴证四肢厥逆，而阳证亦有厥逆者，此四逆汤与四逆散不同；又如阴证下利，而阳证又有漏底者，此理中汤与黄龙汤不同。若此之类，疑似难明，幸陶节庵《六书》已分明矣。予又有说焉。若读伤寒书而不读东垣书，则内伤不明而杀人多矣。读东垣书而不读丹溪书，则阴虚不明而杀人多矣。读丹溪书而不读薛氏书，则真阴真阳不明而杀人亦多矣。东垣曰：邪之所凑，其气必虚。世间内伤者多，外感者间而有之。此一间字，当作五百年间出之间，甚言其无外感也。东垣《脾胃论》与夫《内感外伤辨》，深明饥饱劳逸发热等证，俱是内伤，悉类伤寒，切戒汗下。以为内伤多外感少，只须温补，不必发散。外感多而内伤少，温补中少加发散，以补中益气汤一方，加减出入。如内伤兼伤寒者，以本方加麻黄；兼伤风者，本方加桂枝；兼伤暑者，本方加黄连；兼伤湿者，本方加羌活。实万世无穷之利。东垣特发明阳虚发热之一门也。然世间真阴虚而发热者十之六七，亦与伤寒无异，反不及论，何哉？今之人一见发热则曰伤寒，须用发散，发散而毙，则曰伤寒之书法已穷，奈何？岂知丹溪发明之外，尚有不尽之旨乎？予常于阴虚发热者，见其大热面赤，口渴烦躁，与六味地黄大剂一服即愈。如见下部恶寒足冷，上部渴甚躁极，或欲饮而反吐，即以六味汤中加肉桂、五味，甚则加附子，冷饮下咽即愈。予常以此活人多矣，敢以私秘乎？因制《补天要论》一卷，以补前人之不逮，所望于高明者，再加裁夺，幸甚幸甚！且举伤寒口渴一证言之。邪热入于胃腑，消耗津液故渴，恐胃汁干，急下之以存津液。其次者，但云欲饮水者，不可不与，不可多与，并无治法。纵有治者，徒知以芩、连、栀、蘗、麦冬、五味、天花粉，甚则石膏、知母以止渴，此皆有形之水，以沃无形之火，安能滋肾中之真阴乎？若以六味地黄大剂服之，其渴立愈，何至传至少阴而成燥实坚之证乎？既成燥实坚之证，仲景不得已而以承气汤下之，此权宜之霸术。然谆谆有虚人老弱人之禁，故以大柴胡代之，陶氏以六一顺气汤代之，岂以二汤为平易乎？代之而愈，所丧亦多矣，况不愈者十之八九哉。当时若多用六味地黄饮子大剂服之，取效虽缓，其益无穷。况阴虚发热者，小便必少，大便必实，其上证口渴烦躁，与伤寒无异。彼之承气者，不过因亢则害，下之以承真阴之气也。予今直探其真阴之源而补之，如亢旱而甘霖一施，土木皆濡，顷刻为清凉世界矣，何不可哉？况肾水既虚矣，复经一下之后，万无可生之理。慎之慎之！吾为此惧，故于《补天要论》中详言。陶节庵亦悟此理，有云，自气而至血，血而复之气者，大承气汤下之。自血而之气，气而复之血者，生地黄、黄连主之。二者俱不大便，此是承气汤对子，又与三黄石膏汤相表里，是皆三焦包络虚火之用也。病既危急，只得以此汤降血中之火。陶公以血为阴，故有此论，惜乎其不识真阴真阳之至理也。　　合而言之，真知其为阳虚也，则用补中益气汤；真知其为阳虚直中也，则用附子理中汤；真知其为阴虚也，则用六味肾气汤；真知其为阴虚无火也，则用八味肾气汤。其间有似阴似阳之假证也，则用寒因热用之法从之，不可少误。惟以补正为主，不可攻邪。正气得力，自然推出寒邪，汗出而愈。攻之一字，仁人之所恶也。百战百胜，战之善者也。不战而屈人之兵，善之善者也。故曰，善战者服上刑。

温病论

夫伤寒二字，盖冬时严寒而成杀厉之气，触冒之而即时病者，乃名伤寒；不即发者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。既变为温，则不得复言其为寒，不恶寒而渴者是也，此仲景经文也。其麻黄、桂枝为即病之伤寒设，与温热何与？受病之源虽同，所发之时则异。仲景治之，当别有方。缘皆遗失而无征，是以各家议论纷纷，至今未明也。刘守真谓欲用麻黄、桂枝，必加凉药于其中，以免发黄之病；张子和六神通解散，以石膏寒药中加麻黄、苍朮，皆非也。盖麻黄、桂枝辛热，乃冬月表散寒邪所宜之药，不宜用于春夏之时。陶氏欲以九味羌活汤，谓一方可代三方，亦非也。羌活汤，易老所制之方，乃治感四时不正之气，如春宜温而反寒，夏宜热而反凉，秋宜凉而反热，冬宜寒而反温。又有春夏秋三时，为暴寒所折，虽有恶寒发热之证，不若冬时肃杀之气为甚，故不必麻黄、桂枝以散寒，惟宜辛凉之药，通内外而解之。况此方须按六经加减之法，不可全用也。不若消遥散为尤妙，真可一方代三方也。然则欲治温者将如何？余有一法，请申而明之！经曰：不恶寒而渴者是也。不恶寒，则知其表无寒邪矣；曰渴，则知肾水干枯矣。盖缘其人素有火者，冬时触冒寒气，虽伤而亦不甚。惟其有火在内，寒亦不能深入，所以不即发而寒气伏藏于肌肤，自冬至三四月，历时既久，火为寒郁于中亦久，将肾水熬煎枯竭。盖甲木阳木也，借癸水而生。肾水既枯，至此时强木旺无以为发生滋润之本，故发热而渴，非有所感冒也。海藏谓：新邪唤出旧邪，非也。若复有所感，表又当恶寒矣。余以六味地黄滋其水，以柴胡辛凉之药舒其木，随手而应，此方活人多矣。予又因此而推广之。凡冬时伤寒者，亦是郁火证，若其人无火则为直中矣。惟其有火，故由皮毛而肌肉，肌肉而腑脏。今人皆曰寒邪传里，寒变为热。既曰寒邪，何故入内而反为热？又何为而能变热耶？不知即是本身中之火，为寒所郁，而不得泄，一步反归一步，日久则纯热而无寒矣。所以用三黄解毒，解其火也；升麻葛根，即火郁发之也；三承气，即土郁则夺之也；小柴胡汤，木郁达之也。此理甚简而易，只多了传经六经诸语，支离多歧。凡杂证有发热者，皆有头疼项强，目痛鼻干，胁痛口苦等证，何必拘为伤寒，局伤寒方以治之也。余于冬月正伤寒，独麻黄、桂枝二方作寒郁治；其余不恶寒者，俱作郁火治。此不佞之创论也，闻之者孰不骇然吐舌。及阅虞天民《医学正传》伤寒篇云：有至人传曰，传经伤寒是郁病。余见之不觉窃喜，以为先得我心之同然。及考之《内经》，帝曰：人伤于寒而传为热，何也？岐伯曰：寒气外凝内郁之理，腠理坚致，元府闭密，则气不宣通，湿气内结，中外相薄，寒盛热生，故人伤于寒转而为热，汗之则愈。则外凝内郁之理可知。观此而余以伤寒为郁火者，不为无据矣。故特着郁论一篇。

古今图书集成医部全录卷三百五十一

伤寒门

医宗必读 【明　李中梓】

总论

愚按冬气严寒，万类潜藏，君子固密，则不伤于寒。固密者，毋劳尔形，毋摇尔神，形神并守，偕行于闭蛰封藏之本者也。一有不谨而犯寒威，则杀厉之毒，乘于肌体，冬月即发，名正伤寒；伏而不发，至春变温，至夏变热。变态不测，殊可忧虞。治之或差，生杀反掌。自仲景以来，名贤代起，立言不患不详，患其多而惑也。陶节庵曰：得其要领，易于拾芥，脉证与理而已；求之多歧，则支离繁碎，如涉海间津矣。脉证者，表里阴阳虚实寒热也。理者，知其常，通其变也。多歧者，蔓衍之方书也。余有感于斯言，约六法以尽之，曰汗吐下温清补。汗者，治在表也。而汗法有三：一曰，温散，寒胜之时，阴胜之脏，阳气不充则表不解，虽身有大热，必用辛温；一曰，凉解，炎热炽盛，表里枯涸，阴气不营，亦不能汗，宜用辛凉；一曰，平解，病在阴阳之间，既不可温，又不可凉，但宜平用，期于解表而已。吐者，治在上也，吐中有发散之意，可去胸中之实。经曰：在上者因而越之是也。下者，攻其里也。而下法有五：痞满在气，燥实在血，四证具者，攻之宜峻也；但见满、燥、实者，攻之稍缓；但见痞、实者，攻之更缓；或行蓄血，或逐停水，轻重缓急，随证灵通也。温者，温其中也。脏有寒邪，不温则死。夫气为阳，气虚则寒，故温即是补。又名救里者，以阳虚可危，亟当救援也。清者，清其热也。有热无结，本非下证，若不清之，热何由散？下后余邪亦宜清也。补者，救其虚也，古人言之已详，今人畏而不用，使伤寒犯虚者，坐而待毙，大可憾已。如屡散而汗不解，阴气不能达也。人知汗属于阳，升阳可以解表；不知汗生于阴，补阴可以发汗也。又如内热不解，屡清而火不退，阴不足也。人知寒凉可以去热，不知壮水可以制火也。又如正虚邪炽，久而不痊，补正则邪自除，温中则寒自散，此必见衰微之阴脉者也。《伤寒论》曰：阴证得阳脉者生，阳证得阴脉者死。人皆奉其言，未知绎其义。夫正气实者多见阳脉，正气虚者多见阴脉。证之阳者假实也，脉之阴者真虚也。陈氏曰：凡察阴证，不论热与不热，惟凭脉用药，至为稳当。不论浮沉大小，但指下无力，重按全无，便是伏阴。然则沉小者人知为阴脉，不知浮大者亦有阴脉也。是知伤寒虽具万变，虚实二字可以提纲。正胜则愈，邪胜则死。正气实者，虽感大邪，其病亦轻；正气虚者，虽感微邪，其病亦重。气实而病者，攻之即愈，虽不服药，经尽则安，何足虑也。所可虑者，惟挟虚耳。奈何庸浅之辈，不察虚实，但见发热，动手便攻。虚而攻之，无不死者。且曰：伤寒无补法。谬之甚矣！独不观仲景立三百九十七法，而治虚寒者，一百有奇；垂一百一十三方，而用人参、桂、附者，八十有奇。东垣、丹溪、节庵亦有补中益气、回阳返本、温经益元等汤，未尝不补也，而谓伤寒无补法可乎？夫实者不药可愈，虚者非治弗痊。能察其虚而补救者，即握伤寒之要矣，又何必求之多歧也哉！

伤寒十四证

伤寒者，寒伤营血，脉浮而紧，头痛发热，无汗恶寒。　　伤风者，风伤卫气，脉浮而缓，头痛发热，有汗恶风。　　伤寒见风者，既伤于寒，复感风邪，恶寒不躁，其脉浮缓。　　伤风见寒者，既伤于风，复感寒邪，恶风烦躁，其脉浮紧。　　以上四证，皆冬月即病者。

温病者，冬受寒邪，来春乃发，发热头疼，不恶寒而渴，脉浮数。　　温疟者，冬受寒邪，复感春寒。

风温者，冬受寒邪，复感春风，头痛身热，自汗身重，嘿嘿欲眠，语言难出，四肢不收，尺寸俱浮。　　温疫者，冬受寒邪，复感春温时行之气。　　温毒者，冬受寒邪，春令早热，复感其邪。　　以上五证，皆冬伤于寒而病发于春，皆有温之名也。　　热病者，冬伤于寒，至夏乃发，头疼身热，恶寒，其脉洪盛。　　伤暑者，暑热为邪，自汗烦渴，身热脉虚。　　伤湿者，感受湿邪，身重而痛，自汗身不甚热，两胫逆冷，四肢沉重，胸腹满闷。　　风湿者，既受湿气，复感风邪，肢体重痛，额汗脉浮。　　痉者，身热足寒，头项强急，面赤目赤，口噤头摇，角弓反张。若先受风邪，复感于寒，无汗恶寒为刚痉；先受风邪，复感于湿，恶风有汗为柔痉。

类伤寒五证

一曰痰，中脘停痰，憎寒发热，自汗胸满，但头不痛，项不强，与伤寒异耳。一曰食积，胃中停食，发热头痛，但身不痛，气口紧盛，与伤寒异耳。一曰虚烦，气血俱虚，烦躁发热，但身不痛，头不痛，不恶寒，不浮紧，与伤寒异耳。一曰脚气，足受寒湿，头痛身热，肢节痛，便闭呕逆，但脚痛或肿满，或枯细，与伤寒异耳。一曰内痈，脉浮数，当发热而恶寒，若有痛处，饮食如常，蓄积有脓也。胸中痛而咳，脉数咽干不渴，浊唾腥臭，肺痈也。小腹重按之痛，便数如淋，汗出恶寒，身皮甲错，腹皮肿急，脉滑而数，肠痈也。胃脘痛，手不可近，胃脉细，人迎盛者，胃脘痈也。以人迎盛而误认伤寒者，禁其饮食，必死。

表证

发热恶寒恶风，头痛身痛，腰脊强，目痛，鼻干不眠，胸胁痛，耳聋，寒热呕，脉浮而大，或紧或缓。有汗，脉浮缓无力，表虚也；无汗，脉浮紧，表实也。

里证

不恶寒，反恶热，掌心、腋下汗出，腹中硬满，大便不通，腹痛腹鸣，自利，小便如常，讝语潮热，咽干口渴，舌干烦满，囊缩而厥，唇青舌卷，脉沉细或沉实。若腹鸣自利不渴，唇青舌卷，无热恶寒，下利清谷，身痛脉沉微，里虚也。腹中硬，大便闭，讝语潮热，腹痛，不恶寒，反恶热，掌心、腋下有汗，咽燥，里实也。表里俱见，属半表半里。表里俱无，不可汗下，小柴胡汤随证加减。

阴证

身静，气短少息，目不了了，鼻中呼不出，吸不入，水浆不入，二便不禁，面如刀割，色青黑，或喜向壁卧，闭目不欲见人，鼻气自冷，唇口不红，或白或青或紫，手足冷，指甲青紫，小便白或淡黄，大便不实，手重按无大热，若阴重者，冷透手也。　　阴毒者，肾本虚寒，或伤冷物，或感寒邪，或汗吐下后，变成阴毒。头痛，腹中绞痛，眼睛痛，身体倦怠而不甚热，四肢逆冷，额上手背有冷汗，恍惚身痛如被杖，虚汗不止，郑声呕逆，六脉沉微，或尺衰寸盛。五日可治，六七日不可治。　　阴证似阳者，烦躁面赤，身热咽痛，烦渴，脉浮微，手足冷，大便泄，小便清，昏沉多眠；又有身热反欲得衣，口不渴，指甲黑。此阴盛于内，真阳失守也。

阳证

身动，气高而喘，目睛了了，呼吸能往能来，口鼻气热，面赤唇红，口干舌燥，讝语，能饮凉水，身轻如常，小便赤，大便闭，手足温，指甲红。　　阳毒者，邪热深重，失汗失下，或误服热药，热毒散漫，舌卷焦黑，鼻中如烟煤，咽喉痛甚，身面锦斑，狂言直视，逾垣上屋，登高而歌，弃衣而走，脉洪大滑促。五日可治，六七日不可治。或昏噤咬牙，见鬼神，吐脓血，药入即吐。　　阳证似阴者，手足冷，大便闭，小便赤，烦闷昏迷不眠，身寒却不欲衣，口渴，指甲红，脉沉滑，或四肢厥冷。此阳极于内，真阴失守也。阴厥脉沉弱，指甲青而冷；阳厥脉沉滑，指甲红而温。

六经证治

足太阳膀胱，此经从头项贯腰脊，故头痛恶寒，发热脊强。然风与寒常相因，寒则伤营，恶寒头痛，脉浮紧而无汗，用麻黄汤开发腠理以散寒，得汗而愈；风则伤卫，恶风头痛，脉浮缓而有汗，用桂枝汤充塞腠理以散风，止汗而愈。若夫风寒兼受，营卫俱伤，用大青龙汤。此三汤者，冬月天寒腠密，非辛温不能发散，故宜用也。若春温夏热之证，皆用羌活冲和汤辛凉解之。传至阳明，则目痛鼻干不眠，以葛根汤升麻汤治之。然此经有在经在腑之别：如目痛鼻干，微恶寒，身热脉浮洪，病在经也；潮热自汗，讝语发渴，大便闭，揭去衣被，手扬足掷，发斑发黄，狂乱恶热，脉沉数，病在腑也。传至少阳，则寒热而呕，胸痛胁痛，口苦耳聋，此为半表半里之经，表证多者小柴胡汤，里证急者大柴胡汤。过此不已，则传阳明之腑，表证悉罢，名为入里，恶热讝语，口燥咽干，不大便，脉沉实。如痞满燥实，四证皆具，三焦俱伤，宜大承气汤；但见痞燥实三证，邪在中焦，宜调胃承气汤，不用枳朴，恐伤上焦之气也；但见痞实二证，邪在上焦，宜小承气汤，不用芒硝，恐伤下焦之血也。小腹急，大便黑，小便不利，如狂喜忘，蓄血证也，宜桃仁承气汤。传至三阴，四肢厥冷，腹痛吐泻，口吐冷涎，畏寒战栗，面如刀割，引衣蜷卧，脉见迟软，急宜温之，轻者理中汤，重者四逆汤。或初病起不发热，便见寒证者，名为直中阴经，亦以二汤主之。以上各经治法，一见表证即与汗之，一见里证即与下之，一见虚寒即与温补，但当以脉证为据，不可以日数为拘也。

可汗

头痛项强，肢节腰背俱强，身疼拘急，恶寒发热，无汗脉浮数或浮紧，皆可汗。若汗后不解，仍发热脉浮，须再汗之。

不可汗

无表证者不可汗。脉沉不可汗。尺脉迟不可汗。脉微弱者，虽恶寒不可汗。咽中闭塞者不可汗。诸动气者不可汗。淋家不可汗。亡血虚家不可汗。厥者不可汗。汗家不可重汗。太阳与少阳并病，头项强痛，或弦冒心下痞，不可汗。脉弦细，头痛而热，属少阳，不可汗。

可吐

病在膈上者可吐。汗下后，虚烦懊憹者可吐。

不可吐

脉虚者不可吐。厥逆者不可吐。膈上寒，干呕者，宜温不宜吐。

可下

汗后不解，邪传胃腑，可下。潮热腹痛脉实者可下。阳明多汗，讝语，有燥粪，可下。潮热，手足腋下汗出，讝语者可下。吐后腹满者可下。凡脐腹硬，或痛不可按者可下。下后不解，脐腹硬痛者，可再下。结胸脉不浮可下。少阴病下利清水，色青者，心下必痛，口干者可下。太阳证热结膀胱，小便不利，小腹急结，其人如狂者，蓄血也，可下。阳明证其人喜忘，大便黑，必有瘀血，可下。阳明无汗，小便不利，心中懊憹，必发黄，可下。

不可下

表未解者不可下。腹胀可按而减者不可下。诸虚者不可下。阳微者不可下。咽中闭塞者不可下。诸动气者不可下。脉弱者不可下。脉浮大者不可下。小便清白者不可下。阳明病面赤，心下虽硬满，不可下。

用火法

以火烧地，布桃叶，柏叶亦可；设席置病人于上，即汗出。或酢炒香附热熨胸背即汗；或置火于床下或艾灸。

用水法

伤寒思饮水为欲愈。若不与则不愈。若恣饮则水停，宜以新汲水少与之，待再思再与。热甚者，以青布浸新汲水中，置病人胸前，热则易之。甚者置病人于水中，或浸手足，或漱口。若表未解，及阴证似阳者忌之。

发热

翕翕而热者，表也，羌活冲和汤。蒸蒸而热者，里也，轻者大柴胡汤，重者承气汤。半表半里者，表里俱热而轻于纯在里也，小柴胡汤。至于三阴发热，则有腹痛肢冷、脉沉下利为异，四逆汤。潮热属阳明，一日一发，日晡而作，阳明内实也，大便硬者承气汤，表未罢者小柴胡汤，烦热兼渴者竹叶石膏汤，心烦不眠酸枣仁汤，烦而心悸小建中汤，烦而闷者栀子豉汤，热者白虎汤，寒者附子汤。

恶寒

不见风，亦恶寒，身虽热，不欲去衣被也。发热恶寒者，阳也，羌活冲和汤。无热恶寒者，阴也，理中汤。下证悉具，微恶寒者，表未解也，先解表而后攻里。下后不解，发热而渴，恶寒，白虎汤；恶寒而呕，心下痞者，五苓散。汗后恶寒，虚也，芍药附子甘草汤。背恶寒，表未解也，葛根汤。背恶寒而潮热，柴胡加桂汤。口渴心烦，背微恶寒，白虎加人参汤。背恶寒潮热腹痛，小承气汤。少阴病口中和，背恶寒，附子汤。汗后不解，反背恶寒者，虚也，芍药甘草附子汤。

恶风