曹氏伤寒金匮发微

言之，否则浮为在表，浮则为风，伤寒浮紧，中风浮缓岂得概谓之里虚耶。

男子脉虚沉弦，无寒冷，短气里气，小便利面色白时，目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。

凡脉风沉弦者，不主里水，即主表寒，卫虚则生寒，营虚则生热，故表邪风沉弦者，心有寒热，今无寒热则非表邪可知，虚阳不归其根，故短气，里急者，似胀非胀，似痛非痛，而中气否塞也，小便不利而少腹满者，三焦水道由肾下达膀胱，水道得温则行，过寒则冻，肾阳既耗，水道遂瘀，按此证必兼腰痛，当见好眠，睡忍小便者，其腰必痛，水瘀肾藏，以膨急而伤也，否则，其膀胱必痛，亦以膨急而伤也，若夫肾阳以多欲而伤，则水藏虚寒，其气不能上下行不上行，则与水之上源隔绝，而见气短里急，不下行，则下流之，转泄无力，而见小便不利，少腹急，下文虽有小建中一方以治里急，八味肾气丸以治小便不利，自非猛自恋艾。实于生命无济，倘如西厢记所云，月移花影，疑是玉人来，虽虚，其奈之何。

劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出。瘦削不能行（上节面色白时目瞑兼衄，当在此节劳之为病下）。上节言肾阳之虚，小便不利与少腹急为连文，与下少腹拘急，小便不利同，面色白之语属阴虚，为此节脱简，今订正之，血虚而阳络之未空，不能上荣颜面，因而色白，脑为髓海，髓之精则以目睛为标，精竭而脑虚，目睛失养，不能胜阳光逼，故时目瞑，阴虚而浮阳充脑，气热则颅骨之缝开，故兼衄，此证惟目瞑者。予所亲见，予诗友吴华表名希鄂者，诗才高尚，当患房劳证，畏阳光虽盛暑，必以黄布帘窗机与人对时，忽然闭目良久，人皆谓目力之不济，而不知脑气不能濡养，眸子不能久耐阳光也，手足烦为掌心足底皆热，脾阴虚也，春夏不胜阳热，故剧，秋冬阳气伏，伏故差阴虚之人，相火不能蛰藏，宗筋易举易泄，而胆火益弱，头益冷，宜乎脾肉日削，欲行不得，而一步之折摇矣。

男子脉浮弱而浃为无子，精气清冷，易始干坤，生生之义大矣，繁辞传曰，夫干其静也，专其动也，直是以大生焉，其所以象人体者，尽人能言之，人子始生，则母之交骨开，故谓之关，寡欲则无二偶而肾阳义，故静专而动谊，此即大生之义也，若男子之脉，以阳气不足而浮弱，以精血不足而浃，则其实藏元阳必虚，而交感之时，精冷而不能有子，此证惟羊肉当归汤足为疗治。冬令服二三剂，定当黍谷回春，虽妇人有痛淋，亦能生子，屡试而效，阎者倘能传布功德莫大焉（予所定之方用生羊肉三胁，当归四两，生附子一枚，生姜四两，附子无麻醉性，羊肉不膻，生姜不辣，服此者向无流产，忽惧）夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极芤迟为清杀之血失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。

桂枝龙骨牡蛎汤方

桂枝、芍药、生姜各二两大枣十二枚龙骨、牡蛎各三两

以上七味以水七升，煮取三升，分温三服

失精之情不同，始则有梦而遗，是尚有相火也，至于不梦亦遗，而肾阳始败矣，又其甚则醒时亦遗，而肾阳益败矣，少腹弦急，属阴下注而小便不利也，阴头寒，精气虚而寒湿下注宗筋也，目之瞳入视脑气盈虚为出入，脑气以精血两竭而虚，故曰眩（（此与痰饮之眩少阳病之眩不同）此与历节之头眩同，精神恍惚，开目则诸的旋转，闭目则略定，世传防眩汤，间有特效，录之以为救急之助，方用党参半夏各三钱，归芍熟地白术各一两，川芎山萸各五钱，天麻三钱，陈皮一钱，轻者四五剂，可以永久不发，予早年病此，嘉定秦芍舱师曾用之，惟多川芎三钱耳，至今三十年无此病，皆芍师之赐也，发者惟血之余，故少年血盛则墨，老年血衰则白，至于肾藏寒，胞中血海之血，乃不能合督脉上行于脑，脑气不濡而发为之落，此正如高秋风燥，草木黄落者，然脉失精则虚，之血则芤，下利清杀则迟，劳之所以精者，相火不能蛰藏也，所以失血者，阴气益虚，相火益炽，阳根拔于下，血海之血乃随之而上脱也，所以下利清杀者，人体精血日损，水分益寒，入胃之水饮以不得温化而下陷也，胆火下泻，真阴不守，在男子则为失精，在女子则为梦交，于是脉芤而见动脉微而见紧，泄之愈甚，阴寒愈急，若更以滋阴降火之剂投之，则阳气愈不得升，阴液益无统摄，故用桂枝汤以扶脾阳，加牡蛎龙骨以固肾阴，独怪近世医家，专用生地石斛，麦冬、知母、玉竹黄柏一切阴寒滋腻之品，吾不知其是何居心也。

男子平人脉虚弱，细微者，喜盗汗也。

人体血分多于水分，则热度高而脉道利，应指者修达而卫和，水分多于血分，则热度低，而脉道窒，应指者虚弱而微细，水分多则卫强血分少则营弱，凡人醒时则阳气外达，寐则阳气内守，卫所以夜行于阴也，卫气内守则营气当夜行于阳之时，不能外泄，故寐者无汗，惟卫气不守营气从之乃为盗汗，盗汗者卫不与营和也，按伤寒之例，卫不与营和先时以桂枝汤发汗则愈，更加龙骨以镇浮阳，牡蛎以抑上逆之水气，则盗汗当止，师难不出方治，读者当观其通也。

人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣马刀侠瘦者，皆为劳得之。

少年气血俱盛，则脉当实大而动数，老年气血俱虚，则脉当虚细而安静，此其常也，至于病脉固不尽然，人当用力太过，阳气外张，则其脉必大，此固不可以年齿论，然则师言其病，脉大痹侠背行者，尽谓劳力阳伤于前，阳张汗泄，故始病倦怠，见浮大之脉，毛也不闭，风寒乘之汗液未尽者，乃悉化为湿，背毛钢于寒湿，因侠背而痹，但既痹之后，阳气一虚，即脉不应大，此证初起，当与风湿同治，麻黄加术，麻黄杏仁薏仁甘草二汤，皆可用之。至于痹证既成，则其脉当微，而为黄芪五物证，所以然者，痹在太阳部分阳气已为寒湿所困，岂有阳气不达而其脉反大者乎。

若阴寒内据，孤阳外越，则其脉亦大，阴寒内据，则水走阳关而为肠鸣，此证不见下利，即病腹痛，宜四逆理中辈，至于外证见马刀侠，凝则脉见弦大，进医以为小柴胡证，其实不然，马刀之状，若长形小蚌，生于腋下，坚硬如石，久乃成脓溃烂，侠凝生于头项，连连如贯珠，初起用旱烟杆中烟油涂之，三日即消，外科小金丹亦可用之，日三服，每服二粒，以消为度。此证虽起于失志易怒，究与阴疽相类，其中必有寒湿结毒，小柴胡汤必然无济，若不早治，一二年后溃烂不收，未有不死者也。

脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满甚则溏泄，食不消化也。

脉沉小而迟，是为水寒血败，血分热度愈低，津液不能化气，故名脱气，疾行则喘喝者，肾虚不能纳气也，血分之热度弱而又弱，故手足逆寒，寒水下陷，故腹满而溏泄，胃中无火，故食不消化，按此条在伤寒论中为少阴寒湿证，亦当用四逆理中主治。

脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产，漏下，男子则亡血失精。

脉弦为阳气衰，脉大而芤为阴气夺阳，衰则中寒，阴夺则里虚，两脉并见，其名曰革，浮阳不降，则阳不摄阴，阴不抱阳，则精血寒陷，此条见妇人杂病篇，治妇人半产漏下，则有旋覆花汤，而男子亡血失精，独无方治，而补阳摄阴之法要以天雄散为最胜。天雄以温下寒，龙骨以镇浮阳，白术桂枝以扶中气，而坎离交济矣。黄坤载云，后世医法不传治，此乃用清凉滋润，中气崩败，水走火飞，百不一生，今之医士不可问也，谅哉斯言。

天雄散方

天雄三两炮白术八两桂枝六两龙骨三两

上四味杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知稍增之。

虚劳里急，悸衄腹中痛，梦失精，四肢痛疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之（小建中汤方，桂枝三两，甘草二两，芍药六两，大枣十二枚，生姜三两，饴糖一升，上六味，经水七升，煮取三升，去滓，内腹饴，更上欲火消解，温服一升，日三服）里急以下诸证，用小建中汤，此乃第一篇，所谓治肝脾之方治也，厥阴含少阳胆火，胆实则气壮而强，胆虚则气馁而悸，腹为足太阴部分，肝胆之火逆于太阴，则腹中痛，厥阴之脉络于阴器，胆火下泄，则梦失精，阴泄于下脑应于上，则为衄，脾精不行于四肢，故四肢痛楚而手足烦热，脾精不上承，故咽干而口燥，其病在脾，致病之由则为肝胆，此证肝胆俱虚而不任泻，故特出建中汤以补脾，使肝藏不虚，则胆火潜藏，

岂能曳肾阴而伤脾藏，故又云肝虚则用此法也。

虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。

黄芪建中汤方，即小建中汤内加黄芪一两半，余依上法，若气短胸满者，加生姜，腹满者去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。

虚劳一证，急者缓之以甘，不足者补之以温，上节小建中汤其主方也，但小建中汤于阳虚为宜，阴阳并虚者，恐不能收其全效，仲师因于本方外加黄芪以补阴液，而即以黄芪建中为主名，此外之加减不兴焉，气短胸满加生姜者，阳气上虚，故气短，阴于阳位，故胸满，因加生姜以散之腹满，所以去枣加茯苓者，腹满为太阴湿聚，防其雍阻脾气也，因去大枣加茯苓以泄之，湿去而脾精上行，然后肺肺得滋溉之益，故肺之虚损亦主之，补气所以加半夏者，肺为主气之藏，水湿在膈上，则气虚而喘促，故纳半夏以去水，水湿下降，则肺气自调，其理甚明。陈修园以为匪夷所思，不免自矜神秘，尽彼第见俗工以补为补而不知以泻为补，故自负读书得闻耳。

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之（八味肾气丸见妇人杂病篇）

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，此肾阳不充之证也，肾藏虚寒，则水湿不能化气，膨急于上则腰痛，膨急于下则少腹拘急，此证仲师主以崔氏八味丸，然予曾用之，绝然不应乃知陈修园易以天雄散为不刊之论也。原肾藏所以虚寒者，则以肾阳不藏之故，肾阳不藏，则三焦水道得温而气反升，水欲下泄，虚阳吸之，此水道所以不通也，方用龙骨天雄以收散亡之阳，白术补中以制逆行之水，桂枝通阳以破阴鬻之寒，于是天晴云散，水归其壑矣，虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。

薯蓣丸方

薯蓣三十分人参七分白术六分茯苓五分甘草二十八分当归十分干地黄十分芍药六分芎穹六分麦冬六分阿胶七分干姜三分大枣百枚为膏桔梗五分杏仁六分桂枝十分防风六分神曲十分豆黄卷十分柴胡五分白敛二分

上二十一味，末之炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，

百丸为剂，虚劳诸不足是为正虚，风气百疾是为邪实，正虚则不

胜表邪，散邪实则不应调补，此尽人之所知，若正虚而不妨达邪，

邪实而仍应补正，则非尽人所知也，仲师虚劳篇于黄芪建中、八

味肾气丸已举其例，后于气血两虚，外感风邪者，出薯蓣丸统治

之方，所用补虚凡十二味，舍薯蓣、麦冬、阿胶、大枣外，实为

后人八珍汤所自出，去风气百疾者凡九味，白敛能散结气，治壅

疽疮，欲疮口愈，冻疮出箭镞止痛，大率能通血络壅寒而排泄之

力为多，尽风之中人，肌腠外闭而脾阳内停，方中白敛，所以助

桂枝之解肌也，风中皮毛，则肺受之，肺气被阻，咳嗽乃作方中

用桔梗、杏仁所以开肺也，气血两虚，则血分热度愈低，因生里

寒，方中用干姜所以温里也，风气外解必须表汗，然其人血虚，

设用麻黄以发之，必致亡阳之变，故但用防风、柴胡、豆卷以泄

之，且风著肌肉，脾阳内停，胃中不无宿垢，胃纳日减，不胜大

黄、枳实，故但用神曲以导之，要之补虚用重药，惟不胜邪也，

开表和里用轻药，惟伤正也，可以识立方之旨矣。

虚劳、虚烦不得眠，酸枣仁汤主之

酸枣仁汤方

酸枣仁二升甘草一两知母、茯苓各二两川芎一两

上五味以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药煮取三升，分温三服。

酸枣仁汤之治虚烦不寐，予既屡试而亲验之矣，特共所以然，

正未易阴也，胃不和者，寐不安，故用甘草、知母以清胃热。

藏血之藏不足，肝有虚而属气不能归心，心阳为之不敛，故用酸枣仁以为君，夫少年血盛，则早眠而晏起，老年血气衰，则晚眠而晨兴，酸枣仁能养肝阴，即所以安魂神而使不外驰也，此其易知者也，惟茯苓、川芎二味，殊难解脱，尽虚劳之证，每兼失精亡血，失精者留湿，亡血者留瘀，湿不甚，故仅用茯苓（茯苓无真者，予每用猪苓、泽泻以代之，取其利湿也）瘀不甚，故仅用川芎，此病后调摄之方治也。

五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、夏伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肩甲错两目黯黑，缓补虚，大黄蜇虫丸主之。

大黄蜇虫丸方

大黄十分蒸黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两干地黄十两干漆一两烧令烟尽鏖虫一升去翅足熬水蛭百枚熬蛴螬百枚熬蜇虫半升熬

上十二味末之,炼蜜和丸，小豆大，酒服五丸，日三服。

大黄蛰虫丸主治为五劳虚极赢瘦腹满不能饮食，外证则因内有干血，肌腠甲错，两目黯黑，立方之意，则曰缓补虚，夫桃仁芍药干漆，所以破干血（芍药破血，人多不信，试问外科用京赤芍何愈）加以鏖虫、水蛭、蛴螬、蛰虫诸物之攻瘀，（鏖虫俗名地鳖虫，多生髓下垃圾中，伤药中用之，以攻瘀血，今药肆所用硬杀黑虫非是）有实也，大黄以泻之。有热也，杏仁、黄芩以清之，其中惟甘草缓中，干地黄滋养营血，统计全方，以攻邪者多而补正者少，仲师乃曰缓中补虚，是有说焉，营之强寇在境，不痛加剿除，则人民无安居之日，设漫为招抚，适足以养疽遗患是攻瘀，即所以缓中，缓中即所以补虚也，今有患阳明实热者，用大承气汤不死，用滋阴清热之药者，终不免于死，则本方作用可以比例而得之矣。

肺痿肺瘫咳嗽上气病脉证治第七

问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之，师曰，或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液故得之。

热在上焦二语，为仲师所常言（见下五藏风寒积聚篇）兹特借此发问，以研求肺痿所从来，夫既称热在上焦，便当知上焦在人体中居何部位，焦字究属何义，固不当如庸工所言三焦有名而无形也，尽上焦在胸中，即西医所谓淋巴斡，为发水成汗输出毛也作用，中焦在胃底即西医所指谇肉，中医即谓之脾阳，为吸收小肠水液，由上焦输入肺藏作用，散布未尽之水液，乃由肺下降，由肾藏注膀胱，是为下焦，合上中下三部观之，方显出焦字之义。譬之釜中煮饭蒸气上浮，其饭始干，蒸气化水，仍回于下，釜底之饭，久久而焦可见焦之为义，为排泄水液之统名，而排泄作用，实由于少阳胆火，师言热在上焦，因咳为肺痿，便可知病由燥热矣。故仲师历举燥热之病由经答之。曰或从汗出者，肺主皮毛，呼吸与之相应，太阳表汗，由肺外出皮毛，汗出太多，则肺藏燥，曰或从呕吐者，呕吐为胆胃上逆，胆胃气燥，则上灼肺藏，肺藏之液与之俱涸，曰或从消渴者，消则胆火逼水液而泄出肾膀，渴则胃中热而引水自救，随消随渴，则肺藏之液以涸，曰小便利数者，肺为水之上源，水从下焦一泄无余，则上源告竭，曰或从便难又被快药下利重亡津液者，大肠与肺为表里，大肠燥则肺藏与之俱燥，以视肺痈，但有虚实之别耳，故治此证者，火逆之麦门冬汤，肺痈之千金苇茎汤，并可借用。仲师固未出方治也。按内经云，肺热叶焦，则生痿壁，尽上源绝则下流涸，津液枯燥，不濡筋脉，而两足挛急，此因痿成擘之证，予于沉松寿亲见之，尽始则病后能食，继则便难，终则脚挛急，故治痿属取阳明也（章次公在红万字会治痿证，用大承气及鲜生地、玉竹、知母等味重剂，五剂而瘥，是时重证者为虚扶摇，痞者始则两足不能移动，继则自行走去，尽步膻如常矣）曰寸脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者，何师曰，肺痿之病，若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺壅，咳吐脓血，脉数虚者为肺痿，数实者为肺壅。

上文但举肺痿病，由然犹未详，肺藏燥热之脉何如也，曰：寸口脉数，热在肺也，曰其人咳，气上逆也，脉数而气逆，病当口燥乃口中反有粘腻之司唾涎沫，可见肺藏之津液被燥气蒸逼，患化痰涎，故可决为肺痿，所以别于肺壅者，以其津液随热外泄而不内闭也，至于口中辟辟作声，燥咳无津，每咳则胸中隐隐作痛，便可决为肺痈者，壅也，尽此证肺络为外邪壅塞，变而生热，热伤血滞，因而成痈，风袭于肺故咳，血变成胀，故胸中隐隐作痛，血络壅则营分热度增高，故脉数，肺中热变血腐，故咳吐脓血，要之肺痿之与肺壅，皆出于热，不过为虚实之辨，故脉数相似，浮而虚者为痿，滑而实者为壅也。

问曰，病咳逆，脉之何以知其为肺壅，当有脓血，吐之则死，其脉何类，师曰寸口脉浮而数，浮则为风，数则为热，浮则汗出，数则恶寒，风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多吐浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，畜结壅脓，吐如米粥，始荫可救，脓成则死。

咳逆之证有痰饮，有风邪，有水气，所以决定为肺壅者，要有特异之脉证，肺壅之死证，固以吐脓血为最后一步，要其最初病因则甚轻，揆仲师所举脉证，特为中风之证。其脉浮，发热自汗恶寒，此宜桂枝汤以发之者也，今曰寸口脉浮而数，泛则为风，数则为热，则汗出，数则恶寒，风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出其与太阳中风发热汗出鼻鸣干呕者何异。或早用桂枝汤以发其汗，宜必无肺壅之病，惟其失时不治，改风热内陷肺藏，久久寝成肺壅，究其所以然，风伤皮毛，则内含于肺，热伤肺络，则变为咳嗽，但初见口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫时时振寒，虽非若前此之桂枝汤证，苟能清燥极肺，其病犹易愈也，惟其热变肺藏，肺中血络凝阻，若疮疡然，其始以血络不通而痛，痛之不已，遂至蒸化成脓，吐如米粥，则内壅已成，始崩尚有方治，脓溃则万无一生，此肺壅之大略也。

上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利，尤甚。

上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。

肾不纳气，则气上冲，肺气壅塞，则气亦上冲，但面浮肿，则痿黄而不泽，肩息则气短而不伸，加以浮大之脉，则阳气将从上脱，故曰不治，又加下利，则阳脱于下也，此上气以肺肾两虚而不治者也，若夫喘逆而躁疾，则为肺实，而胀为风遏太阳寒水不能外达皮毛之证，欲作风水则为风水未成，尽风水既成必至一身尽肿，此证独无，故曰发其汗，即愈，麻黄加术汤、越婢汤、小青龙汤，俱可随证酌用此上气以肺实而易愈者也。

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必弦多涎唾，甘草干姜汤以温之，若服汤已渴者，属消渴（甘草干姜汤方，甘草四两炙，干姜二两炮，上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服）痰之言萎，若草木然，烈日暴之，则燥而萎，水泽渍之，则腐而萎，本条吐涎沫而不渴之肺痿，与上燥热之肺痿要自不同，所谓不渴必遗尿，小便数者，上无气而不能摄水也，气有余即是火气不摄水，则肺中无热，可知然，则仲师所谓肺中冷实为肺寒，眩为水气上冒，多涎唾，则寒湿在上也，故宜甘草干盖子汤以温之，陈修园以为冷淡之，冷不可以不然，服汤已而渴者，何以属燥热之消渴也，便可知甘草干姜方治专为寒，肺痿设矣。又按伤寒太阳篇，干姜甘草汤治，误用桂枝汤发汗、伤其脾阳，而手足见厥冷而设，故作干姜甘草汤以复其阳，便当厥愈足温，但治厥倍干姜，治痿倍甘草耳，此亦虚寒用温药之明证也。（此方治寒肺痿，要为升发脾精上滋肺藏而设，章次公云）

咳而上气，喉中水难声，射干麻黄汤主之

射干麻黄汤方

射干三两麻黄、生姜各四两细辛、紫菀、款冬花各三两大枣七枚半夏半升五味子半升

右九味以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药煮取三升，分温三服。

太阳水气，不能作汗外泄，则留著胸膈而成寒饮，饮邪上冒则为咳，胸有留饮吸入之气不顺，则为上气，呼吸之气引胸膈之水痰出纳喉间，故喉中如水难声，格格而不能止，此固当以温药和之者也，故射干麻黄汤方治，麻黄、细辛、半夏、五味子并同小青龙汤，惟降逆之射干，利水之紫菀（本草有云，能通小便）散寒之生姜，止咳之款冬，和中之大枣，则与小青龙汤异，究其所以然，咳而上气之证，究为新病，不似痰饮之为痼疾，及时降气曳水开肺散寒，尚不至寝成痰饮，外此若细辛之治咳，五味之治气卫，生麻黄之散寒，生半夏之去水，不惟与小青龙汤同，并与苓甘五味姜辛半夏汤同，可以设立方之旨矣。

咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之

皂荚丸方

皂荚八两刮去皮蹶炙蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。