曹氏伤寒金匮发微

阳上冒。若小便利而色白。则外有浮阳。里无余热。按少阴篇小便色白。为下焦虚寒。厥阴之小便色白。则为病后热除。厥阴所以贵热除者。盖阳回之后。太过恐有脓血之变证也。但必里热除而欲得食者。方是中气已复。为病愈之确证。能食则中气达于四肢。而手足当温。胃气和而不呕。所谓有胃则生也。若厥而呕。则胃气不和而中阳不达。胸中淋巴斡及腰下输尿管。重为湿邪所阻。阳气不通而见烦满。烦满面者。所机否塞。郁而不纾之象也。夫浮阳无所依附。则不伤血分惟湿与血热化合。乃致蕴蒸阴络。久久腐败。故其后必便脓血。此证与少阴便脓血者。寒热悬殊。治法异。一或差误。皆足杀人。说详先厥后发热条。兹不赘

病者手足厥冷。言我不结胸。小腹满面。按之痛者。此冷结有膀胱关也。

此承上节胸胁满言之。凡见厥者。中阳不能外达。胸中必见抑郁。若病者自言胸中舒泰如常。则手足之。不起于腹胃虚寒可知。但手足之厥冷。究属何因。此正不可以无辨。厥逆之原有二。不在中脘。即在下焦。但验其少腹满痛拒按。即可决为冷结膀胱关元。（关元在脐下一寸）而为寒伤血海。按少阴篇云。少阴开门见山八九日。一身手足尽热者。以热在膀胱必便血也。盖血得热则行。故知其必便血。得寒则凝。故可断为血结。正不难此例而得之也。

伤寒发热四日。热反三日。复厥五日。其病为进。寒多热少。阳气退。故为进也。厥阴之名义。原以阴寒过甚手足冷为标准。为其水寒血败。胆胃之阳热。有时而来续也。病愈之期。当以寒尽阳回为验。是故厥少热多。则为将愈。寒多热少。则为病进。师言伤寒发热四日厥反三日。复热四日。又言厥四日。热反三日。复厥五日。皆假设之辞耳。其实厥一日。复热二日。亦为当愈。厥反三日。亦为病进。原不必拘于日数也。惟七日热不余者。则为阳热太过。故必便脓血。说详热少厥微第。不赘。

伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者。死。

厥阴为病。常例厥不过五日。至过一候之期。而脉微手足厥冷。血分热度之弱。已不可支。然使里阳伏而不出。尚有回阳之望。若夫心烦冤而不舒。手足燥动而不息。则为阴血寒于里。而微阳脱于外。法当灸足厥阴穴。若大敦太冲膝关五里等。引上出之浮阳。使之下行。则其厥当还。若其不还。则如夕阳欲没草际。微曛香炭成灰。炉余星火。虽日一息尚存。固已不可久恃矣。

伤寒发热。下利。厥逆。燥不得卧者。死。

伤寒厥阴证。以先厥后发热下利者为顺。以发热下利而并见厥逆者为逆。厥逆为水盛血寒。中阳不达于四肢。阴尽阳回乃见发热。虽下利未止。一见阳回发热。后必自愈。若发热下利。一时并见厥逆。固已阴寒内据。而孤阳不归其根。设其人暂得安静。夜中卧寝。尚有酣适之时。元气犹未散也。至于燥不得卧。则阴极似阳。柔和之气矣。少阴篇云。自利复烦躁。不得卧寝者死。脉不至。不烦而者死。厥阴之病。亦正同此例也。

伤寒发热。下利至甚。厥不止者。死。

此亦先见发热后见厥利之恶候也。此证如火著孟中汾酒。上火而下水。遇风即灭。虽标阳暂存一不能持久。又如灯盏之中膏油垂尽。火离其根。飘烟反出于烟气之末。盖阴阳离决之象也。耦意此证虽云必死。急用理中加生附以收外散之阳。加赤石脂禹余粮以因下脱之阴。尚能十活一二。或亦仁人之用心也。

伤寒六七日。下利便发热。其人汗出不止者。死。有阴列阳故也。（此条订证）

厥阴一证。虽日阳回则生。而阳气暴出者。亦在必死之例。六七日下利。在后节本系不治之证。盖本节不利之不为下字之误。而利两字。实为衍文。当云六七日下利。便发热。其人汗出不止者。死。以六七日之厥。七日后忽然下利。正在下利。便见发热汗出不止之阳脱证。故云必死。如此则便字方有著落。谓其与下利一时并见也。如此则与末句有阴无阳。亦为密合无间。发热在六七日后。则六七日之厥。不待言而可知。下利在六七日后。则六七日之不利。反为赘说。故知不字当为下字也。按少阴篇。下利厥逆无脉。服白通加猪胆汁汤。脉暴出者死。微续者生。汗出不止。与脉暴出同。正如。烟气上离薪之飘火。立见减熄。欲其复燃。岂可得乎。故曰有阴无阳也。

伤寒五六日。正厥阴证寒尽阳回之候。所谓厥终不过五日也。结胸乃胸膈不宽舒之谓。非如太阳之证。有误下成结胸之证也。所谓不结胸者。盖胸中淋巴斡。中医谓之主焦。寒尽阳回。其中水液。当随阳外散。故上膈无痞闷之变。水湿不流入回肠。无下利腹胀之变。故腹濡。惟血分不充。动脉管中。不能不十分流动。故脉虚。血分热度愈低。势当复厥。此与上厥应下之条。适得其反。此证或因水寒血败。或因阳热太甚。伤及血分。致下利而便脓血。要之为亡血则一。此时血之温度。急用四逆汤以助之。尚恐不及。若经误下。焉有不死者乎。愚按此节正申明诸四逆不可下条虚家亦然之义。上条未明言虚家之为气与血。此更指血以实之。

发热而厥。七日。下利者。为难治。

厥阴之证。以先厥后发热者为顺。为其阴寒去而真阳复也。若外有表热。依然四肢逆冷。则表热已属虚阳。若已经一候而不厥不还。更加之以下利。则寒湿太甚。将恐下利不止。不免虚阳上脱。此其所以难治也。

伤寒脉促。手足。厥者。可灸之。

伤寒厥阴证。最忌血热消亡。脉促与太阳篇之脉紧同。在藏之血热。与寒湿相抗。脉因见促。血热为寒温阻隔。不能外达四肢。手足因厥。故必灸厥阴之穴以助阳气。但令血热战胜。阳气外达。而手足自温矣。

伤寒。脉滑而厥者。时有热也。白虎汤主之。

脉滑属阳明。金匮腹满寒疝宿食篇云。脉数而滑者。此有宿食。下之愈。宜大承气汤。呕吐秽下利篇云。下利脉迟而滑者。实也。利未欲止。急下之。宜大承气汤。下利反滑者。当有所去。下乃愈。宜大承汤。此可证脉滑之属阳明矣。厥阴证之脉滑而厥。胃底胆汁合胃中燥火生热。异于宿食不化。而手足之厥。实为阳盛格阴。故宜阳明证之白虎汤以清里热。但使中阳外达四肢。而厥逆自和矣。

手中厥。寒脉细欲绝者。当归四逆汤主之。若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

当归四汤汤方

当归。桂枝。芍药。细辛。（各三两）大枣（二十五枚）甘草。通草（各二两）

右七味。以水八升。煮取三升。去渣。温服一升。日三服。

当归四逆加吴茱萸汤方

即前方加生姜（半角）吴茱萸（二升）

右以水六升。清酒六升。煮取五升。温分五服。

脾主四肢。亦主肌肉。心主血。亦主脉。水气胜则血寒。血之温度不达四肢。故手足逆冷。血热不充分肉。故身寒。水气留结心下。寒伤动脉之血。脉管中营分不充。故脉细欲绝。要知此证为水分太过。血分不足。故方用当归以补血。细辛通草以散寒而行水。所以助心营而起欲绝之脉也。合桂枝汤去生姜而倍大枣。所以扶脾阳而温手足之厥及肌肉之寒也。若其人内有久寒。心下水气。不免渗入于胃。胃底胆汁不能相容。又必抗拒而见呕逆。故于本方中加吴茱萸以止呕。生姜以和胃。仲师虽未明言。要可于无字处求之。诸家解说。泥于本文。失之未核。

大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利。厥逆而恶寒者。四逆汤主之。

大汗出而热不去。病情似转阳明。然何以内拘急而四肢疼。此不可不辨也。凡筋脉拘急之痉证。则四肢及项背拘急。但拘急在表面不在内。盖人之内脏。遇温则舒。遇寒则缩。故常有病痰饮而腰腹部分如带紧缚者。此即拘急之明证也。疼与痛微有不同。疼即欲名竣痛。湿流关节之病。往往有之。即此二证。已可决为寒湿在里之病。而不去之表热浮阳。而非转属阳明矣。于是寒湿下陷回肠。则病下利。寒湿伤及血分。血热不能外达四肢肌肉。则兼见厥逆而恶寒。此其所以宜四逆汤也。

大汗若大下利而厥冷嘲热讽者四逆汤主之。

大汗泄于肌表。则胸中淋巴斡发泄太甚。而膈上当病干燥。若大下利。则十二指肠以下淋巴微管乳糜。亦当以宣泄太过而病干燥。若其人血热尚存。当必以水液既尽而一身手足肌肉。但有。死阴而无生阳。危在旦夕。矣常见下利之人。日数十次。一身手足。俱冷如冰。按之粘腻。似有汗液。所异于死人者。仅有一丝鼻息耳。非急用大济生附子干姜以温之。甘草以和之。病必不愈。盖视前证为尤危。所当急温者也。

病人手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心中满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。

病人手足厥冷。阳气不达于四肢。此正无可疑者。然阳气何以不达。此不可以不辨也。夫阳气之不达。大致阻于水湿。但有水分过多。充溢内脏。阳气消亡而手足厥冷者。亦有水分不多。湿痰阻于上膈。阳气内伏而手足厥冷者。阳气消亡。则独存不化之寒水。故其脉沉弦。或微细。阳气内伏者。阳气与湿痰相持不下。故其脉乍紧。故其为病。属邪结胸中。阳气郁于上膈。故心中满而烦。湿痰渗入胃中。故肌不能食。此与太阳篇气上冲咽喉不得息。似异而实同。惟其湿痰阻于胸中。故吸气不得入。亦惟湿痰阻于胸中。故阳气不得出。此其所以并宜二之。且并瓜蒂散也。

伤寒厥而心下悸者。宜先治水。当服桂枝甘草汤。却治其厥。不尔。水渍入胃。必作利也。（此条订证。）

凡水气在膈上者。宜散之。此即金匮水在腰以上当发其汗之义也。厥阴证厥而心下降职。此时水在膈间。阻塞中脘。阳气不得外达四肢。水气在上焦者。不当参用下焦药。故太阳篇心下有水气已成留饮者。则为小青龙汤证。此即散之之义也。其有发汗过多。阳气上盛。吸水气上冲而心下悸者。则为桂枝甘草汤证。桂枝以助阳气。使之散入肌理而泄。甘草和中而健脾。能助桂枝外散之力。此即桂枝汤发肌理之汗用甘草之义也。又能止上凌之水气以定心悸。此即脉结代心动悸用灸甘草汤之义也。然则厥阴篇之厥而心下悸者。与太阳发汗过多水气凌心者。同为上焦之证。水在上焦。不当用利水之伏苓。然则恐其水渍入胃作利。而先治其水。亦汉用桂枝甘草汤。此云当服茯苓甘草汤。则传写之误也。师云却治其厥。不出方治。盖即白通四逆诸方可知。使学者于言外领取之。

伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥冷。下部脉不至。咽喉不利。吐脓血。泄利不止者。为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤方

麻黄（二两半）升麻（一两一分）当归（一两一分）知母、黄芩、芍药、萎（各十八铢）石膏、白术、干姜、桂枝、茯苓、甘草、天门冬（去心各六铢）

右十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。内诸药。煮取三升。去渣。分温三服。相去如饮三斗米顷。令尽。汗出出愈。

厥阴伤寒。原有表寒里热当下之证。所谓厥应下之者是也。若大下之后。热除脉和。则其病当愈。若夫寒湿因大下而陷。阳气不达。手太阴动脉沉迟。至于手足厥冷。寒湿在下。血分之热度益低。甚至下部趺阳太冲脉不至。寒湿甚而陷。阳气不达。手太阴动脉沉迟。至于手足厥冷。寒湿在下。血分之热度益低。甚至下部趺阳太冲脉不至。寒湿甚矣。然全系寒湿而不见他证。其病犹易治也。乃按其病情。亦既水寒血败。又因肝脏阴虚而胆火逆。胃底胆汁生燥。上冲肺部。以至咽喉不利而吐脓血。加以在下寒湿为病而泄利不止。是为上热下寒。此时欲清上热。则增下寒。欲温下寒，则增上热。故曰难治。麻黄升麻汤。君麻麻黄升麻。以升提下陷湿而外散之。所以止下利也。当归补血。黄芩以清胆火。知母石膏以清胃热。所以止吐脓血也。萎（生）天冬以润肺。所以利咽喉不利也。白术干姜芍药桂枝茯苓甘草。所以解水分之寒湿。增营分之热度。而通利血脉也。但令水寒去而营热增。手足之厥冷自解矣。

伤寒四五日。腹中痛。若转气下趋少腹者。此欲自利也。

此一节见寒湿下利之证。同于太阴少阴者也。厥阴病厥不过五彩缤纷日。则当四五日间。正寒尽阳回之候。若寒湿趋于足太阴部分而见腹中痛。此时不剧下利。或将水寒血败而见下脓血之桃花汤证。设或腹中否塞之气。忽然冲动。漉漉有声。直下而痛及少腹。必将转为寒湿自利之四逆汤证。试观病悬饮内痛者。服十枣汤后。始而痛在中脘。继而痛及腹部。迨后痛至少腹。乃不逾时而大下之矣。又如病阳明证者服大承气汤后。亦必气走少腹而后下。此大使欲行。气必下趋少腹之明证也。非用下药而转气趋少腹。用语知其欲自利也。

伤寒本自寒下。医复下之。寒格更逆吐。若食入口即吐。干姜黄连黄芩人参汤主之（此条订证）

干姜黄连黄芩人参汤方

干姜、黄连、黄芩、人参（各三两）

右四味。以水六升。煮取二升。去渣打。温再服。

伤寒本自寒下。此厥阴证之寒湿下利。同于太阴少阴之证也。于法当温。乃医以为协热利。循经通因通用之例。而更以承气汤下之。于是肠胃虚寒。阻格上之阳气。夫胃气寒者。多病吐逆。伏寒在内。格阳于上。谓之一寒格。寒结于肠胃。则十二指肠不能容胆汁之灌输。少阳上逆。必病呕吐。故有食入口中即吐之变。则其证为胸中有热。肠胃有寒邪。然则医复吐下之。当云医复下之。寒格更逆吐下。当云寒格更逆吐。前句吐字。后句下字皆衍文耳。盖此证与太阳篇呕而腹痛之黄连汤证略同。故干姜黄连黄芩人参汤方治。亦与黄连汤相似。所不同者。惟彼方多甘草桂枝半夏大枣而无黄芩耳。按金匮下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。是知热利原有当用下法者。医乃误寒利为热利而复下之耳。治法无下利而使之吐者。故知吐字当衍也。太阳篇而腹痛。为上热下寒。其为格逆吐之。证。与此正同。而方治之并用黄连干姜亦与此同。故知当云寒格逆吐。而下字当衍也。

下利。有微热而渴。脉弱者。令自愈。

下利。脉缓有微热。汗出令自愈。设复紧。为未解（此条订证）

厥阴下利。证属寒湿陷大肠。其脉当见沉紧。而其外证。必兼逆恶寒而口不渴。无表汗又不待言矣。夫下利一证。寒极则死。阳回则生。阳气之回又必能微热为候。所以然者。正恐亢热暴出。反有便脓血之变也。但微热为寒尽阳回之第一步。又当参验其表里。或里湿尽见渴。或利下后上膈未尽之水气。从肌表外泄为汗。其证皆当自愈。故仲师并云令自愈也。予按上节言脉弱与微热相合。是也。下节言脉数与微热不合。则传写之误也。（脉数当见壮热）然则数字当为何字之误。日观于下文得紧为未解。即可知为缓字之误矣。盖寒湿利脉必沉紧。故必转为中风有汗之浮缓脉。然后汗出而利止。故脉复见沉紧。即可断为利未欲止也。

下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者。死。

此寒极则死之证也。下利而手足厥冷。则中阳不达于四肢。水寒伤血。至血分中热度消歇。而脉伏不鼓。是当通灸三阴诸葛亮穴。使阳气四达还而手足当温。若既灸之后。手足依然逆冷。脉之伏者。依然不还。而上膈反见微喘。则是血寒于里。脱胎换骨于外。有卢篇。无能为力矣。按此第之末。少阴负趺阳为顺句。当是少阴篇脱简。与上文义不相连属。另条附释于后。

小阴负趺阳者。为顺也。

少阳之证。重阴则死。回阳则生。虽厥阴之病。大略与少避孕药相似。但此语明指少阴。故黄坤载悬解移置少阴篇中。以为虽三急下证。治之得法。皆可不死。故少阴见阳明证者无死法。此即手足温者可治。欲望去衣被可治之例也。

下利。寸脉反浮数。尺中自涩者。必圃脓知。

下利。则寒水陷于回肠。其脉必见沉迟。而反见浮数者。即为寒尽阳回之验。若浮数之脉。但见于寸口而尺中自涩。尺中涩为血少阴竭。前于少阴尺脉弱涩不可下之条下。已略申其绵旨。但涩为凝定不流之脉。故在太阳能为汗液凝涩不彻。则当重发其汗而流通之。少阴阳虚而尺脉弱涩。为阳虚之后。阴液不能作汗。则当温药以助之。独至厥阴之尺中脉涩。为胞中血海上连冲任。凝涩不通。其证必兼腹痛。上有热。下有瘀。故必圃脓血也。此非桃花汤证。亦非白头翁汤证。脓血尽则脉涩自愈。此即呕拥脓尽自愈之例也。

下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。

下利清谷之证。前于阳明少阴篇中两见。而皆为四逆汤证。温之尚恐不及。岂有攻表之理。按此条当为太阴篇错简。盖太阳寒水不能不作汗。下并太阴寒湿。冲激肠胃。始有下利清谷之变。少阴为寒水之藏。寒水泛滥。进入肠胃。故不惟病情与太阳同。即治法亦同。此证表热里寒。前于阳明少阴二篇。已举其例。则此证亦当为表热里寒。本太阳证而内陷太阴。表证仍在。故有不可攻表之诫。编慕者误列厥阴耳。胀满原属太阴寒证。下利清谷中阳已不可支。更误发其汗。致一线微阳外散。阴寒乃独据中宫。譬犹瓷中贮水遇寒成冰。瓷且因之暴裂。若经误治而成此变证。要惟有大剂回阳。尚当于会百之中。救一二。独怪近世庸工。遇此恶候。谬称肝郁。日服金铃子散。以至于下救。是真不知死活者也。

下利脉沉弦者。下重也。脉大者。为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。

脉之沉弦为水。下利而见沉弦。则寒水直趋回肠而见下重。此本四逆汤证。必俟阳气恢复。其病方愈。然脉之沉弦。一转而为滑大。则寒去而水未去。一变而为热利下重之白头翁汤证。此所以诊其脉大。不待问而决其为未止也。惟按其脉于微弱之中。略见数脉。乃为阳气渐回。而利当止。内经云。肠癖身热则死。寒则生。为其湿与热并居肠胃。欲清其热。转滋其湿。欲燥其湿。转增其热。古未有白头翁方治。故曰死。其实非死证也。惟阳气渐回。脉不见滑大者。虽当发热。要为寒尽阳回之验。此其所以不死也。

下利。脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。必郁冒。汗出而解。

下利清谷者。病人必微厥。所以然者。下虚故也。（此条订证）

此节文义。下利清谷。当在汗出而解下。其面戴阳为衍文。盖下利脉而迟。证情原属寒湿。其其人面少赤。身有微热。即血分热度犹存。可断为阳回之渐。阳热蕴蒸。乃见郁冒。郁冒不已。外达皮毛肌腠。乃能汗出而解。此寒去阳回。所以为向愈之微也。若夫下利清谷。水盛大血寒。其人必脉微而肢厥。所以然者。为其阴寒下注。肠胃中阳气垂绝。急温之尚恐不用及。岂复能郁冒而解。此可知下利清谷者为另一证。当病人必微厥上。今本列必郁冒上。实为传写倒误。然则仲师所谓下虚。正以久利虚寒言之。盖以见阳热不回者未欲愈也。其面戴阳。似系赤注文。传写者误列正文耳。（此条金匮亦焉误）

下利。脉数而渴者。今自愈。设不差。心圊脓血。以有热故也。

下利一证。最忌寒湿内蕴。血分中热度低弱。寒湿内蕴则不渴。血热则脉虚微。此本四逆汤证。今见脉数而渴。则湿邪将尽而血热渐复。此不治自愈之证也。问亦有即愈者。则一变而圊脓血。盖即白头翁汤证。所谓热利下重也。此又阳气回复失之太过者。然究为不死之证。慎毋嫌前后违异。而狃于四逆之方治也。

下利后。脉绝。手足厥冷。啐时脉还。手足温者。生。脉不还者。死。

下利脉绝。则心房血寒。欲强心房。莫如附子。手足厥次序则脾藏血寒。欲望温脾藏。莫如干姜灸草。服药后啐时。心房得温而脉还。脾藏得温而手足之厥冷转热。则其病可以不死。盖此证不惟手足之厥冷。而肢体常有冷汗。粘腻如膏汕。按之冷如井底石。病者魂营营飞越帐顶。身摇摇如堕万丈之深坑。直待阳回之后。膏汗始剑。神魂方定。盖去死不远矣。若服药后脉绝不还。则一身精血俱寒。殚祝融全力不能即死之灰。罄橐驼平生。未便活已枯之树。有惜其施治之太晚而已。

伤寒下利。日十余行。脉反实者。死。

伤寒下利日十余行。似犹未为甚至也。据病情论。则脉当浮弱。而反实者。盖腹中有物下行。太急则血气冲于上。故妇人之将产，则其脉洪大而搏指。大便时用力太猛。则其脉亦搏。指搏者。气下坠而脉上实也。下利日十余行。脉不应实。今反实者。则是血气胶固成痞。壅阻回肠之内。虽下而不得通也。此证攻之不行。温之则生燥。故多有致死者。耦意当借用大黄牡丹汤以下之。兼通血分瘀。倘挽救一二。此亦仁人之用心也。张隐庵乃以日二余行为三阴三阳皆虚。故主死。世固有日夜八九十行。服大黄附子汤而愈者。岂三阴三阳反不虚耶。

下利清谷。时寒外热。脉微欲绝。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。（此条订证）

处利清谷为完谷不化。胃中无火可知。胃底无胆汁。则不能消水。水挟谷食未消者。下走十二指肠。则回肠直趋而下。是为里寒。寒据中宫。阳浮于外。。乃病外热，外热则汗出。里寒则手足见厥。按汗出而厥上。当脱脉微欲绝四字。故用通脉四逆汤以强心阳而助血热。但使阳热渐回。其脉当出。手足当温。且温里则水化为气。