高注金匮要略

实息高之诊。其不得卧与吐血者。同一下脱上绝而死也。

九条 夫酒客咳者。必致吐血。此因极饮过度所致也。

酒性浮热。热则动血。浮则上气。气浮血热。故咳则必致吐血也。夫饮食之邪。本经列为不内不外因。以极饮过度。而致咳而吐血。延至脉数有热。不得睡卧。同归死候。岂不大可惜哉。长沙揭此。其戒之耶。抑谓于方咳而未吐血时。或辛凉以解热。降渗以平浮。犹得挽回生路耶。

十条 寸口脉弦而大。弦则为减。大则为芤。减则为寒。芤则为虚。寒虚相搏。此名曰革。妇人则半产漏下。男子则亡血失精。

寸口、应上焦。脉弦句。谓举之见弦。按之见大也。或曰。右寸见弦。左寸见大。此说亦合。减者、瘦削之状。脉体如圆茎。气血之充也。今浮之而形细如丝弦。若沉之而仍弦。是浮沉俱细。虽细而不失其为圆茎之体矣。乃按之见大。则浮处之见弦。是两肩减去其圆形。而成荞麦之象。故曰弦则为减。非弦脉尽减。以浮弦而沉大。故知其上焦之气。不能充满脉体。而为减削之貌也。芤、为中空之草。凡物之中实者。则外气内固。而形自坚小。

今浮弦而沉处独大。则大非本相。而为中虚散漫之象。故曰大则为芤也。减为上焦之阳气亏空。故曰寒。芤属下焦之精血耗损。故曰虚。上焦之阳气亏空。则阴气上乘。下焦之精血耗损。则阳精下降。阴阳之贼气。与妄情相得。则梦接鬼交。肺肾之余灵。与残境相乖。则幻生惊怖。此寒虚相搏之道也。革者。鼓革之义。弦坚大空。有鼓革之象。故合状之如此。半产、凡不满十月者皆是。漏下、谓血崩及赤白带下之类。亡血、指尿血、便血之下出者而言。失精、凡有梦无梦及滑脱者、皆在其中。夫在上之阳气削弱。不能挈提。在下之阴津虚滑。不能握固。故见种种下脱之症也。

此是虚劳脉症。故入虚劳门者为正例。因有亡血一症而复入此者。郑重之意也。

十一条 亡血不可发其表。汗出则寒栗而振。

亡血。凡吐衄便血者皆是。夫分而言之。虽有阴阳气血之殊。其实则阳载阴中。气根血分者也。亡血者气亦虚。复发其表。则气愈虚矣。且汗为血中之阳液。汗出则重伤其卫气。一也。又气血两虚之人。其阴阳之气。非极力交并于上。几有不辨之势。汗出则虚阳之极浮者。必反而为极伏。二也。寒栗而振。其能免乎。

亡血者发汗。烦躁者居多。然犹可借阳气以生阴液。若伤气而至寒栗。则为逆滋大矣。可不惧哉。

十二条 病患胸满。唇痿。舌青。口燥。但欲漱水。不欲咽。无寒热。脉微大来迟。腹不满。其人言。我满。

为有瘀血此及下文二条。症极错杂。理极微奥。原难理会。注家俱泛指心、肺、肝、脾。而终不辨血瘀何地。症属何因。殊为梦梦。盖不特心为神明之府。肺为宗气之城。高贵清虚。略不可犯。瘀心、则 乱猝死。瘀肺。则喘满立绝。即或瘀脾瘀肝。亦必肿胀晕眩。苟延旦夕。岂止胸满、唇痿等症已也。不知本衣冠文物明从上焦历叙诸症。故作疑案。

然后点出脉之微大来迟。而结穴于腹。夫大即洪脉。洪为阳明土腑之诊。又大为虚脉。虚为胃家伤血之形。

且腹本不满。而其人自以为满。则血之瘀于阳明胃络。络脉因阻而胀。故如腹满耳。此古地仙随龙而顺觅穴之法。学人。便可得穴而逆步龙矣。胃之大络贯于胸。胃络胀而满。故贯其满于胸矣。唇痿者。谓重滞而不轻便。几有不能收摄之状。唇为胃之华。胃络滞。故唇亦以痿顿外应也。李注。谓枯燥无血色。非痿字之义。舌青。非中寒中恶。猝厥而至危亡顷刻之青。特舌心不红而青白。非重症也。盖舌之本色。边白而中青。外阳内阴者。离之象也。胃以后天精捍之气充之。则红润而有色。以胃之别络、系舌本而通酾泉之窍。故也。今络瘀而血液不上滋。故舌青而且口燥者。亦此理也。津液干于上。故欲漱水。胃络血瘀。不但不供津液于上。亦且不行水饮于下。中湿拒水。故不欲咽也。以上错叙诸症。如此。当看下文。层层逼入微妙。真所谓独见若神也。

一层、以外症无寒热。知非少阳。二层、以脉大。知在胃腑。三层、以脉大无力而微迟。知非阳明结热。而但属瘀血。四层、以腹本不满。而自觉为满。知结者不在胃中。而瘀在胃络。故直断之曰。为有瘀血也。盖谓胸满唇痿等六症。大似少阳风火之邪上逆。然少阳逆热。必见寒热。而此则无寒热之表症。脉又非少阳之弦。而但微大而迟。大脉搏浓宽裕。其象为土而属胃。胃中热实之气上冲。或见种种等候。然必脉至有力而不微。数而不迟。是为合诊。今见微迟。则大非实热可知。夫大为胃脉。又大则为芤。合断之。明系胃中伤血之应。且微为气体不充。迟为发机沉滞。俱壅塞之诊。故知胃有瘀血。但血瘀胃中。法当 胀而腹满。今腹不满。而病患自以为满。则知满在胃络。而为血瘀之所致也。

十三条 病者如热状。烦满。口干燥而渴。其脉反无热。此为阴伏。是瘀血也。当下之。

烦满、口干而渴。本非热因。以血瘀而生阴不滋之应。故曰如热状。且曰脉无热也。阴伏者。一切生气。俱畏鬼气。如灯火恶烟。树根恶炭之类。血瘀而营阴恶之。不复上滋。而有伏藏之象。故曰阴伏。此条。虽比上条多烦渴二症。言不必如前症之全。即此已为阴伏。盒饭用攻下之法。以通其瘀矣。不出方者。岂以伤寒论中。已有桃核承气。并抵当汤丸。以治结血之例耶。前条之血瘀在胃络。胃络瘀。故上不行津。而唇痿、舌青、口燥、漱水等干症。见于上。下不行水。而中湿拒水。故不欲咽水之症见于中。此条之血瘀在大肠络。故并中焦之胃。

亦在津液短少之内。其烦而干燥且渴者。此也。当下之三字。是总承二条。非单言此症也。

十四条 吐血不止者。柏叶汤主之。

柏叶汤方 柏叶（三两） 干姜（三两炮） 艾叶（三把）

上三味。以水五升。取马通汁一升。合煮取一升。分温再服。

此承七条脉浮弱。按之绝。烦咳者必吐血句。夫吐血。因下焦虚寒之气。上冲而致咳。咳多上顿。而气亦升浮。

因之血随气逆而上涌。故用柏叶汤温下焦之寒气。而逆自平。血自止矣。其意以干姜辛热。辛能平逆。热能散寒。加之炮黑。则守而不走。更能入血分。而温其按之欲绝之脉。且肺肾为子母。温肾即所以温肺。而尤能止其烦咳也。艾叶性温。气味俱重。味重入血。味重而气亦重。则入血而尤能行血中之气。与姜为佐。既济其温暖之功。复援其入血之用也。又恐温药与寒气不相入。故用苦寒而不畏霜雪之柏叶以为反佐。则深入下焦虚寒之地。而使姜艾得行其回阳之力。亦犹白通之用人尿胆汁之义也。加马通汁者、马为午兽。得丙火之正。故其为畜。尝病热而不病寒。以其脏腑多阳气故也。且吐血不止。其血由胃与大肠之络脉。渗入肠胃而上出者。故用其下走肠胃之汁。以平上逆耳。仲景但欲生千古之吐血者。而不自惜其呕出心肝矣。痛哉。

十五条 下血。先便后血。此远血也。黄土汤主之。

黄土汤方 白术 附子 干地黄 阿胶 黄芩 甘草（各三两） 灶中黄土（半斤）

上七味。以水八升。煮取三升。分温三服。

此承七条脉浮弱。按之绝者下血句。夫浮为上焦有余之邪火。凭凌胃中之血液。故中取以弱应。灌注大肠之虚脱而下。故按之以绝应。先便后血。便在大肠而血在胃。是血从胃而下注大肠者。胃比大肠较远。故曰远血。主黄土汤者。以浮为上焦之实热。故用黄芩。撤胸膈之火。以缓其吹嘘之势。弱为中取而见。则知脾胃之阴阳两空。故以灶中黄土为君。白术、甘草为臣。而益其中焦之气。以地黄、阿胶为佐。而并益其中焦之血。

然后殿之以附子者。盖又以辛热而托其按欲绝之脉。并以提其下脱之血也。

十六条 下血。先血后便。此近血也。赤小豆当归散主之。（方见狐惑篇）

先血后便。血在广肠之末。故曰近血。赤豆蔓生。且色红脐黑。蔓生具经络之象。色红则入血分。脐黑则又走下焦者也。浸令芽出者。取芽性之生阳上锐也。仲景之意。以脉之按欲绝者。为下焦气脱血陷之诊。则中取之而弱。轻取之而浮者。但当于下焦之虚处责之可矣。故用赤豆走下焦血分之性。令其芽出而上锐。领补血之当归。直走广肠。而复提血气以上行也。要之、上条之血。渗自中焦。故于浮弱按欲绝之脉。三部俱责。以浮、为上焦实邪。按欲绝、为下焦虚寒。以实邪奔迫虚寒。直将中焦血液随势逼下。故三焦俱治。此律家不分首从之议也。此条之血。单责在按欲绝一边。以血在魄门相近。其症最低。与按之欲绝之里脉逼对。则知但因下焦之虚脱。而招上中之下陷耳。上焦之血下陷。故轻取之脉以浮见。中焦之气下陷。故中取之脉以弱见。只用补其下而复提之。不特血反故道而病愈。且血宁则气聚。而欲绝之脉自起。并中上二焦之气血得还。而浮弱之脉亦可渐变矣。此春秋讨罪。而独严主令之义也。又上条之血。从足阳明之胃络。渗入胃中而下。故黄土汤之方意。瞩目在胃中者居多。此条之血。从手阳明之大肠络。渗入肠中而下。故赤豆当归散。只注意在大肠而已。诸解梦梦。俱道不着。

十七条 心气不足。吐血衄血。泻心汤主之。

泻心汤方 大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两）

上三味。以水三升。煮取一升。顿服之。

此承本篇第四条尺脉浮二节。并七条之面无血色、脉沉弦二句。而言治衄之法。吐血二字。特因同源异出者而连及之耳。泻心非吐血之正例也。与柏叶汤症细辨自见。误用则立死矣。心气不足。兼下焦有余之实邪而言。详首二条惊悸下。以下焦之有余。而凌犯上焦之不足。病神志则为惊悸。病气血则为吐衄。神志杳冥。天之道也。故主清虚之气药。补上以泄下。桂枝救逆汤、半夏麻黄丸之辛甘而温者。是也。血气形质。地之化也。故主重浊之味药。平地以成天。本方大黄、连、芩之苦寒。是也。门人问曰。柏叶汤症。则主温剂。泻心汤症。则又主寒剂。几不知仲景之所谓心气者何在。毕竟是寒是热。且柏叶泻心两症之所以异。并泻心一症之何以或吐或衄也。余曰。悉哉问也。夫心气者。托于心之血。而又为神之奥宅。外与心肺夹空之宗气相因。譬之于水。

心气如井泉。心下之气如江河。虽不相通。然而井泉尝视江河以为消长者也。其性温温。其道存存。如太和生气之在春。故遇寒、则畏结而不伸。遇热、则恶焦而欲奔。尝立于不寒不热之间。而独尊者也。若夫沉取脉绝。虚寒在下。上冲于肺。肺恶寒湿。形缩喘咳。气血上并。涌出内络。是为寒因。寒者热之。理所宜也。至于寸口动弱。沉弦在尺。动弱、上虚。沉弦、下实。虚者、招侮。实、则上击。以实乘虚。地 天德。阳位扁浅。气血逼侧。出从上窍。其理可得。掘地疏河。神禹妙策。地平天成。圣人之则。是为塞因。塞者通之。乌可已哉。脏腑内主。

经络外裹。内外相通。各有玄窍。经络实。而胸分之气虚者。实热之邪。从肠胃之大络而扛抬其气血于直上。

则由喉嗓而见于吐。宗气充。而经分之气虚者。实热之邪。从脏腑之别络而外逼其气血于经隧。则由巅顶而见于衄矣。吐衄虽殊。而其为实热上冲则一。故皆主泻心。以泻其亢害耳。

呕吐哕下利病脉证治第十七

一条 夫呕家有痈脓。不可治呕。脓尽自愈。

前人以无物为呕。有物为吐。或云声缓为吐。声急为哕。虽似确当。而愚谓就病因而论。三者俱有虚实寒热之不同。但因虚、因寒者。十之七。而因实、因热者。十之三。就高下而论。则呕为最高。吐次之。哕则直由极深极低而迸出者。就脏腑而论。呕、属足之阳明少阳。吐、属手少阳三焦之上部及足太阴。哕、属足之少厥二阴者也。呕出足阳明者奈何。夫胃脘一寒。欲下趋其腑者势也。胃不受邪。则逆以拒脘。脘即以不下纳而上涌。故作寒呕者一。伤寒太阳之呕是矣。胃脘犯客热。热为火。火性上炎。而其气闪烁不定。故作热呕者二。内热而实。中暑及 。并酒客清晨之空呕是矣。所谓阳明脘中之呕。从中路而上逆者。如此。呕出少阳者奈何。少阳之部在胁。其性善逆。不拘风热寒邪犯之。则其逆气上冲喉咽。故作呕酸、呕苦者。从木化也。凡柴胡汤症之呕。是矣。所谓少阳胁下之呕。从两旁而上逆者。如此。以其病机在胃之脘。胆之标。而不在胃腑。故呕则无物。

而且曰最高者此也。若夫吐之为病。实在胃中。故其位居呕之次。但脘外及膈中之气。其温暖化被者。实司消谷之半。（膈气与脾。合司熟谷之化。故曰消谷之半。）此气一虚。则胃中冷而不能消谷。谷停则败。败则胃不见容而作吐者。一也。下文四条之脉症是矣。又胃虽受谷。而胃外之脾气。虚寒而不能扇运。则迟迟作吐者。又一也。下文七条之脉症是矣。所谓吐由手少阳三焦之上部。及足太阴脾脏者。此也。至于哕虽亦由胃家。其实胃气总虚。苟非肝肾之贼阴乘虚上撞。安得从胃底而上迸。声出重浊乎。此二十四条之兼厥。二十五条之兼逆。谓非肝肾上侮阳明之候耶。故曰哕则极深极低。而发于少厥二阴者。此也。然呕而不吐。吐而不哕者有之。若吐哕则未有不呕者。以呕高而为吐哕之门户。此十四、十五、十八三条。言吐而皆曰呕吐。

二十五条。言哕而曰呕哕者。可证矣。他如因疑而呕吐者。出于心。因闻秽而呕吐者。出于肺。因饿而嘈杂。以致惨淡之液。上泛而呕吐者。出于胃。凡种种平人所偶见而非病者。皆不与焉。本条见伤寒厥阴文。注详其下。但在伤寒。是言厥阴风热。上见少阳之痈脓。因而致呕者。入此。则系泛论痈脓之呕。为微别耳。自此合下文二、三两条。先提过别症之带呕。而后言呕家之正病正治也。

二条 先呕却渴者。此为欲解。先渴却呕者。为水停心下。此属饮家。

呕属胃脘有寒。故先不渴。呕则寒去。而且能提气于上。使胃阳来复而作渴。故先呕后渴者。知其呕将欲解也。后三句。见饮门三十五条。注详其下。

三条 呕家本渴。今反不渴者。以心下有支饮故也。此属饮家。

经注俱见饮门二十八条。

四条 问曰。病患脉数。数为热。当消谷引食。而反吐者。何也。师曰。以发其汗。令阳微。膈气虚。脉乃数。数为客热。不能消谷。胃中虚冷故也。

此言膈虚胃冷之吐也。仲景设言胃气以温热消谷者。理也。病患脉数。数为内热可知。当消谷引食矣。而反拒食而吐者。是何理也。答曰。此膈自热。故脉数。胃自冷。故吐也。推原其理。此必因不当汗而发汗。汗乃胸中胃中之阳气所化出者。阳气既泄于汗。则膈虚胃冷而吐者。宜矣。至其脉数之故。以发表之药不远热。且聚其气以作汗。汗出而其热势未散。故脉数者。为游行暂托之客热。不主消谷之化。而胃中之真阳。其虚冷者自若。此脉数与吐互见矣。本条重脉数字。言吐有因于误汗者。其脉如此。

五条 脉弦者。虚也。胃气无余。朝食暮吐。变为胃反。寒在于上。医反下之。令脉反弦。故名曰虚。

此言胃虚之吐也。虚吐冷吐有辨。冷则如酒酝之不沤发而致酸。虚则如舟车之不胜载而致覆之象也。承上文冷吐而谓吐又有一种脉弦者。弦脉之体状。细削而拘紧。细削、为阳气不能扩充。拘紧、为阳气不能柔养。皆气虚之诊。故曰虚也。夫胃气无余。则朝食不运。至暮便吐。久而吐机渐熟。变为胃反矣。寒在于上。即上条膈气虚之义。言此胃反之来由。因其人膈气原虚。不易化食。医误为积滞而攻下之。遂令胃愈虚而脉反弦。故名曰虚也。本条重脉弦字。言吐有因于误下者。其脉又如此。

六条 寸口脉微而数。微则无气。无气则营虚。营虚则血不足。血不足则胸中冷。

此又推原上条寒在于上之故。而言此种脉症。万勿误行吐下。致成或数或弦之脉。而变为胃反也。如寸口之脉。所以外诊经络。内诊胸中者也。倘其人脉微而数。数为客热。已见四条。但就微论。则微为气不能鼓之应。故知其无卫气。夫营卫互相根抱者也。今微而无气。则营虚可知。营阴、又为血中之精华所神化者。营虚、则周身之大血。其不足又可知。血不足。则宗气无生化之源。而胸中冷矣。倘于此而以阳药汗之。则脉数者愈数。而为四条之候。以阴药下之。则脉微者变弦。而为五条之候。可不慎乎。

七条 趺阳脉浮而涩。浮则为虚。虚则伤脾。脾伤则不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名曰胃反。

脉紧而涩。其病难治。

此言脾虚之吐也。趺阳之脉浮而涩。姑且不论涩。即从浮断。夫浮以诊腑。而浮之底面即诊脏。浮脉底虚。趺阳之底虚。谓非脾气受伤之故乎。脾伤。则胃受谷而脾不磨。于是朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。败坏上出。

致成胃反者。又一也。紧者、弦紧之谓。趺阳弦紧。法当下逆为利。上逆为吐之脉。涩者、血不足以生气之诊也。

言浮涩而胃反之脉。渐变紧涩。则紧为无阳。而吐不欲止。涩为无阴。而脾不受温。故难治。合四条、五条及本条观之。则胃反之症。因于膈虚者一。因于胃中虚寒者二。因于脾伤者三。应病用药。而仲景之旨、不较然乎。

八条 病患欲吐者。不可下之。

此泛论欲吐之禁。不专指胃反也。故曰病患云云。欲吐者。不可下。其义有二。吐则胃寒者居多。下之。则愈寒而吐益甚者。一也。又吐则气机已在上涌。下之、则又下夺其气。恐致分驰而中绝者。又一也。故禁。

九条 哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之则愈。

哕、兼呕吐在内。腹满、指实痛光亮而两言之。非谓按之则软之满也。此承上文吐以下为禁。然间亦有可下。

并可利小便者。又不容不细辨也。如哕而其腹实痛光亮。则为有形之满。而非虚满矣。夫有形之满。又有水食之别。视其前阴不利。则知蓄水以致满。而其腹光亮。后阴不利。则知积食以致满。而其腹实痛。俱气闭于下而逆于上。故令哕耳。利之。则下气通而逆自平。故愈。哕深于呕吐。言哕而呕吐者。可例推矣。故曰兼呕吐在内。

十条 呕而胸满者。吴茱萸汤主之。

吴茱萸汤方 吴茱萸（一升） 人参（三两） 生姜（六两） 大枣（十二枚）

上四味。以水五升。煮取三升。温服七合。日三服。

自此至十七倏。杂言诸呕之治例也。胸为胃脘所经。及脘外膈分之总名。此处闷满。系虚寒之气。上痞阳位之应。夫呕虽有寒热之不同。若呕而胸满。则为寒气乘虚之呕无疑。故君苦温降逆之吴茱萸者。盖苦温、所以除寒。降逆、所以止呕也。然后佐甘温之人参以补其虚。辛温之生姜、以暖其膈。而以甘浮之大枣。上托诸药而至胸分。则满消而呕自愈矣。此与下条。即所谓胃脘寒而欲下趋其腑。胃不受而还以拒脘之呕也。

十一条 干呕。吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。

古人无物曰呕。是无食物之谓。然而或痰或饮。所不能免。若并无痰饮而作空呕者。则曰干呕。吐涎沫者。非呕而吐出涎沫之谓。盖言呕时无物。而口中尝欲吐清淡之涎沫。此因膈寒遗肺。肺逆而津液不布。以致上泛之候也。虚寒之气。既已上塞。又得干呕以提之。则其逆气直浮巅顶。而头上之络脉作胀。故痛也。则除寒降逆。补虚暖膈之吴茱萸汤。所当兼任者矣。夫上条之呕。本条之干呕。同出胃脘之中。上条之胸满。本条之吐涎沫。又同出脘外之膈。故皆主此汤耳。文见伤寒厥阴。特少头痛一症。但在伤寒。是言厥阴寒热之邪。

假道少阳而上胸膈。其根深。入此。则单言膈寒肺逆之呕。其根浅。而李氏旧注。因厥阴伤寒主此。遂认吴茱萸为厥阴专药。硬将本条之呕为厥阴症。则大非也。盖本汤为上中二焦。温补降缉之剂。并非厥阴正药。其治厥阴寒逆之理。以中焦虚寒。不能下御。故肝中木邪。如要荒远寇直从中原穿过。上犯神京之象。故以本汤之温胸温胃者。为尊攘之义师。而嬴秦荆楚。畏慑窜伏之道也。若本条之主此汤。又以膈自虚而胃自寒。

如前四五两条之候。犹之畿辅凶荒。流离失业。故从就地温补。而为抚绥安缉之法而已。且仲景明明自言曰。食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。夫亦可想见此汤之意旨矣。

十二条 呕而肠鸣。心下痞者。半夏泻心汤主之。

半夏泻心汤方半夏（半升洗） 人参 干姜 黄芩（各三两） 黄连（一两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚）

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。

此胃脘虚寒。肠中浮热。因而痞塞致呕之治例也。肠为胃之下口。而丽腹中。脘为胃之上部。而当心下。夫在天之膈气充周。则胃脘之化机温暖。斯从上制中。从中制下。而营运无弊矣。若呕而肠鸣。是其肠中有走注之气可知。又心下痞。是其肠中之气。因上虚而倒贯又可知。谓非呕生于痞。痞生于肠鸣。