柳选四家医案

使然也。惟有阴虚挟热与湿热并甚者不同，还当审察于间。

孙评：不痛贵虚，不独膏淋为然，可称要言不烦。

再诊：所下之淋，薄且少矣，而当便之时，尚属不利，既便之后，反觉隐痛，肢膝不温，脉小弦，唇红嗌干。热未全消，虚已渐著。

瓜萎瞿麦去附汤加麦冬萆薢黑栀猪脊筋

诒按：便后隐疼、膝冷咽千，皆虚象也，似当兼用滋养。

邓评；病既偏于虚矣，即有余热未清，亦须补阴以和阳耳。

曾患淋证，小便本难，近来变为癃闭，少腹硬满，小便肿胀，苔白不渴，脉小而沉。下焦湿热，被外寒所遏，膀胱气化不行，最为急证，恐其喘汗。

肉桂五苓散 加木香 乌药 枳壳

另葱一把麝香三厘捣饼贴脐

诒按：此温通法也。惟由淋变癃，气分必虚，补中、肾气等法，亦可随宜佐用。

邓评：苔脉属寒，故宜温通为佐。

治癃闭症本有此外治之法。曾患淋症，更不免抉败精阻窍。惟麝香能窜入窍络而驱精，与是症为一举两得焉。

孙评：贴脐无益，细考自知：

12.泄 泻 门

飧泄不由乎胃滞，即系乎阳弱，此乃兼而有之，脉迟，嗳腐脘痛。

附子理中汤合二陈汤 加川朴 吴萸 防风

诒按：嗳腐脘痛，食滞颇重，拟去二陈加神曲、砂仁、菔子。

邓评：未可以脉迟，便谓系乎阳弱，或者阳气窒滞有之。且脘痛之证，不免木气内阻，中挟相火，附子一味，极宜慎用。

下利转泻，肾病传脾，脾因虚而受邪，温化为宜。

理中汤合四苓散 加陈皮 防风 伏龙肝

诒按：由利转泻，或有因湿邪未净者。方中用四苓、伏龙肝，即此意否?

邓评：下痢转泻，且必邪少虚多，热去寒存，此法极相宜。

发热之余，腹痛便溏。表邪下陷也。

小柴胡汤加白芍 木香 茯苓 泽泻

诒按；此时邪下陷之证。

邓评；热余转泻，表邪下陷，固然阳不胜阴有诸，方内宜增温化。

孙评；不发热者之妙法。若发热则不宣。

13.大 便 门

脾虚不能化湿，焉能统血，血杂于水湿之中，下注不止。

茅术 地榆皮 槐花炭 郁金

邓评：此等方案，洵非老手不办。想缘营阴未损，故无庸杂入滋养之品耳。惟白术、伏龙肝、薏仁等味，例可加入。

再诊：无毒治病，不必愈半而不取也，仍服原方可耳。

原注：此茅术地榆汤。其人便血，挟水而下，已及半载，人不团惫而面黄，大约湿热有余之体。此病两帖愈半，四帖全愈。

诒按：审证的确，用药精当，有以匙勘钥之妙。

肠游便血，时重时轻，或痛或否，脉形细小，饮食少。此虚也，恐增浮喘。

归脾汤 加荠菜花 荷叶 杭米

诒按；此补脾摄血之正法也。稍加和胃之品，如广皮、砂仁辈，更为周密。

邓评：痛则必有邪阻，宜疏补兼施之剂，此方未免太壅滞。

便血之前，先见盗汗，盗汗之来，由于寒热，寒热虽已，而盗汗便血之证不除，脉小而数。气阴两虚之病也。

归脾汤去桂圆 加丹皮 山栀 地榆 桑叶

诒按：此证营分中必有留热，宜于清营一边着意。但顾其虚，犹未周到。

邓评：便血、盗汗之来，由于寒热，固必有邪热溜陷于营分也，拟将方内参、芪易入细生地、牡蛎乃妥。

孙评：桑叶与盗汗不宜。

阴络伤则血内溢，为日已久，阴分固伤，阳分亦弱。而身中素有之湿热，仍未清楚，恐增浮喘。

大熟地 伏龙肝 阿胶 白术 赤小豆 附子 黄芩 炙草 当归 地榆炭 乌侮肉

诒按：此《金匮》黄土汤加味，阴阳并治，而兼清湿热，立方 颇为周到。

邓评：凡血内溢者，病源甚多。大都见证面黄兼白，浮肿眩悸、肢痠力乏。惟血色淡红而非深赤，脉象虚濡而不弦实，阳分受伤偏重者，附子始能合用，否则有助火灼阴之弊。

湿热伤营，腹臌便血，久而不愈，左脉细涩，右芤、寸大尺小；加以浮肿，气分亦虚，不但不能摄血，而且不能清化湿热。防喘。

黄土汤草，地、术、附、胶、芩，土。 加大腹皮 桑皮 五加皮 党参 槐花

原注：原方之妙，附子扶脾之母，黄芩清肝之热，熟地滋肾之阴，白术培脾之本，阿胶凉血之热，各脏照顾，非仲景不能作也。

诒按：增入之药，亦能与病机恰当。

邓评：既至肿胀，而用此胶、地浊腻之品，惟血不维气者相宜，如所云气不摄血，究当责重气分用药。

红白痢变为便血，当时血色尚鲜，后又转为紫黑，或带血水，而不了结。暑湿深入营中，气虚无力以化，降而不升也。

驻车丸连、胶、姜、归。 加广木香 党参 甘草 伏龙肝 荠菜花

诒按：此证血分中有留邪，尚宜参用和血之品。

邓评：立方颇佳。拟再加地榆、乌梅炭以和营血。

再诊：血虽渐止，气犹降而不升。

补中益气汤去陈皮合驻车丸加赤芍 伏龙肝

邓评：脾气久陷，岂能遽尔升健。

痔疾、下痢、脏毒，三者皆属下焦湿热为患。

地榆散合三奇散芪、防、枳壳。 加广木香

诒按：立方精到。拟再增银花、丹皮。

邓评：单方有桂圆肉包苦参子七粒，数服便愈。吡种症情，最为相宜，亦汤剂之一助云。

大小便易位而出，名目交肠。骤然气乱于中，多属暴病。此症乃久病，良由瘀血内阻，新血不生，肠胃之气无所附而失治，故所食之水谷，悉从前阴而出。所谓幽门者，不司泌别清浊，而闢为坦途，比之交肠证，有似是而实非者。此时论治，主以化瘀润肠，必大肠之故道复通，乃可拨乱者而返之正。

旋覆花 猩绛 葱管 归须 首乌 柏子仁 荠菜花

另旧纱帽一只炙灰每服一钱五分酒下

原注；纱帽——发漆胶粘而成，其亦取通瘀之意耶。

诒按：论证用药，均有巧思，特未知效否何如?忆喻西昌《寓意草》中，所载姜宜人交肠病，与此相似；特病原有虚实之异耳，学者当参观之。

邓评：所谓病有千变，用药亦有千变。如此症岂可执古法治交肠而守五苓一方乎。

此瘀结肠燥，气失附而迫趋前阴，故粪亦从前阴而出矣。

《爱庐》中仅用明矾一味，腐衣五层包，盐汤下，日三服，三日九服，取其导痰涩大肠。

孙评：后《爱庐》案是暴得者，乃真交肠，宜与喻氏书三证同参。

发漆胶粘而成之帽，近日未见。惟有棕漆粘成者，或即是此欤。

14.虫 病 门

阳络曾伤，阴气素虚，更有湿热郁于营分，日久生虫，扰乱于上中下三焦，以致咳嗽喉痹，恶闻食臭，起卧不安，肛部不舒，舌质深红，其苔黄浊。即仲景所谓狐惑病是也。久延不愈，即入劳怯之途。

川连三分 犀角兰分 乌梅五分 人中白一钱 百部一钱 丹皮一钱半 甘草三分

诒按：读《金匮》狐惑病一节，此证之原委乃明。

邓评：《金匮》狐惑病有蚀于上部则声嗄，蚀于下部则咽干，与蚀于肛者之不同。此证则上中下三焦被扰，故见象如是，方亦从《金匮》扩充而来。

脘腹作疼，满腹苦热，初起得食则痛，继而不食亦痛。此肝胃不和，湿热生虫之状。

乌梅丸加青皮 白芍 金铃子

诒按：初起得食即痛，得无兼有食积否。

邓评：得食则痛，固是蛔动一症；惟有食积者亦能如此；肝气横郁于中宫者亦能如此。

再诊：服前方，脘腹之痛而苦热者，时作时止，止则右胁下必有一块攻筑。是属蛔未安也。

旋覆花汤合金铃子散 加杏仁 雷丸榧子

治按：蛔未安者，似宜仍用乌梅丸。此则固右胁攻筑，故用金铃子散以泄肝耳。

邓评：服前方不效，而胁下一块攻筑，岂非开气之不平乎。

柳师评语道破。否则何用旋覆花汤以通肝络乎。

孙评：旋覆花汤因右胁而用；金铃子散左胁是专长。

湿热挟风，生虫作痒，有似攻注之形，无处不至。难治之证也。

獭肝一钱磨开水冲服

邓评：惟其作痒，故谓有虫。

再诊：攻注有形，而不攻注时无迹。湿热风虫，踞于痰中所致。

推气散枳壳，桂心、姜黄、草。加白芥子 橘红 羌活 獭肝 竹油

另医通沉香化气丸大黄、黄芩、沉香、六曲、辰砂、术、竹油、姜汁。

诒按：獭肝治虫，法本《千金》。惟案中所云攻注有形，无处不到，究竟或在肢体，或在腹里，均未叙明，无从揣测也。邓评：此方重理湿热风痰，或系疑其非虫乎。至云湿热风虫踞于痰中，亦是影响之谈。

孙评：汤丸与虫均不贴切。

人之涎下者，何气使然?日：胃中有热则虫动，虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故涎下。

黄连丸连、萸、木香、诃子、龙骨合乌梅丸

诒按：方案俱高简稳实。

邓评：用一段经文作案，自是高古。

既是胃热虫动，又何取诃子、龙骨以摄涎?

评选环溪草堂医案三卷

环溪草堂医案三卷，梁溪王旭皋先生所著也。先生名泰林，字旭皋，世为无锡人。嘉道间有以疡医驰名江浙者，日高锦亭先生，著有外科心得集、景岳方歌括等书行世，即旭皋先生之舅氏也。高先生殁后，先生传其业。其始先以疡医行，逮后求治者日益多，寝及内科，无不应手奏效，于是遂专以内科行。门下士习业者，每年以十数计。先生读书，上自轩岐，下迄国朝诸家，无不精心贯串。于古书则研求故训，于后人书则必分别疑似。所著有西溪书屋夜话录、医方歌括串解、及环溪草堂医案诸书，均未梓行。其医案为门弟子随时钞录，未经分别去取，不免繁复者多。余所得见者，盖有五六本，详略互异。因属及门诸子删其繁乱，重为钞辑。最后得王家桥顾君莲卿本，系先生晚年之作。又得方君耕霞新刊本，案甚繁富，颇有方案足取而为他本所未载者，一并补录，简其精粹，分为三卷。间有未尽之意，随加按语以阐明之，阅一年而竣事。先生居锡城，去余家不百里，余弱冠时犹及见之。吾乡有疑难证，无不求治于先生者，先生必沉思渺虑，疏方与之，厥后或效或否，或有无力再往者，先生必访悉之，令其再诊，以竟厥功。故其所存方案，无不光坚响切，无模 糊影响之谈。盖较近贤之专以灵变取巧者，不啻上下床之别矣。先生博极群书，所用诸法，如治小儿喘嗽之药枣，从葛可久之白凤丹化出；治上热下寒之八味丸，用紫雪为衣，从喻西昌外廓之论悟出。若此之类，不胜枚举，是皆因古法而变化出之。彼胸无古书者，每读之而猝难领会。余于此等处，均为一一指出，学者苟能即是而得读书用古之法焉，则庶乎不负先生之苦心也夫。

光绪二十六年重阳日江阴柳宝诒谨识

评选环溪草堂医案上卷

无锡王泰林旭高著

1.内伤杂病门

病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻冲；惟中虚，故营卫不和而寒热。凡大便溏、饮食少、右脉细、左脉弦，是其证也；四君子合逍遥、加左金，是其治也。

党参 冬术 陈皮 茯苓 归身 神曲 白芍 柴胡盐水炒 香附盐水炒 川连吴萸炒 谷芽 玫瑰花

诒按：案语爽朗，方亦的当。拟再加沉香、郁金。

邓评：论证明晰，用药不紊。惟寒热而便溏，脉细弦者，总宜兼温理脾胃营卫，如桂枝、煨姜、大枣之类；肝逆攻冲，金铃子亦在需用。方内川连或可删去。

再诊：阳虚恶寒，阴虚发热，脾虚则便溏而乏力，木旺则脘痞而气塞。前方补中泄木，肝气已平，合以盖火生土、气皿双补。

党参 冬术 苁蓉 鹿角霜 杞子 木香 菟丝子 归身 白芍 陈皮 茯苓 杜仲 砂仁 玫瑰花

诒按：肝气平后，续用培补，是一定层次。惟既有寒热见证，似可参用桂技建中之意以和之。

邓评：观及此诊，可谓先得我心者矣。

三焦相火，挟肝阳而上升，每日侵晨，则气自脐左而上冲，心胸痞塞，自觉胸中热，舌尖辣，面色红，过午则气渐下降，至夜则安，而火降则下或遗泄。此皆无形之火为患也。推其原始，由乎阴虚；今则相火妄行，蒸炼胃液成痰，所以吐痰粘腻灰黑，而咽嗌胃管之间，常觉不流利也。法当清相火、导虚阳，而下归窟宅，更佐以化痰钲逆。病来已久，难期速效。

黄柏盐水炒一钱二分桂心三分 砂仁炒三分 蛤壳一两 甘草三分 知母盐水炒一钱二分 川连盐水炒四分 茯苓三钱 玄精石三钱 长流水煎

诒按：此方取交济、封髓之法，用意极为精到。惟病因肝肾不摄，虚阳浮逆，拟再加牡蛎、龟板以摄下，旋覆、竹茹以清上，似于病情更为周匝。

邓评：推论病源，不外乎是，制方亦极精切不泛。脉虽未见，而关尺想必弦大且数。

孙评：牡蛎似须必加，白芍亦为要药。黄柏、砂仁名封髓，

川连、内桂多交济，人参、枳实名补泻法，川连、干姜名泻心法。此皆法之巧者也。

痰之标在肺胃，痰之本在脾肾，肾虚则水泛，脾虚则湿聚，二者均酿痰之本也。经日：脾恶湿，肾恶燥。脾肾两虚，法当滋燥兼行；而痰恋肺胃，又宜标本同治。

熟地 茅术芝麻炒 陈皮 川贝 茯苓 半夏 紫菀

诒按：案语斟酌病机，切实不泛，用药亦丝丝入筘。用黑地黄法以两补脾肾，合二陈以和胃，菀贝以利肺。药品无多，而层层都到，非有简炼工夫，不能作此。

邓评：治一病而标本虚实悉到，且无浮泛牵拘之弊。

孙评：川贝易杏仁何如?

凡脏邪，惟虚则受之，而实则不受；惟实者能传，而虚则不传。仲景云：肝病实脾，治肝邪之盛也；内经云；肝病缓中，治肝体之虚也。此证肝气有余，肝血不足，法宜两顾为得。

归身 白芍 沙苑 杞子 冬术 茯神 青皮 陈皮 香附 金铃子 砂仁

诒按：议论确凿，非胸中有古书者不能道；方亦精到。方中归、芍、杞、苑，所以养肝血；青、陈、香、铃，所以疏肝气。药品看似平常，用意恰已周到。

邓评：此段议论，引用未能的当。方尚平稳，惟香燥泄气之品太多。凡肝体既亏，肝用自旺，廿润柔肝，是所以补肝体即所以平肝用也。

孙评：开口即从至情实理立论。

肾水不足，君火上炎，相火下炽。心中如燔，舌光如柿，阳事易举，阴精易泄。拟清君火以制相火，益肾阴以制肝阳。所虑酷热炎蒸，恐药力无权，将亢阳为害，而增 剧耳。

川连盐水炒 黄芩 黄柏 阿胶 生地 甘草 鸡子黄

另大黄三钱 研末将鸡子一个 破头纳大黄三分

蒸熟每日服一个。

邓评：此方为阳亢而致阴亏者设。惟阿胶似宜易龟板较胜。此种丹方亦足取法。

孙评：制相火、益肾阴，须藉成寒，前人明训；第宜择介类以潜之，庶为贴切。方中加煅牡蛎何如?

再诊：投苦咸寒坚阴降火，以制亢阳，心中之燔灼，与舌色之光红，俱减三分之一。然上午之身热如燎者未退；幸纳食颇增，苦寒可进。再望转机为妙。

川黄连 阿胶 生地 玄精石 黄芩 甘草 玄参 蛤壳 鸡子黄

邓评：上午身热，即偏于阳盛之征。若由乎阴虚者，则热必作于暮夜矣。

三诊：舌干红，知饥善纳。水亏阳亢，土燥于中，咸苦坚阴之剂，虽衰其燔亢之势，而未能尽除其焰。时当炎暑，湿热与相火蒸腾。拟复入清中固下祛湿之法，仍不出咸苦之例。

洋参石膏知母 甘草麦冬 川连 阿胶 生地 蛤壳 黄柏 猪胆汁丸每朝服三钱

诒按：君相交燔，肾阴被灼，所谓一水不能胜二火，此证是也。仅与壮水，犹难胜任，必得苦以泄之，成以制之，而火乃退； 更得苦以坚之，成以滋之，而阴乃复。

邓评：此证每多挟湿热，不徒为时令所致。

孙评；苦泄是大黄、川连，苦坚是黄芩、黄柏，成制是玄精石、玄参，咸滋是阿胶，牡蛎。

营阴虚，则气火易升；肝木横，则脾土受侮。腹满头晕，肝脾之病；耳鸣喉燥，虚火之愆。阴虚生内热，肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。

生地砂仁炒四两 茯苓烘三两 山药炒三两 萸肉酒炒三两 丹皮酒炒二两 泽泻炒三两 龟板炙三两 沙苑盐水炒三两 党参炒三两 杜仲盐水炒三两归身酒炒三两白芍炒二两 石决明煅四两

上药为末，炼蜜打和为丸，晒干，泛上后药：

香附三两分三分一分盐水炒，一分醋炒、一分蜜水炒 陈皮盐水炒七钱 沉香三钱 神曲一两

上药为末，用橘叶汤泛上前丸为衣。

诒按：以补药为丸，而以和气之药末，泛上为衣，与喻嘉言药用外廓之意相合。虽无精义可取，而心思灵巧，可备一格。

邓评：药用外廓，固一巧法。然证见腹满，阴柔之品，终虑碍脾。愚拟一方于下，以备同学采择：

川连、益智、广皮、茯苓、制香附、白蒺藜、归身、白芍、首乌、木瓜。

孙评：喻西昌外廓之法，用姜附猛烈，用参苓为衣，过胃入下，始露威灵，其法本巧；今则以呆滞为心，而以流动为衣，仿其意而变通之，真善读书者也。

夜凉昼热，热在上午，此东垣所谓劳倦伤脾之证也。

上午热，属气虚，用补中益气汤，补气升阳。

补中益气汤 加神曲 茯苓

诒按：论证立方，如开门见山，心目俱朗。

邓评：热在上午，责之阳气，斯为不易之理。惟虚而发热，当或有形寒见证。此病本尚未咳，咳则升柴不宜用也。

寒邪伤阳，亦每多上午寒热。

泄为脾病，呕为胃病，脾胃属土，居中而司升降。脾宜升，不升则泄；胃宜降，不降则呕；土衰则木横，木横而土益衰。高年当此，颇虑土败木贼。古人治肝，当先实脾。况兹土弱，尤当先补其中，稍佐平肝可也。

理中汤 加茯苓 橘饼

诒按：案语理明词达，方法切实不浮。但既有呕恶见证，则半夏似不可少。拟再加木瓜、白芍、砂仁。

邓评：治肝实脾，原为脾土弱者而设。方于平肝一面自嫌疏漏，柳师增味颇合，如乌梅、防风、白蒺藜、金铃子、吴萸、川连等味，均可临时选用。

孙评：木横则土益衰，所以柳氏加瓜、芍平肝，于土亦有益。大有见解。

有时惊悸，有时肌肉顽木，或一日溏泄数次，或数日一大便而坚干，惟小便常红。此心气郁结，脾气失运，失运则生湿，郁结则聚火，火则伤津，湿则阻气，而气机不利矣。拟荆公妙香散加味，以补益心脾。

山药 洋参 黄芪 茯神 赤苓 桔梗 炙草 远志 麝香 朱砂 木香 川连麦冬

上药为末，用藿香陈皮汤泛丸，每服三钱，开水送下。

诒按：专主心脾立论，思路精确。

邓评：此症心肝有亢火，脾家聚湿饮，大便之或泄或结，即湿与火之造偏也。 引用是方，不免泥古。惟心脾虚而郁结者为宜，于此病则未必中窾。拟苓桂术甘汤加川连、蒺藜、陈皮、白芍、远志、首乌。

血不养心，则心悸少寐；胃有寒饮，则呕吐清水；虚火烁金则咽痛，肝木乘中则腹胀。此时调剂，最难熨贴。盖补养心血之药，多嫌其滞；清降虚火之药，又恐其滋；欲除胃寒，虑其温燥劫液；欲平肝木，恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法，专治其胃，以胃为气血之乡，土为万物之母，一举而三善备焉。请试服之。

党参 冬术 茯苓 半夏 枣仁 扁豆 陈皮 山药 秫米

诒按：于无可措手中，寻出养胃一法，自属扼要之图。拟再加木瓜、白芍以和肝，竹茹，麦冬以清肺，似更周匝。

邓评：此种医案，便觉强做无归束，参合症情，总由木火郁冲，宜增疏泄之品治之，方内山药、党参，尚嫌其滞。

孙评：牡蛎一味，似属妙品。

骨格瘦小，先天元气不足。夏秋寒热，至今不已，脉细数弱，气血两亏。头不痛而但身痛，或口沃清水，此胃阳虚惫也。当商温补，仿东垣法。

党参 茯苓 陈皮 桂枝 柴胡 黄芪 半夏 神曲 当归 干姜 砂仁

诒按：少阳生气被郁，故寒热不已。东垣升阳益胃法，用之恰合，加于姜者，助胃阳也。

邓评 ：脉既细数，似宜兼养营阴。不及转方为妥善。

孙评 ：认定身痛想法，此系久病。若暴感，宜疏邪而不宜补。

似可从原方增白术。