曹氏伤寒金匮发微

大便之难。由于开泄脾与肌肉。及衄血蓄血伤其营气。而统血之藏虚也。足阳明胃气。以趺阳为验。浮则为胃气上盛。涩则阴液下消。胃热盛于上。小便数于下。则见浮涩相搏之脉。胃中津液日少。遂成脾约。此大便之难。由于胃火太盛。太阳水气以不胜煎迫而从肾膀泄也。此三证。一由水分伤于皮毛之汗。一由血分伤于肌理之多汗及衄与蓄血。一由胃火太甚。自伤未曾化汗之水分。而胃中亡其津液。仲师特于第三证出脾约麻仁丸方治者。盖以上二证。治之得宜。必不致大伤水分血分。不似谷胜水负。必待善后之方治也。（须知阳绝于里、为厥阳独行、不独表汗太过血液内亏为阳绝于里。即胃气独盛大小便数而胃中不留水液者、亦为阳绝于里、譬犹狂夫逐妇、恩绝中道者然。故谓之绝、张隐庵乃谓表阳内陷。如绝于里而不行于外者然、所谓以其昏、使人昏昏也。）

太阳病。二日发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。（此条订证）

太阳病三日。当为二日。谓七日以后也。发汗不解。欲复蒸蒸发热。则病不在表而在里。胃中热而蒸逼于外也。故但需调胃承气。已足消融其里热。不似有燥屎者。必需攻坚之枳实也。

伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。

太阳将传阳明。必上湿而下燥。中气不通。上焦水液。蒸化而成痰涎。胃底胆汁不能相容。乃上逆而为吐。吐后腹胀满者。湿去而燥实未减也。故亦宜调胃承气以下之。设肠胃初无宿垢。则上膈阳气既通。中气自能下达。不当见胀满之证矣。

太阳病。若吐若下若发汗后。微烦。小便数。大便因鞭者。与小承气汤和之。则愈。

太阳之病。所以转为阳明者。必有其因。其不传阳明者。亦必有其因。借如阳脉微者。为阴阳自和。当自汗而解。但阴脉微而阳脉实者。为汗多胃燥。当下之而解。寸微浮。胸痞硬。气上冲咽喉不得息者。为胸有寒饮。当吐之而解。此太阳之病可吐下发汗而解也。惟吐下与汗。皆伤阴液。心营不足。或不免于内烦。使小便不数。虽至懊恼。栀豉汤足以解之。惟小便数而大便因硬。积久将成内实。但因小便数而大便难者。究与阳明壮热而致小便数者有别，故但用小承气汤和之即愈。不待芒硝之咸寒也。

得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦燥。心下鞭。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与微和之。令小安。至六日与承气汤一升。若不大便六七日。小便数少者。虽不能食。但初头鞭。后必溏。未定成鞭。攻之必溏。须小便利。屎定鞭。乃可攻之。宜大承气汤。

此节补太阳篇血弱气尽节未备之义。特于阳明篇发之也。血弱则腠理开而营气微。气尽则皮毛开而卫气微。血弱气尽为肌表虚。肌表虚则其脉当弱。血弱气尽。固当有邪乘肌表之虚。与正气相搏。结于胁下。往来寒热者。此所谓太阳柴胡证也。夫营卫两虚之证。水气盛。则以不得标阳之化而结于胁下。水气不盛。则以胃热内炽而病烦燥。得病二三日。未过七日之期限。又未经汗吐下。必不致阴液大伤。此证初传阳明。犹当为中气用事。此时胃热上蒸。脾湿乘之。湿热交阻。气机痞塞。故心下硬满。但此心下硬满。原不同误下成痞。大小陷胸及泻心诸汤。俱不可用。正恐下后阴液既亏。上膈之湿热。留积胸中而不去。故必至迟，四五日。俟中脘湿邪。渐及化燥。然后得用小承气汤以微和胃气而止其烦躁。六日后复与小承气以行其大便。设大便不行。湿邪犹未化也。盖湿之郁于肠胃。若胶痰然。粘腻阻滞。冲激不去。必俟其与燥屎连结成片。乃能一攻而尽。若攻之太早。燥屎去而湿邪独留。有内热不清。久延而不易愈者。所谓欲速不达也。病至六七日。太阳之期已满。而阳明当燥。然小便既少。犹恐湿邪渗入大肠。虽久不大便。胀满而不能食。直肠虽燥。廻肠中宿垢。犹不免与湿邪并居。设经误下。则湿邪终不了了。故待小便既利。然后可用大承气以攻之。则湿经化燥。乃不至下后更有余弊。按此节本文。原系烦躁。张隐庵解为烦躁。致与全节大旨。显相背驰。不然。二三日已口中生燥。何至六七日用承气汤。犹先硬后溏者乎。

伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。

张隐庵曰。此为悍热之气。循空窍而上炎者。灵枢动输曰。胃气上注于肺。其悍气上冲头者。循咽上走空窍。循眼系入络脑。出颅。下客主人。循牙车合阳明。并下人迎。此胃气别走于阳明。故阴阳上下。其动若一。目中不了了者。乃悍热之气。循眼系而上走空窍。睛不和者。脑为精髓之海。而髓之精为瞳子。悍热之气。循眼系而入脑。故睛不和。大便难而无燥屎。身微热而非壮热。故曰。无表里证。实热在里。而悍气独行于上。故谓之实。设下之不早。有脑膜爆裂而死者。故当急下。予于张隐庵集注。往往嫌其望文生训。独此节能于阳明篇中。发明脑部。为中医改进之先声。其功为不可没也。（此证轻则阙上痛、重者满头皆痛、西医谓之脑膜炎。）

阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。

阳明为病。法当多汗发热。故有发热而渴欲饮水者。有汗出多而渴者。胃中之燥不言可知。盖发热为营血热炽。汗多为卫气外张。此证阴虚阳亢。营血热甚则脾精槁。卫阳张甚则肺液枯。须知此发热汗出。为肠胃燥热蒸逼所致。譬之釜底燃薪。则釜中之水。郁热沸腾。而蒸气四出熄其薪火则沸止。而气定矣。此则急下之义也。张隐庵乃谓无肠胃之府证。止发热汗出多者。病阳明之别气。非阳明之本气。说解谬误。

发汗不解。腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

发汗不解。腹满痛，为太阳急传阳明之证。夫太阳阳明合病。原自有胃气不和。胁下硬满。不大便而呕，服小柴胡汤湒然汗出而愈者。亦有汗出多而恶寒。宜桂枝汤发其汗者。又有无汗而喘。以麻黄汤发汗而愈者。若发汗不解。而骤见腹满痛之证。则太阳表病未去。阳明燥实已成。腹满痛为大小肠俱隔塞不通。若不急下。燥气将由大肠蒸逼小肠。有攻之而不能动者。为小肠容积甚隘。而疏导益难为力也。按脐右斜下一寸。大小肠交接处。小肠之末。多一空管。名曰盲肠。设有化物注入。久必溃烂。名盲肠炎。中医谓之肠瘫。有大黄牡丹汤败酱散二方。

腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。

腹满一证。寒与宿食之辨耳。腹满不关宿食。则按之不痛。证属虚寒。且寒甚则满。得温必减。故腹满时减者。当与温药。四逆汤其主方也。惟腹满不减则为实。按之必剧痛。即或大小溲时通。有时略减。特减亦甚微。不足言减。宿食之停貯大小肠者。则固依然不去。故宜大承气以下之。而病根始拔。按此条并见金匮腹满参考之。其义自见。阳

明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互相克贼。名曰负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。

少阳一经。所以主疏泄者有二。一系手少阳三焦。上中二焦属淋巴管。所以排泄汗液。下焦与膀胱。所以通调水道。故古称少阴为寒水之藏。一系足少阳。胆寄肝叶中。与胃为同部。居胃之右。而胆管注于十二指肠之端。与胃底连属。胆汁助消融水谷。实从胃底幽门渗入。而十二指肠必先受之。阳明少阳合病。必自下利者。胃底胆汁。合胃中宿垢而下陷也。少阴篇少阴病，自利清水色纯青都即此证。色纯青为胆汁。胆主疏泄。故必自利。其脉不负者为顺。盖惟见弦急滑数而不见少阴微细之脉。犹为少阳阳明正脉。夫少阴负跌阳为顺。即跌阳负少阴为逆。为其水寒而中败也。且少阳负跌阳为顺。即跌阳负少阳为逆。为其中气不和而胆火上逆也。惟脉滑而数。乃为阳明正脉。而不见少阳之弦急。并不见少阴之微细。乃为有宿食之脉。金匮云。下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。此即其脉不负之说也。

病人无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵当汤。

发热汗多为阳明表证。腹满痛为阳明里证。此其易知者也。惟不见表里证者。最难辨别。前于三急下之第一证。已明举其例。发热七八日。已在太阳传阳明期内。脉虽浮数。法在可下。所以然者。热在肠胃。其势反缓。热在气分。其势反急。急下证之热冲脑部致目中不了了者。皆气分之上逆为之也。惟脉之脉数。本属表热。今以下后。浮去而数不解。阳热并居于中脘。即有消谷善饥六七日不大便者。设令两足无力。则为肺热叶焦之痿辟。仍宜大承气汤。（此条订证见之）若能食知饥。不大便而但见少腹满。按之硬。脉滑而数者。乃为蓄血。予在斜桥治汪姓一证亲见之。予始用桃核承气下之。大便紫黑。少腹软而满，尚未减。后用大黄X虫丸。久久方愈。乃知仲师抵当汤方治为不可易也。世有畏方剂猛峻而改用轻剂者。请以是为前车之鉴。

若脉数不解而下不止。必协热而便脓血也。

此承上节推言脉数不解之变证也。脉数为有热。金匮云下利脉数。数而渴者令自愈。设不差。必圊脓血。所以然者。热郁在里。必伤其血。设不下利。则伤及胞中血海而为少腹硬满之蓄血证。若下利不止。则久久必圊脓血。（近人谓之赤白痢）此下利亦为热证。予治赤白利下。按其腹痛益剧者。多以大承气汤取效。间亦有转为寒证而用四逆理中取效者。往往附子干姜至四五钱。惟此证喜按。按之则不痛。其脉必沉迟而不见浮数。用白头翁汤多死。盖病之转移。条忽万变。殆未可以胶柱而豉瑟也。（金匮原有桃花汤方治、以去湿和中。）又按西医以伤寒第一期为肠窒扶斯。为太阳失表内传阳明之燥矢证。（即大承气证）甚则为肠出血下利赤色者。（热则为承气证、寒则为四逆证）并谓伤寒干菌喜宿于肠内，此为大误。中医向无病菌之说。而治疗法常于病气在肌表先行发汗。一汗之后。病机已去。可见其初即有病菌。决不宿于肠间而宿于汗孔。故能于开泄肌表之时。一汗而排泄殆尽。惟其失表。菌杆之在汗孔者。渐入血络。由血络渐入肠中。乃有肠出血之证。张隐庵以此条协热。为协经脉之热。便脓血。为经脉之血化而为脓。虽由凭虚推测。于病理要为不谬也。

伤寒发汗已。身目俱黄。所以然者。以寒湿在里不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。

伤寒为病。有火劫发汗。伤其血液。血色见于皮外而其身发黄者。有阳明之燥已成。太阳之湿未化。湿热内蕴而发黄者。有胆汁外溢。郁于皮里膜外而病阳热无实之发黄者。有无汗小便不利而成水湿内蕴之发黄者。要未有发汗之后。反见身目俱黄者。盖阳明之病未成。必由胃中阳热迫水液成汗。然后胃中化燥。故发热汗多属阳明。其上膈津液未曾化汗者。则为痰涎。故颇欲吐。亦属阳明。先湿而后燥。故阳明中气。反为太阴寒湿。发汗之后。不能发黄。其所以发黄者。必由发汗之后小便不利。太阴篇云。脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。若小便自利者。不能不发黄。然则仲师于本条所谓以寒湿在里不解者。即小便不利之说也。寒湿在里。未曾化燥。无论三承气汤皆不可用。即麻仁丸亦在禁例。脉浮者宜麻黄加术汤。脉浮身重者。宜防已黄芪汤。水气在皮中。宜白术附子汤。所谓于寒湿中求之也。。

伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。

伤寒七八日。为太阳初传阳明之期。身黄如橘子色。则非湿家如薰黄之比。然阳明之中气未尽化燥。必有小便不利而腹微满者。虽黄色鲜明。似乎阳热用事。而湿与热并居于腹部。故亦宜茵陈蒿汤。使湿热从小溲而出。则湿减热除而黄亦自退矣。

伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之。

栀子柏皮汤方。

栀子（十五枚）甘草（一两）黄柏（二两）

右三味。以水四升。煮取一升。去渣。分温再服。

伤寒化热。惟阳腑证为多。其有不即化热者。则为太阴寒湿。以阳明中气为太阴故也。间有热胜于里与湿并居者。则为阳明湿热。以胃热未遽化燥。犹未离乎中气之湿也。独有身黄发热者。阳气独行于表。而初无里湿之牵制。则为太阳阳明合病于肌里。而为阳无阴之证。故但用生栀子以清上。生甘草以清中。黄柏以清下。则表热清而身黄去矣。

伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄（二两）连轺（二两）赤小豆（一升）生梓皮（一觔）杏仁（四十枚）大枣（二二枚）生姜（二两）甘草（二两）

右八味。以潦水一斗。先煮麻黄。再沸去上沫。内诸药煮取三升。去渣。分温三服。半日服尽。

伤寒为病。起于表寒。血热内抗。因生表热。血为脾所统。散在孙络。而密布于分肉之中。表热不从汗解。与太阴之湿并居。乃为瘀热在里。肌表为之发黄。麻黄连招赤小豆汤。连轺以清上热。生梓白皮以清相火。赤小豆以去里湿。加麻黄杏仁以疏肺与皮毛。大枣生姜甘草以助脾阳。使里气与表气相接。则湿随汗解。而里热不瘀矣。按此方连轺赤小豆生梓白皮合桂枝麻黄各半汤。而去桂枝芍药。以卫气之阻。表汗不出。而君麻黄。以营气虚而生热。而去桂芍。以一身上下皆热。而用连轺生梓白皮。以瘀湿成热。毒留血分。而用赤小豆。（金匮下血用之、壅脓亦用之、可证也），又非以上三证之发黄。所可混同施治矣。

少阳篇

少阳为病。口苦咽干目眩也。

少阳一经。不能独病。而其端常合于阳明。盖胃底原有胆汁。胃气逆。则胃底胆汁上冒而口苦。胆火上灼胃管。故咽干。胃热合胆火上薰于脑。故脑气一时昏XP156阖。因而目眩。但口苦咽干。尽人能辨之。惟目眩则向无确解。张隐庵据六元正纪论云。少阳所至。为飘风燔燎。以为风火相煽似也。但病理虽明。病状未断。予前十年。治同乡季仲文病亲见之。虽少阳病之目眩。未必一端。要不可谓非目眩之确证。予于上午诊视。即知其为口苦咽干。至日晡所。病者在卧榻，见入视其疾者。皆若有骇怪之状。问其故。则曰。来者面目悉如垂死之状。何也。盖此即所谓目眩也。抵暮。予至其寓。审其状。少阳证具。因用小柴胡汤。是夜。吐出胆汁数口而愈。夫病以汗下解者为多。以衄解者。已不多观。不意少阳之证。竞有吐胆汁而解者。是亦足以补仲师之缺也。

少阳中风。两耳无所闻。目赤。胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。

足小阳之脉。起于目锐眥。支脉从耳后入于耳。手小阳从耳后入耳中。出耳前。过客主人前。交颊至目锐眥。风邪中于上。故头先受之。风阳随经入耳。故两耳无所闻。风阳由目眥入目。故目赤。胆火上逆。故胸中满而烦。胸中满。非太阳失表水气溜于膈上。故不可吐。烦非胃中燥实，故不可下。误吐误下虚其津液。于是心营伤于吐。脉必代而心必悸。胆汁虚于下。则怯弱多恐。神魂惊惕而不宁。悸则怔忡不定。惊则梦宿叫呼。悸为灸甘草汤证。以心营虚也。惊为柴胡龙骨牡蛎证。以胆气弱也。救逆之方。已详。太阳篇中。故仲师于本篇不出方治。善读者当自悟之。火邪之桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤。水饮之半夏麻黄丸。不在此例。

伤寒脉弦细。头痛发热者。属少阳不可发汗。发汗则瞻语。此属胃。胃和则愈。胃不和。则烦而悸。

医道之失坠。固由于传授之不精。而误于认脉者。亦复不少。即以弦脉论之。今人皆知弦为肝胆之脉矣。肝为藏血之藏。禀少阳胆火以上交于心肺。下达于肾脏。而养一身之筋。故其气专主条达。其应于脉也。以条畅柔和为无病之脉。而非病脉也。故按之如循长竿梢。若弦脉之属于少阳者。为疟。为饮邪。为水气。为胁下偏痛。夫疟脉自弦。以汗液积于皮里膜外。而太阳寒水非一汗所能尽也。痰饮脉弦者。以寒水留于上膈。久久化为痰涎也。水气所以脉弦者。以卫气不行于外。而水走肠间也。胁下偏痛所以脉弦者。以水气阻于肾关而不达下焦也。况寒疝脉沉弦者。当下其寒。诸证观之。则弦脉属于少阳。手少阳三焦为多。盖手少阳三焦与足太阳相合。上中二焦属淋巴管。分析而不归系统。水气化液外出于皮毛。自肾以下。始有系统。为肾膀管。水由肾藏下泄于膀胱。金匮言肿在腰以上。当发其汗。肿在腰以下。当利小便。职此之由。独至少阳自病之伤寒。脉见弦细而头痛发热者。则病不在三焦而在胆不似沉弦之为寒。弦滑之为饮。为疟。弦紧之为水。系在太阳三焦也。弦而细。则为无水气之脉。盖太阳寒水气盛则从寒化。寒水衰退。则从燥化。故太阳与少阳合病常有胁下偏痛者。独少阳自病。往往与阳明相系。为其从燥化也。盖水液充却于皮毛肌腠。则病太阳寒水。恶寒而体痛。水液不充。则寒从表受。热里抗。则病少阳相火而头痛发热。所以然者。寒气以肌表液虚。外不能固而直犯中脘。胆汁由十二指肠之端溢入胃中者。其亢热之气。乃以有所压迫而上冲脑部。是为头痛。而其痛必在阙上。太阳病之发于阳者。亦当发热，但其证必兼恶寒发热。而不恶寒。其不为太阳可知。且阳明发热。法在多汗。今则阳热未甚而不见汗出。其不为阳明又可知。参核于二者之间。则其为少阳无疑。胆火本以津液不充之故。郁而上冒。以至头痛发热。若更以发汗损其胃液。则胃底胆汁挟胃中浊热上冲脑部。而心神不能守舍。因发谵语。但此证究非胃家实。不同潮热满痛。故津液还入胃中。则胃气和而愈。津液不还，则燥气薰于膈上。心营耗损。烦热而动悸。此证脉结代。则炙甘草汤主之。否则小建中汤亦主之。救逆之法。已详太阳篇中。故仲师于本条不赘。独怪近人一见弦脉。便称肝阳。蒺藜滁菊金铃子延胡索沉香片广郁金金石斛石决羚羊角左牡蛎青龙齿柴胡白芍等。杂凑成方。吾正不解其所治何病也。

本太阳病不解转入少阳者。胁下鞭满。干呕不能食。往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。与小柴胡汤。

太阳之病。脉本浮紧。太阳失表。汗液不泄。水气从淋巴管会聚胁下。（肾脏寒湿停阻、不得从输尿管下泄膀胱。）因病硬满。水气入胃。胆汁不相容纳。则为干呕。胃气不和。故不能食。水邪注于胁下。阳热抗于胃底。故往来寒热。此证若经吐伤中气。气逆脉促。则宜生姜半夏汤以和中气。若经误下。水气与标热结于心下。则为痞当从下解。故以泻心汤下之。其未经吐下而胁下硬满。则所病犹为太阳水气。故宜小柴胡汤以汗之。要其脉之沉紧。为紧反入里则一也。（少阳忌吐下、此条为未经吐下而设、本篇谈吐下后两证治、特补出之。）

若吐下发汗温针谵语。柴胡证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。

谵语有二。一为胃家燥实之谵语。一为热入血室之谵语。盖汗吐下温针。皆能坐耗水液。水液耗。则胃中与血分并生燥热。阳热上冲于脑。脑为心神所寄。一有感触。则心神外亡。于是轻则为谵语。甚则为惊狂。故有先时极吐下。胆胃上逆脑部而发谵语者。则刺期门以泻之。有火劫发汗而发谵语。小便利者。宜大承气以下之。（仲师未出方治）总之误用汗吐下温针。非病胃燥。即为血热。治法俱在太阳篇中。故曰以法治之。胃燥之证轻则小承气。略重则调胃承气。最重则为大承气。血热之证。轻者刺期门。重者桃核承气。尤重者抵当汤。随证施治可也。

三阳合病。脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

三阳合病。太阳之病转入少阳阳明也。阳明脉本大。太阳未罢。故浮。上关上者。左关属胆。右关属胃。胃底胆汁。合胃浊并生燥热。故浮大之脉。独甚于关上。湿热盛于肌腠。故但欲睡。肌腠为孙络密布之区。属营分。湿热在营分。故目合则汗。（营气夜行于阴、以夜则为卧寐之时、卫阴内剑、营气外浮也、汗随营气外泄。故目合即汗。）此证若胃中燥实。则汗为实热所致。宜大柴胡汤。若无胃实。则汗为胆中虚热。宜柴胡龙骨牡蛎汤。

伤寒六七日。无大热。其人燥烦者。此为阳去入阴故也。

少阳病至六七日。已经一候。为当传三阴之期限。但少阳一证。传太阴者绝少。盖太阳一证。寒水当从汗解。汗出不彻。阳热转入阳明。汗液未泄者。遂并入太阴之湿。阳明之燥气上薰。膈上痰涎乃郁。而欲吐。故太阳篇以颇欲吐者为传。设阳明阳热不盛。亦有太阳之后。即传太阴者。所谓于寒湿中求之也。少阳之传。不入少阴。即入厥阴。所以入少阴者。则由手少阳三焦传入。（腰以上为淋巴管、腰以下为输尿管。）三焦主水道。外散为汗。下泄为溺。皆恃相火为之排泄。相火日消。则水藏不温。由是水藏固有之元阳。遏于寒水而不能外达。故有吐利手足逆冷烦燥欲死之吴茱萸汤证。所以入厥阴者。则由足少阳胆传入。（胆管下注十二指肠之端、正当胃底幽门、故胃底有胆汁。）胆汁取资于肝脏之血液。助胃中消化。为生血之源。血之温度最高者。为其中含胆火也。胆火虚。则其血不温。肝脾俱寒。而生阳垂绝。故有脉微手足厥冷而烦燥。灸厥阴而脉不还之死证。盖此二证。阳回则生。阳绝则死。较浮阳暴越之烦燥用干姜附子汤茯苓四逆汤者。