张氏医通

往来寒热。口苦胁痛。以其经居表里之半。邪欲入则寒。正与争则热。所以只宜和解。而有汗下利小便三禁。至其传变。虽有次第。本无定矩。有循经而传者。有越经而传者。有传遍六经者。有传至二三经而止者。有犯本者。有入府者。有邪在太阳不传阳明之经即入阳明之府者。有阳明经府相传者。有从少阳经传入阳明府者。所以仲景有太阳阳明。正阳阳明。少阳阳明之异。或云。少阳无逆传阳明之理。殊不知胃为十二经之总司。经经交贯。且少阳之经在外。而阳明之府在内。何逆之有。

至若传入阴经。亦有转入胃府而成下证者。太阴脏腑相连。移寒移热最易。少阴亦有下利清水色纯青。心下痛。口干燥者。厥阴亦有下利谵语者。此皆阴经入腑之证。少阴更有移热膀胱之府一身手足尽热小便血者。厥阴亦有转出少阳呕而发热者。二经接壤故也。又有转出太阳表证者。如下利后。清便自调。身疼痛。此阴尽复阳也。夫所谓犯本者。太阳经邪入膀胱之本。如烦渴引饮。

水入即吐。小便不利者。风伤卫之犯本也。如热结膀胱。其人如狂。或下血者。此寒伤营之犯本也。所以仲景有五苓、桃核承气之分。邪热入胃。则当详三阳明之原。而与三承气缓急分治。盖阳明居中。万物所归。无所复传。至此悉宜攻下。但须俟结定。则热邪尽归于胃。然后下之。若结未定而下早。则有结胸痞硬挟热利等证。以邪热归并中土未尽。乘机内入而为变矣。故伤寒家有汗不厌早。下不厌迟。发表不开。不可攻里之戒。邪在少阳。入犯胆府。则胸满惊烦。小便不利。一身尽重不可转侧。或入血室。则昼日明了。夜则谵语如见鬼状。皆宜按证求治。但此经之要。全重在于胃气。所以小柴胡中必用人参。仲景云。胃和则愈。胃不和则烦而悸之语。乃一经之要旨也。至传三阴。太阴则腹满时痛。少阴则腹痛自利下重。小便不利。甚则口燥心下痛。

厥阴则寒热交错。寒多热少则病进。热多寒少则病退。大抵少阴传经热邪。必从太阴而入。厥阴必从少阴而入。非若阴证有一入太阳不作郁热便入少阴之理。当知伤寒传经之证。皆是热邪。经中邪盛而溢入奇经。故其传皆从阳维而传布三阳。阴维而传布三阴。与十二经脏腑相贯之次第无预也。其邪必从太阳经始。以冬时寒水司令。故无先犯他经之理。但有他经本虚。或为合病。或为越经或陷此经不复他传。非若感冒非时寒疫之三阳混杂也。大抵寒疫多发于春时。春则少阳司令。风木之邪。必先少阳。而太阳阳明在外。病则三经俱受。以是治感冒之方。若香苏、芎苏、参苏、正气、十神之类。皆三经杂用不分耳。试观夏暑必伤心包。秋燥必伤肺络。总不离于司运之主令也。其有误治而成坏证者。证类多端。未能悉举。即如结胸痞满。良由误下表邪内陷。故脉必有一部见浮。盖寒伤营。营属血。而硬痛者为结胸。风伤卫。卫属气。而不痛者为痞满。然痞满之基。多由其人痰湿内蕴。非若结胸之必因下早而阳邪内陷。此大小陷胸、五种泻心分司结胸痞满诸治也。至于懊 诸证。无结可攻。无痞可散。惟栀子豉汤可以开发虚人内陷之表邪。一涌而迅扫无余。即劳复食复。但于方中加枳实一味。其温热时行。亦可取法乎此也。至于阴证。

即无热邪气蒸。万无传经之理。即有阴邪。阴主静。断不能传。原其受病。必先少阴。或形寒饮冷伤脾。则入太阴有之。其厥阴之证。无不由少阴而病。所以少阴温经之药。峻用姜、附、四逆。

厥阴风木之脏。内伏真火。虽有阴寒。不过萸、桂之属。若当归四逆加吴茱萸换肉桂足矣。不必姜、附也。然仲景厥阴例中。非无四逆等治也。当知厥阴之寒。皆是由少阴虚寒而来。故用姜、附合少阴而温之。所谓肾肝同治也。即太阴未尝不用四逆也。亦是命门火衰。不能生土致病。故必兼温少阴。所谓治病必求其本也。夫治伤寒之法。全在得其纲领。邪在三阳。则当辨其经腑。病入三阴。则当分其传中。盖经属表。宜从外解。腑属里。必须攻下而除。传属热。虽有阳极似阴。

厥逆自利等证。但须审先前曾发热头痛。至四五日或数日而见厥利者。皆阳邪亢极。厥深热深之证。急当清理其内。误与温药必死。但清之有方。须知阳极似阴之证。其人根气必虚。即与救热存阴。须防热去寒起。间有发汗太过而成亡阳之候。亦有攻下太过而阴阳俱脱者。不妨稍用温补。

然脱止阳回。即当易辙。不可过剂以耗其津。况此证与真阴受病不同。中属寒。虽有阴极似阳。

发热躁闷等证。但须审初病不发热无头痛。便呕吐清水。蜷卧足冷。自利腹痛。脉来小弱。至四五日或六七日。反见大热躁乱。欲坐卧泥水中。渴欲饮水而不能下喉。脉虚大不能鼓激者。此阴盛格阳之假热。阳欲脱亡之兆。峻用参、附无疑。有卒暴中寒。厥冷不省者。此真阳大虚。寒邪斩关直入之候。丹溪所谓一身受邪。难分经络是也。非频进白通、通脉不能挽回。更有少阴中风。

虽不发热。亦无自汗厥冷呕吐下利等证。但觉胸中痞满不安。不时心悬若饥。自言腹满。他人按之不满。手足自温。六脉小弱而微浮者。此为阴经阳邪。人罕能识。惟宜黄 建中稍加人参、熟附温散其邪。若挟饮食。则气口涩滞。亦有模糊不清者。当与枳实理中。手足微冷。加附子。若误与发散。必死。破气宽中。亦死。消克攻下。亦死。若峻用四逆。伤犯真阴。多有咳逆血溢之虞。此证初时不以为意。每每委之庸师。所以犯之百无一生也。

冬温 冬时天气大暖。而见发热咳嗽者。此为冬温。以伏藏之令而反阳气大泄。少阴不藏。

非时不正之气。得以入伤少阴之经。阳气发外。所以发热。热邪伤气。所以咳嗽。其经上循喉咙。

所以喉肿。下循腹里。所以感之深者。则自利也。冬温本秋燥之余气。故咽干痰结。甚则见血。与伤风之一咳其痰即应不同。咳则颅胀者。

火气上逆也。咳甚则脏腑引痛者。火气内郁也。其脉或虚缓。或虚大无力。亦有小弱者。热邪伤气故也。若肾气本虚。则尺中微弦。暮则微寒发热。素常气虚。则气口虚大。身热手足微冷。或有先伤冬温。更加暴寒。寒郁热邪。则壮热头痛。自汗喘咳。脉来浮。举则微弦。中候则软滑。

重按则少力。虽有风寒。切不可妄用风药升举其邪。轻则热愈甚而咳愈剧。重则变风温灼热而死。

亦不可用辛散。多致咽喉不利。唾脓血。痰中见血。甚则血溢血泄。发斑狐惑。往往不救。又不可用耗气药。多至咳剧痛引周身。面热足冷而致危候。惟宜加减葱白香豉汤调之。兼有风寒外袭。

则加羌活、紫苏。寒邪盛极而发烦躁者。但于前药中稍加麻黄五七分、石膏钱许。或葳蕤汤本方主之。缘此证见于冬时。举世医流。莫不以伤寒目之。而与发散致夭枉者不可枚举。曷知西北二方。

患真中风伤寒者最多。患冬温者绝少。间有伤于火炕者。亦有伤于火而复伤于寒者。可与越婢汤、桂枝二越婢一汤。以其地浓质实。可胜攻伐。非若东南之禀气孱弱也。至如大岭以南。阳气常泄之地。但有瘴疠之毒。绝无伤寒之患。即使客游他处。感冒风寒。仅可藿香正气之类。若麻黄、青龙。绝不可犯。误用而发动身中素蕴之瘴湿。则壮热不止。每致殒命。不可不慎。

温病 有冬时触犯邪气。伏于经中。至春分前后。乘阳气发动而为温病。素问所谓冬伤于寒。

春必病温是也。其证不恶寒。但恶热而大渴。其脉多数盛而浑浑不清。越人所谓温病之脉。行在诸经。不知何经之动。绝不似伤寒浮紧之状。且右尺与气口。必倍于人迎。信非人迎紧盛之比。

此证大忌发汗。若误与表散。必躁热无汗。闷乱不宁而死。以其邪伏经中。日久皆从火化而发。

其热自内达外。必用辛凉以化在表之热。苦寒以泄在里之热。内气一通。自能作汗。有服承气。大汗淋漓而愈者。有大渴饮水。通身汗出而热顿除者。有浑身壮热。服黄芩汤、葱白香豉汤得汗而解者。有发热自利。服葛根黄芩黄连汤而愈者。有舌干便秘。服凉膈散而安者。

故古谚有温热病误下不为大害。误汗为害。

有非时寒疫。间杂其间。不可不审谛明白而为治疗。盖暴感风寒之说。初时畏寒不渴。至二三日。热邪伤耗津液方渴。与温病热病之一病便昏昏不爽大热烦渴不同。其脉多浮盛而见于左手。

与温病之右脉数盛亦异。若兼右脉滑盛。或涩滞模糊者。必停饮食之故。故治寒疫。当先发散为主。即有宿滞。兼与橘、半、枳、朴。不得滥用里药。倘邪未入里而误与攻下。不无引贼破家之虞。故其治与伏气迥乎不类也。

热病 伏气之发于夏至后者。热病也。其邪乘夏火郁发。从少阴蒸遍三阳。与伤寒之逐经传变不同。亦有兼中 而发者。其治与中 无异。 虽热毒暴中。皆缘热耗肾水。汗伤胃汁。火迫心包。故用白虎之知母以净少阴之源。石膏以化胃府之热。甘草、粳米护心包而保肺胃之气。与热病之邪伏少阴。热伤胃汁。火迫心包不殊。故可异病同治而热邪皆得涣散也。若热毒亢极不解。

腹满气盛者。凉膈、双解、承气、解毒。兼苦燥而攻之。或三黄、石膏、栀子豉汤汗之。用法不峻。投剂不猛。必不应手。非如伤寒。待阳明胃实而后可攻下也。

时行 时行疫疠。非常有之病。或数年一发。或数十年一发。多发于饥馑兵荒之后。发则一方之内。沿门阖境。老幼皆然。此大疫也。亦有一隅偶见数家。或一家止一二人或三五人。病证皆同者。此常疫也。即如痘疹麻斑之类。或越一二年。或三五年一见。非若大疫之盛行。所以人不加察耳。即如软脚瘟证。医者皆以香港脚目之。捻颈瘟证。医者皆以喉痹目之。绞肠瘟证。医者皆以臭毒目之。杨梅瘟证。医者皆以丹肿目之。黑骨瘟证。医者皆以中毒目之。瓜瓤瘟证。医者皆以蓄血伤寒目之。惟疙瘩瘟之阖门暴发暴死。大头瘟之骤胀热蒸。秽气遍充。不敢妄加名目也。其常疫之气。皆是湿土之邪郁发。治宜表里分解。随邪气所在而攻之。孙真人云。疫气伤寒。三日以前不解。葱白香豉汤加童便热服汗之。不汗。少顷更服。

以汗出热除为度。三服不解而脉浮。尚属表证。则用白虎。见里证则宜承气、解毒。表里不分。

则宜凉膈、双解。汗下后复见表证。再与白虎。复见里证。更与承气。表里势热。则宜三黄石膏、三黄栀子豉汤汗之。有汗下三四次而热除者。有热除后忽复壮热。不妨再汗再下。若见脉证皆虚。

法无更攻之理。惟与清热解毒汤、人中黄丸、人中黄散之属调之。非如伤寒有下早变证之虑。亦非温热不可频下之比。大率以热除邪尽为度。不当牵制其虚也。惟下元虚人。非生料六味补其真阴。则不能化其余热。又不可拘于上说也。至于大疫。则一时详一时之证。一方用一方之法。难可预为拟议也。以上所述。不过为杂病家开一辨证法门。其间肯綮。不遑繁述。

湖广礼部主事范求先讳克诚。寓金阊之石窝庵。患寒伤营证。恶寒三日不止。先曾用过发散药二剂。第七日躁扰不宁。六脉不至。手足厥逆。其同寓目科方耀珍。邀石顽诊之。独左寸厥厥动摇。知是欲作战汗之候。令勿服药。但与热姜汤助其作汗。若误服药。必热不止。后数日枉驾谢别。询之。果如所言。不药而愈。

一童姓者。伏气发于盛暑。其子跪请求治。诊时大发躁扰。脉皆洪盛而躁。其妇云大渴索水二日。不敢与饮。故发狂乱。因令速与。连进二盏。稍宁。少顷复索。又与一大盏。放盏。通身大汗。安睡热除。不烦汤药而愈。同时有西客二人寓毛家。亦患此证。皆与水而安。

文学范铉甫孙振麟。于大暑中患厥冷自利。六脉弦细芤迟。而按之欲绝。舌色淡白。中心黑润无苔。口鼻气息微冷。阳缩入腹。而精滑如冰。问其所起之由。因卧地昼寝受寒。是夜连走精二度。

忽觉颅胀如山。坐起晕倒。便四肢厥逆。腹痛自利。胸中兀兀欲吐。口中喃喃妄言。与湿温之证不殊。医者误为停食感冒。而与发散消导药一剂。服后胸前头项汗出如漉。背上愈加畏寒。而下体如冰。一日昏愦数次。此阴寒挟暑。入中手足少阴之候。缘肾中真阳虚极。所以不能发热。遂拟四逆加人参汤。方用人参一两。熟附三钱。炮姜二钱。炙甘草二钱。昼夜兼进。三日中进六剂。

厥定。第四日寅刻阳回。是日悉屏姜附。改用保元。方用人参五钱。黄 三钱。炙甘草二钱。加麦门冬二钱。五味子一钱。清肃膈上之虚阳。四剂食进。改用生料六味加麦冬、五味。每服用熟地八钱。以救下焦将竭之水。使阴平阳秘。精神乃治。

徐君育素禀阴虚多火。且有脾约便血证。十月间患冬温发热咽痛。里医用麻黄、杏仁、半夏、枳、橘之属。遂喘逆倚息不得卧。声飒如哑。头面赤热。手足逆冷。右手寸关虚大微数。此热伤手太阴气分也。与葳蕤、甘草等药不应。为制猪肤汤一瓯。令隔汤炖热。不时挑服。三日声清。

终剂而痛如失。

国学郑墨林夫人。素有便红。怀妊七月。正肺气养胎时。而患冬温咳嗽。咽痛如刺。下血如崩。脉较平时反觉小弱而数。此热伤手太阴血分也。与黄连阿胶汤二剂。血止。后去黄连加葳蕤、桔梗、人中黄。四剂而安。

太仓州尊陈鹿屏夫人。素患虚羸骨蒸。经闭少食。偶感风热咳嗽。向来调治之医。误进滋阴清肺药二剂。遂昏热痞闷异常。邀石顽诊之。脉见人迎虚数而气口濡细。寸口瞥瞥而两尺搏指。

此肝血与胃气皆虚。复感风热之象。

与加减葱白香豉汤。一服热除痞止。但咳则头面微汗。更与小剂保元汤调之而安。

同道王公峻子。于四月间患感冒。昏热喘胀。便秘。腹中雷鸣。服硝、黄不应。始图治于石顽。其脉气口弦滑而按之则芤。其腹胀满而按之则濡。此痰湿挟瘀。浊阴固闭之候。与黄龙汤去芒硝易桂、苓、半夏、木香。下瘀垢甚多。因宿有五更咳嗽。更以小剂异功加细辛调之。大抵腹中奔响之证。虽有内实当下。必无燥结。所以不用芒硝。而用木香、苓、半也。用人参者。借以资助胃气。行其药力。则大黄辈得以振破敌之功。非谓虚而兼补也。当知黄龙汤中用参。则硝、黄之力愈锐。用者不可不慎。

贰尹闵介眉甥媳。素禀气虚多痰。怀妊三月。因腊月举丧受寒。遂恶寒不食。呕逆清血。腹痛下坠。脉得弦细如丝。按之欲绝。与生料干姜人参半夏丸二服。不应。更与附子理中。加苓、半、肉桂调理而康。门人问曰。尝闻桂、附、半夏。孕妇禁服。而此并行无碍。何也。曰。举世皆以黄芩、白术为安胎圣药。桂、附为陨胎峻剂。孰知反有安胎妙用哉。盖子气之安危。系乎母气之偏胜。若母气多火。得芩、连则安。得桂、附则危。母气多痰。得苓、半则安。得归、地则危。母气多寒。得桂、附则安。得芩、连则危。务在调其偏胜。适其寒温。世未有母气逆而胎得安者。亦未有母气安而胎反堕者。所以金匮有怀妊六七月。胎胀腹痛恶寒。少腹如扇。用附子汤温其脏者。然认证不果。不得妄行是法。一有差误。祸不旋踵。非比芩、术之误。犹可延引时日也。

馆师吴百川子。年二十余。素有梦交之疾。十月间患伤寒。头疼足冷。医用发散消导。屡汗而昏热不除。反加喘逆。更一医。用麻黄重剂。头面大汗。喘促愈甚。或者以为邪热入里。主用芩、连。或者以为元气大虚。议用冬、地。争持未决。始求治于石顽。诊之六脉瞥瞥。按之欲绝。正阳欲脱亡之兆。急须参、附。庶可望其回阳。

遂疏回阳返本汤。加童便以敛阳。一剂稍宁。三啜安卧。改用大剂独参汤加童便。调理数日。频与稀糜而安。

洪德敷女。于壬子初冬。发热头痛。胸满不食。已服过发散消导药四剂。至第六日。

周身痛楚。腹中疼痛。不时奔响。屡欲圊而不可得。口鼻上唇。忽起黑色成片。光亮如漆。与玳瑁无异。医者大骇辞去。邀石顽诊之。喘汗脉促。而神气昏愦。虽证脉俱危。喜其黑色四围有红晕鲜泽。若痘疮之根脚。紧附如线。他处肉色不变。许以可治。先与葛根黄芩黄连汤。加犀角、连翘、荆、防、紫荆、人中黄。解其肌表毒邪。俟其黑色发透。乃以凉膈散加人中黄、紫荆、乌犀。

微下二次。又与犀角地黄汤加人中黄之类。调理半月而安。此证书所不载。惟庞安常有玳瑁瘟之名。而治法未备。人罕能识。先是牙行徐顺溪患此。误用发散消克药过多。胃气告匮。辞以不治。

又绸铺王允吉侄。患此濒危。始邀予往。其口目鼻孔皆流鲜血。亦不能救。一月间。亲历此证十余人。大抵黑色枯焦不泽。四围无红晕。而灰白色黯者。皆不可救。其黑必先从口鼻至颧颊目胞两耳及手臂足胫。甚则胸腹俱黑。从未见于额上肩背阳位也。有武员随任家丁黄姓者。患伤寒半月。道经吴门。泊舟求治。询其同伴云。自渡淮露卧受寒。恣饮烧酒发热。在京口服药。行过两次。热势略减。而神昏不语。不时烦扰。见其唇舌赤肿燥裂。以开水与之则咽。不与则不思。察其两寸瞥瞥虚大。关寸小弱。按久六脉皆虚。曰。此热传手少阴心经也。与导赤泻心汤。一啜神识稍宁。泊舟一日夜。又进二帖。便溺自知。次早解维。复延往诊。而脉静神安。但与小剂五苓去桂易门冬二帖。嘱其频与稀糜。可许收功也。钱顺所素有内伤。因劳力感寒。发热头痛。医用表散药数服。胸膈痞闷不安。以大黄下之。痞闷益甚。更一医。用消克破气药过伤胃气。遂厥逆昏愦。势渐濒危。邀石顽诊之。六脉萦萦如蜘蛛丝。视其舌上。焦黑燥涸异常。此热伤阴血。不急下之。真阴立槁。救无及矣。因以生地黄黄连汤。去黄芩、防风。

加人中黄、麦门冬、酒大黄。另以生地黄一两酒浸捣汁和服。夜半下燥矢六七枚。天明复下一次。

乃与生脉散二帖。以后竟不服药。日进糜粥调养。而大便数日不行。魄门迸迫如火。令用导法通之。更与异功散调理而安。

陈瑞之七月间患时疫似疟。初发独热无寒。或连热二三日。或暂可一日半日。发热时烦渴无汗。热止后则汗出如漉。自言房劳后乘凉所致。服过十味香薷、九味羌活、柴胡枳桔等十余剂。

烦渴壮热愈甚。因邀石顽诊之。六脉皆洪盛搏指。舌胎焦枯。唇口剥裂。大便五六日不通。病家虽言病起于阴。而实热邪亢极。胃府剥腐之象。急与凉膈加黄连、石膏、人中黄。得下三次。热势顿减。明晚复发热烦渴。与白虎加人中黄、黄连。热渴俱止。两日后左颊发颐。一 时即平。

而气急神昏。此元气下陷之故。仍与白虎加人参、犀角、连翘。颐复 发。与犀角、连翘、升柴、甘、桔、鼠粘、马勃二服。右颐又发一毒。高肿赤亮。另延疡医治其外。调理四十日而痊。同时患此者颇多。良由时师不明此为湿土之邪。初起失于攻下。概用发散和解。引邪泛滥而发颐毒。

多有肿发绵延。以及膺胁肘臂数处如流注溃腐者。纵用攻下解毒。皆不可救。不可以为发颐小证而忽诸。

山阴令景昭侯弟介侯。辽东人。患时疫寒热不止。舌苔黄润。用大柴胡下之。烦闷神昏。杂进人参白虎、补中益气。热势转剧。频与芩、连、知母不应。因遣使兼程过吴。相邀石顽到署。诊之左脉弦数而劲。右脉再倍于左。而周身俱发红斑。惟中脘斑色皎白。时湖绍诸医群集。莫审胸前斑子独白之由。因论之曰。良由过服苦寒之剂。中焦阳气失职。所以色白。法当透达其斑。兼通气化。无虑斑色不转也。遂用犀角、连翘、山栀、人中黄。

昼夜兼进二服。二便齐行。而斑化热退。神清食进。起坐徐行矣。昭侯曦侯。同时俱染其气。并进葱白、香豉、人中黄、连翘、薄荷之类。皆随手而安。

吴介臣伤寒。余热未尽。曲池雍肿。不溃不消。日发寒热。疡医禁止饮食。两月余。日服清火消毒药。上气形脱。倚息不得卧。渴饮开水一二口。则腹胀满急。大便燥结不通。两月中用蜜导四五次。所去甚难。势大濒危。邀石顽诊之。其脉初按绷急。按之绝无。此中气逮尽之兆。岂能复胜药力耶。乃令续进稀糜。榻前以鸭煮之。香气透达。徐以汁啜之。是夕大便。去结粪甚多。

喘胀顿止。饮食渐进。数日后肿亦渐消。此际虽可进保元、独参之类。然力不能支。仅惟谷肉调理而安。近松陵一人过饵消导。胃气告匮。闻谷气则欲呕。亦用上法。不药而痊。徽商黄以宽。

风温十余日。壮热神昏。语言难出。自利溏黑。舌苔黑燥。唇焦鼻煤。先前误用发散消导药数剂。

烦渴弥甚。恣饮不彻。乃求治于石顽。因谕之曰。此本伏气郁发。更遇于风。遂成风温。风温脉气本浮。以热邪久伏少阴。从火化发出太阳。即是两感。变患最速。今幸年壮质强。已逾三日六日之期。证虽危殆。良由风药性升。鼓激周身元气。皆化为火。伤耗真阴。少阴之脉不能内藏。

所以反浮。考诸南阳先师。原无治法。而少阴例中则有救热存阴承气下之一证。可借此以迅埽久伏之邪。审其鼻息不鼾。知肾水之上源未绝。无虑其直视失溲也。时歙医胡晨敷在坐。