曹氏伤寒金匮发微

痛恶风，皮水其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴当发其汗，正水其脉沉迟，外证自喘，石水其脉自沉，外证腹满不喘，黄汗其脉沉迟，身发热，胸满四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

水与气相为消长，水温则气生，水寒则气夺，夺则卫阳痹于外，营阴痹于里，水即顿滞而不行其病，凡四有风水，皮水，正水，石水之别，黄汗则似水非水，风水之病起于中风，中风不愈，波士顿液凝于肌理，乃病风湿，风湿不愈，水气因寒凝聚，乃病风水，故脉浮恶风，与中风同，外证骨节疼痛与风湿同，尽湿不甚者为湿，湿胜者即为水，表阳一日不达，即里气一日不和，此水气之病，由于脾阳顿滞者也，皮水之病，或起于中蝎，痉湿蝎篇所谓身热疼重，夏月伤冷水，水行皮中所致者是也，或起于伤寒，痉湿蝎篇所谓伤寒，八九日风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，大便坚，小便自利者，服桂枝附子汤去桂加术，尽三服，如冒状，术附并走皮中，逐水气未得除者是也，尽人身五气一日不绝，外来之水断不能渍入毛也，惟水饮入胃，挟胸中阳气外泄之汗液外著，冷水及寒气乃留滞于皮中，病起于太阳，故脉浮，太阳之府为膀胱，部位最下，膀胱不行水从旁溢，故其病为跗肿，皮毛外闭，故不恶风，水湿在皮里而不入大肠，故其腹如鼓，而无洞泄下利之变，水不在中脘，不能隔绝上承之液，故不渴，病在表分，故当开皮毛而发汗，此水气之病由于卫阳被遏而肺阴不达者也，正水之病起于寒水之府藏，其证为下焦虚寒，寒水停蓄，水气胜而血热微也，水气胜，故脉沉，血热微故脉迟，肾寒不能纳气，故喘，此水气之病，关于本藏，而绝无外因者也，石水之病亦出于肾寒，其脉沉绝，石谓如石之沉于水底，非如他物之足以上泛，似石水之名特以阴寒凝固不可动摇之（双按淋浊一证，有砂淋、石淋，谓水与膏液凝结，坚硬而不可攻也）不知石水一证，亦当有膏液凝结如石在回肠之外，无疑于呼吸，故腹满不喘，此水气之病异于正水，而攻之不动，温之不化者也，陈修园乃以后文属少阴者当之，岂正水不属少阴乎。（近人有治石淋方用针寒软坚之银硝合利水之滑石调服，似可借用）黄汗之病，变于营分，久而后发，此与水气之变在卫分者不同，沉迟似正水脉，则其病不在皮毛，尽邪在卫，主皮毛而恶寒，邪在营即主肌肉而发热，水寒而血热也，胸为阳位，四肢为诸阳本，三阳之络，皆上头面，胸满而四肢头面肿，则湿胜而阳痹，所以久不愈必致痈脓者，营变而生热也，此水气黄汗之别也。

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒者为泄，风久为痂癞，气强则为水，难以俯仰，风气相系，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水，不恶风者小便通利，上焦有寒，其哆涎，此为黄汗。

水气一证，惟风水为轻，大要为外风束缚而汗出不澈，轻则为风湿，重即为风水，覆杯水于坳堂，但觉其沾渍耳，累进而增益之，则泛而溢矣，病属太阳之表，故脉浮，骨节竣痛，恶风与风湿略相似，此积湿成水之明证，尽气与水相为变化，沔与湿相为虚实，水液由脾阳运输为胸中阳热蒸化，当由皮毛外泄成汗，故水之未成者为气，一受外邪，毛孔闭塞，其气即停阻不行，故气之渐寒者为水，但此证初起水气未甚，风薄于外，气抗于里，脉乃浮洪，风淫于外，毛孔之汗不泄，则结于皮外而成瘾诊，于是遍体痒不能忍，则搔以泄之，久而不愈遂成痂癞，与疥相类，此风甚湿轻之证，亦卫气微弱不能作水之证也，夫卫气微弱，中含水分不足，遇风气夺则为湿，卫气强盛，中含水分过多，遇风气夺则为水，湿则仅留表分为疹，为痒，水则流注皮中，内及胸腹肿胀喘满，难以免仰，风邪一日不解，则水气一日不去，故曰汗出乃愈，但仲师所言汗出乃愈者合前证言之，非专指已成水病者言之也，虽然风水之体肿实与黄汗相似，风水属卫，宜解表固当用麻黄以发汗，黄汗属营，宜解肌，即不当用麻黄，辨此者，要以恶风不恶风为标准，风水起于外感，病原与中风同，故恶风，黄汗不由外感，病原与中风异，故不恶风，加以小便通利，上焦有寒，其哆涎，所以小便利者外无风邪以吸之，内无粘滞之湿以阻之也，所以上焦有寒，其口多涎者，黄汗始病，营热为寒水所变，胸膈无阳热之化也，此黄汗别风水之大略也。

寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水，视人之目窠上微肿，如暨新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上陷而不起者风水

风水之证，起于太阳，故其脉浮，洪为多，浮者风脉也，但风水所由成，积渐于太阴之湿，终成于少阴之寒，故其脉亦有时而沉滑，沉即为水，滑即为湿，水气留著皮毛之里，面目独见肿大者，风中于头也，所以有表热者，以病原之同于中风也，此证或目下有卧既形，鲜明光泽，气冲咽喉，颈脉动而微，咳易与正水混淆，但其手足俱肿，按之下陷不起者，乃为风水确证，所以然者，尽以风之中入肌腠先受，而脾为之应，故伤寒论太阳阳明二篇，并谓之系在太阴，不独太阴本篇为然，所以载于太阳篇者，以风之中入，先痹肌腠言也，故桂枝汤之作用，曰解肌，所以载于阳明篇者，以太阳寒水不得外泄流入肠胃言之也。所以棣于太阳本篇者，则以病起于风，成于水，水气不得外泄，合脾藏之湿下陷，将成寒湿之证也，脾主四肢，故风水必流溢四肢，是以阂虐由于脾寒者，手足先冷，外风系在太阴者，手足自温，发汗之其中阳，手足见厥者，服干姜甘草汤而其厥当还，病理固无不同也。

太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而竣，其人不渴，肝出即愈，此为风水，恶寒者，此为极虚，发汗得之，渴而不恶寒者，此为皮水，身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节，咳而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，发汗则愈，然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

此一节举相类之下，出阴虚不可发汗之例，欲处方者，知所择也，风寒为病，起于太阳，故其脉当浮，但缓则为气，紧则为寒，为水，由风湿寝成，风水外证，当见骨节疼痛，今不疼而反见体肿而竣者，尽湿将成水，则痛，湿已成水，即重而竣，此湿流关节，水伤肌肉之辨也，水气尚在肌肉，不在心下，不能阻隔中脘阳气，故不渴，此风水之宜于发汗者也，又有本太阳病，因发汗而恶寒者，此为表阳虚，太阳篇所谓发汗病不解反恶寒者，芍药甘草附子汤主之，即此证也。此同一太阳病，而不宜更发汗者也，前云皮水脉浮，跗肿不恶风，不渴者当发其汗，此云渴而不恶寒，此为皮水，按寒字当为风字之误为其异于风水也，四肢肿，水在皮腠中为皮水，甚则肢冷，故后文又有厥而皮水方治，此可见皮水为里寒水聚之证，何以前条言皮水不渴，当发其汗，本条反以渴而不恶风为皮水，几令辨证者茫无定据，不知当其汗，特为不渴者言之耳，皮水之证要以渴为标准，水气入里，肿见于外，水寒不能化气，滋溉不及咽喉，乃引温水以自救，皮水不渴，不由燥而由湿，灼然无可疑者，水不去则肿不消，寒不去则渴不止，此当利小便之治，异于始病之可以发汗者也，皮毛外闭，故不恶风，惟下文身肿而冷二句当属黄汗言，陈修园指为皮水者误也。

尽黄汗之始病，四肢头目皆肿，故曰如周痹，一身之气痹也，营热为水邪所系，故身肿而冷，惟其湿胜阳痹，故胸中窒（此与胸相类，胸中淋巴斡，不能发水液与气，故气不通）湿停中脘，容积不多，故不能食，水寒营系，络脉不通，故反聚痛，营气夜行于阳，故血分温度特高，不惟烦躁，抑当热发汗出，所以然者，营气尽系，暮则反抗也，此黄汗病在肌腠系热，异于皮毛之寒，当解肌以发汗者也，太阳寒水为表寒所遏，则一身尽疼，脉见浮紧，此太阳伤寒之所同，皮毛不开，肺气内闭，里热与水气相搏，搏因喘咳而病肺胀，所以不渴者，水气未入中脘不能阻阳气之上承也，所以其脉如肿者，水气系于皮毛也，证属暴感，宜越婢加半夏汤以开表清理而其喘自定，所谓发汗即愈也，但病在皮毛者，可以发汗，若水渗肠胃而下利，水入下焦而小便数，阳虚于上，湿流于下，必见燥渴，若发其汗，非惟重伤阴液，抑且不能愈病，所以然者，为水气不在腰以上也。

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此之津液故令渴，越婢加术汤主之（方见中风）

黄汗之始病，四肢面目皆肿，而其脉沉迟，里水则四肢面目皆肿，而其脉沉迟，里水则四肢面目黄肿，而其脉亦沉，所以别于黄汗者，特暮夜无盗汗耳，夫水气外泄为汗，下行为小便，今外既无汗，小便复不利，水乃系于皮毛之里而病黄肿，若小便自利，黄肿当减，乃黄肿如故，而反见渴者，以水湿隔寒于上，胃中津液不得上承也，此证胃中必有变热，观外证之黄肿自见，不见夫造酱面者乎，乘热而覆盖之水湿与热合并，蕴蒸不三日而发黄矣，仲师用越婢加术汤解表与清里同治，使水湿与热悉从汗解，则肿退而渴止矣。

趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛，医反下之，即胸满短气，趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消杀，小便数，今反不利，此欲作水。

此节向无的解，陈修园以为水病人别有宿疾，当从趺阳脉与其旧疾而兼顾之，不可风肿治肿，黄坤载则谓脉伏有寒热不同，寒伏当脉紧，此当有寒疝瘕腹痛，医下之即胸满短气，热伏则脉数，此当有积热，消水杀而小便数，今反不利，此水杀水消，内原无热，欲作水也，二说俱非，尽水之将成，必有其因，水病多由肾阳虚寒，其脉本当沉伏，反见紧者，则以向有痰瘕，腹痛诸证，医反用寒下法，使外寒乘虚而入，肾气从之，因见胸满气短之象，此即后文以为留饮而大下之，又与葶苈丸下水之变也，趺阳之脉本因水病而沉伏，今反见数，设病者本自有热，当得消杀而小便数，今反不利，便可知客热不消水杀，结膀胱而蓄水也，此节后文数脉即止之义也（数为热结，止即水停蓄）

寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏名曰沉，趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏，沉伏相搏，名曰水，沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮腠，即为水矣。

风水皮水，皆由肺气不达皮毛所致，故其诊多在手太阴动脉，而不及趺阳，惟正水则上下并见，而根原独成于下，故必兼诊趺阳，方能核实，但寸口脉明系浮迟，仲师乃名之曰沉，趺阳明系浮数，仲师反名之曰伏，后学殊难索解，虽徐忠可说量至为详尽，然可与中人以上言之，浅学者不能无疑也，吾直以为浮迟，浮数主脉象，言沉与伏主病情言两者，不当朦混沉伏相搏名曰水，即节专指病情之显著也，浮迟在寸口则营气下寒而不上应，营气下寒则水不化气，水就下，故名曰沉，浮数在趺阳则卫气下阻而不上行，卫气下阻则水道反为所吸而不得流通，故名曰伏，然则仲师言浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏者，以水气上闭，血寒不能蒸化为汗言之也，言池脉则热，数脉则止，热止相搏者，以热结膀胱小溲不利言之也，营气不上应，因见络脉之虚，络脉虚则身冷无汗，卫气不上行因见小便之难，小便难则瘀热苦水，于是一身上下阳气不通乃逆走皮腠而成水矣，此证仲师未有方治，陈修园消水圣愈汤，尚有古意附存之。

大乌头牡桂细辛，净麻黄，炙甘草，知母，防已，生姜，大枣，日夜三服，当汗出如虫行皮中即愈。

寸口脉弦紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难，正水前后，脉证不同，仲师虽不出方治，原其脉证所以不同者，而治法已存乎其中矣，正水已成，则水寒积于下，虚阳浮于上，故寸脉浮而迟，方在将成则阴寒锢其表阳，气停于内，故寸弦而紧，正水已成则水寒，无气阳变不通，故趺阳脉浮而数，方在初成阴寒内薄，气化不行，故寸口关后之脉沉而紧，水寒血凝故痛，卫气束于寒，不能作汗外散，则水不沾渍，下走肠（原作沾流，误也，尽水化气成汗，故沾渍，水寒重坠，故下陷也）营热息于内，则肾阳不通而小便不利，此时寒水暴遏，表里阳气绝然消歇，故但见弦紧，沉紧之脉，予谓此直麻黄细辛附子汤证，麻黄以达表寒，附子以温里寒，细辛由里达表，从下而上，扶肾阳而疏表里，则大气运行，汗液泄而小便亦通矣，近人漫用五苓五皮以治水，舍此别无良法，抑独何欢。

脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。

水病脉当沉，沉非重按始得之，谓乃脉道不利，而寸口浮迟也，水气沉于下，清阳不能化气上行，络脉不得滋溉，因病空虚，络脉虚，故寸口应之而迟，沉者必伏，伏者水气在下，足背趺阳之脉反见浮数，水气不得由膀胱下泄，故脉沉者小便必难，表里上下不得气化，故水留于肌肉而身体肿重，若浮迟之寸口，反见洪大而数，少阴趺阳之脉反见微弱则是阴盛于下，阳脱于上，谓之脉出譬之，油灯垂涸忽然大明，其能久而不灭乎。

夫水病人，目下有卧替，面目鲜泽，脉伏，其人消渴病水，腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水可下之。

内经云，诸有水气者，微肿先见于目下，予诊痰饮病亦往往见之，尽水与饮因同源而异病也，水困脾阳必见于所主之部分，曰胞及腹，皆足太阴所主，故目下有卧替，而腹大目鲜泽者水之标，小便不利者水之本，消渴者，水外浮而内竭，且水寒不能化气故也，脉沉固当有水，至于沉绝，则肾中阳气将亡，便当急下以存阳，譬犹伤寒少阴证之急下存阴，仲师于此条不出方治，予意当与大黄附子细辛汤，是即寒疝之脉状如弓弦不移，阳中有阴可下之例也，若陈修园所云用真武汤加木通防已椒目以温肾阳而利小便，虽亦言之成理，不知水气清者外可以发汗，内可以利小便，若水与痰涎粪秽胶结成瘀，则舍温下更无良法也，奈何利小便乎。

问曰，病下利后，渴饮水，小便不利腹满，因肿者，何也，答曰，时法当病水，若小便自利及汗出者自当愈。

下利之后，阴阳并虚，阴虚则渴，阳虚则水饮不消，小便不利，腹因肿满，引为暴蓄之水，初无胶因不解之痰浊与之混合，故但得汗出，小便利即当自愈，惟下后里阴先伤，阳气复顿，虽腹满而肿，不当从利小便，当用妇人转胞肾气丸治，阴阳两补，而水道自通，或用渴饮水之文蛤散，尽蛤杀针寒，上能止渴，下通小便，杵为细者，譬之滤水之砂漏，格其渣滓，水道以澄清而易通也。

心水者其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿肝水者，其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通，肺水者，其身肿，水便难，肿时鸭溏，脾水者其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难，肾水者，其腹大脐肿腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

水道行于三焦而出于膀胱，故六府有水，五藏不当有水，以五藏为真有水者妄也，然则仲师何以言五藏水，曰此以部分言之，以以气之受病言之也，水气凌心，则心阳受困，脾肺不能承受心阳，故身重而少气，心气不能降，故心肾不交而不得卧寐，心火系于上，则烦而躁，阳不下达，水气独留，故阴肿，此心水不关本藏者也，水胜则肝胆被袭不得疏泄，肝病传脾，故腹大不能转侧，厥阴脉络，结于国下，故胁下痛，但肝胆虽袭，亦有时而疏泄，故津液微生而小便续通，此肝水不关本藏者也，肺主清降，肺气为水邪所阻，则水邪不降而身为之肿，肺气不达皮毛，太阳标热下陷，膀胱热结，小便困难，肺与大肠为表里，肺病延至大肠，故时鸭溏，此肺水不关本藏者也，脾在中脘，部分在腹而外主四肢，脾为水困，故腹大而四肢苦重，脾寒不能化生津液，故津液与气俱少，脾为湿藏，水湿相搏，则浊痰粘滞，水道不清，故小便难，此脾水不关本藏者也，若夫肾则本为寒水之藏，上承中焦，下及膀胱，以全其为决渎之官，肾寒则决渎失司，滥于腹则腹大而脐肿，壅阻中下之关键，则腰痛而不得溺，寒水浸灌于下，故阴下湿如牛鼻下汗，肾阳不行，阴寒随少阴之脉下注，故其足逆冷，头为诸阳之会，水气作于池阴，阴不过阳，故肿不及面部而反瘦，此肾水虽关本藏，而肾藏要无蓄水之余地也。

师曰，诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿当发汗乃愈，利小便人但知为五苓散，发肝人但知为麻黄汤，此泥于成方，不知水病者也，利小便之剂详消渴篇，发汗之剂详痰饮风湿二证，学者酌剂轻生而用之，皆当应插奏效，然亦有当利小便之证，必先行发汗而小便始通者，尽大气不运，则里气不疏，肺气不开，则肾气不降，故常有屡进利水之药，小便终不利者，职是故也，并有发汗之证，必兼利小便而始愈者，尽发汗则表疏在里之水气不能尽去，势必由下焦决渎运输而始畅，非因势利导，则余邪不表也，变而通之，存乎其人，当记吴县门人陈道南于戊辰八月，偕闸北贾姓小儿来诊，手足并肿，腹大如鼓，予用麻黄五钱，熟附子五钱，细辛三钱，小便微通而胀如故，道南用麻黄六钱，原方中加杏仁桔梗，一夕而小便大行，明旦肿已全消，周身微汗而病愈矣，可见开肺表疏，则一身之水不为大气所吸，不待猪苓泽泻自能顺其就下之性也，若夫仲师所言，要为示初学辨证用药法程，尽腰以上有温度淬与脾，能吸收小肠水气津液，由胸中发抒水气之统机关以散出皮毛为汗，腰以下由两肾泄水输入下焦，直达膀胱为小便，一部分有一部分之作用，则固不当混同也。

师曰，寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏水杀不化，脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿，少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

水病所由成，起于阳衰阴盛，此固尽人知之矣，然不明水气消长之原，与水道通行之处，则仲师此节意旨，正未易明也。内经云，上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，所谓上焦如雾者，肺为主气之藏，水杀入胃，化蒸气而上达于肺，肺窍吸入之天气较凉与蒸气相触乃化为水，则肺为发水之原，可知，饮入于胃，胃中至热不能容涓滴之水，西人暴牛烈日中，饮以盆水，杀而验之，胃中固无水也，可见中焦固无水也，可风中焦如沤，正以所纳之水，悉受阳明燥化，散成水面国泡上出，则脾胃为行气之本，可知若肺肺化水下行，由肾藏出下焦，直达膀胱为小便，可见足少阴寒水之藏，为泄水之器，寸口为手太阴动脉，仲师言寸口沉而迟，寒水相搏者，谓肺塞而气不行于太阳之表，太阳寒水，相并而不陷也，言趺阳脉伏水杀不化者，为胃中原有之热，为寒水所夺而水将泛滥也，言少阳脉卑少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通者，谓手少阳三焦水道，与肾藏俱寒，水气遏于膀胱，胞中血海（在少腹两角）乃并为寒水所困，血凝成瘀，水道愈寒，故有水肿之病，无论何种利水猛药，水终不行者，职是故也，然则桃核承气、抵当汤防洪、大黄茧虫丸为万不可少矣（茧虫即地鳖虫，今药肆所用硬杀黑虫，非是丸亦无效）但病机所在，起于肺藏之寒，而太阳寒水不行于表里，继乃延至中脘，而阳明燥化无权，恐从事攻瘀，卒不行则麻黄附子细辛合干姜，甘草参用抵当丸尚矣，或曰此证阳虚血寒，正恐不胜重药，故但用泽兰，茺蔚已足，若施之后一证，犹为近是陈修园治蔡本谦水肿垂死用泽兰取效，其明验也，若此证阴寒太甚，概欲以轻剂取效得乎。

师曰，寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结，趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息，少阴脉沉而滑，沉则在里，滑则为实，沉滑相搏，血结胞门其瘕不泻，经络不通，名曰血分。

上节言寸口脉沉而迟，此节言沉而数，脉得诸沉当责有水，仲师则既言之矣，然何以有迟数之别，尽寸为肺脉，太阳虚寒，肺气不能外达，脉即见迟，太阳标阳外浮，吸水不得下行，故脉见数，数则为出者为标阳外浮言之也，沉则为入者为本寒下陷言之也，阳实者，标阳外实也，阴结者，里阴凝结也，外有所吸，里有所凝，则寒伤卫而更伤营矣，上节言趺阳脉伏，此节言微而弦，夫水气为病，趺阳脉当伏，仲师又明言之矣，若微而弦，则胃气虚寒，则纳减，寒则少气，尽即上文当伏反紧之脉，此正与血分虚寒，先见瘕疝腹痛，误下成水，胸满短气者，略相似也，尺部脉微，固属水胜血寒，当从少阳伤寒脉微细之例，若少阴沉滑，沉即为水，滑即为血，叔和脉经言滑为血有余，观妊娠停经之脉，每见滑象，足为旁证，此即血结胞中之大验，治法当以去瘕为急，瘕不去则水不利，然则寸脉沉而数，太阳标热，既吸于外而水不下行，趺阳脉微而弦，又于无阳之脉隐然见瘕疝之象，参之少阴之沉滑，水寒血凝之象，益复显然近人但见水治水，见寒治寒，于血妥每多疏忽，此不读经方之过也。

问曰，病有血分，水分何也，师曰，经水前断后病水名曰血分，此病难治，先病水后经水断名曰水分，此病易治，何以故，去水其经自下。