柳选四家医案

防风 陈皮 炙草

诒按：阴虚而挟脾湿，阳虚而挟肺火，邪实正虚，彼此相碍。凡治此等证，总须权其轻重缓急，又须心灵手敏，方能奏效。若稍涉呆滞，则效未见而弊先滋。如此证屡用六味，虽于证情亦合，究嫌落笔太重，少灵动之机括也。

邓评：既知有脾中之湿，而六味丸之萸、地，岂不相碍。

孙评：脾湿是误认，乃脾阴伤而中气无权也。清润治肺则碍睥，固气温养则伤肺，故虚证遇此，大为棘手。然脾土为万物之母，中气为诸气之主，但得方法灵动，究以先立中气为要。叶氏每以小建中汤加减治之，良有以也。

柳氏云虚证便溏为最忌，真是治虚者历练有得之言。学者记之。

五诊：气阴得补渐和。不意又有燥风外感，袭入湿痰之中。微有寒热，咽痛咳嗽不止。权以清养法。

六味丸去萸 加桑叶 杏仁 陈皮 川贝 炙草

邓评：缘湿热之邪，本属留郁于内，郁极必发，故不免寒热再至。

六诊：发热恶风汗多，是属伤风之象。但伤于壮者，气行则已；伤于怯者，难免不着而为患也。大为棘手。

六味丸合玉屏风散 加桑叶 玄参 川贝 橘红 甘草

邓评：热蒸故多汗，湿遏则恶风，亦未必伤风乃然。且既已伤风，何堪再用熟地。

七诊：多汗恶风之象渐轻，新风解矣。而咳嗽咽痛，大便溏，饮食少，仍是脾肺肾三脏皆虚之候。幸未气喘。

玉竹饮子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀，姜

合猪肤汤 玉屏风散加麦冬 山药

邓评：似乎有效，实则未必效也。

八诊：脾虚则便溏，肺虚则咳嗽，肾虚则虚火上炎，咽喉干痛，脉弱无力，元气伤矣。急宜补气育阴。

人参二冬二地黄芪 陈皮 阿胶 杏仁 百合 甘草

诒按：此方究非便溏所宜。

邓评：湿不化脾何以健，热不解阴亦难复。一味滋补，徒截其湿热去路。况二冬、二地，岂便溏所宜服耶。

孙评：叶氏于此等证，总以后天脾胃、先天肾主治，用异功、建中以培中，温养摄纳以治下，从根本设法，而力辟清寒肃肺之非，学者宜宗之。

九诊：精生于谷，肾之精气皆赖谷食以生之，而谷食之化，又赖脾土以运之。今便溏纳少，脾失运矣。急宜补脾为要。

都气丸合四君子汤百花膏

另八仙长寿丸参汤下

诒按：此方亦嫌少灵活之致。

又按：此证前后方案九则，议论颇有精当处。惟用药未能面面照顾，总缘阴虚而兼便溏，彼此相碍，难于安置妥贴也。

邓评：此病因属重症，而始终鲜效者，为过虑其阴虚也。至此而云，急宜补脾用四君，而仍以都气牵合，总由阴虚二字横亘胸中故尔。

孙评：此等证惟于叶案细加参究，或有把握，还须将阴虚便溏打成一气贯穿，乃有生机。

先生之病，素禀湿热，又挟阴虚之病也。湿者何?地之气也。热者何?天之气也。天地郁蒸，湿热生焉。湿热禀于先天者，与元气混为一家，较之内伤外感之湿热，属在后天者，岂可用日语哉。设使薄滋味，远房帏，不过 生疡出血而已。乃从事膏粱，更多嗜欲，斯湿热外增，阴精内耗，脏腑营卫，但有春夏之发，而无秋冬之藏，无怪乎风火相煽，而耳为之苦鸣也。当斯时也，静以养之，犹可相安无事，何又喜功生事，火上添油，致陡然头晕面赤，其一派炎炎之势，盖无非肝经之火，督脉之阳，上冒而为患。近闻用引火归原之法，以为甘温能除大热，嗟乎!未闻道也。夫甘温除大热者，良以下极阴寒，真阳上越，引其火，归其原，则坎离交媾，太极自安；若阴虚湿热蒸动于上者，投以清滋，尚难对待，况敢以火济火，明犯一误再误之戒乎!逮后，清已有法，滋亦频投，饮食能增，身体能胖，而坐立独不能久者，明是外盛中空，下虚上实，用药殊难。尝见东垣之清燥汤，丹溪之虎潜丸，润燥兼施，刚柔并进，张氏每赞此两方，谓必互用，始克有济，何故而不宗此耶。

然犹有进于此者，治病必资药力，而所以载行药力者，胃气也。胃中湿热熏蒸，致吐血痰嗽，鼻塞噫气，二便失调，所谓九窍不和，都属胃病也。然则欲安内脏，先清外腑，又为第一要着矣。至秋末冬初病甚者，十月坤卦纯阴，天已静矣；而湿热反动，肾欲藏矣，而湿热仍露，能勿令病之加剧乎，附方谨复。

青盐四两 甘草八两 荸荠一斤 海蛇二斤 萆薢一两 饴糖八两 刺猬皮一两五钱 霞天曲一两五钱 十大功劳叶一斤 橘叶五两

共为末，竹沥和水泛丸。每朝四钱，服完后，合虎潜丸全料，同合常服。 柳按：方中海（虫宅），荸荠、饴糖，不能作丸，此必有误。愚意用东垣清燥汤方，合青盐以下数味为末，而用荸荠、海（虫宅）煮汁，和饴糖，竹沥泛丸乃合。

原注：起手提清湿热之病，阴虚之体，发明先天素禀湿热之故。第二段一折，折出嗜欲膏粱，因此更加阴虚。第三段再折，折出动火伤阴。第四段直辟用热之谬，下乃归到治病先治胃。通篇说理既精，笔力道老，侥有古文笔意。

诒按：推论病原，指陈治法，言言切实，绝无模糊影响之谈。最后推出先清胃腑一层，尤为洞中窾要，深合机宜。凡治阴虚湿热者，于此可悟出法门矣。

邓评：分明先后天湿热，自属高见。

将甘温除大热之旨，解得了然明白。世医动辄用引火归源者，当以此三复焉。

体胖而不耐坐立，明是外盛中空，亦知生痰湿必多，两方如清燥汤与虎潜丸互用，润燥兼施，殊称灵妙。但何以以后竟舍清燥而独取虎潜，不知何所据而如此?

钬安内脏，先清外腑，亦是要言。

此案竟是一篇大议论，非平日有功夫者不能道只字。

方药轻清鲜弊；惟饴糖一味。不免与湿热有碍。

身热，手心热，少力神倦，游利脉濡。此睥阳下陷，阴火上乘。甘温能除大热，正为此等证设也。

补中益气汤加鳖甲

诒按：此脾虚内热证也，用东垣法最合。

邓评：苟其阴阳并损，进此方不效者，可与景岳理阴煎。

此与前案互参，则甘温能除大热之旨，自了然于心胸矣。

劳倦而招风湿，右脉濡小，左脉浮弦，舌苔薄白，溺赤便溏，肢体疫楚，神倦嗜卧，少纳口干。

升阳益胃汤参、术、芪、草、夏、陈、苓、泽、羌、独、防柴、连、芍、姜枣。加川朴 青皮

诒按：此与前证略同，故用药亦相似。

邓评：芪、柴、黄连宜去之。

胃虚则纳食无味脾虚则运化无常。

六君子汤合治中汤 加熟地 益智仁 杭米

诒按：脾喜温升，宜香燥；胃喜清降，宜柔润。脾阳健则能运，胃阴充则能纳。凡脾胃同治者，用药须识此意。愚意去熟地，加石斛，似与胃虚者更宜。

邓评；熟地最能窒滞脾胃。即使肾虚，似宜加杞子、沙苑等类。

孙评：柳氏言之亲切有味，药亦确切不移。

五腑六腑，皆有营卫，营卫不调，则寒热分争。此病分争之后，肌肉暗消，因思脾主肌肉，肌肉暗消，正所以昭脾之营卫虚也。无怪乎脘痞纳少，力乏嗜卧，脉形软弱，有种种脾虚见象。于法当健脾为主，而八八已过之年，阳气必衰，又宜兼壮元阳，使火土合德，尤为要务。

乌龙丸合香砂六君丸 加首乌 当归

邓评；凡寒热之后，肌肉暗消者，必有伏热耗阴也。

心脉宜大者反小，肾脉宜沉者反浮；浮则为伤，小则为虚。想是读书攻苦，心肾不交，失其封藏之职。夫心肾即婴儿姹女，欲其交者，须得黄婆为之媒合。黄属中央，脾土所主，舍补中宫之外，皆属徒然。

归脾汤

诒按：借丹诀以谈医理，原一贯也。此案说理颇精，惜未能指列病状。

邓评：肾脉浮者宜补真阴；须得黄婆为之媒合者，不果于交心肾之中，参以疏补中官，为黄婆媒合之义也。

孙评：此是中虚不寐之症。

昼为阳，阳旺应不恶寒；夜为阴，阴旺应不发热。兹乃日间恶寒，夜间发热，何以阴阳相反若是耶?此无他，阳虚则恶寒于日，阴虚则发热予夜。阴阳之正气既虚，所有疟后余邪，无处不可为患，足为之浮，腹为之满，溺为之短。一饮一食，脾为之不运；生饮生痰，肺为之咳嗽。脉从内变，而为细弦。夫形瘦色黄舌白，阳分比阴分更亏，极易致喘。

桂枝加厚朴杏仁汤 加附子 干姜 冬术 半夏 橘红

原注：案则一线穿成，药则理中去参，以理其本，桂枝以和其标，二陈、朴、杏以化其邪，乃丝丝入筘之方。

邓按：似乎阴阳两虚之证，实是湿遏热伏之候。盖阳被湿困而莫振，阴为热迫而不胜也。今立方仍以祛邪为先，使湿开而热达之意。

脾为阴土，胃为阳土，阳土病则见呕恶，阴土病则见泄泻。二者互相为患，此平则彼发，令人应接不暇。现在呕止而泄，似脾病而胃不病。不知脾胃属土，木必乘之，不乘胃土而呕，必乘脾土而泄。治病必求其本，本在木， 当先平木。必使阳土阴土，皆不受所乘，方为正治。

理中汤 乌梅丸 吴仙散（吴蔸、茯苓） 加白芍

诒按：推究病机，既能融会贯彻；斟酌治法，自然入彀。

邓评；凡诊杂病，皆当如此深一层想。此病当腹痛。

孙评：宜用木瓜。

舌乃心之苗。舌上之苔剥落不生者久矣，是心阴不足、心阳有余也。

黄连阿胶汤去芩加大生地

诒按：胃阴枯涸者，每有此病。心阴不足之说，亦可备一法也。

邓评：苔之剥落，不归咎胃阴，而独责心阴，想其舌必绛色。

2. 中 风 门

类中之余，足不任身，手难举物，尺脉无力。阴阳并弱。拟用河间地黄饮子法。

熟地 苁蓉 川附 牛膝 石斛远志 巴戟 甘菊

邓评：尺脉无力，阴阳并弱，为地黄饮子的对题旨。但类中之症，于本虚之中，更必有风痰湿热错杂其间。观其膏方加萆薢，三诊加蝎尾，亦从可知矣。

再诊：手之举动稍和，足之步履如旧。盖缘阳气难于充足耳。

六君子汤 加熟地 巴戟 白芍 川附 虎骨

又膏方；归芍六君子丸 加虎骨 巴戟 菟丝 苁蓉 首乌 杜仲 萆薢

三诊：足部有力，步履不艰，补方得力可知。仍以前法。

地黄饮子地、巴、苁、萸、麦、斛、菖、芩、远、薄、味、附、桂。去麦、味、菖合异功散 加当归 芍药 蝎尾 竹油

诒按：此病之由乎虚者，故用药专以补养收功。从前并未用疏风化痰之药，案中亦无见证；至末方诸恙就痊，而忽加蝎尾、竹油二味，想必另有风痰见证也。

邓评：既以补方得力，而忽又插入蝎尾、竹油，自属可怪。

怒则气上，痰即随之，陡然语言蹇涩，口角流涎，月余不愈，所谓中痰中气也。然痰气为标，阳虚为本，所以脉息迟弦，小水甚多，肢麻无力，法宜扶阳为主，运中化痰佐之。

六君子汤 加川附 白芍 麦冬 竹油 蝎梢

诒按：立方虚实兼到，所谓看似寻常，最奇特也，勿以平易忽之。

邓评；病因怒起，究属肝阳内盛；其小水多者，阳火主乎疏泄也。今反以扶阳为主，恐非善法，倘将附子易沉香似较妥。

左肢痿而不用，口歪流涎，舌苔起腻，便溏溺少，脉形弦迟，以中虚湿胜之体，易于生痰动风，内风既动，未有不招外风者也。

牵正散白附、蝎梢 合二陈汤 加川附 桂枝 白芍 制蚕

邓评；因便溏脉迟，故立方以温化湿痰作主，兼疏外风。

议论病源，具见卓识。

再诊：肢体稍和，流涎略减，仍以前方增减。

前方去芍 加首乌 川断 竹油

诒按：方案均切实不浮。

3. 痿 痹 门

膝骨日大，上下渐形细小，是鹤膝风证。乃风寒湿三气合而为病，痹之最重者也。三气既痹，又挟肺金之痰以痹肘，所谓肺有邪，其气留于两肘。肘之痹，偏于左，属血属阴。阴m久亏，无怪乎腰脊突出，接踵而来。至于咳嗽鼻流清涕，小水色黄，肌肉暗削，行步无力，脉形细小，左关独见弦数，是日久正虚，风寒湿三气渐见化热之象。拟用痹门羚羊角散加减。

羚羊角 归身 白芍 杏仁 羌活 知母 桂枝 薏米 秦艽 制蚕 茯苓竹沥 桑枝

诒按：由膝而肘而脊，病情渐引渐深，方中于膝肘之邪，已能兼治，于脊突一层，似未能兼顾及之。拟再加鹿角霜、川怀牛膝等味。

邓评：膝肘腰脊等患，皆风痰所注，用痹门羚羊角散加减合法。或加虎胫骨、牛膝亦可。

孙评：咳嗽鼻涕溺黄，并非正虚，因日久化热，或由新感外风所致；脊突肌削，是肝肾二阴大伤，诚如柳氏加法为要。至于新 感宜另治，若非新感，则不必兼治，盖正气充足，稍有微邪，不治自去也。知、杏可不用。

素患鼻衄，入夏又发，下体痿软无力，咳嗽口干，溺黄肤热。想是鼻衄屡发，上焦阴液久耗，而胃中湿热之邪熏蒸于肺，肺热叶焦，则生痿躄也。

清燥汤参、芪、草、术、归、橘、柴、麻。羌、地、连、猪、茯、麦、味、苍、柏，泻。 去术、升、柴 加白芍 茅花 枇杷叶

诒按：此证自当滋清营液为主。东垣清燥汤，立法未纯，前人颇有议之者，用者当审之。案语阐发病情，极其熨贴。

邓评：如此加减，便能中裒。

孙评：咳嗽、口干、溺黄、肤热，由于肺热叶焦，则阴液久耗，宜去麻、苍、连、猪，伤阴耗液之品，细考自知。

人年四十，阴气自半，从古至今如是。惟尊体独异者，盖以湿热素多，阳事早痿耳。近又患臂痛之证，此非医书所载之夜卧臂在被外，招风而痛。乃因久卧竹榻，寒凉之气渐入筋骨，较之被外感寒，偶伤经络者更进一层。所以阳气不宣，屈伸不利，痛无虚日，喜热恶寒。仲景云：一臂不举为痹，载在中风门中；实非真中，而为类中之机，岂容忽视。现在治法，首重补阳，兼养阴血，寓之以祛寒，加之以化痰，再通其经络，而一方中之制度，自有君臣佐使焉。

熟地八两 当归四两 白芍二两 虎掌一对 阿胶三两 半夏四两 橘红二两 枳壳二两 沉香五钱 党参四两 于术四两 茯苓八两 熟附一两 炙草一两 风化硝一两 桂枝一两 羌活一两 绵芪=两 姜黄一两 海桐皮一两

共为末，用竹沥、姜汁，和蜜水泛丸，

诒按：立方清切周到，可法可师。

邓评：立方从黄芪五物而扩充之。

孙评：两层对勘，最启心思。

4. 神 志 门

神识不清，自言自语，起坐无常，寤寐失度，脉形小 滑，舌苔白腻。此痰热内郁心包，无路可出，而作心风也。久久归入癫痫，毋忽。

导痰汤苓、夏、枳、星、梅、橘、姜、草。加菖蒲远志

另白金丸

诒按：病情已属癫证。再加犀角、龙、牡等清镇之品，似更得力。

邓评：见证属痰，痰中有火，理固然也。立方宜从柳师加味，更参竹油、姜汁。所用乌梅去之为是。

孙评：导痰古方无梅、姜二味；想是后人误加。导痰之品加乌梅收摄，大相背谬，万无此理；即姜亦嫌温燥。

阳明之脉环于唇。唇起红筋，即发牵动而厥，厥醒吐沫，咳血鼻衄，二便失调，脉弦滑数。显系胃有积热，动血生痰，又被肝火所冲激，乃痫证之根，毋忽。

六味丸 加川贝 石决明

另虎睛丸（虎睛一对、制军一两、远志五钱、犀角一两、黑栀一两，蜜丸，每服二十一粒）

诒按：既日胃有积热，似非六味所能胜任。且方中如萸肉之酸温，亦宜避去。

又按：积热者，蓄积之热也，与积滞之积不同。虎睛丸中大黄、黑栀，即为泄热而设。

邓评：此两丸方并用甚妙，一以滋养肝肾阴气，一以清泄阳明营热。

孙评：吐沫是胃中湿热蒸痰，咳血是胃中热瘀不化，用方不合，惟虎睛丸足以当之。

痫证之因，未有不由乎龙雷之火上升；此则更有湿热之痰，从而和之为患。

六味丸 加龙齿 石决明 橘红 黑栀 川贝 川连 竹茹

诒按：连读痫证数案，皆以六味丸为主。查六味为通补三阴之方。先生习于《内经》重阴者癫一语，谓痫证必挟龙雷之火，而以滋水柔木为主，故用药如此。其实痫证有因于胎惊者，有因于先天阴虚者，亦有因于惊痰内扰者，当随所因而治之，初非可执一端以论也。

邓评：阴分虚者，六味丸固为主方，若由乎郁痰、惊痰，痰火内盛者，地、萸究非所宜。

孙评：古人云：川贝治肺经燥痰，既云湿热蒸痰，宜用半夏，燥湿二字适相反，用药何不分析如此。

惊则气乱，神出舍空，痰涎袭入，此心悸形呆，善忘不语所由来也。至月事不至，血从内并，用药亦须兼及。

茯苓 香附 沉香 半夏 橘红 远志 胆星 牛膝

另惊气丸白花蛇、蝎，蚕、脑、麝、辰砂、白附、麻黄、天麻、橘红、南星、苏子。

诒按：拟加丹参、琥珀、归须等，兼顾血分，乃与案语相合。

邓评：心火亦宜兼清，清其火调其气，即所以行其血而通其经也。柳师所加亦妥。

孙评：细察案意，由血瘀于内，夹痰热上冲致病。柳加甚合法，宜宗之。

心悸，初从惊恐得之，后来习以为常，经年不愈，手振舌糙，脉芤带滑，不耐烦劳。此系心血本虚，痰涎袭入也。

人参 玄参 丹参 枣仁 天冬 麦冬 菖蒲 茯苓 茯神 当归 远志 五味 桔梗半夏 生地 橘红 枳壳 柏仁 炙草 竹茹

原注：此天王补心丹，合十味温胆法也。心血本亏，补心丹主之；痰涎袭入，十味温胆汤主之。

邓评：手振心悸，每多风痰错杂，钩钩、天麻、防风等均宜加入。

孙评：肢振有风动之象，宜加熄风之品，如天麻之类。

湿热生痰，留于手足少阳之府，累及心包。心惊胆怯，性急善忘，多虑多思，舌苔浊腻带黄，胸脘内热。清化为宜。

黄连温胆汤 加洋参 枇杷叶

原注：舌苔浊腻带黄，加入黄连一味，苦燥化湿。再加洋参补阴，枇杷叶清肺，想是火旺之体，肺液必亏，且以救二陈之过燥也。

邓评：证见苔浊脘闷，方用清化极是。若拘乎壮水养血，滋补频投，其病必难脱体。

神蒙善忘，包络之病为多。然左寸脉息上浮，关部独带弦数，右寸与关小而带弦，白苔满布，大便久溏，肢体无力，倦怠嗜卧。脾经之湿痰，被肝火所冲激，累及心包也。

藿梗 党参 于术 半夏 陈皮 香附 砂仁 木香 沉香远志 枳壳 葛根 菖蒲 竹油

治按：此必兼有胀满之候，故方中多香燥和脾之品。用葛根、藿梗，乃兼清暑湿之意。

邓评：推论病情殊透彻。惟此方与病源不甚中窾，宜以导痰汤加远志、姜、连、白术。竹油宜易竹茹。

孙评：便溏体倦嗜卧，想腹中必痛，故用诸多香燥和脾之品，兼入藿梗、葛根者，清暑而并升清气之意也。

再诊：痰因湿酿，湿自脾生，脾若健运，则无湿以生痰，所患善忘等证，自可化为乌有。然则健脾一法，在所必需矣。

香砂六君子汤 加沙苑 远志 谷芽

原注：苔白便溏，乏力嗜卧，皆脾倦见证，故用健脾化湿法。

邓评：案语倜傥。所加沙苑不如益智子为切当。

5. 痰 火 门

胃为贮痰之器，上逆心包，轻则胸闷，重则神蒙。

导痰汤合温胆汤

另白金丸

诒按；此治痰蒙之正法也。在此证尚属轻剂。

邓评：此必痰重火轻之候。

孙评：神蒙宜参入芳香宣窍之味，如菖蒲、远志之类。

曾经失血，现在内热吐痰，夜来大魇，脉象滑数。阴虚挟痰所致。

十昧温胆汤 加麦冬 归身

诒按：阴虚挟痰之证，用药最难恰好。十味温胆汤，即温胆汤去竹茹，加参、地、枣仁、远志、五味，治寒涎沃胆，胆寒肝热，心悸不寐。

邓评：脉象既已滑数，当必痰火内盛。所用参、地、五味，恐有碍于痰火。

孙评：十味温胆之用，前人未尝如此清晰。足见柳氏读书曾皆细玩。

6. 痰 饮 门

积饮成囊。

平陈汤

另丸方：茅术一斤芝麻半斤枣肉丸如便血山栀汤下

诒按：此病不易除根。煎丸两方，极为熨贴，特未识能奏肤功否。

邓评：用茅术佐以芝麻者，想因便血肠燥故耳。

鼻血遗精，肺肾俱病；寒热盗汗，营卫并伤。必须大补为是。