血证论

水足则精血多。水虚则精血竭。于体主骨。骨痿故属于肾。肾病者。脐下有动气。肾上交于心。则水火既济。不交则火愈亢。位在腰。主腰痛。开窍于耳。故虚则耳鸣耳聋。瞳人属肾。虚则神水散缩。或发内障。

虚阳上泛。为咽痛颊赤。阴虚不能化水。则小便不利。阳虚不能化水。小便亦不利也。肾之病机。有如此者。

膀胱者。贮小便之器。经谓州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。此指汗出。非指小便。小便虽出于膀胱。而实则肺为水之上源。上源清。则下源自清。脾为水之堤防。堤防利。则水道利。肾又为水之主。肾气行。则水行也。经所谓气化则能出者。谓膀胱之气。载津液上行外达。出而为汗。则有云行雨施之象。故膀胱称为太阳经。谓水中之阳。达于外以为卫气。乃阳之最大者也。外感则伤其卫阳。发热恶寒。其经行身之背。上头项。故头项痛。背痛。角弓反张。皆是太阳经病。皮毛与肺合。肺又为水源。故发汗须治肺。利水亦须治肺。

水天一气之义也。位居下部。与胞相连。故血结亦病水。水结亦病血。膀胱之为病。其略有如此。

三焦。古作。即人身上下内外相联之油膜也。唐宋人不知形。以为有名而无象。不知内经明言焦理纵者。焦理横者。焦有文理。岂得谓其无象。西洋医书。斥中国不知人有连网。言人饮水入胃。即渗出走连网而下。以渗至膀胱。膀胱上口。即在连网中也。中国医林改错一书。亦言水走网油而入膀胱。观剖牲畜。

其网油中有水铃铛。正是水过其处。而未入膀胱者也。此说近出。力斥旧说之谬。而不知唐宋后。古作焦。不知膜油即是三焦。是以致谬。然内经明言三焦者。决渎之官。水道出焉。与西洋医法。医林改错正合。

古之圣人。何尝不知连网膜膈也哉。按两肾中一条油膜。为命门。即是三焦之原。上连肝气胆气。及胸膈。

而上入心。为包络。下连小肠大肠。前连膀胱。下焦夹室。即血室气海也。循腔子为肉皮。透肉出外。为包裹周身之白膜。皆是三焦所司。白膜为腠理。三焦气行腠理。故有寒热之证。命门相火布于三焦。火化而上行为气。火衰则元气虚。火逆则元气损。水化而下行为溺。水溢则肿。结则淋。连肝胆之气。故多挟木火。与肾心包相通。故原委多在两处。与膀胱一阴一阳。皆属肾之府也。其主病知矣。

小肠者。受盛之官。变化出焉。上接胃腑。下接大肠。与心为表里。遗热则小水不清。与脾相连属。土虚则水谷不化。其部分。上与胃接。故小肠燥屎。多借胃药治之。下与肝相近。故小肠气痛。多借肝药治之。

大肠司燥金。喜润而恶燥。寒则滑脱。热则秘结。泄痢后重。痔漏下血。与肺相表里。故病多治肺以治之。与胃同是阳明之经。故又借多治胃之法以治之。

以上条列。皆脏腑之性情部位。各有不同。而主病亦异。治杂病者宜知之。治血证者。亦宜知之。临证处方。

分经用药。斯不致南辕北辙耳。

[卷一] 脉证死生论

医者。所以治人之生者也。未知死。焉知生。知死之无可救药。则凡稍有一毫之生机。自宜多方调治。以挽回之。欲辨死生。惟明脉证。高士宗以吐血多者为络血。吐血少者为经血。谓吐多者病轻。吐少者病重。而其实经散为络。络散为孙络。如干发为枝。枝又有枝。要皆统于一本也。以经络之血分轻重。实则分无可分。医旨又谓外感吐血易治。内伤吐血难疗。三指禅谓齿衄最轻。鼻衄次之。呕吐稍重。咳咯唾血为最重。

谓其病皆发于五脏。而其血之来最深。不似呕吐之血。其来出于胃间。犹浅近也。此如仲景近血远血之义。以此分轻重。于理尚不差谬。第鼻衄呕吐血。虽近而轻。而吐衄不止。亦有气随血脱。登时即死者。咳咯唾血虽远而重。亦有一哈便出。微带数口。不药可愈者。仍不可执以定死生矣。夫载气者。血也。而运血者。

气也。人之生也。全赖乎气。血脱而气不脱。虽危犹生。一线之气不绝。则血可徐生。复还其故。血未伤而气先脱。虽安必死。以血为魄。而气为魂。魄未绝而魂先绝。未有不死者也。故吾谓定血证之死生者。全在观气之平否。吐血而不发热者易愈。以荣虽病而卫不病。阳和则阴易守也。发热者难治。以血病气亦蒸。则交相为虐矣。吐血而不咳逆者易愈。咳为气呛。血伤而气不呛。是肾中之水。能纳其气以归根。故易愈。若咳不止。是血伤火灼。肾水枯竭。无以含此真气。故上气咳逆为难治。再加喘促。则阳无所附矣。大便不溏者。犹有转机。可用滋阴之药。以养其阳。若大便溏。则上越下脱。有死无生。再验其脉。脉不数者易治。以其气尚平。脉数者难治。以其气太疾。浮大革数而无根者。虚阳无根据。沉细涩数而不缓者。真阴损失。皆为难治。若有一丝缓象。尚可挽回。若无缓象。或兼代散。死不治矣。凡此之类。皆是阴血受伤。而阳气无归。故主不治。若阴血伤。而阳气不浮越者。脉虽虚微迟弱。亦不难治。但用温补。无不回生。盖阳虚气弱者易治。惟阴虚气不附者为难治。所谓血伤而气不伤者。即以气之不伤。而知其血尚未尽损。故气犹有所归附。而易愈也。气之原委。吾于水火血气论已详言之。参看自见。

[卷一] 用药宜忌论

汗吐攻和。为治杂病四大法。而失血之证。则有宜不宜。伤寒过汗伤津液。吐血既伤阴血。又伤水津。则水血两伤。HT然枯骨矣。故仲景于衄家严戒发汗。衄忌发汗。吐咯可知矣。夫脉潜气伏。斯血不升。发汗则气发泄。吐血之人。气最难敛。发泄不已。血随气溢。而不可遏抑。故虽有表证。止宜和散。不得径用麻桂羌独。

果系因外感失血者。乃可从外表散。然亦须敛散两施。毋令过汗亡阴。盖必知血家忌汗。然后可商取汗之法。至于吐法。尤为严禁。失血之人。气既上逆。若见有痰涎。而复吐之。是助其逆势。必气上不止矣。治病之法。上者抑之。必使气不上奔。斯血不上溢。降其肺气。顺其胃气。纳其肾气。气下则血下。血止而气亦平复。血家最忌是动气。不但病时忌吐。即已愈后。另有杂证。亦不得轻用吐药。往往因吐便发血证。知血证忌吐。则知降气止吐。便是治血之法。或问血证多虚。汗吐且有不可。则攻下更当忌矣。予曰不然。血之所以上者。以其气腾溢也。故忌吐汗。再动其气。至于下法。乃所以折其气者。血证气盛火旺者。十居八九。当其腾溢。而不可遏。正宜下之以折其势。仲景阳明证。有急下以存阴法。少阴证。有急下以存阴法。血证火气太盛者。最恐亡阴。下之正是救阴。攻之不啻补之矣。特下之须乘其时。如实邪久留。正气已不复支。或大便溏泻。则英雄无用武之地。只可缓缓调停。纯用清润降利。以不违下之意。斯得法矣。至于和法。则为血证之第一良法。表则和其肺气。里者和其肝气。而尤照顾脾肾之气。或补阴以和阳。或损阳以和阴。或逐瘀以和血。或泻水以和气。或补泻兼施。或寒热互用。许多妙义。未能尽举。四法之外。又有补法。血家属虚痨门。未有不议补者也。即病家亦喜言补。诸书重补者。尤十之八九。而不知血证之补法。亦有宜有忌。

如邪气不去而补之。是关门逐贼。瘀血未除而补之。是助贼为殃。当补脾者十之三四。当补肾者十之五六。补阳者十之二三。补阴者十之八九。古有补气以摄血法。此为气脱者说。非为气逆者说。又有引火归元法。此为水冷火泛者立说。非为阴虚阳越者立说。盖失血家如火未发。补中则愈。如火已发。则寒凉适足以伐五脏之生气。温补又足以伤两肾之真阴。惟以甘寒。滋其阴而养其阳血。或归其位耳。血家用药之宜忌。大率如是。知其大要。而后细阅全书。乃有把握。

[卷一] 本书补救论

世之读朱丹溪书者。见其多用凉药。于是废黜热药。贻误不少。而丹溪不任咎也。盖丹溪之书。实未常废热药。世之读陈修园书者。见其多用热药。于是废黜凉药。为害尤多。而修园不任咎也。盖修园之书。实未尝废凉药。两贤立论。不过救一时之偏。明一己之见。世之不善读者。得其所详。忽其所略。岂知两贤所略。

亦曰人所已详。吾固不必详焉耳。初何尝废黜不言哉。即如予作此书。亦多用凉药。少用热药。然非弃热药而不用。特以血症宜凉者多。非谓血症全不用热药也。予于每条当用热药者。未尝不反复言之。慎毋误读是书。而有偏重凉药之弊。总在分别阴阳。审症处方。斯无差忒。又予是书为血症说法。与杂症不同。

泥此书以治杂症固谬。若执杂症以攻此书。尤谬。读吾书者。未知流弊若何。吾且为此论。先下一针砭。

[卷二] 吐血

平人之血。畅行脉络。充达肌肤。流通无滞。是谓循经。谓循其经常之道也。一旦不循其常。溢出于肠胃之间。随气上逆。于是吐出。盖人身之气游于血中。而出于血外。故上则出为呼吸。下则出为二便。外则出于皮毛而为汗。其气冲和则气为血之帅。血随之而营运。血为气之守。气得之而静谧。气结则血凝。气虚则血脱。气迫则血走。气不止而血欲止。不可得矣。方其未吐之先。血失其经常之道。或由背脊走入膈间。由膈溢入胃中。病重者其血之来。辟辟弹指。漉漉有声。病之轻者。则无声响。故凡吐血。胸背必痛。是血由背脊而来。气迫之行。不得其和。故见背痛之证也。又或由两胁肋。走油膜。入小肠。重则潮鸣有声。逆入于胃。

以致吐出。故凡失血。复多腰胁疼痛之证。此二者。来路不同。治法亦异。由背上来者。以治肺为主。由胁下来者。以治肝为主。盖肺为华盖。位在背与胸膈。血之来路。既由其界分溢出。自当治肺为是。肝为统血之脏。位在胁下。血从其地而来。则又以治肝为是。然肝肺虽系血之来路。而其吐出。实则胃主之也。凡人吐痰吐食。皆胃之咎。血虽非胃所主。然同是吐证。安得不责之于胃。况血之归宿。在于血海。冲为血海。其脉丽于阳明。未有冲气不逆上。而血逆上者也。仲景治血以治冲为要。冲脉丽于阳明。治阳明即治冲也。阳明之气。下行为顺。今乃逆吐。失其下行之令。急调其胃。使气顺吐止。则血不致奔脱矣。此时血之原委。不暇究治。惟以止血为第一要法。血止之后。其离经而未吐出者。是为瘀血。既与好血不相合。反与好血不相能。或壅而成热。或变而为痨。或结瘕。或刺痛。日久变证。未可预料。必亟为消除。以免后来诸患。故以消瘀为第二法。止吐消瘀之后。又恐血再潮动。则须用药安之。故以宁血为第三法。邪之所辏。其正必虚。去血既多。阴无有不虚者矣。阴者阳之守。阴虚则阳无所附。久且阳随而亡。故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。而纲领之中。又有条目。今并详于下方云。

一止血。其法独取阳明。阳明之气。下行为顺。所以逆上者。以其气实故也。吐血虽属虚证。然系血虚非气虚。且初吐时。邪气最盛。正虽虚而邪则实。试思人身之血。本自潜藏。今乃大反其常。有翻天覆地之象。非实邪与之战斗。血何从而吐出哉。故不去其邪。愈伤其正。虚者益虚。实者愈实矣。况血入胃中。则胃家实。

虽不似伤寒证。以胃有燥屎。为胃家实。然其血积在胃。亦实象也。故必亟夺其实。釜底抽薪。然后能降气止逆。仲景泻心汤主之。血多者。加童便茅根。喘满者。加杏仁浓朴。血虚者。加生地当归。气随血脱不归根者。加人参当归五味附片。有寒热者。加柴胡生姜。或加干姜艾叶。以反佐之。随证加减。而总不失其泻心之本意。则深得圣师之旨。而功效亦大。盖气之原在肾。水虚则气热。火之原在心。血虚则火盛。火热相搏则气实。气实则逼血妄行。此时补肾水以平气。迂阔之谈也。补心血以配火。不及之治也。故惟有泻火一法。除暴安良。去其邪以存其正。方名泻心。实则泻胃。胃气下泄。则心火有所消导。而胃中之热气。亦不上壅。斯气顺而血不逆矣。且大黄一味。能推陈致新。以损阳和阴。非徒下胃中之气也。即外而经脉肌肤躯壳。凡属气逆于血分之中。致血有不和处。大黄之性。亦无不达。盖其药气最盛。故能克而制之。使气之逆者。不敢不顺。既速下降之势。又无遗留之邪。今人多不敢用。惜哉。然亦有病之轻者。割鸡焉用牛刀。葛可久十灰散。亦可得效。义取红见黑即止之意。其妙全在大黄降气即以降血。吐血之证。属实证者十居六七。以上二方。投之立效。然亦有属虚属寒者。在吐血家。十中一二。为之医者不可不知也。虚证去血太多。

其证喘促昏愦。神气不续。六脉细微虚浮散数。此如刀伤出血。血尽而气亦尽。危脱之证也。独参汤救护其气。使气不脱。则血不奔矣。寒证者。阳不摄阴。阴血因而走溢。其证必见手足清冷。便溏遗溺。脉细微迟涩。面色惨白。唇口淡和。或内寒外热。必实见有虚寒假热之真情。甘草干姜汤主之。以阳和运阴血。虚热退而阴血自守矣。然血系阴汁。刚燥之剂。乃其所忌。然亦有阳不摄阴者。亦当用姜附也。上寒下热。芩连姜附同用亦有焉。以上数法。用之得宜。无不立愈。其有被庸医治坏。而血不止者。延日已久。证多杂见。但用以上诸方。未能尽止血之法。审系瘀血不行。而血不止者。血府逐瘀汤主之。火重者。加黄芩黄连。痰多者。加云苓瓜霜。咳逆。加杏仁五味寸冬。盗汗身热。加青蒿冬桑叶黄柏牡蛎。喘者。加杏仁苏子。身痛。胸腹满。大便闭。为瘀结。加大黄。如欲求详。参看痰瘀痨热等门。乃尽其治。又有审病之因。而分别以止其血者。

治法尤不厌详。因于酒及煎炒浓味之物者。其证脉数滑。口干燥。胸中烦热。大小便不利。宜用白虎汤。加茵陈炒栀大黄藕节治之。因于外感者。先见头痛恶寒发热。脉浮而紧者。为寒犯血分。外束闭而内逆壅。

是以吐血。麻黄人参芍药汤治之。若脉浮而数者。为伤风。风为阳邪。宜小柴胡汤。加荆芥防风当归白芍丹皮蒲黄知母石膏杏仁治之。若因瘟疫。外证颇似伤寒。而内有伏热攻发。口舌苔白。恶热羞明。小便短赤。大便浊垢。心中躁烦。脉见滑数。宜升降散。加桃仁丹皮花粉生地蒌仁石膏杏仁甘草治之。犀角地黄汤亦治之。若因于暑。则发热心烦。暑者。湿热二气合化之名也。以清热利湿为主。升降清化汤。加防己木通蒌仁治之。病轻者去大黄。因于怒气逆上。血沸而吐者。宜丹栀逍遥散。加青皮牡蛎蒲黄胆草治之。气火太甚者。则用当归芦荟丸。以平其横决。因于劳倦困苦饥饱不匀。以及忧思抑郁。心神怔忡。食少气短。

吐血虚烦者。宜用归脾汤主之。中土虚寒者加煨姜。虚热者加柴胡山栀。因于跌打损伤。以及用力努挣。

而得失血之证者。法宜补气以续其绝。消瘀以治其伤。四物汤。加黄人参续断桃仁红花陈酒童便治之。因于色欲过度。阴虚火旺。其证夜则发热。盗汗梦交。耳鸣不寐。六脉细数芤革。宜地黄汤。加蒲黄藕节阿胶五味治之。止血之法。此其大略。如欲变化而尽善。非参透全书。不能丝丝入彀。总而论之。血之为物。

热则行。冷则凝。见黑则止。遇寒亦止。故有用热药止血者。以行血为止血。姜艾等是也。有用凉水止血者。

或用急流水。或用井华水。取冷则凝之义。芩连诸药。亦即冷止之义。有用百草霜京墨十灰散等。以止血者。取见黑则止之义。黑为水之色。红为火之色。水治火故止也。此第取水火之色。犹能相克而奏功。则能知水火之性。以消息用药。何血证难治之有。又有用咸以止血者。童便马通扬尘水之类。此内经咸走血之义。童便尤能自还神化。服制火邪以滋肾水。大有功用。故世医云。服童便者。百无不生。不服童便者。百无不死。本人小便。清晨每服一碗。名回龙汤。各种随笔。赞回龙汤之妙者。甚伙。病家皆所当服也。顾止血之法虽多。而总莫先于降气。故沉香、降香、苏子、杏仁、旋复、枳壳、半夏、尖贝、浓朴、香附之类。皆须随宜取用。

而大黄一味。既是气药。即是血药。止血而不留瘀。尤为妙药。识得诸法。其于止血之用。思过半矣。夫所谓止血者。非徒止其溢入胃中之血。使不吐出而已也。盖大吐之时。经脉之血。辐辏而至。其溢入胃中者。听其吐可也。下可也。即停留胃中。亦与糟粕无异。固无大害也。独动于经脉之中。而尚未溢出者。若令溢出。

则不可复返矣。惟急止之。使犹可复还经脉。仍循故道。复返而为冲和之血。所谓止血者。即谓此未曾溢出。仍可复还之血。止之使不溢出。则存得一分血。便保得一分命。非徒止已入胃中之死血已耳。今医动言止血。先要化瘀。不知血初吐时。尚未停蓄。何处有瘀。若先逐瘀。必将经脉中已动之血。尽被消逐。则血愈枯而病愈甚。安能免于虚损乎。惟第用止血。庶血复其道。不至奔脱尔。故以止血为第一法。

二消瘀。血既止后。其经脉中已动之血。有不能复还故道者。上则着于背脊胸膈之间。下则着于胁肋少腹之际。着而不和。必见疼痛之证。或流注四肢。则为肿痛。或滞于肌腠。则生寒热。凡有所瘀。莫不壅塞气道。沮滞生机。久则变为骨蒸干血痨瘵。不可不急去之也。且经隧之中。既有瘀血踞住。则新血不能安行无恙。终必妄走而吐溢矣。故以去瘀为治血要法。用花蕊石散。令瘀血化水而下。且不动五脏真气。为去瘀妙药。如无花蕊石。用三七郁金桃仁牛膝醋炒大黄。亦有迅扫之功。顾旧血不去。则新血断然不生。而新血不生。则旧血亦不能自去也。譬诸君子之道不长。则小人之道亦不消。须知瘀血之去。乃新血日生。

瘀血无处可留。迫之不得不去。故或化而走小便。或传而入大肠。花蕊石。化血从小便去。醋黄散。下血从大便去。但能去瘀血。而不能生新血。不知克敌者存乎将。祛邪者赖乎正。不补血而去瘀。瘀又安能尽去哉。治法宜用圣愈汤以补血。加桃仁丹皮红花枳壳香附云苓甘草。补泻兼行。瘀既去而正不伤。治瘀之法。大旨如是。然亦有宜用温药者。内经曰。血者喜阴而恶寒。寒则涩而不流。温则消而去之。且有热伏阴分。凉药不效。而宜用从治之法。以引阳出阴者。方用仲景柏叶汤。为寒凝血滞之正治。亦瘀血伏于阴分之从治法也。然三药纯温。设遇火烈之证。非其所宜。或略加柔药调之。则合四物汤用。又有合泻心汤用者。则直以此反佐之也。以上通论治瘀之法。而瘀血着留在身。上下内外。又各有部分不同。分别部居。直探巢穴。治法尤百不失一。审系血瘀上焦。则见胸背肩膊疼痛麻木逆满等证。宜用血府逐瘀汤。或人参泻肺汤。加三七郁金荆芥。使上焦之瘀。一并廓清。血瘀中焦。则腹中胀满。腰胁着痛。带脉绕脐一周。下连血室。女子以系胎。男子以束体。乃血之管领也。凡血证。未有带脉不病者。今瘀血滞于其分。则宜去之以安带脉。带脉在中焦脾之部分。即从脾治之。观仲景肾着汤。可知治脾即是治带。带有瘀血。宜用甲己化土汤。加桃仁当归姜黄主之。腰痛甚者。加鹿角尖。胁腹痛甚者。加蒲黄灵脂。血瘀下焦。腰以下痛。小腹季胁等处胀满。是血瘀肝之部分。或积胞中血海为痛。宜归芎失笑散主之。大便闭结者。均加大黄。仲景逐瘀大剂。则有抵当汤。桃仁承气汤数方。皆苦寒大破下。为治瘀能事。亦有当用温药下之者。生化汤及牛膝散主之。本女科治产后恶露。及胞衣不下之方。余谓男女虽异。其血则同。同是下焦瘀血。故借用其方。

往往有验。且下焦原系阴分。上焦之瘀多属阳热。每以温药为忌。下焦之瘀多属阴凝。故产妇喜温而忌寒。以其血在下焦也。知此。则知以温药。治下焦瘀血。尤为合宜。然亦须审系寒凝乃用温药。若血室热。则仍是桃仁承气之证。又有瘀血流注。四肢疼痛肿胀者。宜化去瘀血。消利肿胀。小调经汤。加知母云苓桑皮牛膝治之。又有瘀血客于肌腠。阻滞荣卫。发寒发热。似疟非疟。骨蒸盗汗。咳逆交作。用小柴胡汤。加当归桃仁丹皮白芍主之。寒甚者。再加艾穗细辛。热甚者。再加花粉粉葛青蒿知母。咳有痰火。加瓜霜杏仁寸冬五味云苓知母。水饮上冲。加葶苈子。益小柴胡。原是从中上疏达肝气之药。使肝气不郁。则畅行肌腠。而荣卫调和。今加去瘀之品。则偏于去瘀。凡瘀血阻滞荣卫者。用之立验。总而论之。血瘀于脏腑之间者。久则变为干血。化为痨虫。血瘀于躯壳之间者。或病偏枯。或化脓。血瘀于肌腠之间者。则变骨蒸。毛发焦折。肢体瘦削。一切不治之证。总由不善去瘀之故。凡治血者。必先以去瘀为要。另详瘀血门。

三宁血。吐既止。瘀既消。或数日间。或数十日间。其血复潮动而吐者。乃血不安其经常故也。必用宁之之法。使血得安乃愈。其法于止吐消瘀中。已寓厥治。然前药多猛峻以取效。乃削平寇盗之术。尚非抚绥之政。故特将宁血旨意。重加发明。以尽其用。有外感风寒。以致吐血。止后荣卫未和。必有身痛寒热等证。香苏饮。加柴胡黄芩当归白芍丹皮阿胶治之。有胃经遗热。气燥血伤。而血不得安者。其证口渴哕气。恶闻人声。多躁怒。