曹氏伤寒金匮发微

汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者。此但初头鞭。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不能食也。欲饮水者。饮水则哕。其后发热者。必大便复鞭而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。

俗语有之。肺腑而能语。医师面如土。言内藏之未易臆断也。故近代医家。每有试药之法。审断不确。先用轻剂以尝之。辨证即精。然后改用重剂。虽未免徘徊观望。然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明病。惟热发而汗泄者。方可与论大便燥实与否。而后攻之以大承气。若但有潮热而大便不坚。未足言攻下也。不大便六七日。似可以攻下矣。然肠中燥实与否。尚未可定。而必先用小承气以尝之。服药后。肠中苟已燥结。大便当下不下。而但转矢气。则燥实显然。然后用大承汤汤。可以一下而愈。若不转矢气。而大便初硬后溏。虽外见阳明之燥。中实含太阴之湿。以里湿之证。又经妄下。甚之以虚寒。则湿之所聚。腹必胀满。胃气虚寒。食入则吐。下湿上燥。渴欲饮冷。入咽即病哕逆。后文所谓胃中虚冷不能食者。饮水则哕。即此证也。得此证者。吴茱萸汤主之。用吴萸以温厥阴肝藏。即所以和渗入胃底之胆汁。兼用人参姜枣以救胃气虚寒。则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热。必其大便当燥。仍宜用小承气汤试之。以观其转矢气与否。若转矢气。方可用大承气汤以攻之。否则胃寒哕逆之证。不免复作。此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为小承气。攻之者为大承气。张隐庵以慎不可攻。属小承气说。直谵语耳。

夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦亡。

语言之发。必经思虑而后出。心之元神藏于脑。凡有思虑心为主而脑为役。是故事关探讨。则仰首而神凝；暴受惊恐。则颠眩而神昏。明乎此。然后可与言郑声谵语之理。本条云夫实则谵语。虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦死。张隐庵以为因虚而致谵语。即郑声。并谓此下十二节。皆论谵语而不言郑声。当知郑声即谵语之重复。此特就本书推测言之。其理固未明也。夫热郁则邪实。病久则正虚。固当有一病而兼谵语郑声者。固不得谓何证当见谵语。何证当见郑声也。故下文但举谵语而不言郑声。盖脑为清窍。胃中郁热秽气上蒙则闻见多妄。脑为神舍。久病虚羸，精气耗散。则游魂不归。故卧榻之旁。忽见有鬼出入。或骤见刀兵水火，或途遇蛇虎相逼。似梦似醉惊呼叫号。是为谵语。或忽在通衢。忽浮大海。恍惚迁变。一时欲归不得。口中呶呶不休。是谓郑声。要知阳明化燥。惟精气壮实者。或但见谵语而不见郑声。然至病延八九日外。神气外浮恐亦有魂游墟莽之象。若不急下。往往枯燥而死。甚可痛也。惟见此证者。要亦不能无辨。均之虚也。生死之间若死与梦人方卧寐。神魂从泥丸出。日有所思而梦见之。即日无所思而梦亦见之。然稍有惊觉，即神返其舍。生气存焉耳人之将死也。神魂亦从泥丸出营营而上浮。忽忽乎远逝如叶脱如烟之散。则一去而无归矣。故同一神不守舍。不自约束之谵语郑声。关于阳热上薰者。是之谓逼。去其所逼而反本有余。关于精气内夺者。是之谓脱。固其所脱。而犹恐不及。是故阳将上脱。则直视谵语而喘满。阴液内亡。则直视谵语而下利。之二者。不下亦死。况经妄下。临证者不可不慎也。阳明郁热上薰于脑。脑中燥热。目系强直。神经瞀乱。则直视而谵语。但见此证而并见喘满或下利者。何以知其为必死。盖直视谵语。原为胃中燥实之证。直视谵语而一时并见喘满。则胃中阻隔。吸入之气。至中脘而止。不能下达丹田。吸入之气。与呼出之气并居。肺不能容。是为喘满。其为当下。较然无可疑者。然金匮有言。吸而微数。其病在中焦实也。下之则愈。虚者不治。又曰在上焦者其吸促。在下焦者其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者。不治。夫在上焦者其吸促。为肺虚气弱。在下焦者其吸远。为肾虚不能纳气。皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振。为气虚形脱之实证。而为三证所同。然则喘满之所以必死者。亦当有此虚象。按暴病之人。胃有宿食。妨其呼吸。一下而其气即调。至于久病虚羸。呼吸之间。肩背俱动。形气不能相保。不下固不免于死。然骤然攻下。胃中有宿食方动。而气已上脱矣。此直视谵语而兼喘满者。所以为必死之证也。金匮云下利谵语者。有燥屎也。小承气汤主之。盖非胃中燥实。胃热不上攻脑部。断不至神识昏迷而发谵语。虽在下利。其为当下无疑。然何以同一谵语。加之以直视。即为死证。盖直视在太阳温病条内。为误下液亏火逆上盛目系强急之证。今乃未经攻下。阳明燥气。叶将内藏津液。薰灼殆尽。并脑中目系俱燥。加以协热而利。迫水下泄。则肠胃必无余润。虽于攻下药中。加入生地石斛麦冬玉竹润燥之品。正恐一杯之水。不救车薪。明知不下必死。其如下之不动何。此直视谵语而兼下利者。所以为必死之证也。

发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者死。脉自和者不死。

太阳篇云。发汗后重发汗。必恍惚心乱。又云。伤寒脉浮。以火迫劫亡其阳。必惊狂，所以然者。汗大出而阳气暴张。心神不能自持。脑部一时昏眩。不甚则恍惚心乱。甚则发为惊狂。恍惚心乱即谵语所由来。惊狂又不止谵语矣。但同是发汗亡阳谵语。何以脉短即死，脉自和者不死？且因发汗而亡阳谵语者。脉何以有短与自和之别。此不可不深究者也。盖汗与血同源而异致。故亡血者不可发汗。衄家不可发汗。发汗则其血益虚。脉短者。血虚之明证也。阳浮于外。惟里阴充足者。阴气外接。犹得渐归其根。若阳越于外。阴竭于内。阴阳两竭。能久存乎。此脉自和者所以不死。脉短者所以不免于死也。

伤寒。若吐若下后。不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热。谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。

发端但言伤寒。以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒传阳明。则上湿而下燥。是故寒湿壅成痰涎。胸中痞硬。气冲咽喉而不得息。则有瓜蒂赤小豆散以吐之。内实者。调胃承气汤以下之。（此条言太阳正病、凡大柴胡桃核承气泄心陷胸证诸汤皆不在此例）而太阳病依然不解。不大便五六日。上至十余日。则叶经二候。日晡所发潮热。不恶寒。病状已转阳明。加以独语如见鬼状。其为谵语无疑。俗所称热病似崇也。但病有微甚。轻则谵语。剧则发狂。即不见狂。而热邪暴张。充塞脑部。蒙弊清窍。一发即不识人。心气恍惚。则循衣摸床。惕而不安。阳热上逼于肺。则为微喘。上逼于脑则为直视。但直视有二，一为枯燥之直视。譬之卉木枝条。荣茂则柔，一经枯搞则挺而不屈。一为暴压之直视。譬之草上青虫。任其游行。则曲折宛蜒。执其一端则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一。脉之所属。固当按脉以决死生。弦与紧相类。以有所逼迫而营气外出之象。如衄家发汗。脉紧急。直视不能润。可证也。阳气暴菀于上，脉中血液随阳而上菀。则内脏阴液尚存。一经去其胃实。便当引阳气下行。血行之菀于上者。亦且随之而降。故脉弦者生。润泽为滑。枯燥为涩。涩为里虚。本篇谵语潮热脉滑而疾。服小承气汤。明日不大便。脉反微涩。为难治。可证也。内脏阴液已竭。则暴出之热邪。循阳络上迫于脑者。为厥阳独行。而目系之不转为槁燥。此时虽欲下之。譬之枯港行舟。风帆虽利。其如不动何哉。故脉涩者死。设不大便十余日。但见潮热谵语。而无不识人循衣摸床诸危证。则内实显然。阴液无损。直可决为大承气汤一下即愈之证。不必更尽三剂。此非慎于药。良由病轻故耳。

阳明病。其人多汗。以津液外出胃中燥。大便必鞭。鞭则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。

阳明为病。法当多汗。为其热盛也。水气外泄。则胃液内燥。不能由小肠渗入大肠。而大便因硬。燥气上蒸。则脑中清窍蒙翳。发为谵语。此证不因吐而起。内脏精气未伤。故攻下较易。更不需大承气汤。即改用小承气。一服而谵语止。即不妨舍其余药。盖以视前证为尤轻故也。张隐庵既以诫慎目之，愚哉。

阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承汤一升。腹中转矢气者。更服一升。若不转矢气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤。

内脏有所停蓄。则其脉滑。是故上膈有湿痰者滑。妇人妊娠者滑。肠胃宿食不去者滑。金匮宿食篇云。下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。即此例以推之。则脉滑之可攻。决然无可疑者。然则阳明病谵语发潮热脉滑疾者。何以但言小承气汤主之。盖谵语为大便心硬之证。大便之硬为小承气汤之证。然犹必稍稍予之。以验转矢气与否。若转矢气续进一升。大便即当自下。若不转矢气而脉反微涩。则肠内津液本虚。此即上脉涩则死之证。虽欲攻之而不为动也。愚按大便欲行。则脉当跳动。上出鱼际断无大便欲行脉反见涩之理。脉反微涩者。肠内绝无余润。燥矢结如羊矢马屎者。一如顽石之不转。曰不可更与承气汤者。言无济也。治之者用皂矾半斤。开水泡。倾入净桶。乘热坐于其上。其气由肛门薰入。肠内燥矢。必化水而下。常见乡人忌临家肥田之屎。投皂矾于屎池。一夕悉化为水。苟能依法用之。或能于不治之证。救活一二。盖亦莫大功德也。

阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤。若能食者。但鞭耳。（此条订证）

阳明病而见谵语潮热。其大便必硬。断未有腑气不通而能食之理。然则仲师何以言反不能食。曰此仲师失辞不可为训者也。原其意旨。不过胃潮热之时。胃中宿食。或乘未经燥实而下行。则肠胃虚。当不至恶闻食臭。今反见食而饱满。或稍稍纳谷而胀痛。则胃中宿食。必因津液外泄。化为臭秽坚实之燥屎。欲下入小肠而不得。自非用大承气汤以攻之。病必不除。若稍稍进糜粥。亦无所苦。此即谓之能食。虽潮热谵语。不过肠中便硬。胃气固无损也。此盖为小承气汤的证。故予谓宜大承气汤五字。当在五六枚也下。今在但硬耳下。实为传写之误。张隐庵乃于有燥屎者。反谓不可下能食。而但有便硬之证者。反谓宜大承气汤。颠倒谬误。贻害不浅。特订正之。（玩但字、耳字、语气极轻、必字、也字语气极为郑重、宜大承气汤究竞当属何证、通人皆当辨之、独怪陈修圆每作张氏就声虫、并谓不敢妄言错节、愚哉。）

阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泄之。湒然汗出则愈。

厥阴少阳与阳明合病。病发于厥阴之燥。肝液不能养胆。致胆火消水与食。留为胃病。予于金匮消渴见之。病发于阳明之燥。伤及厥阴。胆火内动。迫血妄行。累及肝经。予于厥阴便脓血及本条谵语下血见之。盖肝胆与胃同居中部。故肝胆余液。为胃中消水谷之助。阳明邪热上逼。则肝阴虚而胆火盛。胆火盛。则挟胃中燥热上迫于脑部。因而谵语。血室即胞中血海。血得温则行。遇寒则凝。肝阴虚而胆火盛。胆胃阳热窜入血室。逼血横行。因而下血。但头汗出者。胆胃之热。独行脑部故也。期门为肝穴。在乳旁一寸。刺期门。实所以泻胆火。但今胆火微泄。杀其横行之势。其气乃还归中部。与胃中津液并居。于是胃中津液外泄。湒然汗出。还见阳明本象。而下血谵语止矣。

汗出谵语者。以有燥粪在胃中。此为风也。须下之。下之则愈。宜大承气汤。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。（此条订证）

阳明为病。法当多汗。津液泄而胃中燥。胃中宿食。薰灼而成坚癖不化之粪。秽浊亢热。上凌脑部。脑气昏晕。遂发谵语。此证当用大承气汤。无可疑者。惟此为风也。及过经乃可下之数语。正需研究。夫汗出谵语宜大承气汤者。为阳明习见之证。何以知其为风。何谓过经乃可下。且所过为何经。其言固大可疑也。盖此为太阳中风传入阳明之证。中风本发热有汗。其表自疏。汗液外泄，不待一候之期。胃中即能化燥。过经为太阳证罢。不恶风之谓也。惟下接下之太早语言。必乱以表虚里实故也三句。至为难解。汗出原属表虚。胃燥本为里实。若谓表虚里实为不当早下。岂一候已过。而作再经。即不为表虚里实乎。何谓过经乃可下乎。且未下已发谵语。又何谓下之太早语言必乱乎。盖仲师所谓表虚。特以太阳风邪未解言之。风主疏泄。故汗常出而表之为虚。若风邪外解。即表汗当止。但存里实。肌腠之间。即不为风邪留恋。乃不至随下后虚气上攻。神经卒然务乱。故前此之谵语。出于胃中燥热。后此语言之乱。由于风邪未解。并下后燥气而上攻。谵语者不死。语言之乱为脑受冲激。或不免于死。微甚之间判若天润。早下之为禁例。实由于此。此即表解乃可攻里之义也。愚按下之则愈二句。当与须下之直接。不当属于节末。特订正之。

伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津夜越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。

伤寒四五日。犹在太阳七日期内。脉当浮紧而反见脉沉喘满。此为何气变证。治伤寒者不可不知也。人当饮食于胃。其气散布为卫。故水气在皮毛。食入于胃。其精内蕴为营。故谷气在脉。谷气胜。则营气抗拒外邪。而脉见浮紧。谷气弱。而水气胜。则营虚不能外达。水湿内陷则喘。其责在肺，谷气不行则满。其责在脾。病不在皮毛肌腠。脉乃转浮而沉。金匮水气病其脉多沉者。脉中谷气少也。伤寒本不能食。胃中生血之原。一时不续。则血热渐减。不能充溢孙络。因而脉沉。沉为在里者。即金匮所言沉为络脉虚也。胃中谷气本虚。静而养之。犹恐不济。而反援太阳阳明合病喘而胸满之例。用麻黄汤以发其汗。劫胃中津液外出。以致津液不能由小肠下渗大肠而大便为难。表虚里实。则阴液不足。不能制阳明燥气。于是浊热上冲脑部。心神恍惚。发为谵语。愚按。此证宜厚朴杏仁以定喘。小承气汤以祛满。使胃中微和而谷气自行。喘满既定。即脉之沉者亦起矣。

阳明病。腹满。身重难以转侧。口不仁。面垢。遗尿。发汗则谵语。下之额头上生汗。手足厥冷。若自汗出者。白虎汤主之。（此条订证）

白虎汤方

知母（六两）石膏（一觔）甘草（二两）粳米（六合）

右四味。以水一斗。煮米熟。汤成去渣。温服一升。日三服。

此条为阳明经证。发端三阳合病四字。当在后文脉浮而紧条。传写之倒误也。夫脉紧属太阳。咽燥苦属少阳。不恶寒反恶热属阳明。此三者。皆三阳篇提纲。固当为三阳合病。本条则无之。可知历来注释家。望文生训。皆瞽说也。夫阳明之中气为太阴。太阳将传阳明。必上湿而下燥。故有脉迟汗不出不恶寒者。亦必有身重短气腹满而喘诸证。为其太阳表汗未尽。内并太阴之湿而未易化燥也。湿热内蕴。上冒咽喉而出。则口中糜碎。舌苔干腻而厚。至不能辨五味。下逼于肾膀。则小溲不禁。此时若发其汗。则胃中燥热上攻脑部。必至心神恍惚。发为谵语。若用硝黄以下之。则浮热上冒阳明经脉入脑之处。而额上生汗。额上者，阙上也。（两眉间为关、为愁苦者见颦蹙之处、孟子所谓颦蹙、即两眉间也。）阳明胃中燥实。则阙上痛。故误下后。浮热上冒。则阙上生汗。脾主四肢。胃亦主四肢。误下后脾胃阳虚。故手足逆冷。故欲救谵语之逆。宜小承气。欲救四肢逆冷。宜四逆理中。盖此证不当急治。必待自汗出。然后可用白虎汤泄肌理之湿热。脾从汗解。此亦有潮热乃可攻里之例也。愚按面垢下谵语字亦为衍文。若本有谵语。下文发汗则谵语。当作何解乎。

阳明病。太阳证罢。但发潮热。手足絷絷汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。（此条订证。）

此节全系正阳阳明内实之证。发端言二阳并病。此必非仲师原文。浅人因三阳合病而妄加之也。夫即太阳证罢。无头痛恶寒恶风诸证可知。安得更谓之并病。但发潮热。手足汗出。则胃中津必少。少则不能下润大肠而大便难。胃中燥热。上冲心神所寄之脑部。一时昏暗而心神为之恍惚。遂发谵语。譬之胆怯者。夜行见寝石以为伏虎见植木以为立人。安在所见之非妄，又如败军之将。草木皆兵。闻风声鹤唳。则惕息而伏。此无他皆因暴受激触。脑中震动。心神失所依剧故也。阳明病之谵语。何以异此。要惟大承气汤以下之。一泄肠胃之燥热。而诸恙可愈。然则此证为正阳阳明。而非二阳并病。较然无可疑者。张隐庵明知并病之非。犹言太阳病气并入阳明。则尽信书之过。

三阳合病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒。反恶热。身重。若发汗。则燥。心愦愦。反谵语。若加温针。必怵惕烦燥。不得眠。若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中奥脑。舌上胎者。栀子豉汤主之（此条订证）

此节为三阳合病。前条已订证之。此云阳明病者误也。夫太阳伤寒提纲曰脉浮紧。此当用麻黄汤以汗者也。少阳提纲曰口苦咽干目眩。设兼见胁下硬满干呕不能食往来寒热诸证。此犹当用小柴胡汤以汗之者也。（说详太阳篇）阳明提纲为不恶寒反恶热。阳明从中气化。故胃中未经化燥。有身重喘满之太阴证。若见潮热手足汗出。则胃中已经化燥。此当用三承气以下之者也。惟温针则三阳并忌之。阳明一证。但热不寒。医虽至愚。断不至误用温针。故仲师于阳明篇中。未垂明戒。若太阳伤寒加温针必惊。少阳篇吐下发汗温针谵语。则固言之详矣。若此证既为三阳合病。无论骤加温针。火邪内攻。血脉迫阳气外张。有怵惕烦燥不眠之变。即以脉之浮紧而发汗。而胃液既从外泄。胆火因炽。于是手足不得宁静。坐卧不知所安。胆胃之热。上蒙心神所寄之脑部。亦且恍惚而时发谵语。即以不恶寒但恶热而下之。胃中津液下泄。胃底胆汁既虚。少阳浮火。亦必冲动膈上。而心中为之奥恼。似愠似怒。似憎似悔。所以然者。药宜于太阳者。或转为阳明少阳所忌。药宜于阳明者。或不免为少阳所忌故也。要之此证为湿热内蕴。试观土润溽者。则地生苔藓。故验其舌生黄腻之苔。即为湿热之明证。但须栀豉汤轻剂。以清里疏表。而湿热已解。盖此证全属气分。虽曰三阳合病。究非实热可比。（葛仙翁肘后方、淡豆鼓治伤寒、主能发汗、虽不尽然、然必非吐剂。）太阳篇云发汗吐下后。虚烦不得眠。剧者必反复颠倒。心中懊恼。栀子豉汤主之。救逆之法。与此条正相类也。

若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母（六两）石膏（一觔）甘草（二两）粳米（六合）人参（二两）

右五味。以水一斗。煮，米熟汤成。去渣。温服一升。日三服。

若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪芩汤主之。

猪苓汤方

猪芩茯芩泽泻滑石阿胶（各一两）

右五味以水四升。先煮四味。取二升。去渣。内阿胶烊消。温服七合。日三服。

此承上节汗下温针而为救逆之方治也。上节为湿热内蕴浮阳外越之证。若阳不外越而津液内伤。则有渴饮口干舌燥之变。若浮热在表。水湿内蕴。则有渴欲饮水小便不利之变。此二证并较前证为轻。津液内伤。则以清胃热生津液主治。故宜白虎加人参者。为燥气留于气分也。热浮于外。水郁于里。则以导水邪清血热主治。故宜猪芩汤。用阿胶者。为湿热留于营分也。

阳明病。汗出多而渴者。不可与猪芩汤。以汗多胃中燥。猪芩汤复利其小便故也。

阳明为病。法本多汗。汗多而渴。胃中津液已伤。此本白虎加人参汤证。一以清其胃热。一以养其津液。其病当已。不似小便不利者可与猪芩汤也。若汗多胃燥之证。更与猪芩汤利其小便。轻则大便必硬。重则胃中燥实。发为谵语。此不可以不慎也。

脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。

胃中谷气。为生血之源。血热充则脉数，血热减则脉迟。前于食难用饱汗出不恶寒条下。已详释其旨。兹复略而言之。夫脉浮为表热。迟为里寒。里寒者。胃中虚也。胃虚则脾湿聚之。脾湿重滞。由小肠下陷太阳。乃并胃中未化谷食。倾泄而出。此时手足厥逆。冷汗出。胃中阳气垂绝。若不急温之。危在旦夕。故必用大剂四逆汤以固中阳。乃得转危为安。慎不可以生附子一枚为太重而减其剂量也。

若胃中虚冷不能食者。饮水则哕。

阳明中气为足太阴。故太阳初传阳明。往往上湿而下燥。故有攻下太早。损其中阳。致胃寒脾虚。腹中腹满不能食者。此时下湿上燥。渴欲饮冷。一入于胃。即不能受。而发为哕逆。前于潮热条下。已略举大概。然亦有不待攻下而胃中虚冷不能食者。则中阳自败。胃底消融水谷之胆汁。视前证更为微薄。所以饮水即哕也。此时急需半夏干姜散以温之。如独阴上僭。将成反胃者。尤当用吴茱萸汤以抑之。附子里中以和之。当知胃中虚冷为主病。