噎膈反胃门

胸有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气满不能食，消痰气令能食，茯苓饮主之。先渴后呕，为水停心下，此属饮家，半夏汤加茯苓主之。观其微意，可表者汗之，可下者利之，滞者导之，郁者扬之，热者清之，寒者温之，偏寒偏热者反佐而行之，挟湿者淡以渗之，挟虚者补而养之。何尝例用辛香燥热之剂，以火济火，实实虚虚，咎将谁执？或曰：《脉诀》谓热则生风，冷生气，寒主收引。今冷气上冲矣，气逆气滞矣，非冷而何？吾子引仲景之言而斥其非，然则诸气痰饮、呕吐、反胃、吞酸等病，将无寒证耶？予曰：五脏各有火，五志激之，其火随起。若诸寒为病，必须身犯寒气，口食寒物，乃为病寒，非若诸火病自内作，所以气之病寒者，十无一二。或曰：其余痰气呕吐、吞酸、噎膈、反胃，作热作火论治，于理可通。若病人自言冷气从下而上，非冷而何？予曰：上升之气自肝而出，中挟相火自下而出，其热为甚，自觉其冷，非真冷也，火极似水，积热之甚，阳亢阴微，故见此证冷生气者，出高阳生之谬言也。若病果因于寒，当以去寒之剂治之，何至例用辛香燥热为方？不知权变，宁不误人？或曰：气上升者，皆用黑锡丹、养正丹、养气丹等药，以为镇坠，然服之者随手得效，吾子以为热甚之病，亦将有悞耶？予曰：相火之外，又有脏腑厥阳之火。五志之动，各有火起。相火者，经所谓一水不胜二火之火。斯火也，出于天造。厥阳者，经所谓一水不胜五火之火，出于人欲。二者之火相扇而动，气之升也，随火炎上，升而不降，孰能御之？今借丹剂之重坠而降之，气郁为湿痰，丹性热燥，湿痰被劫，亦为暂开，所以清快。丹毒积久，偏助狂火，阴血愈耗，其升愈甚。俗人喜温，迷而不悟，被此祸者，滔滔皆是。或曰：丹药之重，欲降而升，然如之何则可？予曰：投以辛凉，行以辛温，制伏肝邪；治以咸寒，佐以甘温，收以苦甘，和以甘淡，补养阴血。阳自相附，阴阳比和，何升之有？先哲治法，其则不远，吾不赘及。或曰：诸气诸饮，与夫呕吐吞酸、膈噎反胃等证，《局方》未中肯綮，我知之矣。然则《要略》之方，果足用乎？抑犹有未发者乎？予曰：天地之气化无穷，人身之病亦变化无穷。仲景之书，载道者也。医之良者，引例推类，可谓无穷之用，借令略有加减修合，终难逾越矩度。夫气之初病也，其端甚微，或因些小饮食不谨，或外冒风雨寒暑，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热；或资禀素实，表密无汗，或性急易怒，阴火炎上，以致津液不行，清浊相干，气为之病；或痞痛不思食，或噎噫腐气吞酸，或嘈杂膨满，不求本原，便认为寒，遽以辛香燥热之剂投之，数贴暂得快然，以为神方，仍前厚味不节，将理不谨，旧疾被劫，暂舒浊液，易于攒聚，或半月一月，前病复作，如此延蔓，自气成积，自积成痰，此为痰饮吞酸之由也。良工未遇，谬药已行，痰挟瘀血，遂成窠囊，于是为痞痛呕吐、噎膈反胃之次第，诸证蜂起，饮食汤液，泥滞不行，渗道蹇濇，大便或秘或溏，下失传化，中焦愈停。医者不察，犹执为冷，翻思前药，随手得快，至此宾主皆恨药欠燥热，颙俟久服，脾可以温，胃可以壮，以冀一旦豁然之效。不思胃为水谷之海，多血多气，气清和则能受；脾为消化之官，气清和则能运。今得香热之药，偏助气血沸腾。其始也，胃液凝聚，无所容受；其久也，脾气耗散，传化渐迟。其有胃热易饥，急于得食，脾伤不磨，郁积成痛，医者犹曰虚而积寒，非寻常草木可疗，妄以乌附助佐丹剂，专意服饵。积而久也，血液俱耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可入，入亦不多，名之曰噎；其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘小，若羊屎然，名虽不同，病出一体。《要略》论饮有六，曰痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮，分别五脏诸证治法，至矣尽矣。但恨医者不善处治，病者不守禁忌，遂使药助病邪，展转病痼，去生渐远，深可哀悯。或曰：《千金》诸方，治膈噎反胃，未尝废姜桂等剂，何吾子之多言也？予曰：气之郁滞，久留清道，非借香热不足以行。然悉有大黄、石膏、竹茹、芒硝、泽泻、前胡、(石卜)硝、茯苓、黄芩、芦根、(艹舌)蒌等药，为之佐使，其始则同，其终则异，病邪易伏，故易于安。或曰：胃脘干槁者，古方果可治乎？将他有要捷之法，或可补前人之未发者乎？予曰：古方用人参以补肺，御米以解毒，竹沥以清痰，干姜以养血，粟米以实胃，蜜水以润燥，姜以去秽，正是此意。张鸡峰亦曰：噎当是神思间病，惟内观自养，可以治之。此言深中病情，治法亦为近理。夫噎病主于血干。夫血者阴气也，阴主静，内外两静，则脏腑之火不起，而金水二气有养，阴血自生，肠胃津液，传化合宜，何噎之有？

证治要诀 【明　戴思恭】

噎膈证治

诸痞塞及噎膈，乃是痰为气所激而上，气又为痰所隔而滞，痰与气搏，不能流通，并宜用二陈汤加枳实、缩砂仁各半钱，木香一钱，或五膈宽中散。应诸痞塞胀满，胸膈不利，或气上逆，或腹疼痛，并宜木香流气饮。应膈上诸般冷气，不问痞塞及疼痛，且与姜汁一二盏；痰饮尤宜。　　邪气作痞，宜用疏剂。若气不顺，逆上为痞，此乃虚痞，愈疏而痞愈作，宜于收补中微有疏通之意，不可十分用香剂。古方载，泻后痞膈用理中，即此意也。　　因七气所伤，结滞成痰，痞塞满闷，宜四七汤，或导痰汤加木香半钱，或下来复丹。因冷气滞停，中脘痞塞，并可用挝脾汤加丁香，或丁沉透膈汤。因伤食痞塞，见伤食证，气虚上逆，遂成痞塞而疼者，六磨饮吞黑锡丹。　　若痞塞服诸药不效，大便不甚通者，宜感应丸加巴豆，或半硫丸、备急丸、木香槟榔丸通之。　　诸五噎五膈，并宜五膈宽中散；不效，谷神嘉禾散，前痞塞诸药，皆可选用。噎膈甚而水浆不入，药食皆不下，食入口即吐者，当镇坠之，宜盐汤下灵砂丹，仍以嘉禾散作末，干点服。

翻胃

翻胃之病所以重于呕吐者，呕吐食入即吐，翻胃则或一日半日，食复翻上，不化如故。腹中非不欲食，不肯留，胃气不温，不能消食，食既不消，不为糟粕而入大肠，必随气上逆，从口而出。故翻胃人胸膈多为冷气所痞，二陈汤加丁香十粒、枳壳半钱，或治中汤加枳壳、砂仁各半钱，半夏一钱，入米与生姜同煎。　　若胃寒甚，服药而翻者，宜附子粳米汤加丁香十粒、砂仁半钱；大便秘者，更加枳壳半钱。　　若胸膈痞甚而翻，宜谷神嘉禾散，加生附一钱，或丁沉透膈汤、五膈宽中散加生附一钱；仍以来复丹升降其阴阳，通其隧道。半硫丸亦可通之。隧道久不通，名结肠翻胃，半硫丸尤宜。百药无效，势危笃者，宜桂香清金散以坠之。一法用胡椒一味，酢浸之，晒干复浸，不计遍数，愈多愈好，碾米末酢糊为丸，淡酢汤下十丸，加至三四十九。

医学入门 【明　李梴】

关格证治

经云：人迎脉大于气口四倍，名曰格；气口脉大于人迎四倍，名曰关。关乃阳不下，以寒在胸中，塞而不入；格乃阴不上，以热在下焦，塞而不出。上下不通，三焦撩乱，中气不足，阴阳不能相荣，故既关且格。　　中虚者，补中益气汤加槟榔以升降之。中虚痰盛者，六君子汤去朮加柏子仁及麝少许。虚甚吐利俱不得者，既济丸。　　关格与噎稍异。胃中觉气有碍，欲升不升，欲降不降，欲食不食，宜二陈汤加木通，吐其横格之气，不必在出痰也。　　古云：关格死在旦夕，但治下焦可愈。经云：少阳所至，为呕涌溢，食不下，言火逆上而为呕吐，非膈上所生独为关，非格也，大承气汤下之。若但吐而不得小便者，胃苓汤。有膏粱积热，损伤北方真水者，滋肾丸主之。忌用淡渗利水之药。凡关格见头汗者死。

膈噎证治

饮食不下而大便不通，名膈噎。疏云：膈有拒格意，即膈食反胃也。《玉机》云：噎塞大便不通，通幽汤。故以膈噎为题。《局方》以噎近咽，膈近胃，而遗下焦，又妄分十膈五噎，皆非经旨。病因内伤忧郁失志，及饮食淫欲，而动脾胃肝肾之火，或因杂病，误服辛香燥药，俱令血液衰耗，胃脘枯槁。其槁在上焦贲门者，食不能下，则胃脘当心而痛，须臾吐出乃止。贲门即胃脘上口，言水谷自此奔入于胃，而气则传之于肺也。其槁在中焦幽门者，食物可下，良久复出。幽门与中脘相近，言其位幽僻，胃中水谷自此而入小肠也。其槁在下焦阑门者，朝食暮吐，暮食朝吐。阑门，脐下栏约水谷，分入膀胱大肠而为粪溺，是大小肠膀胱，乃气血津液流通之道路也。　　经曰：三阳结谓之膈。小肠热结则血脉燥，大肠热结则不能便，膀胱热结则津液涸。三阳热结，脉必洪数有力，前后闭塞，下既不通，必反而上行，所以噎食不下，纵下复出，乃阳火上行而不下降也。　　实火，黄连解毒汤加童便、姜汁，或益元散入姜汁澄白脚为小丸，时时服之；温六丸尤妙。甚者，陶氏六一承气汤、人参利膈丸。　　虚火冲上食不入者，枳桔二陈汤加厚朴、白朮及木香少许，或古萸连丸。渴者，钱氏白朮散。大便闭者，导滞通幽汤，或参仁丸、麻子仁丸。当噎未至于膈之时，便宜服此防之。膏肓之疾，岂可怠忽！　　间有身受寒气，口伤冷物，以致脾胃火衰，膈上苦冷，肠鸣，脉必滑微，宜暂用丁香煮散、五膈汤、五噎汤、单附子散以劫之。若不求其本，偏认为寒，概用辛香燥药，必至烁阴不救。　　古云：膈噎神思间病，惟内观养之。盖七情火起，熏蒸津液，为痰为积，积久则血愈衰。《针经》曰：怒气所至，食则气逆不下；劳气所至，为膈噎喘促；思气所至，为中痞，三焦闭塞，咽嗌不利。　　痰饮，脉滑或伏，二陈汤、古参夏汤、化痰丸、(艹舌)蒌实丸，或用黄连、吴萸、贝母、(艹舌)蒌仁、牛转草，水煎。　　食积，脉滑而短，枳朮丸加黄连、陈皮、半夏，或狗米平胃丸、虎脂平胃丸，或用保和丸二钱，加姜炒黄连三钱、山楂二钱为丸，麻仁大胭脂为衣，每六十丸，人参煎汤，入竹沥下。　　七情郁结，脉沉而濇，饮食喜静，胸背痛者，四七汤、温胆汤；痞满烦闷微嗽，二便不利者，分心气饮、四磨汤，或木香、槟榔二味等分为末，白汤下；伤神不睡者，十味温胆汤、朱砂安神丸；腹胀肠鸣者，木香匀气散；有积聚者，阿魏撞气丸；恶闻食气者，五膈宽中散。　　气血两虚，口沫大出者，死。

气虚不能运化生痰者，脉必缓而无力，四君子汤。大便闭，加芦根、童便；气虚甚者，六君子汤加附子、大黄；酒毒，加甘蔗汁。单人参汤、人参膏尤妙。　　血虚不能滋润生火者，脉必数而无力，四物汤加童便、竹沥、姜汁。大便闭，加桃仁、红花；有瘀血，加牡丹皮、韭汁；防生虫，加驴尿；血虚甚，加干姜；血燥，加牛羊乳汁。不可以人乳代之，盖人乳反有七情饮食之毒火故也。　　气血俱虚者，八物汤主之。

血阴主静，内外两静，则脏腑之火不起，而金水二气有养，阴血自生，津液传化合宜，何膈噎之有！　　大概不问虚实，俱以益阴养胃为主，庶免后患，或肾气丸主之。　　通用二陈汤加童便、竹沥、姜汁、韭汁。有热加酒炒芩连、(艹舌)蒌、桔梗，七情加香附、川芎、木香、槟榔，不纳食加麦芽、神曲，热结食返上奔，加大黄、桃仁，气虚合四君子汤，血虚合四物汤。　　杂方：烧针丸、杵糠丸、紫金锭、霞天膏、神仙夺命丹、古阿魏散，或灵砂烧酒下。凡五十岁后血枯，粪如羊屎，及年少不淡薄饮食，断绝房室者，不治。

反胃证治

胃冷呕青，手足厥，食久乃吐，二陈汤加姜桂，甚加丁附，或丁香半夏丸。　　胃热面红，手足热，食已即吐，二陈加姜炒芩连、山栀。暴甚，略加槟榔、木香，胃口痛，加姜汁，或葛根竹茹汤、加味橘皮竹茹汤，或小柴胡汤加竹茹；如时常口吐清水，冷涎自下涌上者，此脾热所致也。二陈汤加白朮、白芍、升麻、炒芩连、山栀、神曲、麦芽、干生姜等分，或丸或煎服。　　凡气吐者气冲胸痛，食已暴吐而渴，始当降气和中，六君子汤加木香、藿香、桔梗、枇杷叶，或七气汤；热气冲者，古荆黄汤加人参、甘草、煨姜。

医宗必读 【明　李中梓】

反胃噎塞

按反胃噎膈，总是血液衰耗，胃脘干槁。槁在上者，水饮可行，食物难入，名曰噎塞；槁在下者，食虽可入，良久复出，名曰反胃。二证总名为膈，故《内经》止有三阳结谓之膈一语。洁古分吐证为三端：上焦吐者皆从于气，食则暴吐；中焦吐者，皆从于积，或先吐而痛，或先痛而吐；下焦吐者，皆从于寒，朝食暮吐，暮食朝吐。巢氏浪分五噎十膈，支派烦多，惑人滋甚。惟张鸡峰以为神思间病，法当内观静养，斯言深中病情。大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。脾胃虚伤，运行失职，不能熟腐五谷，变化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食虽入胃，复反而出，反胃所由成也。二者皆在膈间受病，故通名为膈也。噎塞之吐，即洁古之上焦吐；反胃之吐，即洁古之下焦吐。王太仆云：食不得入，是有火也；食入反出，是无火也。噎塞大都属热，反胃大都属寒。然亦不可拘也。脉大有力，当作热治；脉小无力，当作寒医。色之黄白而枯者为虚寒；色之红赤而泽者为实热。以脉合证，以色合脉，庶乎无误。经曰：能合色脉，可以万全。此证之所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲养血生津，恐润剂有碍于中州。审其阴伤火旺者，当以养血为亟；脾伤阴盛者，当以温补为先。更有忧恚盘礡，火郁闭结，神不大衰，脉犹有力，当以仓公、河间之法下之，小小汤丸，累累加用，关扃自透，膈间痰盛，微微涌出，因而治下，药势易行。设或不行，蜜盐下导，始终勾引，自然宣通。此皆虚实阴阳之辨，临证之权衡也。或泥于《金匮》、《局方》而偏主辛温，或泥于《玉机》、《心法》而偏主清润，凡若是者，皆赖病合法耳，岂云法治病乎？　　凡反胃证得药而愈者，切不可便与粥饭，惟以人参五钱、陈皮二钱、老黄米一两，作汤细啜，旬日之后，方可食粥。仓廪未固，不宜便进米谷，常致不救。

死证

年满六旬者难治。若禀厚善守禁忌，尊信医药，亦有生者。又粪如羊屎者不治，口吐白沫者不治。胷腹嘈痛如刀割者死。

脉候

紧而滑者吐逆；小弱而溜者反胃。沉缓无力，或大而弱为气虚；数而无力，或濇小为血虚。弦为痰，滑亦为痰。寸紧尺濇，为胸满不能食而吐。又《难经》曰：脉革则吐逆。

医贯 【明　赵献可】

噎膈论

噎膈、翻胃、关格三者，名各不同，病原迥异，治宜区别，不可不辨也。噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃，即带痰涎而出，若一入胃下，无不消化，不复出矣。惟男子年高者有之，少无噎膈。翻胃者，饮食倍常，尽入于胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰反胃。男女老少皆有之。关格者，粒米不欲食，渴喜茶水饮之，少顷即吐出，复求饮复吐，饮之以药，热药入口即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。关者下不得出也，格者上不得入也，惟女人多有此证。论噎膈，丹溪谓得之七情六淫，遂有火热炎上之化，多升少降，津液不布，积而为痰为饮，被劫时暂得快，不久复作，前药再行，积成其热，血液衰耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，食亦不多，名之曰噎；其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊矢然。必外避六淫，内节七情，饮食自养，滋血生津，以润肠胃，则金无畏火之炎，肾有生水之渐，气清血和，则脾气健运而食消传化矣。丹溪之论甚妙，但噎膈反胃分别欠明。余独喜其火热炎上之化，肾有生水之渐二句，深中病源，惜其见犹未真，以润血为主，而不直探乎肾中先天之原，故其立方以四物中牛羊乳之类，加之竹沥、韭汁，化痰化瘀，皆治标而不治本也。岂知《内经》原无多语，唯曰三阳结谓之膈。三阳者大肠小肠膀胱也，结谓结热也。大肠主津，小肠主液。大肠热结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉。膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致结热？皆肾之病也。盖肾主五液，又肾主大小便，肾与膀胱为一脏一腑，肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭濇，下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。何为水饮可入，食物难下？盖食入于阴，长气于阳，反引动胃口之火，故难入；水者阴类也，同气相投，故可入。口吐白沫者，所饮之水沸而上腾也。粪如羊屎者，食入者少，渣滓消尽，肠亦干小而不宽大也。此证多是男子年高五十已外得之。又必其人不绝色欲，潜问其由，又讳疾忌医，曰近来心事不美，多有郁气而然。予意郁固有之，或以郁故而为消愁解闷之事，不能无也，此十有八九，亦不必深辨。但老人天真已绝，只有孤阳，只以养阴为主。王太仆云：食入即吐，是无水也；食久反出，是无火也。无水者壮水之主，无火者益火之源。褚侍中云：上病疗下，直须以六味地黄丸料大剂煎饮，久服可挽于十中之一二。又须绝嗜欲，远房帏，薄滋味可也。若曰温胃，胃本不寒；若曰补胃，胃复不虚；若曰开郁，香燥之品适以助火。《局方发挥》已有明训，河间刘氏下以承气，咸寒损胃，津液愈竭。无如补阴，焰光自灭。世俗不明，余特详揭。　　论反胃，《金匮要略》云：趺阳脉浮而濇，浮则为虚，濇则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。予阅函史列传有一医案云：病反胃者，每食至明日中晨皆出不化，医以暖胃药投之，罔效，脉甚微而弱。有国工视之，揆诸医所用药无远于病而不效，心慊然未有以悟也。读东垣书谓吐有三证，气积寒也。上焦吐者从气，中焦吐者从积，下焦从寒。今脉沉而迟，朝食暮吐，暮食朝吐，小便利，大便秘，此下焦吐也。法当通其闭，温其寒，乃遂跃然专治下焦，散其寒，徐以中焦药和之而愈。观此可见下焦吐者，乃命门火衰，锅底无薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中胀满，不得不吐也。王太仆所谓食久反出是无火也，是矣。须用益火之原，先以八味地黄丸补命门火，以扶脾土之母，徐以附子理中汤理中焦，万举万全。不知出此，而徒以山楂、神曲平胃化食，适以速其亡也。　　论关格者，忽然而来，乃暴病也。大小便秘，渴饮水浆，少顷则吐，又饮又吐，唇燥，眼珠微红，面赤或不赤，甚者或心痛或不痛，自病起粒米不思，滴水不得下胃，饮一杯吐出杯半，数日后脉亦沉伏，此寒从少阴肾经而入，阴盛于下，逼阳于上，谓之格阳之证，名曰关格。关格者，不得尽其命而死矣。须以仲景白通汤，用《内经》寒因热用之法。经曰：若调寒热之逆，冷热必行则热物冷服，下咽之后，冷性既除，热性始发，由是病气随愈，呕哕皆除，情且不违而致大益。此和人尿、猪胆汁咸苦寒之物于白通汤中，要其气相从，可以去拒格之寒也。服药后脉渐出者生，脉乍出者死。陶节庵杀车槌中有回阳反本汤极妙。愈后须以八味丸常服，不再发。　　又有一种肝火之证，亦呕而不入，但所呕者酸水或苦水，或青蓝水，惟大小便不秘，亦能作心痛。此是火郁木郁之证，木郁则达之，火郁则发之。须用茱、连浓煎，细细呷之；再服逍遥散而愈。愈后须以六味丸调理。

医门法律 【清　喻昌】

关格论

关格之证，自《灵》、《素》以及《难经》、仲景脉法皆深言之，然无其方也。后世以无成方依傍其中，精言奥义，总不参研，空存其名久矣。间有以无师之智，临证处方，传之于书，眼中金屑，不适于用，可奈之何？谨以尚论之怀，畅言其理。《素问》谓，人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳；寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛，四倍以上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气则死矣。此以三阳之腑，三阴之脏，分诊于结喉两旁人迎之位，两手寸口太渊之位，盖随人迎寸口经脉之行度而施其刺法也。《灵枢》言刺之从所分人迎之盛泻其阳，补其所合之阴，二泻一补；从所分寸口之盛泻其阴，补其所合之阳，二泻一补，皆以上气和乃止。至于用药，则从两手寸关尺三部之脉，辨其脏腑之阴阳。故《灵枢》复言邪在腑则阳脉不和，阳脉不和则气留之，气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴脉不和，阴脉不和则血留之，血留之则阴气盛矣。阴气太盛则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气不能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不能相荣也，故曰关格。关格者，不能尽期而死也。此则用药之权衡，随其脉之尺阴寸阳偏盛俱盛而定治耳。