读医随笔

是与春伤于风、夏伤于暑、秋伤于湿递言，皆各因其时令本气之太过也。夫冬伤于寒者，寒气外逼，则卫气内陷，而荣气为所灼耗也。冬日皮肤宜温，夏日皮肤宜凉。若冬日薄衣露处，皮肤皆寒，则腠理致密，卫气略无伸舒，而内积于荣分，津液隐为所销，内热有太盛欲焚之虑矣。人身八万四千毛孔，皆气所出入之道也；气不出入，则必内郁。西医谓人身有炭气、有养气之分。养气即平气也。炭气即郁浊之毒瓦斯也。冬伤于寒，束住卫气，郁而不舒，则为炭气，其发病为温热，不亦宜乎!不藏精者，荣气外泄，与此异矣。然二者病机虽各不同，而多出于贫苦。何者?力食则汗泄非时，而不藏精；游手则薄衣露处，而伤于寒。其病也，一由宣泄之太早，一由闭遏之太过，虽同为温病，而治法又有不同矣。不藏精者，宜固本而养阴；伤于寒者，宜宣郁而解表也。诿曰：不藏精即伤于寒也，以虚为实，其治法有不误而杀人者乎?

卷三　证治类

燥湿同形同病

燥湿同形者，燥极似湿，湿极似燥也。《内经》以痿 为肺热叶焦，以诸痉强直皆属于湿，其义最可思。故治法有发汗利水以通津液者，有养阴滋水以祛痰涎者。张石顽曰：常有一种燥证，反似湿痹，遍身疼烦，手足痿弱无力，脉来细涩而微。(重按则芤，以阴虚也。)此阴血为火热所伤，不能荣养百骸，慎勿误认湿痹而用风药，则火益炽而燥热转甚矣。宜甘寒滋润之剂，补养阴血，兼连、柏以坚之。又曰：凡脉浮取软大，而按之滑者，湿并在胃之痰也；按之涩者，湿伤营经之血也。夫《内经》云：湿流关节。又云：地之湿气，感则害人皮肉筋脉。如此，则血液不得流通，而燥结之证见矣。故湿之证，有筋急，(《内经》因于湿，大筋软短也。)口渴，(有欲饮、有不欲饮者。)大便秘结，(肺中浊气不降。)小便赤涩；(太阳经、腑气皆郁滞。)燥之证，有肢痿，胸满溏泻，(微溏而泻不多。)痰坚，(粘结胸中，力咯不出。)咳嗽。(湿咳夜甚、卧甚；燥咳昼甚、劳甚；)更有病湿脉涩，以气滞也，必兼弦紧；病燥脉滑，以阴虚也，必兼芤弱，按之即无。此皆同形而异实也，宜求其本而委曲以治之。

按：风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥化。何者?亢甚则浊气干犯清道，有升无降，故见火化也；郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣；积久不能生新，则燥化见矣。故吾尝说六气之中，皆有正化，惟燥是从转化而生。前人谓燥不为病，非无燥病也，谓无正感于燥之病也。凡转筋、疔疮、阴疽、心腹绞痛，皆燥化之极致也，皆从湿、寒、风、热转来。

燥湿同病者，燥中有湿，湿中有燥，二气同为实病，不似同形者之互见虚象也。张石顽曰：每有脾湿肺燥之人，阴中之火易于上升，上升则咽喉作痛而干咳，须用贝母之润，以代半夏之燥，煨姜之柔，以易干姜之刚，更加姜汁竹沥，以行其滞。又有素禀湿热而挟阴虚者，在膏粱辈少壮时每多患此，较之中年以后触发者更剧，又与寻常湿热治法迥异，当推东垣、河间类中风例，庶或近之。原文云：素禀湿热而挟阴虚者，以其平时娇养，未惯驰驱，稍有忧劳，或纵恣酒色，或暑湿气交，即虚火挟痰饮上升，轻则胸胁痞满，四肢乏力，重则周身疼痛，痰嗽喘逆。亦有血溢、便秘、面赤、足寒者，甚则痿厥瘫废不起矣。大抵体肥痰盛之人，则外盛中空，加以阴虚则上实下虚，所以少壮犯此最多。若用风药胜湿，虚火易于僭上；淡渗利水，阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖。如清燥汤、虎潜丸等方，皆为合剂。复有阴阳两虚，真元下衰，湿热上盛者，若乘于内，则不时喘满、眩晕；溢于外，则肢体疼重麻瞀。见此，即当从下真寒上假热例治之，否则防有类中之虞。即此痰厥昏仆，舌强语涩，或口角流涎，或口眼 斜，或半肢偏废，非内热招风之患乎?历观昔人治法，惟守真地黄饮子，多加竹沥、姜汁，送下黑锡丹，差堪对证。服后半日许，乘其气息稍平，急进大剂人参，入竹沥、姜汁、童便，啐时中分三次服之。喘满多汗者，生脉散以收摄之。若过此时，药力不逮，火气复升，补气之药又难突入重围矣。服后元气稍充，喘息稍定，更以济生肾气丸，杂以黑锡丹一分，缓图收功可也。至于但属阳虚而阴不亏者，断无是理。虽邪湿干之，亦随寒化，不能为热也。即使更感客邪，自有仲景风湿、寒湿治法可推，不似阴虚湿热之动辄扼腕也。按此论义理精微，治法确凿，真不厌百回读云。

按上所论，乃脾湿热而肾虚燥之事也。尝考《金匮》黑疸，亦即脾胃湿热流积于肾之所致也。《折肱漫录》云：脾胃湿热盛，则克伤肾水。《内经》云：肾者，胃之关也。水之入胃，其精微洒陈于脏腑经脉，而为津液，其渣滓下出于膀胱，而为小便，皆赖肾中真阳有以运化之。肾阳不足，则水之清浊不分，积而为饮，泛而为肿，此脾肾湿寒之证也。若脾胃湿热，肾阴又虚，则湿热下陷于肾，而为黑疸。何者?肾恶燥者也。肾燥而适脾湿有余，遂吸引之不暇矣，遂不觉并其热而亦吸之矣。湿热胶固，菀结浊气，不得宣泄，熏蒸渐渍，久郁下焦，致血液之中久不得引受清气，而色为浊暗矣，故为黑疸也。若早治得法，肾阴早复，则阳气有所助，而力足以运浊不出矣。若其始肾阴不亏，则本无借于脾之湿，而不致吸受其毒矣，故黑疸发原于肾燥也。故治法往往有滋阴与利水并用者，此之谓也。(按：肾气丸，即滋阴利水之剂。内泽泻、茯苓、桂枝，即五苓之法也；地黄、薯蓣、山萸，滋阴之药也；丹皮、附子，所以行经通络也。)

卷三　证治类

寒热同形同病

寒热同形者，寒极似热，阴寒逼其微阳外越也；热极似寒，所谓热深厥深也。更有久服温补，清浊混处，畏寒异常，攻以寒下之剂，而阳达寒退者。前人之名论、治案伙矣。同病者，真寒、真热二气并见也。如伤寒大青龙证，是寒束于外，卫陷于内，而化热也。其人必胃热素盛者。太阳中 ，是先伤于暑，后伤冷水，乃寒热两感之病也。《内经》论疟，义亦如此。此表寒里热也。须辨其浅深轻重，气分血分，而分治之。表热里寒，则有内伤生冷，外伤烈日，发为霍乱者；瓜果酒肉，杂然并食，发为痢疾者。至于上热下寒，是肺热肾寒，内虚之病也；亦有下受寒湿，逼阳上升者；前人皆有名论。独有上寒下热，真阳怫郁之证，近日极多。其脉沉之见滑，或兼大；浮之见弦，或兼细。其病因，或由久受湿寒，阳气不得流通，或因微热，过服清肃之剂。每怪前贤，绝无论及，及读许叔微破阴丹一案，乃深叹其独具只眼也。又有气寒血热、血寒气热之辨，即仲景荣寒卫热、卫寒荣热之事也。血热则脉形缓大，气寒则起伏不大而无力，血寒则脉形紧小，气热则来势盛大而有力矣。此亦前人之所未及也，惟叶天士通络之说，于此等病治法甚合。吾每窃取而用之，其效殊捷。又有其人本寒而伤于热，及本热而伤于寒，日久往往与之俱化。若初起未化，与邪盛而不化者，其治法须仿《内经》治胜安伏之义，恐得药后复化也。

卷三　证治类

寒热同形同病

乡人李信道得疾，六脉沉不见，深按至骨，则若有力。按：周本“若”字作“弦紧”。

头痛，身温，烦躁，指末皆冷，中满恶心，两更医矣。医皆不识，止供调气药。予因诊视曰：此阴中伏阳也。仲景法中无此证，世人患此者多。若用热药以助之，则为阴邪隔绝，不能导引真阳，反生客热；若用冷药，则所伏真火，愈见消烁。须用破散阴气，导达真火之药，使火升水降，然后得汗而解。授破阴丹二百粒，作一服，冷盐汤下。不半时，烦躁狂热，手足躁扰按：周本“躁”作“燥”。其家大惊。予曰：此俗所谓换阳也，无恐。须臾稍定，略睡，已中汗矣。自昏达旦方止，身凉而病除。硫黄、水银、陈皮、青皮四味，面丸，冷汤下，名破阴丹。

卷三　证治类

阴盛阴虚脉证辨

(篇中所援诸论，并出张石顽《医通》)《内经》云：阴盛生内寒，阴虚生内热。其证候不同矣。阴虚之脉，数散而涩；阴盛之脉，迟紧而涩。其脉象不同矣。阴虚宜甘润填阴，阴盛宜辛温振阳。其治法更不同矣。况阴盛格阳于外，与阴虚阳越于外，其机括尤不同也。阴踞于内，升降不调，阳欲内返而不得，此阴力之能格阳也；阴虚不能维阳，无根之阳不能内返，游弋于外，此微阳之自外越也。而前贤每以脉浮而大，按之无力，为阴寒内盛之脉；以面热戴阳，烦躁不安，为阴寒内盛之证。喻嘉言所讥为传派不清者也，殊不知此正阴虚阳越之事。其治宜温润填阴以安阳，无大热温经以回阳也。至于脉沉细而疾，渴欲饮水，烦躁闷乱，此阴痼于外，阳怫于内之象也，而曰阴盛格阳，水极似火，不亦误乎?即用热剂，如许氏之破阴，亦彻外阴以透伏阳，岂驱逐伏阴之谓乎?若夫所谓内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，此为伏热，不可误认虚寒，以温热治之，是益其热也。此又阴虚而阳气下陷，入于阴中，所谓荣竭卫降者也，与上文阴盛阳郁之证，又自霄壤。大抵阴盛于内，为内实，其脉象决无按之反芤者，非牢即坚，即细紧耳!惟阴虚者，精血内空，阳气外迫，其脉则浮大而芤矣。第阴盛之人，有阳虚，有阳不虚；阴虚之人，有阳盛，有阳不盛。从阴引阳，从阳引阴，喻嘉言有三分七分、昼服夜服之论矣。此专就虚劳一病言之也。若寻常杂病，只于本病对治剂中，用药略有偏寒偏热、兼升兼降、重散重敛之不同耳!即如阴盛之人，阳虚者，直用温经回阳矣；阳不虚者，用温化之药，加以微苦微酸，清肃浮阳，使之内合也。阴虚之人，阳盛者，是内热也，宜甘润咸润以填阴，佐以参、 、升、柴补气建中之品，提挈阳气出返阳位也；阳不盛者，即浮阳外越也，宜温润兼补脾肾，酸辛并用可矣。此内伤治法之大略也。总宜审察脉象，以决病机，无惑于重按全无是为伏阴之说，庶不致寒热攻补之倒施耳!东垣治一人脚漆痿弱，下尻臀皆冷，阴汗臊臭，精滑不固，脉沉数有力，是火郁于内，逼阴于外也。精不固者，髓中混以湿热也。小柴胡去参，加茯苓、胆草、黄柏苦寒泻之而愈。

节庵治一壮年，夏间劳役后，食冷物，夜卧遗精，遂发热，痞闷。至晚，头额时痛，火热上乘也；两足不温，脾气不下也。医谓外感夹阴，以五积散汗之，烦躁，口渴，目赤，便秘。

明日，以承气下之，但有黄水，身强如痉，烦躁更剧，腹胀喘急，舌苔黄黑，已六七日矣。诊其脉，六七至而弦劲，急以黄龙汤，下黑物甚多，腹胀顿宽，烦躁顿减，但夜间仍热，舌苔未尽，更与解毒汤，合生脉散，加地黄，二剂热除，平调月余而安。

卷三　证治类

瘟疫脉沉

近日时疫之病，有所谓喉痧者，初起脉俱沉细，三部以两尺为甚，两尺又以左手为甚，其初至数尚清，应指有力，一二日后渐见躁疾，模糊伏匿，按之即散。旧谓：瘟病邪从中道，起于阳明，其脉右大于左。窃谓：此乃热浊之毒瓦斯熏蒸肺胃，脉形必是缓长洪大，浑浑不清，为气浊而中焦湿热也。近时病情，乃邪伏少阴，或冬暖不寒，阳气不潜，阴精消散；或膏粱无节，脾胃浊热下流，克伤肾水；或房室无度，阴精下夺，至春阳气欲升，阴精不能载阳上达。故虚阳之已升者，中道而止于咽喉，不能达于大表也。其毒瓦斯之未能全升者，下陷于肾中，熏蒸燔灼，阴尽而死。所谓逆冬气则少阴不藏，肾气独沉也。治法，尝拟用猪肤汤、麻辛附子汤，二方并用，减麻黄，附子改用生者，并重加党参，以达其毒，毒散阴可存矣。世每泥于喉证发于肺胃之成法，用苦寒清降，以清肺胃，故热毒愈无由达也。张石顽曰：伤寒以尺寸俱沉为少阴；少阴一经，死证最多，为其邪气深入，正气无由自振也。若夫春夏温病热病，而见沉小微弱短涩者，此伏热之毒滞于少阴，不能撑出阳分，所以身大热而足不热者，皆不救也。惟沉而实，见阳明腑实证者，急以承气下之，不可拘于阳证阴脉例也。凡时行疫疠，而见沉脉，均为毒邪内陷，设无下证，万无生理。此论可谓详矣。至谓脉沉无下证必死者，为其不可下也，下之亦必死。然则于万死之中，而求一生，宜何道之从?曰：不从下夺，而从上；重填其阴，以举其阳，庶有几乎!何者?此人金水并虚，木火并实，实者散之，虚者滋之；金复则自上而挈之，水复则自下而托之。如此而不生，可告无罪矣。近有自负明医，专用桂、附、椒、姜，燥阴耗血，谬称托邪外出，引火归原，应手辄毙。其罪与用苦寒清上者等。

卷三　证治类

血热血干

伤寒阳明病，有热入血室证。妇人伤寒，经水适来适断，血室空虚，邪易陷入，有热入血室证。其证皆谵言妄语，甚或狂走见鬼，午前明了，午后昏瞀，入夜尤甚，倦卧，不知饮食，不能转侧。其病之轻重，固由热之微甚，而亦有血虚、血实之分。血实，则邪热之浊气有所聚而见重；血虚，则津枯神散，邪不得聚，反能略知人事。其治法亦有偏重攻血，偏重养津之殊矣。

赵晴初曰：凡外感之病涉心者，皆在心包络与血脉也。邪入包络则神昏，邪入血脉亦神昏，但所入之邪有浅深，所现之证有轻重。如邪入包络，包络离心较近，故神昏全然不知人事；如入血脉，血脉离心较远，故呼之能觉，与之言亦知人事。若任其自睡而心放，即昏沉矣。

有邪在血脉，因失治而渐入包络者，此由浅而入深也；有邪在包络，因治得其法，而渐归血脉者，此由深而出浅也。又有邪盛势锐，不从气分转入，不由血脉渐入，而直入心包络者，陡然昏厥，其证缓则不过一日，速则不及一时告毙，以其直入包络，而内犯心也。(此论血脉，心包邪有浅深，证有微甚也。)李东垣曰：伤寒传至五六日间，渐变神昏不语，或睡中独语；一二日，目赤，唇焦，舌干，不饮水，稀粥与之则咽，不与则不思，六脉细数而不洪大，心下不痞，腹中不满，大小便如常；或传至十日以来，形貌如醉人状，虚见，神昏，不得已，用承气下之，误矣。不知此热邪传手少阴经也，导赤泻心汤主之。与食则咽者，邪不在胃也；不与则不思，以其神昏也。

既不在胃，误与承气下之必死。伤寒温热传变，多有此证，不可不察也。

张石顽曰：有一种舌苔，中黑而枯，或略有微刺，色虽黑而无积苔，舌形枯瘦而不甚赤。其证烦渴，耳聋，身热不止，大便五六日或十余日不行，腹不硬满，按之不痛，神识不昏，昼夜不得睡，稍睡或呢喃一二句，或带笑，或叹息。此为津枯血燥之候，急宜炙甘草汤，或生料六味丸，换生地，合生脉散，加桂，滋其化源，庶或可生，误与承气必死，误与四逆亦死。(此与上条，皆论血干之证也。)

卷三　证治类

温热发斑其人反清

(附虚劳将死，其人反清)凡人周身百脉之血，发源于心，亦归宿于心，循环不已。热入血脉，必致遗毒于心，故、谵妄也。前论患温热者，津枯血少，则神明不昏，昼夜不寐。何也?盖血实则浊聚，血虚则神散也。更有津血全无，神明全散，温毒之极，至于发斑，而人清反异于平日者，此为不治。前人未道，独车质中曰：温病发斑，独有阳证人清者，见洪滑之脉，宜细心参酌，勿可轻许妄治。又曰：发斑证，神气清楚，仰卧不能屈伸者不治，神气昏沉者可生。张石顽曰：温热之病，外感与正气相搏，则神气昏瞀；内伤正气本虚，则神志清明，至死不惑。此皆阅历深到之言，昔贤所未齿及也。曾忆某年秋月，天津盛疫，温毒发斑，患者身如釜蟹，鼻准独白，其人倦卧难动，神清语朗，临死犹委婉言谈。起病即属不治，且专在幼童，传染至速，其死在五六日之间。不过一月，死者数千，真奇惨也。夫邪攻包络，或入血脉，与夫血液燔灼干涩，神机既息，清气全无，自应昏昧，反见向导，能知门外之事，与人言皆曲尽情理，甚于平日，总由血虚津枯，菁华已竭，元神离根而外越，不较之元气离根而上越者，更危乎?故凡病伤寒、温热、痘疹、斑痧、痈疽，为日稍久，转见神气清明，长卧难动者，即为心绝，是命尽也。每见读书苦思之士，一病温热，阳明未实，血室未热，即见谵妄者，心虚气怯，望风先靡也。又见孤臣、寡妇，忧愁郁结，饮食不甘，夜不成眠，渐见肌肉消瘦，毛发、面色转见鲜美，目光外射，直视不瞬，及至临死，谈论欷 ，拱谢而逝。观者莫不异之，此皆元神离根而外越也。

卷三　证治类

自啮狂走是气血热极非祟也

《灵枢》口问：人之自啮舌者，何气使然?曰：此厥逆上走，脉气辈(《甲乙》作皆。)。少阴气至，则自啮舌；少阳气至，则自啮颊；阳明气至，则自啮唇矣。《素问·阳明脉解》：阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则弃衣而走，登高而呼；或至不食数日，反能逾垣上屋者。四肢为诸阳之本，阳盛则四肢实，实则能登高也；热盛于身，故弃衣而走也；阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏，而不欲食，故狂走也。二者证见于气，而病本于血。何者?凡血热极，津枯而燥，则肉痒难忍，虽抓搔至血流，犹不能止，恨不刀割而针刺也；热势稍杀，则痛作矣。夫人身之血，如胭脂然，有色有质，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。

其淖者，津液为之合和也。津液为火灼竭，则血行愈滞；火热既盛，则气行愈悍，血滞于前，气悍于后。凡气之行也，前者往，后者续，以是循环无已。今则前气滞而未往，后气悍而涌至，气气相挤，而迫于血脉之中，于是血脉之中逼迫不通，胀闷万状，其余气旁溢于细络，更与脉外之气相逆，则皮肤之下又隐隐作痒，遂不自觉其自啮，破肉环形而不可止矣。仲景亦谓：持强击实，以手把刃，坐作疮也。故病有嚼舌而死者，有遍身抓搔，皮破血流，寸无完肤，展转床蓐，气尽而死者。世皆指为冤业，孰知伤寒时病，此类极多，实为心脾血热之所致耶!此固由邪热太亢，而由误服热药温中发汗者尤众，本承气、白虎证，而妄用四逆、理中，势必至此矣。医者指为鬼祟，以文其过；病家认为夙业，以诬死人，岂不枉哉!事已至此，无策可施矣。若先于势未盛时，重用石膏、大黄、生地、丹皮、栀子之属，大剂温凉服之，犹可救也。凡患时气热病，初宜清热养液，如白芍、二冬、茅根、竹叶、石膏、知母之类，以掣出热邪；若大便不利，证显阳明，即防热入血分，三承气不可缓也。夫血犹舟也，津液水也。医者于此，当知增水行舟之意。叶天士所谓救阴不在补血，而在养津。即此义也。苟不知此，妄行温补，或妄发散，则血燥而气盛，气盛则壅，壅于小络，则为啮；壅于大经，则为狂走。其轻者壅于肌腠，亦变为瘾疹，欲出不出，而同归于死。经曰：脉气辈至者，骈至也。骈至，故阳盛气实，脉胀自破也。

卷三　证治类

痰饮分治说

(缪仲淳、柯韵 伯俱有此说，而未畅未确，今为伸其说如下)饮者，水也，清而不粘，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而极粘，化液、化血而未成者也。饮之生也，由于三焦气化之失运；三焦之失运，由于命火之不足。经曰：三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。盖水入于胃，脾气散精，上输于肺，此即津也。其渣滓注于三焦，为热气蒸动，则不待传为小便，即外泄而为汗，故汗多则小便少也。下行入于膀胱，而膀胱有上口，无下口，仍借三焦之气化，始能下出，故曰气化则能出矣。其在三焦，则曰水；在膀胱，则曰津液者，水在三焦，质清味淡，外泄为汗则味咸，下泄为溺则气臊，皆受人气之变化，而非复清淡之本质矣。故汗与小便，皆可谓之津液，其实皆水也。火力不运，水停中焦，上射于肺。治之之法，补火理气，是治本也；发汗利小便，是治标也。痰则无论为燥痰，为湿痰，皆由于脾气之不足，不能健运而成者也。

盖水谷精微，由脾气传化，达于肌肉而为血，以润其枯燥；达于筋骨而为液，以利其屈伸。

今脾气不足，土不生金，膻中怯弱，则力不能达于肌肉，而停于肠胃，蕴而成痰矣；已达于皮膜者，又或力不能运达于筋骨，故有皮里膜外之痰也。又多痰者，血必少，而骨属屈伸，时或不利，此其故也。治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其气之升降运化，是治本也；宣郁破瘀，是治标也。燥痰则兼清热生津，痰乃有所载而出矣。所以必用破瘀者，痰为血类，停痰与瘀血同治也。治痰不得补火，更不得利水；补水、利火，即湿痰亦因火热郁蒸，愈见胶固滋长，而不可拔矣。此痰饮分治之大义也。至于患饮之人，必兼有痰；患痰之人，亦或有饮，二证每每错出，此古人治法所以不别也。不知病各有所本，证各有所重。患饮兼痰者，治其饮而痰自消，痰重者，即兼用治痰法可也；因痰生饮者，治其痰而饮自去，饮重者，即兼用治饮法可也。

卷三　证治类